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Gabriel Marrero Alemán - Pie Diabético

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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  • 1. El PieDiabéticoAutor: Gabriel Marrero Alemán
  • 2. ÍNDICE Página• Introducción …………………………………………………………………… 3• Definición de pie diabético …………………………………………………… 5• Clasificaciones ………………………………………………………………… 7• Resumen patogenia pie diabético……………………………………………… 12• Tipos de úlceras……………………………………………………………….. 13• Fisiopatología …………………………………………………………………. 14• Agentes Causales ……………………………………………………………... 15• Diagnóstico ………………………………………………………………….... 15• Tratamiento ……………………………………………………………………. 17• Prevención…………………………………………………………………….. 19• Bibliografía ……………………………………………………………………. 20 2
  • 3. • INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus es una enfermedad muy común, que afecta al 6% de lapoblación. La frecuencia aumenta con la edad, de modo que por encima de los setentaaños la padecen el 15% o más de las personas. La importancia de la diabetes estriba enque, si no está suficientemente controlada, puede dar lugar a frecuentes complicaciones,especialmente de tipo circulatorio y neurológico. La causa principal de la diabetes mellitus es la falta de secreción de insulina porparte del páncreas o a la disminución de su efecto. Dado que esta hormona tiene lamisión de transformar en energía los hidratos de carbono de los alimentos, su defectoorigina un aumento del azúcar en la sangre. Las formas más frecuentes de diabetes son: la diabetes mellitus tipo 1 y ladiabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, también existe otra que se da con menorfrecuencia que es la diabetes gestacional. La diabetes mellitus tipo 1 suele empezar en la infancia o en la adolescencia,pero tampoco se descarta su padecimiento a otras edades. Resulta de la destrucciónautoinmune mediada por células de las células β del páncreas, lo que origina un déficitabsoluto de la misma, por lo que es imprescindible administrar insulina desde elcomienzo. La diabetes tipo 1 se suele presentar de forma brusca, con unos síntomas que vandesde un aumento llamativo de la sed y de la cantidad de orina, hasta el cansancio y lapérdida de peso. En algunos individuos, generalmente niños, la primera manifestaciónde la enfermedad es una cetoacidosis, en otras la hiperglucemia es discreta al principio,pero puede cambiar a menudo a severa, e incluso a cetoacidosis en presencia de unainfección u otro estrés. Sin embargo, algunos pueden conservar una secreción residualde insulina, que les previene de la cetosis durante muchos años. Obviamente en estaforma de diabetes, el individuo necesita de insulina para sobrevivir, persiste en ellos elriesgo de cetoacidosis. A menudo aparece de forma aislada, sin embargo, en ocasiones,existen antecedentes en la familia. Por otro lado, la diabetes mellitus tipo 2 suele padecerse en la madurez, aunquecada vez es más común entre la juventud, y es unas diez veces más frecuente que laanterior. Se caracteriza por una resistencia insulínica y por una relativa deficiencia deinsulina. Por lo general, quienes la padecen no precisan de insulina para sobrevivir ni alprincipio, ni tampoco a lo largo de sus vidas. En su mayoría, son individuos obesos, y laobesidad en sí misma causa algún grado de resistencia insulínica. Aquellos que nopueden ser calificados como tales, de acuerdo con los patrones habituales, suelenpresentar un aumento de la grasa abdominal, de la denominada grasa visceral. Lacetoacidosis es muy infrecuente en esta forma de diabetes, y cuando ocurre, estásiempre asociada con el estrés de una grave complicación, generalmente una infección 3
