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Guia para poder implementar el estandar CDA R2 de espirometria de la Oficina de Estandares e Interoperabilidad de la Fundación TicSalut. (Version Completa)

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  1. 1. Guia de implementación CDAR2 de EspirometriaPlan para la Digitalizacion de la ImagenMedica de CatalunyaOficina de Estandares e Interoperabilidad 1 de 69
  2. 2. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaSumarioIntroducción ......................................................................................................................................... 5 Objeto .............................................................................................................................................. 5 Alcance ............................................................................................................................................ 5 Audiencia ......................................................................................................................................... 5 Metodología ..................................................................................................................................... 5 Convenciones Usadas en esta Guía ................................................................................................. 5 Notación XPATH ............................................................................................................................. 6 Palabras Clave ................................................................................................................................. 6 Ejemplos en XML ........................................................................................................................... 7 Artefactos de la guía de implementación ........................................................................................ 7 Identificación de los documentos conformes a esta Guía................................................................ 7 Documentos de Referencia .............................................................................................................. 8DETALLE DE LAS RESTRICCIONES DE LA GUIA ..................................................................... 9 RH – RESTRICCIONES PARA LA CABECERA ......................................................................... 9 Elemento Raíz ............................................................................................................................. 9 ClinicalDocument/typeId............................................................................................................. 9 ClinicalDocument/templateId ...................................................................................................... 9 ClinicalDocument/id.................................................................................................................. 10 ClinicalDocument/code ............................................................................................................. 10 ClinicalDocument/title .............................................................................................................. 11 ClinicalDocument/effectiveTime .............................................................................................. 11 ClinicalDocument/confidentialityCode ..................................................................................... 11 ClinicalDocument/languageCode .............................................................................................. 12 Debe estar presente y representar el lenguaje de redacción del documento (catalán o castellano). ............................................................................................................................. 12 ClinicalDocument/setId / ClinicalDocument/versionNumber................................................... 12 ClinicalDocument/recordTarget/patientRole ............................................................................. 13 ClinicalDocument/author / [1] Espirómetro ............................................................................. 14 2 de 69
  3. 3. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya ClinicalDocument/author / [2] Médico..................................................................................... 15 ClinicalDocument/custodian ..................................................................................................... 16 ClinicalDocument/informationRecipient................................................................................... 16 ClinicalDocument/infullfillmentOf ........................................................................................... 18 ClinicalDocument/documentationOf ......................................................................................... 18 RB – RESTRICCIONES PARA EL CUERPO ............................................................................. 21 RB-S001 – SECCIÓN DE DATOS DEL PACIENTE .............................................................. 22 RB-S002 – SECCIÓN DE CONTEXTO DEL ESTUDIO ........................................................ 24 RB-S003 – SECCIÓN DE RESULTADOS DEL ESTUDIO .................................................... 26 RB-S004 – SECCIÓN DE RESULTADOS POR MANIOBRA ............................................... 28 RB-S005 – SECCIÓN DE SEÑALES ...................................................................................... 33 RB-S006 – SECCIÓN DE COMENTARIOS ........................................................................... 35 RC – RESTRICCIONES PARA LAS ENTRADAS CODIFICADAS ......................................... 36 RC-01 – SECCIÓN DE DATOS DEL PACIENTE ................................................................... 36 RC-02 – SECCIÓN DE CONTEXTO DEL ESTUDIO ............................................................ 37 RC-03 – SECCIÓN DE RESULTADOS DEL ESTUDIO ........................................................ 38 RC-04 – SECCIÓN DE RESULTADOS POR MANIOBRA ................................................... 41 RC-06 – SECCIÓN DE SEÑALES .......................................................................................... 46APENDICES ..................................................................................................................................... 47 APENDICE I – DETALLE DE OIDS UTILIZADOS .................................................................. 47 APENDICE II – VOCABULARIOS LOCALES ......................................................................... 48 APENDICE III – REFERENCIAS A VOCABULARIOS INTERNACIONALES ..................... 53 APENDICE IV – TEMPLATES para LAS ENTRADAS CODIFICADAS ................................. 54 TEMPLATES PARA MEDICIONES ........................................................................................ 54 TEMPLATE T01– MEDICIONES CON CONCEPTOS DEFINIDOS POR SNOMED (MedSCT) .................................................................................................................................. 54 TEMPLATE T02– MEDICIONES CON CONCEPTOS DEFINIDOS LOCALMENTE (MedLoc) ................................................................................................................................... 56 TEMPLATES PARA RESPUESTAS EN SNOMED CT (RtaSCT) ......................................... 58 TEMPLATE T03– PARA RESPUESTAS POSITIVAS EN SNOMED CT .......................... 58 3 de 69
  4. 4. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya TEMPLATE T04– PARA RESPUESTAS NEGATIVAS EN SNOMED CT ........................ 60TEMPLATE T05– PARA RESPUESTAS CODIFICADAS LOCALMENTE (CodLoc) ........ 62TEMPLATE T06– PARA EXPRESAR FECHAS (Fechas) ...................................................... 64TEMPLATE T07– PARA EXPRESAR OBJETOS MULTIMEDIALES ................................. 65TEMPLATE T08– PARA EXPRESAR SEÑALES (Señal) ...................................................... 66 4 de 69
