PIE DIABÉTICO LAURA GONZÁLEZ SUÁREZ Perspectivas de las intervenciones radiológicas Licenciatura en Medicina (2010        ...
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DefiniciónEl pie diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundosrelacionados con alteracione...
cuerpo son, naturalmente, más sensibles al aporte sanguíneo y por eso sufren esta deficienciaprimero. Ellos son el cerebro...
la pierna para salvar el resto de la extremidad.Factores de riesgo    •   HiperglucemiaEl control glucémico ha demostrado ...
•   HipertensiónLos pacientes diabéticos que tienen hipertensión tienen 5 veces más riesgo de desarrollarvasculopatía peri...
Clasificación de los grados de severidad del pie diabético CLASIFICACIÓ DE LOS GRADOS DE SEVERIDAD DEL PIE DIABÉTICO      ...
⇒ Test de sensibilidad superficial. Monofilamento.1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con él en el brazo o la ma...
TratamientoLas medidas generales del tratamiento del pie diabético, incluyen:        Un adecuado control de la diabetes.  ...
Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de prótesisde silicona o plantillas ...
Grado 4:Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiarcirculación periférica y valo...
Higiene y cuidado de los piesLavarse los pies con agua tibia (no caliente), y usar un jabón suave. Antes de lavarse los pi...
5. Evite zapatos de tacón alto y los zapatos terminados en punta.6. Use calcetines o medias bien acolchados sin costuras i...
Chequeos regulares  • Debe revisarse sus pies con regularidad para evitar problemas.  • No debe quitarse los callos, acuda...
BIBLIOGRAFÍA  ⇒ http://es.wikipedia.org/wiki/Pie_diab%C3%A9tico  ⇒ http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blob...
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Laura González Suárez - Pie Diabético

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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Laura González Suárez - Pie Diabético

  1. 1. PIE DIABÉTICO LAURA GONZÁLEZ SUÁREZ Perspectivas de las intervenciones radiológicas Licenciatura en Medicina (2010 (2010-2011)
  2. 2. ÍNDICEDefinición ...................................................................................................................................... 3Prevalencia .................................................................................................................................... 3Etiología ......................................................................................................................................... 3 Alteraciones vasculares ............................................................................................................. 3 Neuropatía diabética................................................................................................................. 4Factores de riesgo ......................................................................................................................... 5Síntomas ........................................................................................................................................ 6Clasificación de los grados de severidad del pie diabético ........................................................... 7Diagnóstico .................................................................................................................................... 7Tratamiento................................................................................................................................... 9 Abordaje local según grado de severidad ................................................................................. 9 Algoritmo terapéutico para el manejo de las úlceras ............................................................. 11Higiene y cuidado de los pies ...................................................................................................... 12Recomendaciones de calzado ..................................................................................................... 12Hábitos saludables ...................................................................................................................... 13Chequeos regulares..................................................................................................................... 14BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 15 2