  • 4. severa. La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno que puede pasar desapercibidodurante años, tanto por su implantación lenta y gradual, como por la ausencia de lossíntomas clásicos de la enfermedad. Los pacientes que la padecen pueden desarrollar complicaciones macro ymicrovasculares. En ellos es frecuente encontrar, junto a la hiperglucemia, nivelesnormales e incluso elevados de insulina, que obviamente no consiguen restaurar unperfil normal de la glucemia, lo cual evidencia que se trata de una insuficiencia insularrelativa, que no consigue superar la resistencia a la insulina, característica de estosenfermos. Además, hay que decir que la resistencia a la insulina, que es el fenómenooriginario de este trastorno, puede ser aminorada con la reducción de peso y el ejercicioregular, así como con medicación farmacológica, aunque raramente puede serrestaurada a la normalidad. Por otro lado, el riesgo de contraer esta enfermedad aumenta con la edad, laobesidad y la ausencia de actividad física, y se cree que, en la actualidad, ocurre conmás frecuencia en mujeres que han padecido previamente diabetes gestacional o enpersonas con hipertensión arterial o dislipemia. Las evidencias más recientes confirmanque hay una fuerte predisposición genética en su origen, superior al que pueda darse enla diabetes tipo 1. Por último, la diabetes gestacional se define como algún grado de intolerancia ala glucosa que aparece o se reconoce por primera vez durante el embarazo. El deteriorode la tolerancia a la glucosa ocurre normalmente sobre el tercer trimestre y supone unmayor riesgo de cesárea, así como de ulterior hipertensión para la madre, no siendoexcepcional, como ya hemos mencionado anteriormente, que la madre desarrolle algunaforma de diabetes, generalmente la tipo 2, años después del embarazo. 4
  • 5. DEFINICIÓN DE PIE DIABÉTICO Las lesiones que se producen en el pie constituyen una fuente importante demorbi-mortalidad en las personas con diabetes mellitus. Sus efectos son tandevastadores que en EE.UU. la diabetes supone casi la mitad de las amputaciones notraumáticas. Las personas diabéticas tienen entre 15 y 30 veces más riesgo de sufrir unaamputación que las personas sin diabetes, y esto supone un grave problema de saludpública también en nuestro país. Los tres factores patogénicos que hacen al pie diabéticosusceptible de padecer graves lesiones que, en último término, pueden llevarle hasta laamputación de la extremidad son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y lainfección. Cada una de ellas puede contribuir en grado variable a la producción,perpetuación o evolución desfavorable de la lesión. De esta forma, en el síndrome depie diabético quedan englobadas distintas condiciones patológicas que tienen uncomportamiento, tratamiento y pronósticos totalmente diferentes. Se habla de ulceraciónen el pie diabético, pero ésta puede ser neuropática, vascular o mixta y, además, lainfección puede complicar cualquiera de ellas modificando su evolución y supronóstico. La definición del pie diabético, según la Sociedad Española de Angiología yCirugia Vascular, es la de “alteración clínica de base etiopatogénica neuropática einducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia,y previo desencadenante traumático, produce lesión o ulceración del pie”. Es unaexcelente definición del pie diabético con lesiones, pero desde un punto de vistapráctico y para el manejo clínico, resulta fácil ampliar el concepto. Nos ha resultado deutilidad incluir dentro del síndrome del pie diabético, el pie de riesgo, el pie diabéticoulcerado o con lesión y el pie diabético ulcerado o con lesión y el pie diabéticocomplicado que amenaza la viabilidad de la extremidad. Con este enfoque, aunquepueda parecer que se sobrestima el concepto de pie diabético, se afronta el problema deuna forma integral y pensamos que la perspectiva más útil para el médico general.Resulta de gran importancia el tratamiento adecuado de una úlcera neuropática, perotambién la tiene la adopción de medidas preventivas frente a un pie sin lesiones, perocon deformidades importantes. El pie que aún no presenta lesiones, pero en el