  5. 5. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaINTRODUCCIÓNOBJETO El propósito de este documento es describir las restricciones a aplicar en los documentos CDA R2 (Cabecera, Cuerpo y Entradas Codificadas) que deberán transmitirse desde los puntos de actuación de la red asistencial al repositorio definido por parte del Departament de Salut para las pruebas espirométricas.ALCANCE Este documento describe las restricciones a aplicar a los documentos CDA para los informes de espirometría generados en la red asistencial. La espirometría es una prueba fisiológica que valora la capacidad de los pulmones de inhalar o exhalar aire. Esta capacidad se determina midiendo el volumen por unidad de tiempo y el flujo.AUDIENCIA Este documento está destinado a los equipos de desarrollo responsables de la generación de informes de espirometría.METODOLOGÍA La metodología está basada en la revisión de guías y plantillas similares para CDA R2 locales e internacionales. El modelo subyacente es el descripto en el documento adjunto “Model Dades DdS 21” que describe el contenido sugerido de un informe de espirometría.CONVENCIONES USADAS EN ESTA GUÍA El estándar en el que se ha basado esta guía es HL7 Clinical Document Architecture. Release 2.0. Tal como se define en ese documento, esta es una guía de implementación que restringe el marcaje y los vocabularios. Los requerimientos de conformidad aparecen en esta guía en el siguiente formato siendo además numerados de manera consecutiva. 5 de 69
  6. 6. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya RH-n: Esto es un ejemplo de requerimiento de conformidad para la cabecera del documento. RB-n: Esto es un ejemplo de requerimiento de conformidad para el cuerpo del documento. RC-n: Esto es un ejemplo de requerimiento de conformidad para las entradas codificadas procesables.NOTACIÓN XPATH Esta guía utiliza notación XPATH para los predicados de conformidad y en cualquier lugar que se referencien o identifiquen los elementos y atributos XML. El contexto implícito es la raíz del documento. El propósito es proporcionar un mecanismo familiar para los desarrolladores para identificar partes de un documento XML sobre los que aplicar las restricciones.PALABRAS CLAVE Algunas aclaraciones sobre el significado de la utilización de los verbos “debe” y “puede” en la declaración de requerimientos, alineados con las características obligatorio y opcional del modelo de datos:  Debe: indica que esta regla es de obligado cumplimiento (obligatorio en el modelo de datos)  Puede: indica que si está presente se acepta como válido (opcional en el modelo de datos) pero si falta no es motivo para rechazar el documento. Nota: En algunos casos el conjunto de datos es opcional en el modelo, pero en caso de incluirlo, algunos o todos de sus elementos constituyentes son obligatorios. La referencia al modelo de datos se expresa entre corchetes [MDD_nnn] – MDD_nnn, con nnn de 001 a 120 es el identificador de la referencia en el documento que expresa el modelo de datos. En caso de tratarse de un elemento en el cual se debe incluir un valor invariante o fijo, se expresara como [Valor Fijo] 6 de 69
  7. 7. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaEJEMPLOS EN XML Los ejemplos XML que aparecen en este documento se incluyen con una fuente de tamaño fijo para facilitar su lectura. No se ofrecerá el contenido completo del fragmento - si se desea ver el contenido completo consultar los ejemplos adjuntos. <ClinicalDocument xmlns=urn:hl7-org:v3> : . </ClinicalDocument>ARTEFACTOS DE LA GUÍA DE IMPLEMENTACIÓN Fichero Descripción CDA_ESP_Completo_V01- Esta guía de implementación 1.doc CdaBasal(Complert).xml Ejemplo de Documento Válido para la prueba basal (Versión Completa) CdaBasal+Broncodilatadora(Co Ejemplo de Documento Válido para la mplert).xml prueba basal más la broncodilatadora (Versión Completa) ESP_VIEW.xsl Hojas de estilo para visualizar los ejemplos proporcionados en formato XML.IDENTIFICACIÓN DE LOS DOCUMENTOS CONFORMES A ESTA GUÍA CDA proporciona un mecanismo para indicar la referencia a una guía de implementación con un identificador asignado por una organización habilitada para hacerlo. La tabla que se muestra a continuación muestra el identificador asociado a esta guia. Extensión OID (root) T00 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.5 7 de 69
  8. 8. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya El siguiente ejemplo muestra como indicar formalmente que una instancia de un documento CDA pretende ser conforme a esta guía de implementación: <ClinicalDocument xmlns=urn:hl7-org:v3> <typeId extension=POCD_HD000040 root=2.16.840.1.113883.1.3/> <templateId extension=T00 root=2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.5/> : . </ClinicalDocument>DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documento Descripción URL CDA R2 Estandar CDA R2 ISO-639-1 Códigos ISO para idiomas. ISO-3166 Códigos ISO para paises y subdivisiones 8 de 69
  9. 9. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaDETALLE DE LAS RESTRICCIONES DE LA GUIARH – RESTRICCIONES PARA LA CABECERA Elemento Raíz La raíz de todos los documentos a los que se aplica esta guía debe ser ClinicalDocument del espacio de nombres urn:hl7-org.v3. <ClinicalDocument xmlns=urn:hl7-org:v3> : . </ClinicalDocument> ClinicalDocument/typeId [Valor Fijo] Este elemento debe estar presente. Identifica al modelo subyacente al documento. Restricción Descripción RH-01 El elemento ClinicalDocument/typeId debe estar presente. El elemento ClinicalDocument/typeId debe contener el valor: @root=’2.16.840.1.113883.1.3’ @extension=’POCD_HD000040’ <typeId extension=POCD_HD000040 root=2.16.840.1.113883.1.3/> ClinicalDocument/templateId [Valor Fijo] Este elemento identifica a la plantilla que representa esta guia de implementacion Restricción Descripción RH-02-A El elemento ClinicalDocument/templateId debe estar presente con el valor: @root=2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.5 y @extension=T00 <templateId extension=T00 root=2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.5/> 9 de 69
  10. 10. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaEste elemento identifica a la plantilla que representa a TERMINFO (Usorecomendado de SNOMED CT) Restricción Descripción RH-02-B El elemento ClinicalDocument/templateId debe estar presente con el valor: @root=2.16.840.1.113883.10.5 <templateId root=2.16.840.1.113883.10.5/> ClinicalDocument/idEste elemento debe contener la identificacion única del documento en el sistemaque lo emite, expresada como @root= OID del generador de identificaciones dedocumentos del sistema emisor, @extension=identificador del documento.@extension debe ser único dentro de @root Restricción Descripción RH-03 El ClinicalDocument/id/@root debe ser un OID registrado y correcto. @extension debe ser el identificador del documento. ClinicalDocument/code [Valor Fijo] Restricción Descripción RH-04 ClinicalDocument/@code debe ser el valor 18759-1 de LOINC, representando al tipo de informe de espirometria. ClinicalDocument/@codeSystem debe ser el valor 2.16.840.1.113883.6.1 que identifica a LOINC. <code code=18759-1 codeSystem=2.16.840.1.113883.6.1/> 10 de 69
  11. 11. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya ClinicalDocument/title Restricción Descripción RH-05 El elemento title del documento debe estar presente y contener el titulo local. <title>Informe de espirometria</title> ClinicalDocument/effectiveTimeEsta fecha es la fecha en la que se generó el documento o reporte deespirometría.Puede ser posterior a la fecha de realización del estudio. Restricción Descripción RH-06 El elemento ClinicalDocument/effectiveTime del documento debe estar presente y tener precisión de segundos y expresión del huso horario correspondiente. <effectiveTime value=20100220100210+0000/> ClinicalDocument/confidentialityCode [Valor Fijo] Restricción Descripción RH-07 El elemento ClinicalDocument/confidentialityCode debe estar presente. El valor de su atributo @confidentialityCode debe ser N. El valor de su atributo @codeSystem debe ser 2.16.840.1.113883.5.25 <confidentialityCode code=N codeSystem=2.16.840.1.113883.5.25/> 11 de 69
  12. 12. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya ClinicalDocument/languageCode Debe estar presente y representar el lenguaje de redacción del documento (catalán o castellano).Restricción DescripciónRH-08 El elemento languageCode debe estar presente y con el atributo @code valuado como ca-ES o es-ES, representando catalán o castellano respectivamente en la tabla ISO-639-1 <languageCode code=ca-ES/> ClinicalDocument/setId / ClinicalDocument/versionNumberPueden estar presentes de soportar el sistema emisor del documento la generación deversiones distintas de un informe correspondiente a la misma espirometría. En este casoel sistema debe generar en todos sus documentos ambos elementos.Restricción DescripciónRH-09 ClinicalDocument/setId y ClinicalDocument/versionNumber deben estar presentes o ausentes (ambos)Restricción DescripciónRH-10 El elemento versionNumber/@value debe incrementarse en uno en caso de generar una nueva version de un documento. El elemento setId debe ser igual al del documento original. Ver RH-22. 12 de 69
