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Carmen Cristina Padrón Santana -  Factores de riesgo del ictus isquémico
 

Carmen Cristina Padrón Santana - Factores de riesgo del ictus isquémico

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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    Carmen Cristina Padrón Santana -  Factores de riesgo del ictus isquémico Carmen Cristina Padrón Santana - Factores de riesgo del ictus isquémico Document Transcript

    • Factores de riesgodel ictus isquémico.Alumna: Carmen Cristina Padrón Santana.Asignatura: Perspectivas de las intervenciones radiológicas (PIR)Profesor: Dr. Manuel Maynar.Curso: 2010 – 2011. 1
    • ÍNDICE: Portada. ………………………………………………………………………………………….. Pag. 1. Índice. …………………………………………………………………………………………….. Pag. 2. Introducción……………………………………………………………………………………. Pag. 3. Clasificación de los factores de riesgo para el Ictus isquémico………… Pag.3.  Factores de riesgo modificables.…………………………………..…. Pag. 4 -6. ♦ Edad……………………………………………………………………..… Pag. 4. ♦ Sexo……………………………………………………………………..…. Pag. 4. ♦ Herencia…………………………………………………………………..Pag. 5. ♦ Raza, etnia……………………………………………………………….. Pag. 6. ♦ Localización geográfica……………………………………………. Pag.6. ♦ Clima………………………………………………………………………. Pag. 6.  Factores de riesgos modificables bien establecidos:…………Pag. 7 -12. ♦ Hipertensión arterial……………………………………………………… Pag. 7. ♦ Cardiopatías embolígenas………………………………………………. Pag. 7.  Fibrilación auricular……………………………………………. Pag. 7.  Prótesis valvulares……………………………………………… Pag. 8.  Estenosis mitral………………………………………………….. Pag. 8.  Infarto agudo de miocardio…………………………………. Pag. 8.  Miocardiopatías, fracción de eyección e insuficiencia cardiaca……………………………………………………………… Pag. 8.  Endocarditis……………………………………………………….. Pag. 9.  Enfermedad del seno……………………………………………Pag. 9. ♦ Marcadores de Ateroesclerosis………………………………………. Pag. 9. ♦ Diabetes………………………………………………………………………. Pag. 11. ♦ Accidente isquémico transitorio…………………………………… Pag. 12. Anexo……………………………………………………………………………………………. Pag. 13. Conclusión……………………………………………………………………………………. Pag. 14. Bibliografía…………………………………………………………………………………... Pag. 14. 2
    • INTRODUCCIÓN: El ictus junto con la cardiopatía isquémica puede considerarse unaepidemia vascular en los países desarrollados y un problema sociosanitario deprimer orden. En las últimas décadas ha sido identificado como la segunda causade muerte en la población mundial y la tercera en el mundo occidental, y seconsidera responsable del 12% de la mortalidad global de la población. Constituyela primera causa de discapacidad en los países desarrollados y la segunda causa dedemencia tras la enfermedad de Alzheimer. La incidencia anual de ictus en estospaíses es de 200 - 250 casos por 100.000 habitantes/año y en las últimas dosdécadas ha permanecido estable o en ligero aumento. Se observa desde 1993 unatendencia al incremento moderado de la incidencia de ictus a la vez que se registraun descenso en la morbi-mortalidad debida a cardiopatía isquémica. Estudiosrecientes apuntan que las cifras oficiales sobre la incidencia anual de ictus estáninfraestimadas incluso hasta en un 50%. En España y en otros países del ámbito mediterráneo (incluida Francia), laincidencia de ictus supera a la de la cardiopatía isquémica. Esta característicaepidemiológica, que se ha dado en llamar la ‘paradoja francesa’, bien podríadenominarse ‘paradoja mediterránea’, y probablemente esté relacionada con ladistinta distribución de los factores de riesgo vascular y con la influencia de ladieta mediterránea. A pesar de los avances en el conocimiento sobre laetiopatogenia y los factores de riesgo implicados en el ictus, y de una mejorasistencia sociosanitaria, su incidencia no ha descendido en los últimos años ennuestro país. Este hecho obedece, probablemente, al aumento de la esperanza devida de la población española y al incremento de la incidencia de esta patología enlas mujeres. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, el ictus fue laprimera causa de muerte, seguido por la cardiopatía isquémica y el cáncer, enEspaña en los años 1994 y 1995 (la primera causa en las mujeres y la segunda enlos varones). 