Esteban Antonio Díaz Herrera - accidente cerebrovascular (ictus)

Ictus, una epidemia del siglo XXI Enero 2011PERSPECTIVASDE LAINTERVENCIÓN ICTUSRADIOLÓGICA Esteban Antonio Díaz Herrera 5º Lct. Medicina U.L.P.G.C. 1

Ictus, una epidemia del siglo XXI Índice Índice..................................................................................................................................................2 Recuerdo anatómico de la circulación arterial cerebral.....................................................................4 Territorios de irrigación de las arterias cerebrales.............................................................................4 Fisiología de la circulación cerebral....................................................................................................5 Principios básicos de la hemodinámica cerebral................................................................................6 Fisiopatología de la circulación cerebral.............................................................................................6 Edad y sexo........................................................................................................................................8 ..........................................................................................................................................................8 Hipertensión arterial .........................................................................................................................9 La HTA es el factor de riesgo más importante tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral, encontrándose en casi el 70% de los pacientes con ictus. El riesgo de ictus se incrementa de forma proporcional con la presión arterial, tanto en varones como en mujeres, y en todos los grupos de edad. El riesgo se duplica por cada 7,5 mmHg de incremento en la presión diastólica. ...................9 Tabaquismo .......................................................................................................................................9 Diabetes ..........................................................................................................................................10 Dislipemia.........................................................................................................................................11 ........................................................................................................................................................11 Obesidad..........................................................................................................................................12 ........................................................................................................................................................12 Sedentarismo...................................................................................................................................12 ........................................................................................................................................................12 Dieta ................................................................................................................................................12 Elevación del fibrinógeno ................................................................................................................13 Hiperhomocisteinemia ....................................................................................................................13 2

Ictus, una epidemia del siglo XXI Anticonceptivos orales ....................................................................................................................13 Terapia hormonal sustitutiva ..........................................................................................................14 Alcohol ............................................................................................................................................14 Drogas .............................................................................................................................................14 Ateromatosis del cayado aórtico .....................................................................................................14 Enfermedades cardiacas .................................................................................................................15 Ictus isquémico.................................................................................................................................17 Tipos de ictus isquémico según su origen........................................................................................17 Tipos de ictus isquémico según su duración....................................................................................18 Ictus hemorrágico.............................................................................................................................18 Causas de hemorragia cerebral........................................................................................................19 Tipos.................................................................................................................................................19 Clínica del ictus.................................................................................................................................23 Diagnóstico.......................................................................................................................................24 Tratamiento isquemia cerebral (general).........................................................................................25 Tratamiento en ictus isquémico.......................................................................................................26 Tratamiento de la hemorragia intracerebral....................................................................................26 Tratamiento de la hipertensión intracraneana................................................................................26 Tratamiento hemorragia subaracnoidea..........................................................................................27 Introducción El ictus, también denominado “ataque cerebral”. “apoplejía” o “accidente cerebrovascular”, es una interrupción del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro. Puede ocurrir porque un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre (ictus isquémico) o porque un vaso sanguíneo se rompe, produciendo 3

Ictus, una epidemia del siglo XXI filtración de sangre dentro del cerebro (ictus hemorrágico). Al no recibir la sangre y el oxígeno necesarios, las células cerebrales pueden morir, causando daño permanente al cerebro. Lo que diferencia el ACV de otros conceptos similares es la consideración de ser un episodio agudo y la afectación de las funciones del sistema nervioso central. El ictus es, ante todo, una urgencia médica. La supervivencia y la recuperación del paciente están directamente relacionadas con la rapidez y la eficacia de la atención médica recibidas. Recuerdo anatómico de la circulación arterial cerebral No hay pedículo arterial único, sino que las dos arterias carótidas internas y las dos arterias vertebrales se anastomosan entre sí en el Polígono de Willis. Este hecho hace que exista un “seguro” para evitar la isquemia. Territorios de irrigación de las arterias cerebrales 4

Ictus, una epidemia del siglo XXI Fisiología de la circulación cerebral El cerebro supone el 2% del peso corporal, y consume aproximadamente: El 15% del Gasto Cardiaco Unos 150g de glucosa/día 5