que ladiabetes ha producido alteraciones estructurales o funcionales que lo colocan en riesgode lesionarse es también un “pie diabético”. Con este enfoque, que concede laimportancia que requiere la identificación del pie de riesgo, se pueden reducir lasdramáticas consecuencias de la enfermedad. Se han tratado caso en los que no hapodido demostrarse neuropatía ni enfermedad vascular periférica predominando elcomponente infeccioso. En estos casos siempre ha existido un traumatismo previo, perola infección se ha comportado de una forma extraordinariamente virulenta ydesproporcionada en relación con la cuantía del traumatismo requiriendodesbridamientos muy agresivos. Con ello se destaca que un traumatismo, ya seapenetrante o no, en una persona con diabetes debe vigilarse muy de cerca porque puedetener graves consecuencias que no se observan en el individuo no diabético. Armstronget al, compararon en un estudio a 146 pacientes, 77 diabéticos y 69 no diabéticos, que 5
  • 6. sufrieron heridas punzantes en el pie. Los diabéticos padecieron una amputación conuna probabilidad 46 veces superior y requirieron múltiples intervenciones quirúrgicas (5veces más que los no diabéticos). Otros casos, como por ejemplo la necrosis isquémica de un dedo, se presentansin desencadenante traumático. Debido a la aparición de neuropatía, algunos de estospacientes no han presentado clínica previa de enfermedad vascular periférica,claudicación intermitente o dolor en reposo, y su primer síntoma de isquemia es lanecrosis de un dedo. Otro ejemplo que manifiesta la complejidad de esta patología y la dificultad delograr una definición adecuada, lo constituye el pie de Charcot. En estos pacientespuede existir el antecedente traumático, pero también ha sido descrito en pacientes queguardaban reposo en cama, lo que hace que la etiología exacta de este procesopermanezca oscura. Resulta de suma importancia que se deseche de una vez la idea de que piediabético equivale a pie isquémico. Esto ha conducido clásicamente a pesimismo sobrela evolución de una úlcera o a indicar amputaciones cuando podrían haberse intentadoterapéuticas más conservadoras. La isquemia, consecuencia de la enfermedad vascularperiférica, puede estar presente en mayor o menor medida en el pie diabético, pero nosiempre es el factor etiopatogénico predominante. Tanto es así, que las úlceraspuramente isquémicas constituyen solo el 10-15% del total de las ulceraciones en el piediabético. Como puede apreciarse, el pie diabético con elementos etiológicos bienconocidos y otros no tanto, crea dificultades para su entendimiento y, por lo tanto, parasu clasificación. Es necesario decir que, las úlceras y amputaciones en miembros inferiores sonuna de las causas principales de morbilidad e invalidez en la población diabética, dehecho en España, la infección por pie diabético es la primera causa de amputación notraumática. El reconocimiento temprano de las lesiones, así como el control de losfactores de riesgo que pueden desencadenarlas previene o retrasa el comienzo de estas.Por ello, la Atención Primaria es fundamental en la prevención de la Infección por PieDiabético. Debe realizarse un buen control de las complicaciones de la diabetes,revisando las posibles retionopatías, nefropatías, el buen control metabólico y también,prevenir la posible aparición del pie diabético revisando los pies. Son diversos losespecialistas que intervienen en los casos de infección por pie diabético, como losendocrinos, los cirujanos vasculares, traumatólogos, etc. La prevalencia de diabetes en Canarias es de un 13% y, aunque esta prevalenciano es mucho más alta que la de España (11%), los diabéticos de Canarias están peorcontrolados, además de que existe una prevalencia mayor de obesidad. La Infección por Pie Diabético es una afección frecuente, ya que afecta a un15% de los diabéticos y es la primera causa de ingreso hospitalario entre dichospacientes. Su padecimiento indica que la diabetes se encuentra en fase avanzada y, 6