1997 es el año en el que prácticamente iguala a la cardiopatíaisquémica como causa de mortalidad (99,6/100.000 habitantes/año porcardiopatía isquémica, 99,3/100.000 habitantes/año por ictus). Se calcula quecada 15 minutos fallece por ictus un español.FACTORES DE RIESGO PARA EL ICTUS ISQUÉMICO: Entendemos por factor de riesgo una característica biológica, hábito oenfermedad, que permite identificar un grupo de personas con mayor riesgo que lapoblación general para presentar una determinada enfermedad a lo largo deltiempo. Su identificación correcta permite realizar la prevención primaria de dichaenfermedad. Es una variable que aumenta la probabilidad de que un fenómenosuceda en una población o en un individuo. Los factores de riesgo son de dos tipos:exógenos y endógenos. Los factores de riesgo endógenos, o marcadores de riesgo,no son modificables y dependen de la dotación genética de un individuo o decaracterísticas ambientales no influenciables por el hombre; ejemplos de ellosserían la edad, el sexo, la herencia y el clima. Los factores de riesgo exógenos, ofactores de riesgo ‘a secas’, se caracterizan por ser a priori modificables (p. ej., elhábito tabáquico). (Ver anexo pag. 13.) 3
    • FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES La identificación de los factores de riesgo no modificables es importantepues, si bien no es posible adoptar medidas para su eliminación o modificación,ayudan a identificar individuos con mayor riesgo para el ictus isquémico y, por lotanto, a justificar estrategias preventivas más vigorosas para el control de losfactores de riesgo modificables.Edad: Es el factor de riesgo no modificable de mayor peso específico. Se sabe quela incidencia de ictus aumenta exponencialmente con la edad y que la mayorincidencia de ictus ocurre en personas mayores de 65 años. La incidencia de ictusse duplica cada década a partir de los 55 años de edad. El ictus en pacientesjóvenes es poco frecuente; sólo el 5% de los ictus isquémicos ocurren en pacientesmenores de 45 años. Existen, además, diferencias etiopatogénicas relacionadas conla edad: en la población más joven (menores de 45 años) existe una mayordiversidad etiológica y menor prevalencia de enfermedad aterosclerótica, así comouna mayor incidencia (hasta el 37%) de ictus de causa indeterminada.Sexo: La incidencia de ictus es mayor en los varones que en las mujeres, enproporción 1,3:1, que difiere según el subtipo de ictus; así, la incidencia de ictusisquémico es mayor en los varones (con menor diferencia en grupos de edad másavanzada), es similar en ambos sexos para la hemorragia intracerebral y es mayorla incidencia de hemorragia subaracnoidea en mujeres. La mujer tiene una mayorincidencia de aneurismas intracraneales y aneurismas familiares. A pesar de la incidencia, la prevalencia y mortalidad global por enfermedadcerebrovascular es mayor en la mujer, probablemente en relación con su mayoresperanza de vida. El ictus continúa siendo la primera causa de mortalidad en elsexo femenino, superando ampliamente a los fallecimientos debidos a todas lasformas de cáncer. El ictus es responsable del 16% de la mortalidad en mujeres(frente a un 8% en varones). En los últimos años ha surgido un especial interés por aspectosepidemiológicos diferenciales del ictus en la mujer. La incidencia de ictus en elsexo femenino está aumentando en la última década. Algunos estudios parecendemostrar otras diferencias epidemiológicas tales como el mayor riesgo relativo deictus vinculado a fibrilación auricular en las mujeres respecto a los varones(aproximadamente el doble: 3,16 frente a 1,4) o a diabetes mellitus (1,7 frente a1,4 en varones); o la mayor probabilidad de sufrir un ictus en el primer añodespués de un accidente isquémico transitorio (AIT) (dos veces superior a la delvarón). Durante la etapa fértil de la mujer, que coincide con el intervalo de edad del‘ictus en joven’ (16-45 años), la incidencia del ictus en la mujer es similar a la delvarón: alrededor de 20 casos por 100.000 mujeres. Factores de riesgo de especialrelevancia en este grupo de edad son el tabaquismo, la migraña y la utilización deanticonceptivos orales. 4
    • Existen entidades clínicas que, aunque infrecuentes, son más prevalentesen la mujer, tales como la displasia fibromuscular, el prolapso de la válvula mitral,el síndrome antifosfolípido, la arteritis de Takasayu, la vasculopatía retinococleo-cerebral y el lupus eritematoso diseminado. Tras la menopausia, se produce unincremento del riesgo de ictus, de origen multifactorial, que alcanza tasas deincidencia similares a la del varón y tasas de prevalencia y mortalidad superioresen relación con su mayor esperanza de vida.Herencia: Este factor ha sido subestimado. Diversos estudios han mostrado que unahistoria familiar de ictus en familiares de primer grado se relaciona con una mayorincidencia de ictus. Aunque estos datos apoyan una influencia genética, se precisanmás estudios para deslindar la participación de determinantes genéticos de losfactores ambientales. Si bien los