  3. 3. DefiniciónEl pie diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundosrelacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascularperiférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus.Es importante remarcar que no debe confundirse "pie diabético" con el pie de una personadiabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación que depende en granmedida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrínsecos y ambientalesasociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patología de base.PrevalenciaLa prevalencia de úlceras de pie diabético en los pises desarrollados varía según el sexo, edad ypoblación desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una incidencia correspondiente del 2,2al 5,9%.Se ha calculado que al menos un 15% de los diabéticos padecerá durante su vida ulceracionesen el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos que sufrenamputaciones previamente han padecido una úlcera.La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de riesgo prevalerte para eldesarrollo de úlceras, oscila entre el 30 y el 70 %. La prevalecía de enfermedad vascularperiférica en diabéticos se ha calculado que oscila del 10-20%.Podemos afirmar que las úlceras neuropatías son de igual frecuencia en hombres que enmujeres y que aparecen generalmente en diabéticos de larga evolución.EtiologíaEl pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y lasprominencias óseas resultan especialmente vulnerables.Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de laplanta del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre alos pies se puede producir gangrena.Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabéticotrascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pidaayuda especializada.Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del pie como la presencia de dedo demartillo, dedos en garra, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, amputaciones uotra cirugía del pie.Alteraciones vascularesLa principal consecuencia de la diabetes se encuentra en los vasos sanguíneos, que seendurecen lentamente disminuyendo el aporte de sangre a cada región. Algunos órganos del 3
  4. 4. cuerpo son, naturalmente, más sensibles al aporte sanguíneo y por eso sufren esta deficienciaprimero. Ellos son el cerebro, el corazón, las retinas de los ojos y el riñón. Y, como es desuponer, aquellas zonas que están más lejos del corazón tienen normalmente menos recambiosanguíneo y es más dificultoso el retorno venoso. Y por ello los pies se afectan notablemente.Un pie frío, azul o pálido puede ser signo de mala circulación, con menos sangre, el pie notiene suficiente oxígeno y nutrientes para sanar o defenderse de una infección. Si un pie recibemenos nutrientes y oxígeno, los huesos y las articulaciones se debilitan y el pie se aplana. Estocrea nuevas áreas de presión que pueden dañar la piel. Cuando los nervios y las arterias sedañan, la persona diabética no siente pequeñas heridas que pueden volverse infeccionesserias que pueden afectar todo el pie o también la pierna.Si esta situación no se detiene, la infección puede llegar a todo el cuerpo.Enrojecimiento, inflamación y calentura en un pie son signos de infección.Neuropatía diabética La poca irrigación altera la correcta conducción de los nervios, lo que se conoce como neuropatía diabética. Los nervios son los encargados de informar sobre presiones, sensibilidad, posición del cuerpo y dolor. Por eso junto con la alteración sanguínea se suma la deficiencia nerviosa. El paciente puede perder la sensibilidad o, por el contrario, dolerle mucho más sus pies. A veces siente cosquilleos, quemazón, picazón. Los músculos también se debilitan y comienzan a doler. Cuando estas alteraciones progresan con el tiempo, el pie se necrosa en sus tejidos profundos, se infecta y se destruyen sus estructuras. Eso es lo que se conoce como “pie diabético”. Por lo tanto, una herida que se deje sin tratar puede infectarse y engangrenarse. La gangrena es una infección seria que si no se trata puede requerir de una amputación de parte del pie o de 4
  5. 5. la pierna para salvar el resto de la extremidad.Factores de riesgo • HiperglucemiaEl control glucémico ha demostrado disminuir la aparición y progresión de las complicacionesmicrovasculares y neuropáticas (la neuropatía distal es el factor que más contribuye aldesarrollo del pie diabético y posterior amputación).Por otro lado, la hiperglucemia produce un aumento de la glicosilación del colágeno, lo quefavorece la formación de callos y la disminución de la movilidad de las articulaciones, ambospredictivos de la formación de úlceras. • TabaquismoEs un factor de riesgo para la aparición de vasculopatía periférica en pacientes diabéticos. Elabandono del habito tabáquico es la modificación mas importante en la conducta de undiabético que va a contribuir a disminuir el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular.Sin embargo, el habito tabáquico solo es predictivo de amputación cuando el inicio de ladiabetes es antes de los 30 años. 5