Ictus, una epidemia del siglo XXI Alrededor de 72 l de Oxígeno / día (800ml/min) Las células nerviosas, sobre todo las neuronas son muy sensibles a la isquemia debido a sus escasas reservas energéticas y a que casi carecen de metabolismo anaeróbico. Principios básicos de la hemodinámica cerebral Mientras que entre la aorta y la circulación general hay un incremento de la resistencia del 10% cada 200µm, para el mismo recorrido entre la aorta y las arterias piales es del 50%.Esto proporciona la capacidad para redistribuir el flujo en caso de fenómenos de robo. También permite amortiguar los efectos que ejercen sobre los vasos intracerebrales más pequeños cambios de presión sistémica. La densidad capilar es mucho mayor en la sustancia gris que en la blanca (5 veces más flujo y 7 veces más oxígeno). Fisiopatología de la circulación cerebral La hipoxia, la hipoglucemia y las alteraciones vasculares condicionan la aparición de un infarto. Presiones arteriales por debajo de 40mmHg y/o glucemia inferior a 20mg/dl causan confusión. Presiones arteriales por debajo de 20mmHg y/o glucemia inferior a 10mg/dl causan coma. Normalmente se afecta más a la sustancia gris. 6

Ictus, una epidemia del siglo XXI Estas lesiones son reversibles mientras se consumen los escasos recursos disponibles (sin secuelas), como ya hemos dicho, son el resultado de una disminución del flujo sanguíneo cerebral, hasta un nivel suficiente como para provocar alteraciones metabólicas y bioquímicas que conducen a la necrosis celular. La causa principal es la aterosclerosis seguida de cardiopatías embolígenas. El mecanismo de producción no está claro. Antes se pensaba que era como consecuencia de un vasoespasmo, pero los últimos estudios parece ser que lo han descartado. Actualmente, la mayor parte son debidos a embolias de material fibrino-plaquetario y graso. Epidemiología Es la primera causa de muerte en la mujer, la segunda en el varón, y la primera causa de discapacidad severa en el adulto. Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental, después de la cardiopatía isquémica y el cáncer, y son la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 años. Cuando menos la mitad de todos los pacientes neurológicos, en términos generales, tienen algún tipo de enfermedad de esta índole. De todas las causas de enfermedad cerebrovascular, la isquemia cerebral es la entidad más incidente y prevalente entre todas las enfermedades cerebrovasculares. Factores de riesgo Se clasifican en tres grandes grupos: los modificables, los potencialmente modificables, y los no modificables. 7

Ictus, una epidemia del siglo XXI Vamos a comentar algunos de los más importantes: Edad y sexo La edad avanzada es un factor de riesgo independiente de la patología vascular isquémica y hemorrágica. La incidencia de ictus aumenta más del doble en cada década a partir de los 55 años. El sexo masculino es también un factor de riesgo para todas las entidades nosológicas, excepto la hemorragia subaracnoidea, que es más frecuente en la 8

Ictus, una epidemia del siglo XXI mujer. Considerada en su conjunto, la incidencia de ictus es un 30% superior en los varones. Hipertensión arterial La HTA es el factor de riesgo más importante tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral, encontrándose en casi el 70% de los pacientes con ictus. El riesgo de ictus se incrementa de forma proporcional con la presión arterial, tanto en varones como en mujeres, y en todos los grupos de edad. El riesgo se duplica por cada 7,5 mmHg de incremento en la presión diastólica. El tratamiento de la HTA sistólica y diastólica se asocia con una reducción del 42% en el riesgo de sufrir un ictus. En el anciano el tratamiento de la hipertensión arterial sistólica aislada disminuye el riesgo de ictus un 36%. La HTA agrava la aterosclerosis en el cayado aórtico y arterias cérvico-cerebrales, produce lesiones ateromatosas y lipohialinosis en las arteriolas perforantes del cerebro y facilita las cardiopatías. Tabaquismo El tabaquismo constituye también un importante factor de riesgo tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral. Se ha observado que los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores. El riesgo se incrementa de forma proporcional al número de cigarrillos/día y es mayor para las mujeres respecto a los varones. El riesgo para los fumadores de < 20 cigarrillos/día es de 3,3 comparado con los no fumadores, mientras que en los fumadores de > 20 cigarrillos/día el riesgo es de 5,66. Los fumadores pasivos también tienen un mayor riesgo de ictus, puesto que la exposición pasiva al humo del cigarrillo aumenta el riesgo de progresión de la aterosclerosis. El tabaco aumenta los niveles plasmáticos de fibrinógeno y otros factores de la coagulación, aumenta la agregabilidad plaquetaria y el hematocrito, disminuye los niveles de HDL-colesterol, aumenta la presión arterial y lesiona el endotelio, contribuyendo a la progresión de la aterosclerosis. 9