antecedentes familiares se han considerado unfactor predictor de riesgo de ictus, existe poca información sobre estudiospoblacionales documentados. Un estudio japonés concluyó que los factores genéticos pueden desempeñarun papel importante en la incidencia de la hemorragia subaracnoidea, con unamenor implicación en el ictus isquémico. Se ha encontrado mayor prevalencia deictus isquémico en determinadas familias. Muchos trastornos hematológicoshereditarios, tales como los déficit de antitrombina, de proteína C o de proteína S,la policitemia vera, la anemia de células falciformes o la trombocitemia esencial,son factores de riesgo para el ictus isquémico. Sin embargo, estas enfermedadeshereditarias sólo son responsables del 1% de los ictus isquémicos. Estos trastornoscausan generalmente trombosis venosa más que trombosis arterial y propicianictus, con mayor frecuencia, en la población joven. El estudio Copenhague sobre más de 13.000 individuos no encontróasociación entre antecedentes familiares de ictus e incidencia en la descendencia.Los trabajos más importantes que han abordado la relación entre herencia e ictushan sido el estudio Framingham y el Family Heart Study. Sin embargo, en elestudio de Kiely et al, se encontró que la historia parental suponía un riesgorelativo de ictus de 2,4, mientras que la materna era de 1,4. Los antecedentesparentales de enfermedad coronaria se asociaban con ictus o con AIT en losdescendientes. En el riesgo vinculado a la herencia deben considerarse aquellosfactores hereditarios que, secundariamente, puedan aumentar el riesgo de ictus,como es el caso de la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia y ladiabetes familiar. Respecto a la hiperlipemia, se han implicado genes responsables delfenotipo de la lipoproteína A y un mayor riesgo de ictus. Los sujetos que presentanel fenotipo Apo E4 y en menor medida Apo E2 presentan con mayor intensidadateromatosis coronaria, además de un mayor riesgo de hemorragia intracerebrallobar.Recientemente, se ha encontrado una asociación entre la doble deleción de laenzima convertidora de la angiotensina (ECA) e ictus isquémico en pacientehipertensos. Markus et al han encontrado que el gen de la ECA es un factor deriesgo independiente para la enfermedad de pequeña arteria, pero no para 5
    • aterosclerosis de grandes vasos. Aún están pendientes nuevos estudios quepermitan establecer la relevancia. También se ha descrito la asociación entre elgenotipo de la glicoproteína Ibα plaquetaria y enfermedad isquémicacerebrovascular o una correlación entre hiperhomocistinemia, estenosis carotídeay coronaria. Otro aspecto interesante relacionado con la herencia es la relación entreciertas encefalopatías hereditarias. Destacamos la arteriopatía cerebral autosómicadominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía con el descubrimientode la mutación del gen Nocht 3 en el cromosoma 19. Otros ejemplos son laendoteliopatía hereditaria asociada a retinopatía, nefropatía e ictus, la vasculopatíacerebrorretiniana hereditaria, la encefalopatía mitocondrial asociada a acidosisláctica e ictuslike.Raza, etnia: Varios estudios han revelado una mayor incidencia y prevalencia de ictus enla raza negra respecto a la blanca. La incidencia del primer ictus ajustada paragrupos comparables en edad, sexo y lugar de residencia es dos veces superior en laraza negra. No atribuible a diferencias sociales, ya que ha sido posible ajustar lastasas de incidencia por la clase social. Los individuos de raza negra presentan suprimer ictus a una edad más temprana. La mayor incidencia afecta a todos los tiposde ictus, pero es mayor para la hemorragia intracerebral primaria. Otrasvariaciones étnicas descritas son una mayor incidencia de ictus cardioembólicos ydebidos a enfermedad de pequeño vaso respecto a la población blanca, o unamayor incidencia de ictus hemorrágico en Japón. Probablemente existandiferencias genéticas, fisiológicas y de incidencia de factores de riesgo en losdistintos grupos étnicos que todavía no están bien dilucidadas. Se conoce la mayorincidencia de HTA y diabetes en la población negra, y un estudio reciente sugierediferencias étnicas en la predisposición genética a la hipertensión.Localización geográfica: Algunos estudios epidemiológicos demuestran mayor incidencia ymortalidad debidas a ictus en determinadas áreas geográficas. Como ejemplopuede citarse el estudio que refleja una mayor mortalidad por ictus en el sudestede Estados Unidos, especial mente en el sur de Carolina. Se han intentado explicarlas variaciones regionales en la ubicación del ictus isquémico en función de ladistinta distribución de los principales factores de riesgo vascular, principalmentela HTA.Clima: Se han estudiado las variaciones estacionales en la incidencia y mortalidadasociada a infarto agudo de miocardio (IAM) y a ictus. Así, hay estudios quedemuestran una mayor mortalidad por ictus en el mes de enero y menor en el mesde septiembre. 6
    • FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES BIEN ESTABLECIDOS:Hipertensión arterial: Es el factor de riesgo modificable de mayor peso específico en la prevenciónprimaria del ictus. Identificada como el principal factor de riesgo para el ictustrombótico y la hemorragia cerebral, se sabe que el riesgo de isquemia cerebral seincrementa de cuatro a cinco veces en pacientes hipertensos. Es responsable del35-50% (varía según la edad) de los ictus y del 15% de las cardiopatíasisquémicas. Su mayor contribución se debe a su prevalencia en la poblaciónanciana: aproximadamente un 60-71% de la población mayor de 60 años sufreHTA. El 55% de los ictus ocurren en personas mayores de 75 años. Se le implica, através de diversos mecanismos patogénicos, con la rotura de microaneurismas delas pequeñas arterias perforantes, lo cual produce una hemorragia intracraneal;con arteriolosclerosis y lipohialinosis de las pequeñas arterias perforantes, demanera que ocasiona infartos lacunares; con aterosclerosis en las arteriasextracraneales –y menos frecuentemente intracraneales–, circunstancia queconduce a enfermedad aterotrombótica y a embolismo arterial; y con promociónde enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular izquierday/o fibrilación auricular que predisponen a embolismo cardiogénico. Respecto arelación de la HTA y el subtipo de ictus isquémico, se estima que se asocia con el70-75% de los ictus lacunares, con el 40-50% de los ictus aterotrombóticos y enmenor porcentaje con los ictus de origen cardioembólico. El subtipo de HTA pareceinfluir en el riesgo de ictus en ancianos, ya que la HTA sistólica tiene un mayorriesgo relativo que la HTA diastólica, pero este riesgo se invierte en individuosentre 40-59 años. En efecto, la presión de pulso (tensión arterial sistólica menostensión arterial diastólica) probablemente refleje la rigidez arterial, siendo elmejor índice hemodinámico de riesgo de ictus.Cardiopatías embolígenas:Sólo haré referencia a las cardiopatías de alto riesgo embolígeno: • Fibrilación auricular. • Prótesis valvulares mecánicas. • Estenosis mitral con fibrilación auricular. • Infarto agudo de miocardio reciente (<4 semanas). • Trombo intracardíaco. • Mixoma auricular. • Endocarditis infecciosa. • Cardiomiopatía dilatada. • Aneurisma/acinesia ventricular izquierda. • Síndrome del seno enfermo.Fibrilación auricular Es la alteración cardíaca más frecuentemente asociada a ictus isquémico.Responsable del 25% de este tipo de ictus (36% en ancianos), su prevalenciaaumenta exponencialmente con la edad: el 6-10% de la población >65 años y el30% de los individuos >80 años. 7
    • En países en vías de desarrollo, la fibrilación auricular se relacionafrecuentemente con cardiopatía reumática y ocurre generalmente en individuosjóvenes, mientras que en los países desarrollados cuando la fibrilación auricularsucede en sujetos jóvenes suele tratarse de un fenómeno aislado sin asociarse acardiopatía estructural, HTA y/o diabetes. El riesgo de ictus en pacientes ≤65 añoscon fibrilación auricular es bajo (1% por año) en ausencia de otros factores deriesgo vascular, pero aumenta considerablemente (8-12%) en pacientes >65 añoso en aquellos que presentan otros factores de riesgo asociados. Este factorquintuplica el riesgo de padecer ictus y lo multiplica por 17 si, además, se asocia acardiopatía estructural (cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva,pericarditis, cardiopatía isquémica). Los ictus asociados a Fibrilación auricular novalvular tienen una mayor mortalidad, recurren con mayor frecuencia, son másgraves y tienen peor pronóstico funcional. Los pacientes con fibrilación auricularpresentan un riesgo adicional protrombótico derivado de la modificación decondiciones de hemostasia, tales como la elevación de marcadores de la actividadplaquetaria, con aumento de los fragmentos 12 de la protrombina, y la elevación dela betatromboglobulina (un fragmento proteico liberado por los gránulos alfadurante la segunda fase de la agregación plaquetaria).Prótesis valvulares: Las prótesis mecánicas tienen mayor riesgo embólico que las prótesisbiológicas, con una prevalencia de embolismo del 4% anual en pacientesanticoagulados. El riesgo es mayor para las prótesis