  13. 13. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya ClinicalDocument/recordTarget/patientRoleIdentifica al paciente al que se realizo la espirometría. [MDD_001]Restricción DescripciónRH-11 Debe haber exactamente un elemento ClinicalDocument/recordTarget/patientRoleRestricción DescripciónRH-12 La inclusión de la identificación del paciente es obligatoria.[MDD_001] El atributo @extension del elemento patientRole debe ser el CIP del paciente. El valor @root debe ser el OID del Departament de Salut para la tarjeta sanitaria.Restricción DescripciónRH-13 Por lo menos un elemento patient/name/given debe estar[MDD_002] presente y contener el nombre del paciente. De ser necesario, patient/name puede contener otro elemento given para un segundo nombre el paciente.Restricción DescripciónRH-14 Por lo menos un elemento patient/name/family debe estar[MDD_003] presente y contener el apellido del paciente. De ser necesario, patient/name puede contener otro elemento family para un segundo apellido el paciente.Restricción DescripciónRH-15 El elemento patient/administrativeGenderCode debe estar informado[MDD_004] y debe pertenecer al vocabulario de HL7.Restricción DescripciónRH-16 El elemento patient/birthTime debe estar informado con precisión de[MDD_005] día. 13 de 69
  14. 14. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRestricción DescripciónRH-17 El elemento id del elemento providerOrganization debe estar[MDD_018] presente, con atributos para Hospitales @root =2.16.840.1.113883.2.19.40.5 @extension=Un valor de la tabla en http://www.msc.es/ciudadanos/prestaciones/centrosServiciosSNS/hospita les/docs/catalogo2010.zip para Centros de Atención Primaria @root = 2.16.840.1.113883.2.19.40.6 @extension=Un valor de la tabla en http://www.msc.es/ciudadanos/prestaciones/centrosServiciosSNS/hospita les/docs/centros2010.zipRestricción DescripciónRH-18 El elemento name del elemento providerOrganization debe estar[MDD_019] presente con el nombre de la institución que realiza la prueba ClinicalDocument/author / [1] EspirómetroCon respecto al autor, para CDA R2 es obligatoria al menos una instancia.En el caso de esta guía, el único autor obligatorio es el espirómetro, pues tanto los datosdel técnico como los del médico son opcionales.Restricción DescripciónRH-19 El elemento author debe estar presente.Restricción DescripciónRH-20 El elemento author/time debe estar presente. Indica la fecha de[MDD_025] realización de la prueba, más allá de que el técnico o medico hayan[MDD_026] cargado otra información a posteriori. Precisión: segundos. .Restricción DescripciónRH-21 El elemento assignedAuthor/id debe estar presente y debe contener el[MDD_036] atributo @root y @extension que identifican de forma univoca al espirómetro. 14 de 69
  15. 15. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRestricción DescripciónRH-22 El elemento assignedAuthor debe contener un elemento[MDD_034] assignedAuthoringDevice/code, conteniendo el tipo de dispositivo.[MDD_035] Valor fijo: code=”303501006” codeSystem=”SNOMED CT” displayName=”Espirómetro”Restricción DescripciónRH-23 El elemento assignedAuthor debe contener un elemento[MDD_038] assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName, conteniendo el modelo del aparato.Restricción DescripciónRH-24 El elemento assignedAuthor debe contener un elemento[MDD_039] assignedAuthoringDevice/softwareName, conteniendo el nombre del software y su indicador de versión.Restricción DescripciónRH-25 El elemento assignedAuthor/representedOrganization/name debe[MDD_020] estar presente. Representa el servicio en el cual funciona el espirometro ClinicalDocument/author / [2] MédicoElemento opcional identificando al médico que valida la prueba.Restricción DescripciónRH-26 Un segundo elemento author puede estar presente, representando al médico que valida la prueba. En el caso de estar presente, sus elementos internos (identificación, apellido, nombres, fecha de validación) son obligatoriosRestricción DescripciónRH-27 El elemento author/time debe estar presente. Indica la fecha de validación por parte del médico. Precisión: segundos. .Restricción DescripciónRH-28 El elemento assignedAuthor/id debe estar presente y debe contener el[MDD_023] atributo @root y @extension que identifican de forma univoca al médico que valida (nro. de colegiado) 15 de 69
  16. 16. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRestricción DescripciónRH-29 El elemento assignedAuthor debe contener al menos un elemento[MDD_024] assignedPerson/name/family, conteniendo el apellido del médico que valida. El elemento assignedAuthor puede contener más de un elemento assignedPerson/name/family, conteniendo apellidos adicionales del médico que valida.Restricción DescripciónRH-30 El elemento assignedAuthor debe contener al menos un elemento[MDD_025] assignedPerson/name/given, conteniendo el nombre del médico que valida. El elemento assignedAuthor puede contener más de un elemento assignedPerson/name/given, conteniendo nombres adicionales del médico que validaRestricción DescripciónRH-31 El elemento assignedAuthor/representedOrganization/name debe[MDD_020] estar presente. Representa el servicio para el cual cumple funciones el médico que valida – puede ser igual al del servicio donde funciona el espirómetro ClinicalDocument/custodianRepresenta a la organización que genera y conserva los documentos originales.Restricción DescripciónRH-32 El elemento custodian debe estar informado y debe contener el identificador de la organización que se hace responsable del almacenamiento del reporte. ClinicalDocument/informationRecipientIndica la organización y profesional que solicita el estudio y debe obtener copia delreporte – opcionalRestricción DescripciónRH-33 Un elemento clinicalDocument/informationRecipient puede estar presente, representando al médico, organización y servicio que solicita la prueba. En el caso de estar presente, sus elementos internos (identificación, apellido, nombres, organización y servicio) son obligatorios 16 de 69
  17. 17. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRestricción DescripciónRH-34 El elemento intendedRecipient/id debe estar presente y debe contener[MDD_012] el atributo @root y @extension que identifican de forma univoca al médico que solicita la prueba (nro. de colegiado)Restricción DescripciónRH-35 El elemento intendedRecipient/informationRecipient/name debe[MDD_014] contener al menos un elemento family, conteniendo el apellido del médico solicitante. El elemento intendedRecipient/informationRecipient/name puede contener más de un elemento family, conteniendo apellidos adicionales del médico solicitanteRestricción DescripciónRH-36 El elemento intendedRecipient/informationRecipient/name debe[MDD_013] contener al menos un elemento given, conteniendo el nombre del médico solicitante. El elemento intendedRecipient/informationRecipient/name puede contener más de un elemento given, conteniendo nombres adicionales del médico solicitanteRestricción DescripciónRH-37 El elemento intendedRecipient/receivedOrganization/name puede[MDD_011] contener el nombre del servicio solicitante.Restricción DescripciónRH-38 El elemento[MDD_010] intendedRecipient/receivedOrganization/asOrganizationPartOf/id puede estar presente conteniendo el identificador de la organización que solicita el estudio.Restricción DescripciónRH-39 El elemento[MDD_010] intendedRecipient/receivedOrganization/asOrganizationPartOf/na me puede estar presente conteniendo el nombre de la organización que solicita el estudio. 17 de 69