Ictus, una epidemia del siglo XXI Al suprimir el tabaco el riesgo de ictus se reduce al de los no fumadores al cabo de 3-5 años. El riesgo de ictus atribuible al tabaquismo se reduce en sujetos de edad avanzada Diabetes La intolerancia a los hidratos de carbono y la diabetes se asocian con un mayor riesgo de ictus isquémico, existiendo una relación directa entre el grado de intolerancia a la glucosa y el incremento en el riesgo. Los ictus lacunares por oclusión de las arteriolas perforantes son más frecuentes en los pacientes con diabetes e HTA, aunque el papel de la diabetes aislada es discutido. Este riesgo es independiente de la coexistencia de otros factores que generalmente se asocian a la diabetes como la HTA, obesidad, o hipercolesterolemia. Los pacientes con diabetes tipo II no insulino-dependiente (el 90% de los diabéticos) tienen un mayor riesgo que los diabéticos insulino-dependientes. El riesgo relativo para sufrir un ictus es de 1,8 para los varones diabéticos y de 3 para las mujeres, siendo máximo en la quinta y sexta décadas de la vida6. En los pacientes con ateromatosis intracraneal existe una mayor prevalencia de diabetes, mientras que sólo el 28% de los diabéticos con un ictus isquémico tienen una estenosis carotídea extracraneal significativa. La diabetes es un factor de riesgo de gran importancia para la progresión de la placa de ateroma. La presencia de cardiopatía en los diabéticos aumenta el riesgo de ictus y es además un predictor de mayor mortalidad tras el ictus. El mayor riesgo de ictus inducido por la diabetes se relaciona con múltiples factores como: incremento de la aterogénesis y de los niveles de fibrinógeno, factor VII y factor VIII, reducción de la actividad fibrinolítica, incremento de la agregación y adhesividad plaquetar, hiperviscosidad, disfunción endotelial, etc. En los pacientes que han tenido un ictus la presencia de hiperglucemia incrementa la mortalidad y la morbilidad. Se recomienda realizar un control estricto de la glucemia en los diabéticos porque así se reducen las complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía), 10

Ictus, una epidemia del siglo XXI aunque tiene escaso efecto sobre las macrovasculares como el ictus. En los diabéticos debe prestarse especial atención al tratamiento de la tensión arterial. En los pacientes diabéticos tipo II e hipertensos, el tratamiento agresivo de la hipertensión se ha asociado a una disminución del riesgo de ictus del 44%. Las guías de tratamiento del accidente isquémico transitorio recomiendan mantener cifras de tensión arterial inferiores en los diabéticos (<130/85), con respecto a los demás pacientes (<140/90). Dislipemia Aunque la hipercolesterolemia es un importante factor de riesgo para la enfermedad coronaria, su asociación con un mayor riesgo de ictus ha sido muy discutida.Los niveles de colesterol total se correlacionan de forma significativa con el riesgo de presentar un ictus aunque sólo en los sujetos menores de 45 años. Recientemente se ha demostrado un importante papel de los lípidos en el mayor riesgo de ictus. La reducción plasmática de los niveles de LDL-colesterol se relaciona con una importante disminución en la incidencia de cardiopatía isquémica y de ictus (reducción del 31%). Por otra parte, se ha demostrado que los niveles bajos de HDL-colesterol representan un factor de riesgo independiente e importante para el ictus isquémico. Aunque algunos estudios han observado una asociación entre niveles bajos de colesterol y mayor riesgo de hemorragia cerebral, esta relación no es consistente. Por lo tanto, no existen razones que justifiquen el limitar el tratamiento hipolipemiante. El posible riesgo de hemorragia se limitaría a casos concretos de muy bajos niveles de colesterol, que se compensaría con la protección sobre la coronariopatía. Los niveles elevados de lipoproteína (a) se consideran un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la aterosclerosis carotídea y para el ictus isquémico. La hipertrigliceridemia es factor de riesgo importante para la aterosclerosis, pero no hay una estrecha relación con el riesgo de ictus. 11