mecánicas en posición mitral yen pacientes que asocian fibrilación auricular. Las prótesis valvulares biológicastienen un riesgo inferior al 2%, con una incidencia máxima en los primeros tresmeses tras la implantación valvular.Estenosis mitral: La estenosis mitral es la valvulopatía con mayor riesgo cardioembólico. Del15-20% de los pacientes presentan accidentes embólicos, de los cuales un 50%padecen recidivas. El 50-70% de estos accidentes embólicos afectan al sistemanervioso central. La estenosis mitral con dilatación auricular e insuficienciacardíaca asociadas presenta mayor riesgo embolígeno; dicho riesgo se incrementasi coexiste con fibrilación auricular, multiplicandose el riesgo de ictus por 17.Infarto agudo de miocardio: La incidencia de ictus es aproximadamente del 1,5-3% en las cuatroprimeras semanas tras un IAM, posteriormente, existe un riesgo del 2% anualsiendo este riesgo es mayor en el primer mes después del infarto (31%). Lacardiopatía isquémica triplica el riesgo de ictus y lo cuadruplica si se asocia ainsuficiencia cardíaca. El IAM en las dos primeras semanas es responsable de másdel 5% de los ictus. El 12% de los ictus son secundarios a cardiopatía isquémica.Un 40% de los casos con IAM de cara anterior o anteroseptal desarrollan trombosen la pared del ventrículo izquierdo en la primera semana tras el IAM.Miocardiopatías, fracción de eyección e insuficiencia cardíaca: Las enfermedades cardíacas ocupan el tercer lugar en importancia entre losfactores de riesgo para padecer un ictus, después de la edad y la HTA. La fibrilaciónauricular es el principal factor de riesgo cardiológico pues multiplica por cuatro el 8
    • riesgo de ictus respecto a la población general, seguido por la insuficienciacardíaca que duplica o triplica dicho riesgo. El término de miocardiopatía se aplicaa un grupo de enfermedades del miocardio que afectan a la función cardíaca y quepueden ser de etiología isquémica o no isquémica. Los resultados del estudioFramingham demuestran que la cardiopatía isquémica triplica el riesgo de ictus. Con frecuencia, la cardiopatía isquémica se relaciona con otros factores deriesgo tales como la HTA, diabetes y/o fibrilación auricular. El riesgo de ictusasociado a miocardiopatía no isquémica es similar al de la cardiopatía isquémica,con una incidencia del 3,5% anual (34% para miocardiopatía dilatada y 0,4-2,4%para miocardiopatía hipertrófica). No se ha demostrado relación entre la gravedadde la insuficiencia cardíaca y el riesgo de ictus, pero sí se ha verificado que esteúltimo es inversamente proporcional a la fracción de eyección (FE), según losresultados del estudio Survival and Ventricular Enlargement: 0,8% de ictus por añoen pacientes con una FE del 29-35%, y 1,7% de ictus con una FE <28%. Excluido elriesgo asociado a fibrilación auricular concomitante, se produce un incremento del58% del riesgo de eventos tromboembólicos por cada 10% de descenso de la FE.Endocarditis: La prevalencia de ictus isquémico en pacientes con endocarditis infecciosa(bacteriana) es, aproximadamente, del 20%. El riesgo es mayor durante el primermes y en el caso de vegetaciones grandes y móviles, así como cuando coexiste conuna insuficiencia cardíaca. En la endocarditis de válvula nativa mitral o aórtica seproducen complicaciones embólicas en el 28% de los casos, de las cuales el 63%afectan al sistema nervioso central. El 87% de los eventos isquémicos en pacientescon endocarditis infecciosas ocurren en el momento de presentación o pocodespués, antes del control de la infección. El estreptococo es el germen que conmayor frecuencia produce complicaciones tromboembólicas, aunque seconsideran también de riesgo las endocarditis no infecciosas, tales como laendocarditis trombótica no bacteriana (marántica), inflamatoria (enfermedad deLibman-Sacks) y granulomatosas (enfermedad de Behçet).Enfermedad del seno: La enfermedad del seno se acompaña de una alta prevalencia de embolismocerebral y sistémico, especialmente en individuos >65 años con una FE deprimida.El riesgo es superior en el síndrome de bradicardiataquicardia (9,7% anual), queen la bradiarritmia solitaria (5,3%).Marcadores de aterosclerosis: La aterosclerosis es una enfermedad vascular sistémica que puede afectar acualquier lecho vascular, con una distribución irregular, y que muestra lesiones aedades diferentes y en grados variables. Los territorios vascularespreferentemente afectados son la aorta, arterias de miembros inferiores,coronarias, carótidas o vasos intracraneales. Globalmente, las enfermedadesvasculares representan el 45% de las causas de fallecimiento en los paísesdesarrollados. La aterosclerosis es más frecuente en varones que en mujeres, y laincidencia y prevalencia de la misma aumenta con la edad. La detección decardiopatía isquémica y/o enfermedad arterial periférica son marcadores de 9