  18. 18. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya ClinicalDocument/infullfillmentOfIndica el número de solicitud correspondiente a la prueba. Obligatorio.Relaciona los datos de la prueba con el resto de la información clinical del paciente(proceso asistencial). El espirómetro recibe este identificador del sistema deinformación del centro, directamente o a través del programa que lo controla.Idealmente la comunicación entre sistemas es a través de mensajería HL7 o DICOMworklist.Restricción DescripciónRH-40 El elemento[MDD_007] ClinicalDocument/infullfillmentOf/order/id debe estar presente conteniendo el numero de solicitud para la prueba espirométrica, otorgado por el HIS solicitante. El atributo @root contiene el identificador del numerador y el atributo @extension el número de solicitud. ClinicalDocument/documentationOfContiene los datos de la prueba realizada: fecha, hora, tipo de prueba, identificador de laprueba, técnico efector.Restricción DescripciónRH-41 El elemento[MDD_008] ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id debe estar presente conteniendo el numero de prueba espirométrica, otorgado por el espirómetro o sistema departamental. El atributo @root contiene el identificador del numerador y el atributo @extension el número de prueba.Restricción DescripciónRH-42 El elemento[MDD_015]/ ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/code debe estar[MDD_016] presente conteniendo el tipo de prueba espirométrica. El atributo @code debe provenir de la tabla 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.1, el codeSystem debe ser 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.1 y el atributo @displayName debe ser la descripción correspondiente al código. 18 de 69
  19. 19. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRestricción DescripciónRH-43 El elemento[MDD_025] ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/effectiveTi[MDD_026] me debe estar presente. Indica la fecha de realización de la prueba, mas allá de que el técnico o medico hayan cargado otra información a posteriori. Precisión: segundos.Restricción DescripciónRH-44 El elemento[MDD_025] ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer/assign[MDD_026] edEntity/id puede estar presente. Contiene la identificación del técnico o enfermera que realiza la prueba.. Los atributos @root y @extension deben identificar de forma univoca al técnico (nro. de legajo o de empleado en el centro médico) .Restricción DescripciónRH-45 El elemento[MDD_022] ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer/assign edEntity/name debe contener al menos un elemento family, conteniendo el apellido del técnico o enfermera que realiza la prueba. El elemento ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer/assign edEntity/name puede contener mas elementos family, conteniendo apellidos adicionales del técnico o enfermera que realiza la prueba. 19 de 69
  20. 20. Guía de implementación CDA R2 de espirometriaPlan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRestricción DescripciónRH-46 El elemento[MDD_022] ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer/assign edEntity/name debe contener al menos un elemento given, conteniendo el nombre del técnico o enfermera que realiza la prueba. El elemento ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer/assign edEntity/name puede contener más elementos given, conteniendo apellidos adicionales del técnico o enfermera que realiza la prueba. 20 de 69
  21. 21. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRB – RESTRICCIONES PARA EL CUERPO El documento debe expresar su texto narrativo utilizando el cuerpo estructurado de CDA R2. Restricción Descripción RB-01 El documento debe contener un elemento /ClinicalDocument/component/structuredBody El cuerpo estructurado debe contener cinco secciones obligatorias de datos y puede contener una sección optativa de comentarios: Restricción Código Titulo de la Sección Mand RB-02 S001 Datos del Paciente Obligatoria RB-03 S002 Datos del Espirómetro Obligatoria RB-04 S003 Resultados del Estudio Obligatoria RB-05 S004 Resultados por Maniobra Obligatoria RB-06 S005 Gráficos y Valores de las Señales Obligatoria RB-07 S006 Comentarios u otras observaciones OptativaLa Restricción RB-05 con código S004 debe realizar-se para la prueba basal. Siademás se hace la prueba broncodilatadora, se debe duplicar la sección con lamisma restricción RB-05, añadiendo a cada campo el sufijo “.01”. Lo mismo para lasección RB-06.No se han establecido códigos LOINC o SNOMED para estas secciones, debenprocurarse para reemplazar a la codificación local 21 de 69
  22. 22. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya RB-S001 – SECCIÓN DE DATOS DEL PACIENTERestricción DescripciónRB-S001- El documento debe contener al menos una sección para los datos01 contextuales del paciente. Debe estar identificada con el código S001 del sistema de codificación local para secciones de este documento : El documento debe contener un elemento /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section /code/@code=S001 y @codeSystem=2.16.840.1.113883.2.19.1.25 Esta sección debe contener la información contextual referida al paciente, en forma textual y codificada de ser requerido.Restricción DescripciónRB-S001- La sección sobre datos personales debe contener el titulo02 “DATOS PERSONALES” /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section [@code=S001]/titleRestricción DescripciónRB-S001- El documento PUEDE contener en forma textual la PROFESIÓN del03 paciente en la sección S001Restricción DescripciónRB-S001- El documento PUEDE contener en forma textual el MOTIVO de la04 prueba en la sección S001 22 de 69
  23. 23. Guía de implementación CDA R2 de espirometriaPlan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRestricción DescripciónRB-S001- El documento DEBE contener en forma textual el PESO en KG del05 paciente en la sección S001Restricción DescripciónRB-S001- El documento DEBE contener en forma textual la EDAD en Años del06 paciente en la sección S001Restricción DescripciónRB-S001- El documento DEBE contener en forma textual la TALLA en Años del07 paciente en la sección S001Restricción DescripciónRB-S001- El documento DEBE contener en forma textual el GRUPO ETNICO08 del paciente en la sección S001Restricción DescripciónRB-S001- El documento DEBE contener en forma textual la información sobre09 si el paciente es FUMADOR o NO, y la cantidad de packs por día 23 de 69
  24. 24. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaEjemplo de Visualización de la Sección S001 DATOS DEL PACIENTE RB-S002 – SECCIÓN DE CONTEXTO DEL ESTUDIORestricción DescripciónRB-S002- El documento debe contener al menos una sección para los datos01 contextuales del estudio y espirómetro. Debe estar identificada con el código S002 del sistema de codificación local para secciones de este documento : El documento debe contener un elemento /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section /code/@code=S002 y @codeSystem=2.16.840.1.113883.2.19.1.25 Esta sección debe contener la información contextual referida al paciente, en forma textual y codificada de ser requerido.Restricción DescripciónRB-S002- La sección sobre datos de contexto de la prueba debe contener el titulo02 “DATOS DEL ESPIROMETRO” /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section [@code=S002]/titleRestricción DescripciónRB-S002- El documento DEBE contener en forma textual el tipo de03 TRANSDUCTOR en la sección S002. El tipo de transductor debe ser uno de los descriptos en el vocabulario 2.16.840.1.113883.2.19.1.28Restricción DescripciónRB-S002- El documento DEBE contener en forma textual la fecha de calibración en04 formato DD-MM-YYYY en la sección S002 24 de 69
  25. 25. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRestricción DescripciónRB-S002- El documento DEBE contener en forma textual la hora de calibración en05 formato HH:MM:SS en la sección S002Restricción DescripciónRB-S002- El documento DEBE contener en forma textual la TEMPERATURA06 AMBIENTE medida en GRADOS CENTIGRADOS en la sección S002Restricción DescripciónRB-S002- El documento DEBE contener en forma textual la PRESION07 ATMOSFERICA medida en mmHG en la sección S002Restricción DescripciónRB-S002- El documento PUEDE contener en forma textual la HUMEDAD08 RELATIVA AMBIENTE en la sección S002Restricción DescripciónRB-S002- El documento DEBE contener en forma textual el nombre de la TABLA09 DE REFERENCIA utilizada para evaluar los resultados del estudio EJEMPLO DE VISUALIZACION DE LA SECCIÓN S002 DATOS DEL ESPIROMETRO Tipo de Transductor Fleisch Fecha Calibración 10/02/2010 Hora Calibración 07:30:00 Temperatura 20 ºC Presión Atmosferica 760 mm/Hg Humedad 60 % Tabla De Referencia Utilizada ATS-ERS 25 de 69