  • 7. teniendo en cuenta que en el tratamiento no se suele dar mucha importancia a los pies,la situación se agrava. Hemos de saber que, tras la amputación de un miembro, la posibilidad deamputación del segundo es de un 50% en los siguientes 5 años. Además, solo un 50%de los pacientes diabéticos a los que se les amputa un miembro, sobreviven a los 5 añostras la amputación. CLASIFICACIONES La clasificación más utilizada es la Clasificación de Wagner. Las ventajas deesta clasificación es que es fácil de recordar, incorpora la profundidad de la úlcera,introduce la necrosis como lesiones no ulcerosas y se utiliza el grado 0 para definir al“pie de riesgo”. Como inconveniente tiene que tampoco hace referencia a laetiopatogenia de la lesión. Grado Lesión Características Grado 0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas Grado 1 Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel Grado 2 Úlcera profunda Penetra la piel, grasa, ligamentos, pero sin afectar al hueso. Infectada - Celulitis ausente o < 20mm - Celulitis > 20mm Grado 3 Úlcera profunda más absceso Extensa y profunda, (osteomielitis) secreción, mal olor Grado 4 Gangrena limitada o localizada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta Grado 5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos A continuación, mostraremos algunas imágenes que nos ilustrarán sobre ladiferencia entre los distintos grados: 7
  • 8. Wagner Grado 0Wagner Grado 1 Wagner Grado 2 8
  • 9. Wagner Grado 3 Wagner Grado 4 Wagner Grado 5 Debemos tener en cuenta que, por pequeña que sea la úlcera, como puede ser laWagner Grado 1, se le debe hacer una radiografía, pues puede que exista un dañoprofundo, que llegue incluso al hueso, y que a simple vista no se puede apreciar. Si esasí, y el hueso está afectado, se deberá extirpar esa parte del hueso, puesto que si nofuera así, la piel no podría reepitalizarse. Esta clasificación, denominada Clasificación de PEDIS, es superponible a la deWagner y valora el grado de infección clínica del pie diabético: 9
  • 10. Grado Gravedad Infección Manifestaciones clínicas PEDIS 1 No infectada No signos inflamatorios 2 Leve 2 signos inflamatorios Celulitis/eritema < 2cm alrededor de la úlcera Piel o tejido celular subcutáneo superficial 3 Moderada Más de 2 signos inflamatorios Celulitis/eritema > 2cm alrededor de la úlcera Infección por debajo fascia superficial Extensión linfática 4 Grave Infección Toxicidad Inestabilidad metabólica Otro tipo de clasificación es la clasificación de pie diabético según Edmons: Tipo Características ComplicacionesPie neuropático • Caliente • Úlcera neuropática • Sequedad de la piel • Artropatía neuropática • No doloroso o pie de Charcot • Pulsos palpables • Edema neuropáticoPie neuroisquémico • Pie frío, aunque no • Dolor en reposo necesariamente • Úlcera isquémica • Dolor en grado variable • Gangrena • Pulsos ausentes Existe otra clasificación llamada Sistema de Clasificación de Liverpool para lasúlceras del pie diabético que completa al de Edmons, ya que tiene en cuenta la presenciade infección como complicación de la úlcera: Clasificación DescripciónPrimaria • Neuropática • Isquémica • NeuroisquémicaSecundaria • No complicada • Complicada por la presencia, por 10
  • 11. ejemplo, de celulitis, absceso u osteomielitis Por otro lado, Gibbons clasifica las úlceras basándose en la profundidad, afectación ósea y en la existencia de celulitis periulcerosa. Esta clasificación establece una gradación según la severidad de la infección, pero tiene el inconveniente de que no refleja la etiopatogenia: Clasificación Descripción Leve Superficial, sin celulitis, sin afectación ósea Moderada Profunda, con posible afectación ósea, entre 0 y 2 cm periféricos de celulitis Severa Profunda, con afectación articular y ósea, secreción purulenta, más de 2 cm periféricos de celulitis, probable cuadro sistémico