Ictus, una epidemia del siglo XXI En la evaluación del riesgo cardiovascular es recomendable determinar los niveles de colesterol total, triglicéridos y HDL-colesterol. La lipoproteína (a) se reserva para los casos con aterosclerosis prematura e hipercolesterolemia familiar. Obesidad Se ha encontrado una asociación entre obesidad y mayor riesgo de ictus, lo que puede deberse a la relación comprobada de la obesidad, con la HTA, dislipemia, hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa. El patrón de obesidad central, caracterizado por los depósitos de grasa abdominales, se asocia más estrechamente con el riesgo de aterosclerosis e ictus. Sedentarismo Existe una significativa relación inversa entre actividad física y riesgo de ictus (isquémico y hemorrágico), tanto en varones como en mujeres. El ejercicio físico aumenta la sensibilidad a la insulina, reduce la agregación plaquetaria, reduce el peso y la presión sanguínea, y aumenta los niveles de HDL-colesterol. Para la prevención del ictus se recomienda realizar ejercicio físico de intensidad moderada a diario (caminar a buen paso durante 30 minutos), y evitar la actividad física enérgica que se realiza de forma esporádica. Dieta Algunos hábitos dietéticos se relacionan con el riesgo de ictus, como el consumo excesivo de sal (que aumenta la presión arterial) o el déficit de folato, vitamina B6 y vitamina B12 (que se asocia a hiperhomocisteinemia). Las dietas ricas en vegetales y fruta pueden prevenir el ictus por su efecto antioxidante o por medio del aumento de los niveles 12

Ictus, una epidemia del siglo XXI de potasio. Debe limitarse el consumo de grasas saturadas y colesterol, y consumir cantidades adecuadas de vegetales y fruta. Elevación del fibrinógeno El aumento de la concentración plasmática de fibrinógeno se ha relacionado con un mayor riesgo de ictus sobre todo en los varones. Sin embargo la disminución de los niveles de fibrinógeno no se asocia a una reducción del riesgo vascular, por lo que actualmente se le considera un marcador de riesgo más que un factor de riesgo independiente. Hiperhomocisteinemia La hiperhomocisteinemia se debe a una alteración del metabolismo de la metionina por una deficiencia de la sintasa de la cistationina. Es un factor de riesgo independiente en adultos jóvenes, habiéndose detectado en el 42% de los pacientes con ictus isquémico de menos de 55 años, en el 28% de los que tienen arteriopatía periférica y en el 30% de los diagnosticados de coronariopatía. La administración de ácido fólico asociado o no a piridoxina puede reducir las concentraciones séricas de homocisteína. Anticonceptivos orales El empleo de anticonceptivos orales con bajas dosis de estrógenos (< 50 µg) parece inducir sólo un mínimo riesgo de ictus cuando se prescriben a mujeres sin factores de riesgo vascular. El riesgo de ictus se incrementa de forma significativa, en las mujeres fumadoras, hipertensas o con diabetes. Asimismo, el consumo prolongado de 13

Ictus, una epidemia del siglo XXI anticonceptivos (>6 años) puede asociarse con un mayor riesgo, sobre todo en mujeres mayores de 36 años. Terapia hormonal sustitutiva El uso de terapia hormonal sustitutiva en la menopausia no incrementa el riesgo de ictus. No es necesario interrumpir este tratamiento tras el ictus. Alcohol El consumo de alcohol tiene un efecto dosis dependiente sobre el riesgo de ictus hemorrágico. En la isquemia cerebral el alcohol podría tener un efecto protector a dosis bajas-medias, a través del incremento de los niveles de HDL-colesterol y la disminución de la agregación plaquetaria y los niveles de fibrinógeno. Sin embargo, el alcohol a dosis elevadas aumenta el riesgo de ictus isquémico al provocar hipertensión arterial, alteraciones de la coagulación, arritmias cardiacas y disminución del flujo sanguíneo cerebral. Drogas El consumo de drogas es una causa cada vez más frecuente de ictus en adolescentes y adultos jóvenes. La cocaína y sobretodo sus alcaloides (crack) se asocian con elevado riesgo de ictus isquémico y hemorrágico. El consumo de anfetaminas induce un mayor riesgo de ictus hemorrágico. Ateromatosis del cayado aórtico Está demostrado que la prevalencia de placas de ateroma ulceradas en los pacientes con ictus isquémico sin causa aparente era significativamente mayor (57,8% vs 20,2%) que en aquellos de causa conocida. La ateromatosis del cayado aórtico no se correlaciona con la presencia de ateromatosis carotídea. La presencia de placas de ateroma ulceradas en el arco 14