  26. 26. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya RB-S003 – SECCIÓN DE RESULTADOS DEL ESTUDIO Restricción Descripción RB-S003- El documento debe contener una sección para los resultados del estudio. 01 Debe estar identificada con el código S003 del sistema de codificación local para secciones de este documento : El documento debe contener un elemento /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section /code/@code=S003 y @codeSystem=2.16.840.1.113883.2.19.1.25 Esta sección debe contener los resultados del estudio en general (no los de cada maniobra en particular). Cada campo de esta sección debe contener el valor de la prueba basal. Además puede contener la prueba broncodilatadora, en este caso, debe contener el valor de dicha prueba más la diferencia entre los valores de las dos pruebas (basal i broncodilatadora). Restricción Descripción RB-S003- La sección sobre datos personales debe contener el titulo 02 “RESULTADOS DEL ESTUDIO” /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section [@code=S003]/titleLa sección sobre resultados de las maniobras debe contener en forma textual cada uno de losparámetros marcados como OBLIGATORIOS en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.La sección sobre resultados de las maniobras puede contener en forma textual cada uno de losparámetros marcados como OPCIONALES en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.Parametro Descripción Mand. Unidad RestricciónNro. Maniobra Nro. De la Maniobra 1a8 RB-S003-03Mejor FVC Mejor FVC Obligatorio L RB-S003-04FVC Referencia FVC de referencia esperada Obligatorio L RB-S003-05 según las tablas de referencia utilizadas% Mejor FVC / FVC Cociente mejor FVC i FVC Obligatorio L RB-S003-06referencia de referenciaMejor FEV1 Volumen espirado en 1 Obligatorio L RB-S003-07 segundoFEV1 referencia FEV1C esperada según las Obligatorio L RB-S003-08 tablas de referencia utilizadas 26 de 69
  27. 27. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya% Mejor FEV1 / Cociente FEV1 i FEV1 de Obligatorio % RB-S003-09FEV1 referencia referencia% Mejor FEV1/ Cociente Mejor FEV1 i Obligatorio Cociente RB-S003-10Mejor FVC Mejor FVCGrado de control de Obligatorio RB-S003-11calidadEn estos resultados se usan 6 campos adicionales definidos en RB-S004 (Restricciones 19, 20,21, 28, 29, 30). EJEMPLO DE VISUALIZACION DE LA SECCIÓN S003 RESULTADOS DEL ESTUDIO Valor Valor Refe- % del Valor Broncodila- % de Descripción Unidad Basal rencia V.Ref tador Cambio Cantidad Ma- 2 4 niobras FVC (L) L -3.6550 4.9725 -73.50 -3.7856 0.13 FEV1 (L) L -2.2806 3.9212 -58.16 -3.6044 1.32 FEF25-75 L/s -1.9650 3.7012 -88.29 -4.4025 2.44 PEF L/s -2.7512 7.6762 -35.84 -6.9731 4.22 Grado de cali- F D -1 dad 27 de 69
  28. 28. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya RB-S004 – SECCIÓN DE RESULTADOS POR MANIOBRA Restricción Descripción RB-S004- El documento debe contener una sección para los resultados de cada 01 maniobra. Debe estar identificada con el código S004 del sistema de codificación local para secciones de este documento : El documento debe contener un elemento /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section /code/@code=S004 y @codeSystem=2.16.840.1.113883.2.19.1.25 Esta sección debe contener los resultados de cada maniobra en particular. Restricción Descripción RB-S004- La sección sobre resultados de las maniobras debe contener el titulo 02 “RESULTADOS DE LAS MANIOBRAS” /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section [@code=S004]/titleLa sección sobre resultados de las maniobras debe contener en forma textual cada uno de losparámetros marcados como OBLIGATORIOS en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.La sección sobre resultados de las maniobras puede contener en forma textual cada uno de losparámetros marcados como OPCIONALES en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.Parámetro Descripción Mand. Unid Restricción adNro. Maniobra Nro. De la Maniobra 1a8 RB-S004-03FVC referencia FVC de referencia Obligatorio RB-S004-04 esperada según las tablas de referencia utilizadas% FVC / FVC Cociente FVC y FVC de Obligatorio RB-S004-05referencia referenciaFEV0.5 Volumen espirado en ½ Opcional L RB-S004-06 segundoFEV1 Volumen espirado en 1 Obligatorio L RB-S004-07 segundoFEV1 referencia FEV1C esperada según las Obligatorio L RB-S004-08 tablas de referencia utilizadas% FEV1 / FEV1 Cociente FEV1 y FEV1 de Obligatorio % RB-S004-09referencia referenciaFEV3 Volumen espirado en 3 Opcional L RB-S004-10 segundos 28 de 69
  29. 29. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaFEV6 Volumen espirado en 6 Obligatorio L RB-S004-11 segundosFEV6 referencia FEV1C esperada según las Obligatorio L RB-S004-12 tablas de referencia utilizadas% FEV6 / FEV6 Cociente FEV6 y FEV6 de Obligatorio % RB-S004-13referencia referenciaFEV0.5 / FVC Cociente FEV0.5 y FVC Opcional Cocie RB-S004-14 nteFEV1 / FVC Cociente FEV1 y FVC Obligatorio Cocie RB-S004-15 nteFEV3 / FVC Cociente FEV3 y FVC Opcional Cocie RB-S004-16 nteFEV1 / FEV6 Cociente FEV1 y FEV6 Obligatorio Cocie RB-S004-17 nteFEV1 / VC Cociente FEV1 y capacidad Opcional Cocie RB-S004-18 vital ntePEF Máximo flujo espiratorio Obligatorio L/s RB-S004-19PEF referencia PEF esperada según las Obligatorio L/s RB-S004-20 tablas de referencia utilizadas% PEF / PEF Cociente PEF i PEF de Obligatorio % RB-S004-21referencia referenciaPEFT Tiempo necesario para Obligatorio S RB-S004-22 llegar al PEFFEF75% Flujo espiratorio forzado al Opcional L/s RB-S004-23 75% de la FVCFEF50% Flujo espiratorio forzado al Obligatorio L/s RB-S004-24 50% de la FVCFEF50% referencia FEF50% según las tablas Obligatorio L/s RB-S004-25 de referencia utilizadas% FEF50 / FEF50 Cociente FEF50 i FEF50 de Obligatorio % RB-S004-26referencia referenciaFEF25% Flujo espiratorio forzado al Opcional L/s RB-S004-27 25% de la FVCFEF25%-75% Media del flujo espiratorio Obligatorio L/s RB-S004-28 forzado entre el 25 i el 75% de la FVCFEF25-75 FEF25-75 según las tablas Obligatorio L/s RB-S004-29referencia de referencia utilizadas% FEF25-75 / Cociente FEF25-75 i Obligatorio RB-S004-30FEF25-75 FEF25-75 de referenciareferenciaFET100% Opcional S RB-S004-31FEF50% / FIF50% Cociente entre los flujos Obligatorio si % RB-S004-32 espiratorio e inspiratorio al hay maniobra 50% inspiratoriaFIF50% Flujo inspiratorio al 50% Obligatorio L/s RB-S004-33 29 de 69
  30. 30. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaFIF50 referencia FIF50 esperado según las Obligatorio L/s RB-S004-34 tablas de referencia utilizadas% FIF50 / FIF50 Cociente FIF50 y FIF50 Obligatorio % RB-S004-35referencia referenciaFIVC Capacidad vital inspiratoria Obligatorio L RB-S004-36 forzadaFIVC referencia Capacidad vital inspiratoria Obligatorio L RB-S004-37 forzada esperada según las tablas de referencia utilizadas% FIVC / FIVC Cociente FIVC i FIVC Obligatorio % RB-S004-38referencia referenciaEOTV Volumen al final del test Opcional L RB-S004-39Tzero Punto cero temporal por Opcional S RB-S004-40 extrapolación anteriorBEV Volumen extrapolación Opcional L RB-S004-41 anteriorLongitud Curva Opcional RB-S004-42flujo / volumenLongitud de la Opcional RB-S004-43curva volumen /tiempoFrecuencia de Obligatorio Hz RB-S004-44muestreo 30 de 69
  31. 31. Guía de implementación CDA R2 de espirometriaPlan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaEJEMPLO DE VISUALIZACION DE LA SECCIÓN S004RESULTADOS POR MANIOBRA Variable Unidad Maniobra Maniobra ManiobraNumero 1 2 3Capacidad vital forzada FVC L 5,87 5,55 5,53FVC Referencia L 4,98 4,98 4,98%FVC/FVC Referencia % 118 111 111FEV0.5 L 2,89 2,70 2,35FEV1 L 3,86 3,50 3,35FEV1 referencia L 4,25 4,25 4,25%FEV1/FEV1 referencia % 91 82 79FEV3 L 4,20 4,10 3,99FEV6 L 5,30 5,10 4,40FEV6 referencia L 5,50 5,50 5,50% FEV6 / FEV6 referencia % 96 92 80FEV0.5 / FVC Cociente 49 92 68FEV1/FVC Cociente 1,66 1,23 0,81FEV3/FVC Cociente 0,53 0,52 0,61FEV1/FEV6 Cociente 0,88 0,82 0,71FEV1/VC Cociente 1,88 3,25 4,34PEF L/s 0,67 0,73 0,78PEF referencia L/s 0,80 0,80 0,80% PEF / PEF referencia % 73 75 76PEFT s 17 25 23FEF75% L/s 1,31 1,32 1,33FEF50% L/s 1,41 1,38 1,32FEF50% referencia L/s 1,50 1,50 1,50% FEF50 / FEF50 referencia % 75 73 72FEF25% L/s 1,32 1,45 1,52FEF25%-75% L/s 2,32 2,55 2,64FEF25-75 referencia L/s 2,40 2,40 2,40% FEF25-75 / FEF25-75 referencia % 93 109 120FET - 1,9300 5,4600 3,22FEF50% / FIF50% % 75 78 82FIF50% L/s 1,31 1,18 1,25FIF50 referencia 1,50 1,50 1,50 31 de 69