  6. 6. • HipertensiónLos pacientes diabéticos que tienen hipertensión tienen 5 veces más riesgo de desarrollarvasculopatía periférica, aunque aún no hay evidencia de que el buen control de la tensiónarterial consiga reducir el número de amputaciones. • DislipemiaLos trastornos lipídicos asociados a la diabetes (aumento de LDLc, aumento de triglicéridos ydisminución de HDLc) se han asociado claramente con el desarrollo de enfermedad vascularperiférica.Pero aún no hay suficiente evidencias que demuestren que el buen control de la dislipemiadiabética disminuya el número de amputaciones. • Bajo nivel socioeconómicoLos pacientes de clase social más baja tienen un mayor riesgo en la formación de úlceras yposterior amputaciones. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el retraso enacudir a los servicios sanitarios y un menor apoyo social y familiar pueden condicionar estemayor riesgo.Una intervención, en la medida de los posibles, con la ayuda de los trabajadores sociales,puede ayudarnos en la reducción del riesgo.Síntomas • VascularesPies fríos, claudicación intermitente, dolor en reposo (nocturno), disminución de la irrigación,disminución temperatura, rubor • Neurológicos Ardor, hormigueo, alteración reflejos osteotendinosos, parestesias, dolor e hiperestesia,hipersensibilidad, sequedad de piel, disminución de la sudoración, heridas que no cicatrizan,cambios de coloración piel. • GangrenaLa progresión de la isquemia lleva a desarrollar gangrena. Esta se puede definir como lamuerte y putrefacción del tejido. Se ha descrito que hasta un tercio de los diabéticos puedentener pequeñas áreas de gangrena. La gangrena puede ser causada por una embolia, untrombo, condiciones vasoespásticas (síndrome de Raynaud), traumas, temperaturas extremaso infecciones. 6
  7. 7. Clasificación de los grados de severidad del pie diabético CLASIFICACIÓ DE LOS GRADOS DE SEVERIDAD DEL PIE DIABÉTICO SEGÚ LA ESCALA DE WAG ERGrado 0 Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades ortopédicas, pérdida de la visión, nefropatía, edad avanzada.Grado 1 Ulcera superficialGrado 2 Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o huesoGrado 3 Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitisGrado 4 Gangrena localGrado 5 Gangrena extensaDiagnósticoUn diagnóstico precoz permite articular las pautas de prevención primaria o secundaria deforme eficaz y, a ser posible, eficiente.Primero debe establecerse los aspectos generales de la metabolopatía (antecedentesfamiliares, tipo de diabetes, evolución, tratamiento, hábitos, etc.) y segundo paso es identificarsignos y síntomas que conforman el “Pie de Riesgo”. • Exploración clínica: valora el aspecto y estado de la piel y uñas, la temperatura, trastornos estructurales y alineación de los dedos. • Exploración neurológica: se hace una evaluación de posibles alteraciones que son propias de la afectación sensitivo-motora. • Exploración instrumental: test de sensibilidad profunda (diapasón graduado de RYDEL-SEIFFERF) y test de sensibilidad superficial (monofilamento). ⇒ Test de sensibilidad profunda. Diapasón. Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarsal. Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración,constituye la medida.Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada pie se promedian por separado.Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían aquellos en los que la lectura fuese <4. 7
  8. 8. ⇒ Test de sensibilidad superficial. Monofilamento.1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con él en el brazo o la mano para demostrarle queno duele.2. Realizar el test con el filamento en las áreas indicadas en cada pie. Nunca aplicarlo en unaúlcera, callo, piel necrótica u otra lesión.3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientosuniformes.4. Ejercer la presión suficiente para que el filamento se doble.5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rápidos. La aproximación, el contacto con la piely la retirada del filamento no debe durar más de 1½ segundos.6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiterados sobre unlugar de test.7. El paciente responderá "sí" si siente el filamento. Si no responde al contacto en un áreaconcreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado la secuencia, repetir lasáreas donde el paciente no haya indicado que siente el contacto del filamento.8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente imaginedonde le va a tocar.9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con el filamento.10. La pérdida de la sensibilidad protectora en algunos de esos lugares indica un pie de altoriesgo. 8