Otra clasificación, que resulta de una gran utilidad por es muy descriptiva y completa, es la Clasificación del pie diabético propuesta por Armstrong, Lavery y Harkless:Categoría Descripción Sensibilidad Enfermedad Deformidad Ulceración Artopatría de vascular del pie Charot 0 Mínima Presente Ausente Puede estar Sin Sin antecedentes patología presente antecedentes presente 1 Pie Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente neuropático 2 Pie Ausente Ausente Presente Ausente Ausente neuropático con deformidad 3 Patología Ausente Ausente Presente Antecedentes Antecedentes demostrada 4a Úlcera Ausente Ausente Generalmente Presente/ no No está presente neuropática presente infectada Neuroartropatía aguda 4b Pie de Ausente Ausente Puede estar Presente Charcot presente agudo úlcera no infectada 5 Pie diabético Presente/ Presente/ Presente/ Herida Presente/ 11
  • 12. séptico ausente ausente ausente infectada ausente6 Pie Presente/ Presente Presente/ Presente/ Ausente isquémico ausente ausente ausente Finalmente, existe también una clasificación clínica de la IPD, que es muchomás cómoda: • Infecciónes leves o No riesgo para la extremidad o Celulitis < 2cm o Son úlceras superficiales • Infecciones moderadas o graves o Suponen una amenaza para la extremidad o Celulitis > 2cm o Precisan ingreso • Infecciones muy graves o Amenazan la vida del paciente Resumen de la patología del pie diabético:Neuropatía Sensorial  Falta de sensación dolorosa frente a estímulos mecánicos, térmicos o químicos Alteración en la propiocepción Lesión por traumatismos no sentidos o microtraumatismos de repetición Aumento de las presiones plantares debido a que no se modifica la posición del pie. Motora  Debilidad de la musculatura intrínseca Deformidades Predisposición a la ulceración por presión sobre dichas deformidades Autónoma  Ausencia de sudoración Incremento de flujo sanguíneo Piel seca, hiperqueratósica, con fisuras y 12
  • 13. grietas Aumento de la resorción ósea y colapso articular Se provocan deformidades y pie de CharcotEnfermedad Vascular Periférica Macroangiopatía  Engrosamiento de la membrana basal capilar Respuesta vasodilatadora disminuida frente a la lesión Dificultad en la diapédesis leucocitaria Disminución de las defensas locales frente a la infecciónInfección ¿Defectos de la función leucocitaria? Complica cualquier lesión y pone en peligro la extremidad La enfermedad del pie diabético engloba, como hemos dichoanteriormente, la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y lainfección. Por la gran extensión que supondría tratar estos tres puntosen este trabajo, abordaremos en mayor profundidad la infección en elpie diabético.TIPOS DE ÚLCERAS EN LA INFECCIÓN EN EL PIE DIABÉTICO Teniendo en cuenta la etiopatogenia de las úlceras de IPD, existen tres tipos, quecomo distintas que son, requieren de manejos diferentes: • Úlceras Neuropáticas • Úlceras Varicosas • Úlceras Isquémicas En primer lugar, trataremos las úlceras neuropáticas, que son aquellas que se dan en las zonas de apoyo del pie, son indoloras y tienen un 13
  • 14. importante callo que impide que la úlcera se cierre. Es la úlcera más frecuente entre losindividuos con diabetes. Es recomendable que el control de los pies sea continuo,puesto que, al ser indolora, es probable que el paciente no se dé cuenta de que hadesarrollado esta importante lesión con pérdida de sustancia, en la que pueden entrardiferentes microorganismos y causar una infección. Es de vital importancia, que se hagauna radiografía ante estas lesiones para comprobar el estado del hueso subyacente. En segundo lugar, vamos a hablar sobre las úlceras varicosas, que son aquellas que duelen mucho y tardan meses, o incluso años en curarse. Al ser una herida abierta, siempre está colonizada, pero esto no siempre significa que esté infectada. Este tipo de úlceras se produce por insuficiencia venosa, de modo que para ayudar a que cicatrice, se debe buscar un método que supla dicha insuficiencia venosa, como puede ser un vendaje opresivo. A diferencia lasúlceras neuropáticas e isquémicas, este tipo nunca es causa de amputación, por muyextensa que sea. Únicamente se administrará algún tratamiento antibiótico cuando esté infectadao se piense que pueda estarlo, porque duele, huele mal, supura o tiene celulitisalrededor. 14