  32. 32. Guía de implementación CDA R2 de espirometriaPlan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya Variable Unidad Maniobra Maniobra Maniobra% FIF50 / FIF50 referencia % 74 80 82FIVC L 2,31 2,44 2,23FIVC referencia L 2,50 3,50 3,50% FIFC / FIFC referencia % 80 82 85EOTV L 8,23 7,40 8,50Tzero Seg 10 23 17BEV L 1,32 2,32 3,20Longitud Curva flujo / volumen - 18 25 33Longitud Curva volumen / tiempo 29 33 41Frecuencia de muestreo Hz 75 78 80 32 de 69
  33. 33. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya RB-S005 – SECCIÓN DE SEÑALESRestricción DescripciónRB-S005- El documento debe contener una sección para representar la gráfica flujo-01 volumen de las señales adquiridas. Debe estar identificada con el código S005 del sistema de codificación local para secciones de este documento : El documento debe contener un elemento /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/ code/@code=S005 y @codeSystem=2.16.840.1.113883.2.19.1.25RB-S005- La sección debe contener el titulo “GRÁFICO FLUJO-VOLUMEN”02 /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[ @code=S005]/titleRB-S005- La sección debe contener una referencia a un objeto multimedia (un JPG)03 representando el gráfico flujo-volumen del estudio. Este objeto multimedia debe estar expresado a través de una entrada codificada – ver RC-06.01. La referencia (referencedObject) debe ser al objeto multimedia expresado.Restricción DescripciónRB-S005- El documento debe contener una sección para contener los puntos de la04 gráfica volumen-tiempo. Debe estar identificada con el código S005 del sistema de codificación local para secciones de este documento : Se debe de representar con el elemento /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/ code/@code=S005 y @codeSystem=2.16.840.1.113883.2.19.1.25Restricción DescripciónRB-S005- El documento debe contener una sección para representar la gráfica05 volumen-tiempo de las señales adquiridas. Debe estar identificada con el código S005 del sistema de codificación local para secciones de este documento : El documento debe contener un elemento /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/ code/@code=S005 y @codeSystem=2.16.840.1.113883.2.19.1.25RB-S005- La sección debe contener el titulo “GRÁFICO VOLUMEN-TIEMPO”06 /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section [@code=S005]/titleRB-S005- La sección debe contener una referencia a un objeto multimedia (un JPG) 33 de 69
  34. 34. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya 07 representando el gráfico volumen-tiempo del estudio. Este objeto multimedia debe estar expresado a través de una entrada codificada – ver RC-06.02. La referencia (referencedObject) debe ser al objeto multimedia expresado. RB-S005- El documento debe contener una sección para contener los puntos de la 08 gráfica volumen-tiempo. Debe estar identificada con el código S005 del sistema de codificación local para secciones de este documento : Se debe de representar con el elemento /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/ code/@code=S005 y @codeSystem=2.16.840.1.113883.2.19.1.25 Ejemplo de fragmento de inclusión de objeto multimedia en el cuerpo <renderMultiMedia referencedObject="SIGNAL"> <caption>DIAGRAMA</caption> </renderMultiMedia>EJEMPLO DE VISUALIZACION DE LA SECCIÓN S005GRAFICA FLUJO-VOLUMEN GRAFICA VOLUMEN-TIEMPO 34 de 69
  35. 35. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRB-S006 – SECCIÓN DE COMENTARIOS Restricción Descripción RB-S006- El documento PUEDE contener una sección para las señales de cada 01 maniobra. Debe estar identificada con el código S006 del sistema de codificación local para secciones de este documento : El documento PUEDE contener un elemento /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/secti on/code/@code=S006 y @codeSystem=2.16.840.1.113883.2.19.1.25 Restricción Descripción RB-S006- La sección debe contener el titulo 02 “COMENTARIO SOBRE EL ESTUDIO” /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section [@code=S006]/title RB-S006- La sección debe contener un texto conteniendo el comentario o 03 nota sobre el estudio 35 de 69
  36. 36. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaRC – RESTRICCIONES PARA LAS ENTRADAS CODIFICADAS RC-01 – SECCIÓN DE DATOS DEL PACIENTELa secciónsobre datos del paciente debe contener en forma codificada cada uno de losparámetros marcados como OBLIGATORIOS en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.La sección sobre datos del paciente puede contener en forma textual cada uno de losparámetros marcados como OPCIONALES en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.Datos del pacienteParametro Template Codigos Mand. Uni Restricción dadPeso MedSCT SCT:27113001|Body Obligatorio Kg RC-01.1 WeightEdad MedSCT SCT:397659008|Age Obligatorio Year RC-01.2Talla MedSCT SCT:50373000|Height Obligatorio M RC-01.3Grupo Etnico CodLoc code:21838-8/Loinc Obligatorio RC-01.4 ValueSet:2.16.840.1. 113883.5.50Fumador RtaSCT SCT:230056004|Cigar Opcional RC-01.5 rette Smoker 36 de 69
  37. 37. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya RC-02 – SECCIÓN DE CONTEXTO DEL ESTUDIOLa sección sobre datos del espirómetro debe contener en forma codificada cada uno de losparámetros marcados como OBLIGATORIOS en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.La sección sobre datos del espirómetro puede contener en forma textual cada uno de losparámetros marcados como OPCIONALES en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.Datos del EspirómetroParametro Templ Codigos Mand. Unid Restricció ate ad nTipo de CodLoc Code:TT/2.16.840.1.113883 Obligatorio RC-02.1Transductor .2.19.1.26 ValueSet: /2.16.840.1.113883.2.19.1. 28Fecha/Hora Fecha Code:FC/2.16.840.1.113883 Obligatorio RC-02.2Calibración .2.19.1.26Temperatura MedSC SCT:250825003|Temperatur Obligatorio ºC RC-02.3Ambiente T a ambientePresión MedSC SCT:21661003|Presión Obligatorio mm[ RC-02.4Atmosférica T Atmosférica HG]Humedad MedSC SCT:250829009|Relative Obligatorio % RC-02.5Relativa T HumidityAmbienteTabla CodLoc Code:TR/2.16.840.1.113883 Obligatorio RC-02.6Referencia .2.19.1.26Utilizada ValueSet: /2.16.840.1.113883.2.19.1. 27 37 de 69
  38. 38. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya RC-03 – SECCIÓN DE RESULTADOS DEL ESTUDIOLa sección sobre resultados del estudio debe contener en forma codificada cada uno de losparámetros marcados como OBLIGATORIOS en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.La sección sobre resultados del estudio puede contener en forma textual cada uno de losparámetros marcados como OPCIONALES en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.Resultados del EstudioLos primeros cuatro parámetros del estudio (cantidad de maniobras, flujo máximo y mínimo,volúmenes máximo y mínimos) son entradas independientes.El resto de los parámetros DEBE estar agrupado en un solo organizador de resultados de tipoorganizer cuyo código identificador debe ser “MM” | “Datos de la Mejor maniobra “ enel sistema de codificación local de esta guía.Ejemplo de organizador de parámetros para resultados del estudio <entry> <organizer classCode=”BATTERY” moodCode=”EVN”> <code code="MM" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.19.1.26" displayName="Datos de la Mejor maniobra" /> <statusCode code="completed"/> <component> … [aquí va cada uno de los resultados] </component> </entry> Restricción RC-03-05: Los parámetros descriptos en las restricciones RC-03.01 a RC- 03.15 deben ser incluidos como elementos component de este organizador, por pertenecer a la mejor maniobra. 38 de 69
  39. 39. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaParámetro Templat Codigos Mand Unida Restricció e d nNúmero total MedLoc TMBA: Cantidad de Obligatorio 1 RC-03.01maniobras Maniobras Prueba Basal/2.16.840.1.113883.4.292. 30.14.1.4Mejor FVC MedSCT SCT:50834005|Forced Vital Obligatorio L RC-03.02(capacidad Capacityvital forzada)de todas lasmaniobrasFVC MedSCT SCT:310521000|Expected Obligatorio L RC-03.03referencia: forced vital capacityFCV esperadasegún la tablade referenciaMejor FVC / MedSCT SCT:407576000|Forced Obligatorio % RC-03.04FVC vital capacityreferencia (FVC)/expected Forced vital capacity (FVC) percentMejor FEV1: MedSCT SCT:59328004|Forced Obligatorio L RC-03.05Mejor expired volume in 1 secondvolumenespirado elprimersegundoFEV1 MedSCT SCT: 310520004|Expected Obligatorio L RC-03.06referencia forced expired volume in 1 second% Mejor FEV1 MedSCT SCT: 313223002|Percent Obligatorio % RC-03.07/ FEV1 predicted FEV1referenciaMejor FEV1 / MedSCT SCT:251944000|Forced Obligatorio Cocien RC-03.08Mejor FVC expired volume in one te second/forced vital capacity ratioFEF25%-75% MedSCT SCT:251932003|Flujo Obligatorio L/s RC-03.09 espiratorio forzado entre el 25-75% de la capacidad vitalFEF25%-75% MedLoc FEF25%-75%R: Valor de Obligatorio L/s RC-03.10Referencia referencia para el flujo entre 25 y 75% de FVC / 2.16.840.1.113883.4.292.30. 14.1.4 39 de 69