Ictus, una epidemia del siglo XXI aórtico, sobre todo las mayores de 4 mm, se consideran un factor de riesgo independiente para sufrir un infarto cerebral. Enfermedades cardiacas El 15-20% de los ictus isquémicos son de origen cardioembólico, representando la fibrilación auricular (FA) casi el 50% de todos los casos. Otras causas son el infarto agudo de miocardio, la miocardiopatía dilatada, los aneurismas del tabique auricular, el foramen oval permeable, la endocarditis bacteriana, tumores cardiacos, endocarditis trombóticas no bacterianas, etc. En un 70% de los pacientes la FA es de causa no valvular, en el 20% es de origen reumática y en un 10% se trata de una FA aislada sin una causa cardiaca aparente. El riesgo de ictus en los pacientes con FA no valvular es de un 5% al año, incrementándose con la edad, y la concurrencia de otros factores de riesgo como la HTA, diabetes o insuficiencia cardiaca. Por el contrario, la FA valvular (reumática) se asocia con un riesgo 18 veces mayor. Los pacientes con FA paroxística y FA crónica presentan un riesgo similar de ictus isquémico. Cuando la FA paroxística está relacionada con el síndrome del seno enfermo existe un riesgo especialmente elevado de tromboembolismo. Se recomienda la anticoagulación oral (manteniendo el INR entre 2-3) en los pacientes mayores de 75 años independientemente de los factores de riesgo vascular, y en los menores de 75 años que presenten además otros factores de riesgo de ictus (historia de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes o ictus previo). La aspirina es una alternativa en los pacientes con fibrilación auricular y bajo riesgo de ictus isquémico (pacientes jóvenes y sin factores de riesgo), y cuando la anticoagulación está contraindicada. El riesgo de ictus en la endocarditis infecciosa es del 15-20%. Se recomienda tratamiento antibiótico precoz y no administrar anticoagulantes. En los pacientes con infarto de miocardio el ictus isquémico se presenta como una complicación en el 2-4% de los pacientes, siendo más frecuente en los infartos de cara 15

Ictus, una epidemia del siglo XXI anterior y en los 3 primeros meses. En general el tratamiento con aspirina reduce el riesgo de ictus isquémico, pero se recomienda utilizar anticoagulación (INR entre 2-3) en los pacientes con infarto de miocardio que presenten alguna de las siguientes patologías: fibrilación auricular, trombos en ventrículo izquierdo, o disfunción ventricular izquierda. Tras el infarto de miocardio el uso de estatinas reduce el riesgo de ictus isquémico. El foramen oval permeable, aunque tiene una elevada prevalencia en la población, debe considerarse como posibilidad diagnóstica en los ictus de adultos jóvenes por embolismo paradójico asociado con trombosis venosa profunda o aneurisma septal. Estenosis carotídea asintomática La aterosclerosis carotidea es un factor de riesgo de ictus isquémico. El riesgo de sufrir un ictus aumenta con el grado de estenosis arterial. Se sabe que en los pacientes con estenosis carotidea asintomática de entre el 60-99% la endarterectomía reduce el riesgo de ictus o muerte, comparada con el tratamiento médico. El beneficio de la endarterectomía es muy discreto y se observa a largo plazo, por lo que debe indicarse únicamente en pacientes cuidadosamente seleccionados. En la actualidad no está indicado realizar estudios diagnósticos en la población general con el fin de detectar estenosis carotídeas asintomáticas, reservándose estos para determinados grupos de pacientes (fundamentalmente los que presenten soplos carotídeos, con cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica). Aspectos genéticos Ser portador del alelo e4 de la apolipoproteína E, incrementa el riesgo de enfermedad vascular isquémica. De las distintas razas, debemos comentar las diferencias entre ellas en la epidemiología del ictus. La raza a la que más ligadas está es la asiática; concretamente en Japón, hay una altísima incidencia de hemorragias hipertensivas y de ictus isquémicos. La raza negra, concretamente los afroamericanos, es especialmente pre disponente en edades jóvenes y es causa de morbi-mortalidad excesiva. Los caucásicos, son más propensos a 16