  9. 9. TratamientoLas medidas generales del tratamiento del pie diabético, incluyen: Un adecuado control de la diabetes. El estudio y tratamiento del flujo arterial. El desbridamiento y curetaje adecuado de la lesión. Descarga adecuada de la zona. Descartar y tratar la infección.Por su importancia, detallaremos estas medidas sobre la infección. Pueden estar ausentes lossignos de afectación sistémica: fiebre, escalofríos, leucocitosis, etc., pero cuando estánpresentes indican una infección de mayor severidad.El diagnóstico de infección se basa en los signos locales de infección: Celulitis, linfangitis,crepitación, afectación ósea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fístulas, gangrena...La presencia de dolor o disconfort en una úlcera neuropática previamente indolora es muysugestiva del establecimiento de una infección.La visualización del hueso o su palpación con sonda a través de la úlcera es altamentesugestiva de osteomielitis.Los cultivos cuantitativos permiten la diferenciación entre colonización e infección de laherida. Para ello se debe lavar la superficie de la herida, tomar una muestra del tejido, y hacerun recuento del número de colonias por gramo de tejido. Un nivel superior a 100.000organismos por gramo de tejido indica infección de la herida.La microbiología suele ser polimicrobiana en las infecciones severas incluyendo gérmenesanaerobios. Debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro hasta que se reciban losresultados del cultivo. En las infecciones leves por vía oral y en las moderadas y graves por víaoral y parenteral, basados en el antibiograma, el germen más frecuente y la respuesta clínica.Se realizarán pruebas radiológicas ante la sospecha de osteomielitis.En principio, un correcto drenaje de los focos infecciosos y un desbridamiento de la lesión sonlas mejores medidas contra la infección en el pie diabético junto con la correcta antibioterapiasistémica.Abordaje local según grado de severidadGrado O:Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o ureadespués de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al día. También es útil el uso devaselina salicílica al 10%. La utilización de piedra pómez es muy recomendable para eliminardurezas. En las fisuras están indicados los antisépticos suaves y a ser posible que no tiñan lapiel. La escisión de callosidades ha de hacerla el podólogo. 9
  10. 10. Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de prótesisde silicona o plantillas y preferiblemente cirugía ortopédica.Uña incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uñas sino limarlas; el calzadono debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirúrgico.Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecidacon maceración y ruptura de la piel. Se trata con antimicóticos tópicos y evitando la humedaddel pie.Grado 1:Úlcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria consuero fisiológico (a cierta presión) y mantener medio húmedo. Valorar la lesión cada 2-3 días.Se han propuesto varias sustancias, entre ellas las soluciones antisépticas, los factores decrecimiento derivados de las plaquetas o los productos con colágeno.Grado 2:Úlcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible existencia deinfección que se evidenciará principalmente por los signos locales, celulitis, linfangitis,crepitación, afectación ósea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fístulas, gangrena...Se realizará un desbridamiento quirúrgico minucioso, eliminando los tejidos necróticos, asícomo la hiperqueratosis que cubre la herida; para los esfacelos que no puedan ser retiradosmediante bisturí podemos ayudarnos de productos como las enzimas proteolíticas o loshidrogeles.Tópicamente ante signos de infección estaría indicado el uso sulfadiacina argéntica odeterminados apósitos con plata y en lesiones muy exudativas el uso de productosabsorbentes, tales como los apósitos de hidrofibra de hidrocoloide y los alginatos.Se instaurará siempre tratamiento antibiótico sistémico tras la toma de una muestra de laúlcera para cultivo y antibiograma.Localmente ante una úlcera que no sigue una evolución satisfactoria, se sospecha osteomielitis(hacer siempre radiografías de la zona).Grado 3:Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe serhospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticosvía parenteral. 10