  • 15. En tercer y último lugar, trataremos las úlceras isquémicas, que también son muy dolorosas. En ellas se puede observar una zona necrótica, que se da en las áreas en las que el riego es más comprometido, como son el calcáneo, el metatarso y la punta de los dedos. Debe pensarse en esta forma de úlcera cuando el paciente diabético presenta episodios de claudicación de las extremidades inferiores. Al ser isquémica la base del problema, los antibióticos no surten ningún efecto cuando la herida se infecta, debido aque la zona está mal irrigada o directamente no lo está, razón por la cual el fármaco nollegará a la zona infectada. Por tanto, habrá que revascularizar la zona para que elantibiótico llegue a ella. FISIOPATOLOGÍA 15
  • 16. AGENTES CAUSALES Los microorganismos son predecibles, de modo que ante una úlcera superficial,debemos sospechar aquellos gérmenes que suelen estar por encima de la fascia, que sonCoco y Gram (+). En las úlceras profundas la flora será mixta, por lo que nosencontraremos con anaerobios, muchos Gram (-) y Gram (+). Bacterias más frecuentemente encontradas en las infecciones del pie diabético:Grampositivas aerobias Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermis Streptococcus EnterococcusGramnegativas aerobias Proteus sp Escherichia coli Klebsiella sp Pseudomonas aeruginosaGrampositivas anaerobias Peptostreptococcus sp Clostridium sp Propioniibacterium spGramnegativas anaerobias Bacteroides fragilis Otras especies de Bacteroides Fusobacterium DIAGNÓSTICO• Hª Clínica En la anamnesis debemos hacer un buen interrogatorio sobre la enfermedaddiabética del paciente. Preguntaremos por su tipo de diabetes, cuándo se ladiagnosticaron (tiempo de evolución), el tratamiento actual que toma, si realizacontroles de HbA1C, si sufre o ha sufrido complicaciones diabéticas (retinopatía,neuropatía, nefropatía o si es usuario de hemodiálisis). De hecho, muchos pacientes quellegan con pie diabético suelen ser usuarios de hemodiálisis, por lo que a la hora de 16
  • 17. pautarles un tratamiento, deberemos ser más cuidadosos pues suelen ser pacientes quehan desarrollado resistencias a los microorganismos más comunes.Pensaremos en cubrir también las pseudomonas, o los Streptococos meticilinresistentes.Finalmente, se le debe preguntar a los pacientes si han tenido lesiones previas comoulceraciones o amputaciones por su diabetes, ya que, como hemos dicho anteriormente,tras la primera amputación, el paciente tiene un riesgo del 50% de volver a tener otra alos 5 años.• Exploración Física o General  es fundamental que el paciente use un calzado adecuado. o Cutánea  se buscan signos de atrofia, hiperqueratosis o xerosis. o Articular  como las lesiones del pie diabético suelen cursar con deformaciones, éstas provocan daño articular que a menudo son corregibles con una simple plantilla. o Vascular y Neuropática  la valoración neuropática y vascular nos permitirán diferenciar qué tipo de úlcera estamos tratando y por tanto, a desarrollar con más eficacia un buen plan terapéutico. En la exploración vascular se deben hallar los pulsos periféricos, el índice tobillo-brazo y también podemos usar el eco- doppler. Para la exploración neurológica se buscarán signos de parestesia y/o dolor y se hará la prueba de la sensibilidad con un monofilamento. o Valoración de la úlcera  para valorar una úlcera de pie diabético tendremos en cuenta el tiempo de evolución (cuanto más corto peor, ya que el microorganismo es más agresivo), la profundidad (superficial, tendón/cápsula, hueso/articulación), si fistuliza o no, cómo está el lecho de la lesión (retirando la placa necrótica si existe: granulado, hipergranulado, necrótico o esfacéleo), si presenta exudado y cómo es (seroso/serohemático, purulento, hemopurulento..), si tiene signos de infección (dolor, calor, eritema, crepitación o hueso expuesto) y cómo está la piel perilesional (blanca-isquémica, rojainfectada o azul- necrótica). En una úlcera hay que meterse sin miedo, desbridarla para refrescar el tejido y estimular el proceso de granulación. Si no lo hacemos podemos perder la pierna.