Ictus, una epidemia del siglo XXI padecer enfermedad de vasos grandes o principales, mientras que en los africanos, predominan en los pequeños vasos intracraneales. Ictus isquémico Es aquel en el que los vasos están obstruidos dentro. Los coágulos causantes del problema se denominan trombos cerebrales o embolismo cerebral, y son los que obstruyen el vaso sanguíneo. Este problema se suele producir por el desarrollo de depósitos de grasa en los muros del vaso, lo que se denomina ateroesclerosis. Los depósitos de grasa provocan dos tipos de obstrucciones: -Trombosis: un coágulo que se desarrolla en el mismo vaso sanguíneo cerebral. -Embolismo: el coágulo se desarrolla en otra parte del cuerpo, generalmente en las grandes arterias de la parte superior del pecho y el cuello o el corazón. Una porción del coágulo se desprende y viaja por el flujo sanguíneo hasta que encuentra un vaso que es más pequeño y lo bloquea. Tipos de ictus isquémico según su origen Ictus Isquémico aterotrombótico: Producido por arteriosclerosis de grandes vasos. Se ocluye un vaso por un trombo formado allí mismo o en otro lugar (embolia o tromboembolismo arterio-arterial).Las placas son más frecuentes en las bifurcaciones. En hasta un 20% de los casos están predecedidos por una AIT. Se suelen producir por la noche. Ictus lacunar: Se da sobretodo en varones de edad avanzada con más factores de riesgo. Se produce por oclusión aterotrombótica o lipohialinótica de una de las ramas 17

Ictus, una epidemia del siglo XXI penetrantes del polígono de Willis o del sistema vertebrobasoilar ( territorio profundo del encéfalo o tronco). Ictus cardiembólico: Producidos por la migración de un émbolo de origen cardiaco (resultado de fibrilación auricular, cardiopatía isquémica aguda o crónica, etc. El déficit neurológico en este caso es máximo en su inicio. Otros: por disección arterial, displasia fibromuscular, trombosis de senos venos cerebrales, etc. Son causas raras de infarto cerebral. Causa desconocida: hasta en un 40% de los casos se desconoce la causa. Tipos de ictus isquémico según su duración AIT (Accidente Isquémico transitorio): cuando el déficit neurológico dura menos de 24 horas y no deja secuelas. ACV completo o establecido: el déficit neurológico dura más de 24 horas. Ictus progresivo: el déficit neurológico que se instaura bruscamente progresa o fluctúa. Reversible: si en el plazo de 3 semanas la lesión no deja secuelas o estas son mínimas. Ictus hemorrágico En este caso, el vaso se rompe, lo que provoca que la sangre irrumpa en el cerebro. Al entrar la sangre comprime el tejido cerebral. Existen varios subtipos de este tipo de ictus. Sucede cuando se rompe un vaso sanguíneo débil.. 18

Ictus, una epidemia del siglo XXI Causas de hemorragia cerebral Causas más frecuentes: - HTA - Aneurismas - Malformaciones arteriovenosas y venosas - Trauma craneal - Causas más raras: - Tumores - Coagulopatías - Trombolíticos - Infartos embólicos y venosos - Arterítis y enfermedad de “Moya –Moya” - Síndrome de Sneddon - Angiopatía amieloide - Encefalopatías tóxicas - Encefalitis hemorrágica - Drogas Tipos 19

Ictus, una epidemia del siglo XXI - Hemorragia Epidural - Hemorragia Subdural - Hemorragia Intraparenquimatosa - Hemorragia Subaracnoidea Nos vamos a centrar en la hemorragia intraparenquimatosa y en la hemorragia subaracnoidea. Hemorragia Intraparenquimatosa Rotura de un vaso intraparenquimatosa que produce un hematoma localizado en el espesor del tejido cerebral y que puede abrirse secundariamente hacia el espacio ventricular o subaracnoideo. La causa más frecuente es la HTA, presente al menos en el 60% de los casos. Daña especialmente los vasos perforantes. Muy notable en ganglios basales 60% (40% putamen, 20% tálamo) un 20% en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales (hematomas lobares) y otro 20% que se reparten entre el tronco y en cerebelo. Ha aumentado gracias a la generalización de agentes trombolíticos en el tratamiento de la isquemia miocárdica aguda. 20