    • aterosclerosis y, por lo tanto, de riesgo incrementado de padecer un ictus. Conrelativa frecuencia se asocia la afección de los distintos territorios y no es rara lacoexistencia de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, enfermedadcarotídea asintomática o ictus isquémico. Existen factores de riesgo comunes para las diversas manifestacionesclínicas de la aterosclerosis como el tabaquismo, la dieta rica en grasas, laobesidad, la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia y los estados trombóticos.Recientemente, se ha demostrado que la presencia de enfermedad aterosclerótica,incluso en individuos asintomáticos, muestra una alta prevalencia de enfermedadpolivascular. La coexistencia de diabetes, HTA, enfermedad arterial periférica,ictus o insuficiencia cardíaca, se asocia son un incremento significativo de lamortalidad en los cinco días después de un IAM. La prevalencia de enfermedad coronaria es alta en pacientes que hansufrido un primer ictus. En el Lausanne Stroke Registry, el 22% de los ictusaterotrombóticos tenía historia previa de cardiopatía isquémica y el 5,1% dearteriopatía periférica. Las técnicas no invasivas revelan frecuentemente unaenfermedad coronaria asintomática en pacientes con ictus o estenosis carotídea.Por otra parte, en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica el riesgo deictus se duplica respecto a la población sin dicho factor asociado. La existencia deplacas ateroscleróticas de grosor ≥4 mm en el cayado órtico es también unpredictor de recurrencia de ictus y de otros eventos vasculares (IAM, embolismoperiférico o muerte vascular). Se ha demostrado la frecuente asociación de enfermedad arterial periférica(EAP) con diabetes y tabaquismo. El estudio Framingham mostró que la incidenciade EAP se incrementa un 0,2% al año en varones de 45-55 años de edad y un 0,5%en sujetos masculinos de 55-65 años. En la misma población la incidencia de ictusse incrementó la mitad y la cardiopatía isquémica cuatro veces más que laclaudicación. Se estima que el 1,5% de los varones <49 años y el 5% de los >50años padecen EAP sintomática, aunque la incidencia de EAP asintomática es muchomayor. En los pacientes con EAP la principal causa de fallecimiento es lacardiopatía isquémica (50% de la mortalidad), seguida por el ictus (15%) y por laenfermedad vascular abdominal (10%). La EAP triplica la morbilidad vascularrespecto a sujetos controles de la misma edad y sexo. Esta enfermedad aumenta lamorbimortalidad vascular general dos veces y medio en varones y cinco veces enmujeres. Un estudio poblacional realizado en Asturias mostró que la EAP seasociaba a un incremento del riesgo total de ictus, de infarto cerebral, de infartocortical y de hemorragia intracerebral. Una medida no invasiva del riesgo por EAPes el índice tobillobrazo (cociente entre la tensión sistólica medida en la arterialtibial y la medida en la arteria braquial, utilizando una ratio ≤0,9 como marcadorde EAP), que permite identificar sujetos asintomáticos con mayor riesgo vascular,de modo de que dicho índice se correlaciona de forma inversa al riesgo. La estenosis asintomática de carótida (EAC) es otro marcador deenfermedad aterosclerótica. Su prevalencia va desde el 0,5% en la población <60años hasta un 10% en los >80 años, aunque estos porcentajes varían según latécnica de detección. 10
    • Esta población tiene mayor riesgo de sufrir un ictus o fallecer de causavascular (para estenosis carotídea asintomática de 60-99% se estima un riesgoanual de sufrir un ictus del 25%). En los pacientes con EAC se ha descrito unaincidencia de eventos isquémicos neurológicos ipsilaterales (AIT, amaurosis fugaz,ictus isquémico) del 14%, cifra significativamente superior en aquellos casos en losque se demostró aumento de la estenosis anual. El riesgo de evento isquémico seincrementa si se asocia a alguno o varios de los siguientes factores: grado deestenosis ≥50%, estenosis de carótida externa ipsilateral ≥50%, estenosis decarótida interna contralateral ≥50%, tensión arterial sistólica ≥160 mmHg.Asimismo, el riesgo de ictus se incrementa con el grado de estenosis (menos del1% por año para estenosis <80%, que asciende al 4,8% por año para estenosis>90%). Con todo esto se suscita la controversia sobre el beneficio potencial de larealización de exploraciones complementarias de detección sistemática,empleando