• Pruebas complementarias o Analítica o Radiografía  para saber si hay osteomielitis debajo de la ulceración. o Cultivo  debemos saber cuál es concretamente el microorganismo responsable de la infección y cuál es el tratamiento antibiótico más adecuado que se le puede administrar al paciente.• Algoritmo diagnóstico 17
  • 18. TRATAMIENTO El tratamiento de la infección en el pie del diabético se fundamenta en el usoapropiado de antibióticos y en el desbridamiento quirúrgico más o menos extenso,pudiendo llegar a ser necesaria incluso la amputación, para conseguir el control de lainfección. Si se tiene un paciente colaborador, afebril, con un buen control glucémico ycon infección superficial puede tratarse de forma ambulatoria. Se inicia antibioterapiaempírica y posteriormente se modifica según los resultados del antibiograma. Laantibioterapia empírica debe elegirse conociendo que en las infecciones del piediabético es frecuente la existencia de una flora patógena mixta que incluye gérmenesanaerobios y que es preferible el uso de antibióticos bactericidas a los bacteriostáticosdebido a la posible existencia de defectos en la función leucocitaria. Además de laantibioterapia, el paciente que sigue tratamiento ambulatorio debe guardar reposo, tenerla extremidad ligeramente elevada para disminuir el edema, tener una adecuadaasistencia domiciliaria por el personal de enfermería para la realización de las curas ypermanecer estrechamente vigilado por su médico. Que el DUE sea responsable de lascuras y las realice a diario, no significa que el médico permanezca ajeno al problema,todo lo contrario, el médico debe revisar periódicamente al paciente y observar sucorrecta evolución. Pensar que el éxito del tratamiento del pie diabético dependeexclusivamente de los cuidados locales y de un cambio continuo de cremas y apósitosbuscando la solución mágica, conducirá al fracaso terapéutico. En cambio, con unabuena identificación de la fisiopatología de la ulceración y la infección, la actuaciónsobre estos parámetros tendrá muchas posibilidades de éxito. Farmacológico En la tabla siguiente se muestran distintos antibióticos o combinaciones quepueden usarse por vía oral para el tratamiento de la infección. Como monoterapia seutilizan habitualmente amoxicilina/ ácido clavulánico y ampicilina/ sulbactam.Combinaciones útiles serían la de ciprofloxacino más clindamicina en situacionesseveras o ciprofloxacino más metronidazol. La terapia debe ser continuada durante dossemanas y debe observarse una mejoría durante los cinco primeros días de tratamiento. 18
  • 19. Antibioterapia en el pie diabético Antibiótico Dosis ObservacionesCiprofloxacino 750 mg cada 12 horas Buena penetración ósea Útil frente a P.aeruginosa No es muy activa frente a anaerobiosAmoxicilina/ ácido 875 mg/ 8 horas Actividad frente aclavulánico Staphylococcus productores de bectalactamasas Produce diarreas en un 10% de los pacientesAmpicilina/ sulbactam 375-750 mg/ 12 horas Actividad frente a Staphylococcus productores de bectalactamasas Buena actividad frente a anaerobiosClindamicina 300 mg/ 6 horas Muy eficaz frente a anaerobios Actividad frente a Staphylococcus Cerece de actividad frente a bacilos gramnegativos Colitis seudomembranosa como posible efecto secundarioMetronidazol 500 mg/ 8 horas Solo presenta actividad frente a anaerobios Debe usarse en combinación Otras