  40. 40. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya Porcentaje MedLoc FEF25%-75%RP: Obligatorio % RC-03.11 FEF25%-75% Porcentaje entre FEF25-75 Referencia y FEF25-75 de referencia / 2.16.840.1.113883.4.292.3 0.14.1.4 PEF MedSCT SCT: 18491006| Velocidad Obligatorio L/s RC-03.12 de flujo espiratorio pico PEF MedSCT SCT: 313192007| Velocidad Obligatorio L/s RC-03.13 Referencia de flujo espiratorio pico esperada PEF/PEF MedSCT SCT: 401163005| Obligatorio % RC-03.14 Referencia Porcentaje de la mejor velocidad de flujo espiratorio pico Grado Control CodLoc Code:GQC/2.16.840.1.113 Obligatorio RC-03.15 Calidad 883.2.19.1.26 ValueSet:2.16.840.1.11388 3.2.19.1.29Las restricciones de esta sección recaen sobre los resultados de la prueba basal. Si se requierede la prueba broncodilatadora, se usaran las mismas restricciones RC-03.01 – RC-03.15 quese definen añadiendo el sufijo .01 a cada una de ellas (RC-03.01.01 – RC-03.15.01) 40 de 69
  41. 41. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya RC-04 – SECCIÓN DE RESULTADOS POR MANIOBRALa sección sobre resultados de cada maniobra debe contener en forma codificada cada uno delos parámetros marcados como OBLIGATORIOS en la columna “Mand.” de la siguientetabla.La sección sobre resultados de cada maniobra puede contener en forma textual cada uno delos parámetros marcados como OPCIONALES en la columna “Mand.” de la siguiente tabla.Resultados de cada ManiobraEl resto de los parámetros DEBE estar agrupado en un solo organizador de resultados de tipoorganizer cuyo código identificador debe ser “MM” | “Datos de la Mejor maniobra “ enel sistema de codificación local de esta guía.Ejemplo de organizador de parámetros para resultados de cada maniobra <entry typeCode="DRIV"> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <statusCode code="completed"/> <!-- Datos para la PRIMERA MANIOBRA --> <component> <sequenceNumber value="1"/> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <statusCode code="complete"/> <component> … [primer resultado para la maniobra 1] </component> <component> … [segundo resultado para la maniobra 1] </component> ... </organizer> </component> <!-- Datos para la segunda maniobra --> <component> <sequenceNumber value="2"/> … </component> </organizer> </entry> Restricción RC-04-01: Los parámetros descriptos en las restricciones RC-04.01 a RC- 04.43 deben ser incluidos como elementos component de este organizador, por pertenecer a la mejor maniobra. 41 de 69
  42. 42. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaResultados de cada ManiobraParametro Template Mand Unidad Codigos RestriccionNro. Maniobra - Obligatori RC-04.01 oFVC MedSCT Obligatori L SCT:50834005|For RC-04.02 o ced Vital CapacityFVC referencia MedSCT Obligatori L SCT:310521000|Ex RC-04.03 o pected forced vital capacity% FVC / FVC MedSCT Obligatori % SCT:407576000|Co RC-04.04referència o ncept:Forced vital capacity (FVC)/expected Forced vital capacity (FVC) percentFEV0.5: Volumen MedLoc Opcional L FEV0.5 RC-04.05espirado en ½ 2.16.840.1.113883segundo .2.19.1.26FEV1: volumen MedSCT Obligatori L SCT:59328004|For RC-04.06espirado en 1 o ced expired volumesegundo in 1 secondFEV1 referencia MedSCT Obligatori L SCT:310520004 RC-04.07 o |Expected forced expired volume in 1 second% FEV1 / FEV1 MedSCT Obligatori % SCT:313223002|Pe RC-04.08referencia o rcent predicted FEV1FEV3: volumen MedLoc Opcional L FEV3 RC-04.09espirado en 3 2.16.840.1.113883segundos .2.19.1.26FEV6: volumen MedLoc Obligatori L FEV6 RC-04.10espirado en 6 o 2.16.840.1.113883segundos .2.19.1.26FEV6 referencia MedLoc Obligatori L FEV6R RC-04.11 o 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26% FEV6 / FEV6 MedLoc Obligatori % FEV6/FEV6R RC-04.12referencia o 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26 42 de 69
  43. 43. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaFEV0.5 / FVC MedLoc Opcional Cocient FEV0.5/FVC RC-04.13 e 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26FEV1 / FVC MedSCT Obligatori Cocient SCT:313222007 |Forced RC-04.14 o e expiratory volume in one second (FEV1)/Forced vital capacity (FVC) percent (observable entity)FEV3 / FVC MedLoc Opcional Cocient FEV3/FVC RC-04.15 e 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26FEV1 / FEV6 MedLoc Obligatori Cocient FEV1/FEV6 RC-04.16 o e 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26FEV1 / VC MedSCT Opcional Cocient SCT: 251943006 RC-04.17 e |Forced expired volume in one second/vital capacity ratioPEF: Maximo flujo MedSCT Obligatori L/s SCT:18491006 RC-04.18espiratorio o |Peak expiratory flow ratePEF referencia MedSCT Obligatori L/s SCT:313192007 RC-04.19 o |Expected peak expiratory flow rate% PEF / PEF MedSCT Obligatori % SCT:401163005 RC-04.20referencia o |Percentage of best ever peak expiratory flow ratePEFT: Tiempo MedLoc Obligatori Seg PEFT RC-04.21necesario para o 2.16.840.1.113883arribar al PEF .2.19.1.26FEF75%: flujo MedSCT Opcional L/s SCT:251921003 RC-04.22espiratorio |Maximumforzado al 75% de expiratory flow ratela FVC at 75% of vital capacityFEF50%: flujo MedSCT Obligatori L/s SCT:251920002 RC-04.23espiratorio o |Maximumforzado al 50% de expiratory flow ratela FVC at 50% of vital capacityFEF50% MedLoc Obligatori L/s FEF50%R RC-04.24referencia o 2.16.840.1.113883 43 de 69
  44. 44. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya .2.19.1.26% FEF50 / FEF50 MedLoc Obligatori % FEF50/FEF50%R RC-04.25referencia o 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26FEF25%: flujo MedSCT Opcional L/s SCT:251919008 | RC-04.26espiratorio Maximumforzado al 25% de expiratory flow ratela FVCV at 25% of vital capacityFEF25%-75%: MedSCT Obligatori L/s SCT:251932003 RC-04.27Flujo espiratorio o |Forced expiratoryforzado entre el flow rate between25 y 75% de la 25+75% of vitalFVC capacityFEF25-75 MedLoc Obligatori L/s FEF25%-75%R RC-04.28referencia o 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26% FEF25-75 / MedLoc Obligatori FEF25%- RC-04.29FEF25-75 o 75%RP/2.16.840.1referència .113883.2.19.1.26FET100%: Tiempo MedLoc Opcional Seg FET100% RC-04.30hasta llegar al 2.16.840.1.113883100% .2.19.1.26FEF50% / MedLoc Opcional % FEF50%/FIF50% RC-04.31FIF50%: Cociente 2.16.840.1.113883entre flujo .2.19.1.26espiratorio einspiratorio al50% de la FVCFIF50%: Flujo MedSCT Obligatori L/s SCT:251926008|M RC-04.32inspiratorio al o aximum inspiratory50% flow rate at 50% of vital capacityFIF50 referencia MedLoc Obligatori L/s FIF50R RC-04.33 o 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26% FIF50 / FIF50 MedLoc Obligatori % FIF50%/FIF50%R RC-04.34referencia o 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26FIVC : Capacidad MedSCT Obligatori L SCT:251913009|In RC-04.35vital inspiratoria o spiratory vitalforzada capacity 44 de 69
  45. 45. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya FIVC referencia MedLoc Obligatori L FIVCR RC-04.36 o 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26 % FIVC / FIVC MedLoc Obligatori % FIVC/FIVCR RC-04.37 referencia o 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26 EOTV: Volumen al MedLoc Opcional L EOTV RC-04.38 final del test 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26 Tzero: Punto cero MedLoc Opcional Seg Tzero RC-04.39 temporal por 2.16.840.1.113883 extrapolación .2.19.1.26 anterior BEV: Volumen de MedLoc Opcional L BEV RC-04.40 extrapolación 2.16.840.1.113883 anterior .2.19.1.26 Longitud de Curva MedLoc Opcional LCFV RC-04.41 flujo/volumen 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26 Longitud de la MedLoc Opcional LCVT RC-04.42 curva 2.16.840.1.113883 volumen/tiempo .2.19.1.26 Frecuencia de MedLoc Obligatori FM RC-04.43 Muestreo o 2.16.840.1.113883 .2.19.1.26Las restricciones de esta sección recaen sobre los resultados de la prueba basal. Si se requierede la prueba broncodilatadora, se usaran las mismas restricciones RC-04.01 – RC-04.43 quese definen añadiendo el sufijo .01 a cada una de ellas (RC-04.01.01 – RC-04.43.01) 45 de 69