Ictus, una epidemia del siglo XXI Los hematomas intracerebrales se acompañan de edema, comprimen el parénquima y producen isquemia, y que también pueden bloquear la circulación del LCR (4º ventrículo o en el acueducto) que puede ser mortal. Además pueden llegara a producir hernias. La principal de sus consecuencias es la hipertensión intracraneal. Hemorragia subaracnoidea Se define como la salida de sangre al espacio subaracnoideo, por rotura de una arteria, de una vena o de un lecho capilar. La gran mayoría son debidas a la rotura de aneurismas en las arterias de la base del cerebro (alrededor o en el polígono de Willis).En personas de edad avanzada es más frecuente en mujeres. También se ha demostrado su gran correlación con el consumo excesivo de alcohol y tabaco. Desde el punto de vista anatopatológico se encuentran varios tipos de lesiones: - Coágulo principal. - Infiltración hemática difusa de las leptomeninges. - Hernias y lesiones secundarias al desplazamiento y la hipertensión intracraneal. 21

Ictus, una epidemia del siglo XXI - Hidrocefalia. - Infartos y áreas isquémicas. - Otros aneurismas sin romper u otras malformaciones vasculares. - Hemorragia Edema cerebral No es un tipo de enfermedad vascular-cerebral, pero si está causada por muchas de estas (especialmente las hemorrágicas). Es la causa más frecuente de muerte en la enfermedad vascular aguda y causa de gran parte de las secuelas neurológicas. Hay dos grandes tipos: edema citotóxico (intracelular) y edema cerebral vasogénico. Las neuronas y la glía son más sensibles que el endotelio a la hipoxia por dos mecanismos: - Alteración de la permeabilidad celular - Aumento de la osmolaridad intracelular La re perfusión puede solucionarlo pero al cabo de seis horas agrava el cuadro por extravasación de líquidos al compartimiento extracelular. 22

Ictus, una epidemia del siglo XXI Clínica del ictus Evidentemente, va a depender del tipo (isquémica o hemorrágica, y del subtipo), de la zona afectada, tiempo, severidad, etc., pero estos síntomas son muy comunes: - Hemiplejía: o debilidad en las extremidades de un lado del cuerpo - Afasia o disfasia: alteración en el lenguaje (dificultad para comprender o para expresarse) - Disartria: dificultad para articular las palabras. - Disfagia: dificultad para tragar. - Cefaleas: dolor de cabeza. - Vómitos. - Ataxia: inestabilidad o falta de equilibrio. - Dismetría: falta de coordinación en las extremidades- Es poco frecuente la pérdida de conciencia. Si la obstrucción se resuelve los síntomas pueden ser transitorios y no dejar ninguna secuela. En caso contrario, el daño puede ser permanente. Secuelas - Invalidez - Debilidad - Parálisis - Problemas de equilibrio 23

Ictus, una epidemia del siglo XXI - Problemas de lenguaje (entender, recordar o pronunciar palabras). - Adormecimiento - Problemas de memoria - Problemas de razonamiento - Disfagia (Complicación para comer) - Incontinencia urinaria - Altibajos emocionales - Depresión Diagnóstico Hay que hacer dos diagnósticos, la isquemia aguda en el SNC y por otro lado la causa de la misma. Para diagnosticar la isquemia tenemos: - Clínica: va a ser la que de la voz de alarma. - Estudios de neuroimagen: -TAC: se debe hacer siempre en urgencias para descartar un tumor o una hemorragia (la isquemia no se ve hasta pasadas 24-48 horas, mientras que la hemorragia se ve de inmediato). A veces se aprecian otros signos precoces. - RM: es más sensible que el TAC salvo en tres excepciones (lesiones hemorrágicas agudas, depósitos de calcio y lesiones óseas).Se ve el infarto desde el principio y nos da una idea de la extensión y del posible de 24