  11. 11. Grado 4:Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiarcirculación periférica y valorar tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputación)Grado 5:Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputación.Algoritmo terapéutico para el manejo de las úlcerasLas consideraciones inmediatas de la valoración de la herida incluyen: 1. Perfusión y oxigenación del área de la herida. 2. Presencia de infección o absceso. 3. Valoración de la necesidad de realizar un desbridamiento cortante o un tratamiento quirúrgico más agresivo.El diagnóstico preliminar siguiente, incluiría unas pruebas más específicas y extensas paraestablecer un cuadro más claro de estado de la herida, estas pueden ser: 1. Biopsia para cultivo. 2. Estudio vascular, doppler, radiografía, medición de la presión de O2 transcutáneo. 3. Pruebas analíticas de sangre.Y como manejo local de la herida la propuesta para una buena práctica clínica incluiría: 1. El desbridamiento apropiado de la herida. 2. La gestión óptima del grado de humedad del lecho de la herida, controlando el exudado y edema. 3. Disminución de la carga bacteriana y control y tratamiento de la infección. 4. Descarga de la herida. 5. Clasificación de la herida usando la escala de Wagner para determinar la magnitud de la herida e identificando a esos pacientes que necesitan la intervención quirúrgica inmediata. 11
  12. 12. Higiene y cuidado de los piesLavarse los pies con agua tibia (no caliente), y usar un jabón suave. Antes de lavarse los piescon agua tibia deben revisar la temperatura con la mano o con el codo. El baño no debe durarmás de 10 minutos.Deben secarse bien los pies, especialmente entre los dedos, usando una toalla suave.Aplicar una crema o loción hidratante en sus pies sobre todo en los talones (nunca entre losdedos).Es imprescindible que se revise sus pies cada día, sobre todo entre los dedos. Debe buscarcortes, ampollas, enrojecimiento o hinchazón. Si es necesario hacer uso de un espejo paraobservar la planta de sus pies.El corte de uñas es muy importante ya que puede provocar heridas, uñas encarnadas, etc...Éste debe ser en línea recta, apurando con una lima de cartón los bordes. No apurar el corte nicortar la piel que se encuentra por encima de los dedos.Si tiene las uñas gruesas y no puede cortárselas, deberá probar a hacerlo tras la ducha o bienpedir ayuda a un familiar o especialista. Preferiblemente se hará con cortaúñas en vez detijeras.Recomendaciones de calzadoLos zapatos y medias apropiados protegen los pies y los mantienen sanos previniendo laformación de callos, callosidades y heridas. Algunos consejospara evitar lesiones en los pies a través del calzado son:1. Mantenga sus pies secos poniéndole talco no medicinal antes de colocarse los zapatos,calcetines y medias.2. No use zapatos sin colocarse calcetines.3. No use sandalias u otros zapatos que dejen sus dedos o talones al descubierto.4. Use calcetines y medias bien acolchados. 12
  13. 13. 5. Evite zapatos de tacón alto y los zapatos terminados en punta.6. Use calcetines o medias bien acolchados sin costuras internas, ni de nylon ni con bandaselásticas.7. No use calzado incómodo o ajustado que roce o lesiones los pies, la punta del zapato debepermitir el movimiento de los dedos.8. Consulte a su médico antes de comprar zapatos ortopédicos especiales.9. Ablande los zapatos nuevos poco a poco, usándolo una hora por día durante varios días.10. Cambie su calzado y sus calcetines todos los días.11. Evite el uso de sandalias de tiras o de calcetines con costuras que puedan causar puntos depresión.Hábitos saludables- Camine diariamente (siempre calzado).- Eleve las piernas y tobillos arriba y abajo 5 minutos dos o tres veces al día.- Cuando se siente mantenga las piernas apoyada en el suelo.- Practique deporte en la medida de lo posible.- Controle la tensión arterial.- No fumar, ya que restringe la circulación de la sangre en los pies (aumenta el riesgo deamputación).-Llevar una dieta equilibrada. 13
  14. 14. Chequeos regulares • Debe revisarse sus pies con regularidad para evitar problemas. • No debe quitarse los callos, acuda al podólogo, ya que puede lesionarse. • Concluyendo podemos decir que los problemas de los pies son complicaciones comunes de la diabetes. Afortunadamente se puede prevenir o demorar con un control adecuado del azúcar en sangre, una buena dieta, una buena rutina de ejercicio y una adecuada limpieza y cuidado de los pies. • El control exitoso de la diabetes y una buena higiene de los pies depende es su mayoría del paciente. 14
  15. 15. BIBLIOGRAFÍA ⇒ http://es.wikipedia.org/wiki/Pie_diab%C3%A9tico ⇒ http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf &blobheadername1=Content- disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3Dprt_PieDiabe tico.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalRamonCajal&blobkey =id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1202756185419&ssbinary=true ⇒ http://dolor.suite101.net/article.cfm/cuidado-de-los-pies-en-un-paciente-diabetico ⇒ http://piediabeticoduepamimia.blogspot.com/ ⇒ http://www.efdeportes.com/efd95/diabet.htm ⇒ http://ylang- ylang.uninorte.edu.co:8080/perseo/images/GManejo/MI/pie_diabetico.pdf ⇒ http://úlceras.net/monograficos/pieDiabetico05.htm 15

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