pruebas diagnósticas no invasivas para hallar estenosis carotídeasasintomáticas en la población general.Diabetes: La diabetes se asocia a enfermedad arterial sistémica en todas susexpresiones: cardiopatía isquémica, arteriopatía de miembros inferiores yenfermedad cerebro-vascular. Un estudio efectuado en Hawai, The Honolulu HeartProgram, demostró que grados superiores de intolerancia hidrocarbonada serelacionaban con riesgo creciente de ictus de forma independiente a la presencia ono de otros factores de riesgo vascular, siendo de mayor peso específico los nivelesde glucemia mantenidos que el tiempo de evolución de la enfermedad. La diabetesincrementa el riesgo de ictus de 1,5-3. El mecanismo patogénico de la lesiónvascular se ha relacionado con la afección vascular cerebral de pequeño vaso(aunque también de grandes vasos) y se han postulado mecanismos deglicosilación de proteínas tisulares que aceleran el proceso de aterogénesis yfavorecen la trombosis, debido a un descenso de la actividad fibrinolítica, aumentode la agregación y adhesividad plaquetarias, e incremento del fibrinógeno y otrosfactores de la coagulación tales como el VII y el VIII. Otros mecanismos adicionalesal proceso de aterosclerosis son las modificaciones en el flujo sanguíneo cerebral,en sus mecanismos de autorregulación, cambios que afectan a la deformabilidaderitrocitaria, la hiperviscosidad, la disfunción de las células endoteliales, laalteración de la síntesis de prostaciclina y el fallo en el incremento de flujosanguíneo cerebral en respuesta a estímulos vasodilatadores. En general, la incidencia de ictus en pacientes con diabetes tipo II es más detres veces superior al resto de la población general. El riesgo relativo de ictus entrepacientes con diabetes tipo II aumenta especialmente en el grupo de 40-60 años deedad y en las mujeres (incremento del riesgo relativo: 1,8 en varones y 2,2 enmujeres). La diabetes se considera responsable del 7% de la mortalidad debida aictus isquémico. Por otra parte, las complicaciones vasculares son la principalcausa de morbi-mortalidad en estos pacientes. Las mujeres con diabetes presentanademás una mayor incidencia de otras manifestaciones vasculares, tales comocardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica, así como una mayorincidencia de insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular no reumática. 11
    • La prevalencia de HTA, especialmente la hipertensión sistólica, en pacientescon diabetes tipo II es mayor que en la población general, así como la hipertensiónnocturna es más frecuente también en diabéticos. Aunque la diabetes se asocia aenfermedad arterial sistémica, constituye un riesgo independiente para el ictus. Sehan identificado marcadores clínicos vinculados a un mayor riesgo vascular enpacientes diabéticos, como el índice cintura-cadera y el nivel de insulina circulante,que se han asociado positivamente a ateromatosis carotídea medida por el espesormedia-íntima ultrasonográfico, o el nivel de microalbuminuria relacionado con elriesgo vascular. En un estudio prospectivo se encontró estenosis carotídea superior al 50%en el 8,2% de los pacientes diabéticos, comparado con el 0,7% en otros enfermoscon ictus pero no diabéticos. La edad de presentación del primer evento isquémicoparece ser similar al resto de la población en el caso de la diabetes tipo II, aunqueocurre de forma más precoz en pacientes con diabetes tipo I, probablemente enrelación con el inicio más temprano de la enfermedad. Respecto a otras posiblesdiferencias entre pacientes con diabetes tipo I y diabetes tipo II existen pocosestudios al respecto, pero todo apunta a una mayor prevalencia y mortalidaddebida a ictus en los pacientes con diabetes tipo II, que se atribuye a una mayorprevalencia de otros factores de riesgo tales como la HTA, la hiperlipidemia, laobesidad y el sedentarismo.Accidente isquémico transitorio: La incidencia real del AIT es difícil de establecer. Se estima que dichaincidencia puede variar entre 35 y 300 casos por 100.000 habitantes/año, segúnlos diversos estudios epidemiológicos. El AIT incrementa el riesgo de ictus y deenfermedad coronaria. Se considera que el AIT precede al infarto aterotrombóticoen un 25-30% de los casos, al infarto cardioembólico en un 11-30% y en un11-14% al infarto lacunar. Respecto a su etiopatogenia, la enfermedadaterosclerótica carotídea se considera como la causa más frecuente de AIT (40%),sobre todo en pacientes por encima de 60 años con factores de riesgo vascular; lesiguen en frecuencia el origen cardioembólico (20-25%) y la isquemia lacunar