  46. 46. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya RC-06 – SECCIÓN DE SEÑALES 1. Señales en JPGRestricción RC-06.01: El gráfico de las señales flujo-volumen en formato JPG DEBE estarincluido como objeto multimedia utilizando el template Multimedia.Restricción RC-06.03: El gráfico de las señales volumen-tiempo en formato JPG DEBE estarincluido como objeto multimedia utilizando el template Multimedia. 2. Datos numéricos de las señalesLos datos numéricos de las señales correspondientes a cada maniobra expresados comoelemento observation según el template Señal DEBEN estar agrupadas en unorganizador de observaciones de tipo organizer con un elemento component paracada maniobra realizada.Ejemplo de organizador para señales de maniobras <entry> <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <statusCode code="completed"/> <!-- Señales para la PRIMERA MANIOBRA --> <component> <sequenceNumber value="1"/> … [primer resultado para la maniobra 1] </component> <!-- Datos para la segunda maniobra --> <component> <sequenceNumber value="2"/> … </component> </organizer> </entry> Restricción RC-06.02: Los puntos correspondientes a las señales para cada maniobra de la gráfica flujo-volumen, DEBEN estar expresadas de acuerdo al template Señal. Restricción RC-06.04: Los puntos correspondientes a las señales para cada maniobra de la gráfica volumen-tiempo, DEBEN estar expresadas de acuerdo al template Señal. 46 de 69
  47. 47. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaAPENDICESAPENDICE I – DETALLE DE OIDS UTILIZADOS Descripcion OID (root) Root Espirometria 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1 CIP Paciente 2.16.840.1.113883.2.19.10.1 Root Fabricante Esp #1 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.10 Centros At. Primaria 2.16.840.1.113883.2.19.40.6 Hospitales 2.16.840.1.113883.2.19.40.5Ejemplo de asignación por parte del fabricanteFabricante: 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.10 OID ROOT DESCRIPCION 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.10.1 Numerador de Documentos 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.10.2 Numerador de Conjuntos de Documentos NOTA: Falta definir OIDs para medicos, empleados y sistemas de informacion clinica de los centros. 47 de 69
  48. 48. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaAPENDICE II – VOCABULARIOS LOCALES 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.1 - Tipos de Prueba Descripcion Código Capacidad Vital Forzada FVC Capacidad Vital Forzada con FVCMB maniobra broncodilatadora Capacidad Vital Lenta VC Capacidad Vital Lenta con VCMB maniobra broncodilatadora Ventilación Voluntaria MVV Máxima Ventilación Voluntaria MVVMB Máxima 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.2 – Secciones del documento Código Titulo de la Sección S001 Datos del Paciente S002 Datos del Espirómetro S003 Resultados del Estudio S004 Resultados por Maniobra S005 Gráficos y Valores de las Señales S006 Comentarios u otras observaciones 48 de 69
  49. 49. Guía de implementación CDA R2 de espirometriaPlan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.3 – Tipos de TransductoresCódigo Tipo de TransductorT001 DiscT002 FleischT003 TurbinaT004 LillyT005 Ultrasonidos 49 de 69
  50. 50. Guía de implementación CDA R2 de espirometriaPlan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.4 – Conceptos LocalesCódigo ConceptoTT Tipo de TransductorFC Fecha de CalibraciónTR Tabla de Referencia UtilizadaTMBA Cantidad de Maniobras Prueba BasalTMBR Cantidad de Maniobras Prueba BroncodilatadoraFM Flujo MínimoMMBA Datos de la mejor maniobra de la prueba basalMMBR Datos de la mejor maniobra de la prueba broncodilatadoraEP Edad PulmonarGQC Grado de Control de CalidadFEV0.5 Volumen expiración forzado 0.5 segFEV3 Volumen expiración forzado 3 segFEV6 Volumen expiración forzado 6 segFEV6R Volumen expiración forzado 6 seg – V. ReferenciaFEV6/FEV6R Relación Volumen exp. Forzado 6 seg/FEV6 Ref.FEV0.5/FVC Porcentaje FEV0.5/FVCFEV1/FVC Porcentaje FEV1/FVCFEV3/FVC Porcentaje FEV3/FVCFEV1/FEV6 Porcentaje FEV1/FEV6PEFT Tiempo en llegar al maximo flujo expiratorioFEF50%R Valor de referencia para el flujo a 50% del FVCFEF50%/FEF50 Porcentaje FEF50%/FEF50%R%RFEF25%-75%R Valor de referencia para el flujo entre 25 y 75% de FVCFEF25%-75%RP Porcentaje entre FEF25-75 y FEF25-75 de referenciaFEF75%-85% Valor para el flujo entre 75 y 85% de FVCFET25%-75% Tiempo para llegar a flujo entre el 25-75% de FVCFET100% Tiempo para llegar al 100% del FVCFEF50%/FIF50% Relacion entre FEF50% y FIF50%FIF50%R Maxima tasa inspiratoria al 50% FVCFIF50%/FIF50% Valor de referencia para FIF50%RRFIVCR Capacidad vital inspirada de referenciaFIVC/FIVCR Porcentaje FIVC/FIVCRFIV1R FIV1 ReferenciaFIV1/FIV1R Razon FIV1/FIV1 referenciaFIV1/FIVC Razon FIV1/FIVCFEV1/FIV1 Razon FEV1/FIV1PEF/PIF Razon PEF/PIF 50 de 69
  51. 51. Guía de implementación CDA R2 de espirometriaPlan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaFEV1/FEV0.5% Razon FEV1/FEV0.5%MTT MTTEOTV End of test volumeTzero Temporal Point Zero by ExtrapolationBEV BEVLCFV Longitud de curva flujo/volumenLCVT Longitud de curva volumen/tiempoFM Frecuencia de MuestreoSMFV1 Señal para Maniobra 1 de la gráfica FVSMFV2 Señal para Maniobra 2 de la gráfica FVSMFV3 Señal para Maniobra 3 de la gráfica FVSMFV4 Señal para Maniobra 4 de la gráfica FVSMFV5 Señal para Maniobra 5 de la gráfica FVSMFV6 Señal para Maniobra 6 de la gráfica FVSMFV7 Señal para Maniobra 7 de la gráfica FVSMFV8 Señal para Maniobra 8 de la gráfica FVSMVT1 Señal para Maniobra 1 de la gráfica FTSMVT2 Señal para Maniobra 2 de la gráfica FTSMVT3 Señal para Maniobra 3 de la gráfica FTSMVT4 Señal para Maniobra 4 de la gráfica FTSMVT5 Señal para Maniobra 5 de la gráfica FTSMVT6 Señal para Maniobra 6 de la gráfica FTSMVT7 Señal para Maniobra 7 de la gráfica FTSMVT8 Señal para Maniobra 8 de la gráfica FT 51 de 69
  52. 52. Guía de implementación CDA R2 de espirometriaPlan para la Digitalización de la Imagen Médica de Catalunya 2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.5 – TemplatesCódigo Titulo de la SecciónT00 Template para el Informe de EspirometríaT01 Mediciones con SNOMED CT (MedSCT)T02 Mediciones con conceptos definidos localmente (MedLoc)T03 Hallazgos clínicos o respuestas positivas codificadas en SNOMED CT (RtaSCT)T04 Hallazgos clínicos o respuestas negativas codificadas en SNOMED CT (RtaSCT)T05 Hallazgos clínicos codificadas con conceptos definidos localmente (No SNOMED CT)T06 FechasT07 Objetos multimedialesT08 SeñalesT09 Información codificada localmente 52 de 69
  53. 53. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaAPENDICE III – REFERENCIAS A VOCABULARIOS INTERNACIONALES Vocabulario Identificador del Sistema de Codificacion LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 HL7 ACTCODE 2.16.840.1.113883.5.4 HL7 CONFIDENTIALITY CODE 2.16.840.1.113883.5.25 HL7 GENDERCODE 2.16.840.1.113883.5.1 HL7 ETHNICITY 2.16.840.1.113883.5.50 53 de 69
  54. 54. Guía de implementación CDA R2 de espirometria Plan para la Digitalización de la Imagen Médica de CatalunyaAPENDICE IV – TEMPLATES PARA LAS ENTRADAS CODIFICADAS TEMPLATES PARA MEDICIONES TEMPLATE T01– MEDICIONES CON CONCEPTOS DEFINIDOS POR SNOMED (MedSCT) Las mediciones deben ser expresadas a través de una entrada codificada mínima que debe incluir 1. Un elemento observation con atributos estructurales fijos (@classCode=”OBS”, @moodCode=”EVN”) 2. El elemento code debe existir con I) el atributo @code DEBE contener el identificador de concepto para la medición en SNOMED CT II) el atributo @codeSystem DEBE contener el identificador para SNOMED CT : 2.16.840.1.113883.6.96 3. El elemento value DEBE existir con 1. el atributo xsi:type = “PQ” 2. el atributo @value con la medición con la precisión decimal definida por la guía. 3. el atributo @unit con la unidad proveniente de UCUM definida en esta guía 4. El elemento statusCode DEBE existir con el atributo @code=completed. 5. El elemento templateId DEBE existir con el atributo @root=2.16.840.1.113883.4.292.30.14.1.5 y @extension=T01 54 de 69

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