Ictus, una epidemia del siglo XXI resultado de la fibrinólisis ( el llamado miss-match, que nos indicaría incluso las zonas en riesgo por baja perfusión pero aún salvables). -Arteriografía, Eco Dopler, etc. Según el tipo de lesión nos pueden servir para hacer un cálculo de la importancia de la lesión y también nos pueden ayudar a la hora de planificar el mejor tratamiento posible. Además tenemos que intentar averiguar la causa para poder ofrecer un tratamiento más efectivo. Para ello nos valemos de la clínica, de la historia antigua y de otras pruebas como el EKG por ejemplo (útil para ver si existe alguna patología cardiembólica). Tratamiento isquemia cerebral (general) El tratamiento se va a iniciar ante la sospecha clínica de ACV (aún sin saber si es isquémico o hemorrágico), aunque habrá que confirmarlo con las pruebas complementarias. 1. Reconocer rápidamente los signos y síntomas del ictus, anotando cuando ocurren por primera vez. Evaluación del estado de conciencia y funciones vitales. Especial importancia tiene controlar la permeabilidad de la vía aérea. Una puntuación menor de 8 en la ECG requiere intubación endotraqueal para prevenir aspiración. 2. Activar con rapidez los servicios de emergencia. Transporte rápido de emergencia y prenotificación al hospital. Comenzar el cuidado y la evaluación del paciente durante el transporte al hospital. 3. Una vez en el hospital: no bajar la tensión (mantenerla elevada) salvo cifras mayres de 220 de sistólica y/o 120 de diastólica. Evitar fiebre y evitar sueros hipoosmolares (que aumentarían el edema).Controlar la glucemia. Medidas antiedema en infartos grandes (peligro de desplazamiento de estructuras). También se administran analgésicos si hay dolor.Lo más importante es hacer un diagnóstico rápido, y en base a ello elegir el mejor tratamiento. 25

Ictus, una epidemia del siglo XXI 4. Tratar la causa subyacente si lográramos identificarla. Tratamiento en ictus isquémico En ictus isquémicos de menos de 3-4 horas de evolución se hace trombolísis con rtPA, que ha demostrado tener muy buenos resultados, aunque también entraña algunos riesgos (como que puede transformar el ACV en hemorrágico) y también tiene algunas contraindicaciones absolutas y relativas ( cirugía reciente, plaquetas ˂ 100.000, que no se haya descartado del todo que sea hemorrágico, etc). Una vez superado el episodio, profilaxis ataques posteriores: heparina, dicumarínicos o AAS según paciente. Tratamiento de la hemorragia intracerebral Lo primero es tratare la hipertensión intracraneana. Es importante un buen diagnóstico para poder decidir acerca de tratamiento quirúrgico o conservador. Hay que hacer una detección de posibles defectos de coagulación por uso de ainticoagulantes o fibrinolíticos: revertir de forma urgente con sulfato de protamina en infusión endovenosa lenta. También hay que determinar la existencia o no de sustancias tóxicas en orina o plasma (cocaína por ejemplo). Tratamiento de la hipertensión intracraneana El objetivo de este tratamiento es mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) en el nivel normal, de 70 a 100 mm Hg. Para ello hacemos lo siguiente: 26

Ictus, una epidemia del siglo XXI 1) Hiperventilación: al producir alcalosis del líquido céfalo-raquídeo (LCR) se produce vasoconstricción en el cerebro. 2) Diuréticos osmóticos para bajar la PIC. Se usa Manitol (dosis inicial de 0.75-1 g/kg, seguida por 0.25-0.5 g/kg cada 3 a 5 horas), tratando de mantener un estado de hiperosmolaridad plasmática del orden de los 320 mosm/lt, con una volemia normal. 3) Barbitúricos endovenosos. El agente más usado con este propósito es el pentobarbital a una dosis de 1 a 5 mg/kg 4) Ventriculostomía para drenar LCR es una manera efectiva de reducir la PIC, pero tiene el inconveniente de ser una terapia invasiva, con riesgos de hemorragia e infección. Tratamiento hemorragia subaracnoidea El objetivo final del tratamiento es la exclusión del saco aneurismático de la circulación cerebral conservando la arteria que le dio origen. La cirugía ha sido el pilar del tratamiento de los aneurismas intracraneanos, sin embargo las técnicas endovasculares están tomando cada vez más importancia con el desarrollo de técnicas de microcirugía en manos de cirujanos experimentados. El tratamiento de elección de la mayoría de los aneurismas consiste en la colocación de un clip alrededor del cuello del aneurisma. El tratamiento endovascular consiste en la colocación de coils metálicos en la luz del aneurisma, de esta forma se favorece la formación de un trombo local obliterando la luz del aneurisma 27

Ictus, una epidemia del siglo XXI Bibliografía - Manual Amir de “Neurología y neurocirugía” 3ª edición. - wikipedia.com - Med Line - “Principios de Medicina Interna” de Harrison, 16ª edición. - “Anatomía con orientación clínica” de Moore, 5ª edición. - “Manual de Patología General”, Sisionio de Castro, 6ª edición. 28

Esteban Antonio Díaz Herrera - accidente cerebrovascular (ictus)

by CDyTE on Apr 11, 2011

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