alternativas terapéuticas a utilizar son las cefalosporinas, en particularcefoxitina que tiene buena actividad frente a anaerobios y una actividad intermedia entrelas cefalosporinas de primera y las de tercera generación frente a gérmenesgramnegativos, aztreonam para gramnegativos o el imipenen. El tratamiento ambulatorio y por vía oral debe realizarse tan sólo en caso deinfecciones leves y con una duración entre una y dos semanas, en infecciones másgraves, como veremos más adelante, el paciente debe ser dirigido hacia un centroespecializado. El tratamiento de la osteomielitis debe durar como mínimo seis semanas. Está claro que los antibióticos deben administrarse ante la presencia deinfección, pero su utilidad en caso de úlceras no infectadas es dudosa. En un estudiocontrolado, se comparó la eficacia de amoxicilina/ ácido clavulánico utilizándolo comocomplemento a los cuidados habituales (reducción de presiones y curas localesadecuadas) en úlceras neuropáticas no complicadas, Wagner tipos 1 y 2. No se encontróningún beneficio frente al placebo. Edmonds, según un estudio de su grupo, recomiendaque en caso de que la etiología ulcerosa sea neuroisquémica y que los frotis de la úlcerasean positivos, se considere un tratamiento antibiótico. En presencia de infección y drenaje es preferible no usar apósitos oclusivos parano favorecer un ambiente anaeróbico, por lo tanto son preferibles curas con suerofisiológico. Debe evitarse remojar los pies en soluciones antisépticas, ya que sóloconduce a maceración tisular. En una herida que desprenda olor fétido nunca debenutilizarse los apósitos hidrocoloides, y hay que mantener la herida tapada durante 3-4 19
  • 20. días. Las curas de una úlcera diabética infectada deben realizarse a diario, incluso 2-3veces al día. Una vez que desaparezcan los signos de infección y exista un buen tejidode granulación, puede utilizarse una gama más amplia de productos. No debe dudarse en remitir al paciente para su ingreso en el hospital si nomejora con las medidas indicadas, tiene lugar un empeoramiento del proceso oconcurren algunas de las circunstancias que se resumen en la tabla siguiente, donde untratamiento quirúrgico reglado se impone en la mayoría de las ocasiones. Indicaciones de asistencia especializadaPaciente no colaboradorImposibilidad de proporcionar una asistencia domiciliaria adecuadaMal estado general. Paciente sépticoDescompensación diabéticaFalta de respuesta al tratamiento en 4-5 días si se ha realizado de una maneracorrectaGran tumefacción y edema de los piesCelulitis ascendenteAfectación de los espacios profundos del pieOsteomielitisInfección en un paciente con circulación precaria por el peligro potencial dedesarrollo de gangrena. PREVENCIÓN Nadie debe poner en duda, ni el personal sanitario, ni los pacientes, ni susfamiliares, incluso los responsables de la sanidad a escala gubernamental, que el piediabético es un grave problema de salud y que debe abordarse desde una óptica positivay multidisciplinar. La experiencia de los distintos países desarrollados donde se tieneconciencia de esta problemática desde hace dos décadas se centra en la creación deunidades de pie diabético donde un equipo especializado realiza la prevención y eltratamiento de forma eficaz, con reducido coste y con implicaciones socio-económico-sanitarias muy rentables. Los tres elementos que se consideran básicos para determinary definir una adecuada política de prevención del pie diabético son el control de losfactores de riesgo, la identificación del pie de alto riesgo y la educación diabetológicaencaminada a que el paciente diabético adopte de forma habitual y sistemática lasnormas elementales para el cuidado de sus pies. 20
  • 21. BIBLIOGRAFÍA• El pie diabético. Autores: F, Javier Aragón Sánchez y Pedro Pablo Ortiz Remacha• Actualizaciones y protocolos clínicos Medicine Diabetes Mellitus Tipo II 21

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