porlipohialinosis y microateromas de pequeñas arterias perforantes (20%). Un 5%obedecen a causas inusuales (estados de hipercoagulabilidad, enfermedadcarotídea o vertebrobasilar no ateromatosa, vasculitis, enfermedades autoinmunessistémicas, abuso de drogas, etc.). El riesgo de sufrir un ictus después de un AIT se sitúa entre el24-29% en loscinco años siguientes, siendo del 48% en el primer mes y del 12-13% en el primeraño. Sin embargo, parece que el AIT se asocia o precede a un ictus menosincapacitante en el mismo territorio; este fenómeno podría explicarse de acuerdocon la hipótesis de la ‘tolerancia isquémica’, según la cual durante la resolución delAIT se produciría una trombólisis espontánea que permitiría el desarrollo demecanismos endógenos protectores contra un insulto vascular ulterior. Serecomienda la realización de un estudio vascular en todos los pacientes que hansufrido un AIT, para detectar factores de riesgo potencialmente modificables yprevenir un nuevo evento isquémico. 12
    • ANEXO.CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA EL ICTUS ISQUÉMICO:Factores de riesgo no modificables:*Edad.*Sexo.*Herencia.*Raza.* De menor relevancia epidemiológica son la geografía y el clima.Factores de riesgo modificables bien establecidos:*Hipertensión arterial.*Cardiopatías de alto riesgo embolígeno (fibrilación auricular, enfermedad delseno, infarto agudo de miocardio, prótesis valvulares, estenosis mitral, trombointracardíaco, mixoma auricular, endocarditis infecciosa, aneurisma/acinesiaventricular izquierda).*Marcadores de ateromatosis (estenosis asintomática de carótida, cardiopatíaisquémica, enfermedad arterial periférica)*Diabetes mellitus.*Accidente isquémico transitorio.Factores de riesgo modificables potenciales:*Dislipemia.*Tabaquismo.*Alcoholismo.*Obesidad.*Sedentarismo.*Cardiopatías de bajo-medio riesgo embolígeno (foramen oval permeable,aneurisma tabique interauricular, humo auricular, calcificación del anillo mitral,etc.)Otros: anticonceptivos orales, menopausia, sedentarismo, migraña, diátesistrombótica (Ac. antifosfolípido, Ac. lúpico, déficit de proteína C y S).Tabla. Factores de riesgo e ictus isquémico. FACTOR DE PREVALENCIA ASOCIACIÓN RIESGO RELATIVO RIESGO POBLACIÓN Hipertensión ++ 3-5 25-40% Cardiopatía ++ 2-4 10-20% Fibrilación ++ 6-18 1-2% auricular Diabetes ¿? 1,5-3 4-8% Tabaquismo + 1,5-2,5 20-40% Dislipemia + 1-2 6-40% Alcoholismo +/- 1-4 5-30% 13
    • CONCLUSIONES: El factor de riesgo es una variable que aumenta la probabilidad de que unadeterminada enfermedad suceda en una población o en un individuo. Algunos deestos factores son inmodificables, pues son atributos de un individuo ocircunstancias ambientales que no pueden ser modificadas por nuestraintervención. Tal es el caso de la edad, el sexo, la raza, el clima o la herencia. En losúltimos años se están realizando aportaciones en el estudio de variacionesgenéticas que condicionan una mayor susceptibilidad o riesgo de presentarmanifestación de enfermedad vascular. Estas variaciones genéticas puedentraducirse en diátesis trombóticas, alteraciones enzimáticas o encefalopatíashereditarias con vasculopatía asociada. Si bien estos factores no son modificables,sí constituyen marcadores o predictores de riesgo vascular en un individuodeterminado. El mayor peso específico en prevención primaria lo constituyen, noobstante, los factores de riesgo modificables, entre los cuales los llamados factoresconvencionales (HTA, fibrilación auricular, cardiopatías de alto riesgo embolígeno,enfermedad vascular aterosclerótica y diabetes) son los más significativos. Suimportancia deriva de su alta prevalencia en la población, del grado de riesgoasociado (variable según los factores), de la frecuente asociación entre ellos y delrelativo bajo coste de su control, cuyo resultado es una reducción importante de laMorbi-mortalidad general. El amplio conocimiento de los factores de riesgo modificables y nomodificables permite identificar poblaciones e individuos de alto riesgo de padecerun ictus y, por lo tanto, planificar estrategias preventivas generales, así comomedidas de prevención individuales que eviten el ictus. Con ello se puede logrardisminuir la incidencia, prevalencia y morbi-mortalidad del ictus, que tanto costepersonal, familiar, social y sanitario produce en España y en otros paísesdesarrollados.**BIBLIOGRAFÍA: Todos los datos del trabajo están sacados de una revisión muyinteresante realizada por el Dr. Antonio C. Gil Núñez de la Unidad de Ictus. Serviciode Neurología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. Publicada en el año 2000. 14