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Metástase Hepática: Caso
Perdido?
Wesley Vargas Moura
CRM-ES 3861
Oncologista Clínico
20% - 34%  Sincônicas
Tsai M – S and cols. Clinicopathological analysis of recurrence patterns and prognosis in resecatab...
Epidemiologia
• Metástases hepáticas sincrônicas  Pior
Prognóstico.
– Metástases disseminadas.
• Estudo retrospectivo 180...
Metástases Hepáticas
• Autópsias: causa de óbito em >50% dos
pacientes.
– ⅓ dos casos – sítio único.
• Sobrevida em 5 anos...
Metástases Hepáticas
• Outros fatores de mau prognóstico:
– Metástases extrahepáticas;
– Nº de lesões > 3;
– Intervalo liv...
• Ressecção das metástases hepáticas: 20%
aumento do intervalo livre de doença.
Choti MA. et.al. Trends in long-term survi...
• Equipe multidisciplinar:
– Cirurgião experiente;
– Oncologista Clínico;
– Patologista;
– Nutricionista;
– Apoio Psicológ...
Risco de Desenvolver Metástases
Metacrônicas Após Cirurgia com
Intensão Curativa
Hung-te Hsu et al.World J Surg 2011;35:42...
Risco de Desenvolver Metástases
Metacrônicas Após Cirurgia com
Intensão Curativa
Hung-te Hsu et al.World J Surg 2011;35:42...
Risco de Desenvolver Metástases
Metacrônicas Após Cirurgia com
Intensão Curativa- Análise Multivariada
1. CEA > 5 ng/ml x ...
N Engl J Med 364;10 March 10, 2011.
KRAS
• Teste de Mutação do KRAS:
– A mutação do oncogen KRAS em qualquer códon
confere resistência aos anticorpos monoclon...
BRAF
• Mutação do BRAF V600E:
– BRAF mutado confere pior prognóstico.
– Não há estudos que corroborem o uso de
anticorpos ...
Metástases Sincrônicas
Hepáticas e/ou
Pulmonares
Irresecáveis
Quimioterapia
Paliativa
Quimioterapia
de Conversão
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Metástases Metacrônicas
Sem
Quimioterapia
Prévia
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Quimioterapia
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Ressecção
Não cresceu
Quimioterapia
adjuvante
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FOLFOX
Cresceu
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Metástases Metacrônicas
Com
Quimioterapia
Prévia
Ressecção
Observação
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Quimioterapia
com outro
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Metástases Metacrônicas
Ressecção
Não cresceu
Quimioterapia
adjuvante
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FOLFOX ou
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≤ 12 meses
Não cresceu
Quimioterapia
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Avaliar
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2 x 2 meses
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ressecável
Ressecção
Permanece
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Durante a sua viagem ao
Brasil, não esqueça de levar a
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  • No lado esquerdo do slide os srs podem ver os 4 tipos de EGFR (também conhecidos por HER ou C – Erb B) onde no domínio extracelular temos os receptores de ligantes específicos e no meio intracelular os domínios da tirosinokinase que no caso do receptor HER 3 não tem função ou seja é inativo.Depois de receber os ligantes, à direita ocorre a dimerização dos receptores que pode homodimerização ou heterodimerização (receptores iguais ou diferentes respectivamente).A dimerização resulta na fosforilação da Tirosinokinase, no domínio da TK na porção intracelular do receptor, desencadeando a cascata de ativação do DNA que vai determinar a proliferação, sobrevida, metástase e angiogenese.
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    1. 1. Metástase Hepática: Caso Perdido? Wesley Vargas Moura CRM-ES 3861 Oncologista Clínico
    2. 2. 20% - 34%  Sincônicas Tsai M – S and cols. Clinicopathological analysis of recurrence patterns and prognosis in resecatable syncronous and metacronous colorectal liver metastasis. Ann Surg Oncol 2007;14: 786-794 80% - 90%  Irressecáveis Fong Y. and cols. Liver ressection for colorectal metastases. J Clin Oncol 1997; 15: 938 – 946 50% - 60%  Metástases Van Cutsen E. and cols. Eur J Cancer 2006: 42: 2212 - 2221 Epidemiologia
    3. 3. Epidemiologia • Metástases hepáticas sincrônicas  Pior Prognóstico. – Metástases disseminadas. • Estudo retrospectivo 180 pac. – Mais sítios metastáticos no fígado (p=.008) – Mais metástases bilobares (p=.016) Tsai M – S and cols. Clinicopathological analysis of recurrence patterns and prognosis in resecatable syncronous and metacronous colorectal liver metastasis. Ann Surg Oncol 2007;14: 786-794
    4. 4. Metástases Hepáticas • Autópsias: causa de óbito em >50% dos pacientes. – ⅓ dos casos – sítio único. • Sobrevida em 5 anos é menor quando a cirurgia não puder ser realizada. Van Cutsen E. and cols. Towards a Pan European Consensus on the Treatment of Patients With Colorectal Liver Metastases. Eur J Cancer 2006: 42: 2212 - 2221
    5. 5. Metástases Hepáticas • Outros fatores de mau prognóstico: – Metástases extrahepáticas; – Nº de lesões > 3; – Intervalo livre de doença < 12 meses. 1. Carpizo DR, et.al. Liver resection for metastatic colorectal cancer in patients with concurent extrahepatic disease: results in 127 patients treated at asingle center. Ann Surg Oncol 2009; 16: 2138 -2146. 2. Pulitano C, et.al. Liver resection for colorectal metastases in presence of extrahepatic disease: Results from a international multi-intitutional analysis. Ann Surg Oncol 2011; 18: 1380 – 1388.
    6. 6. • Ressecção das metástases hepáticas: 20% aumento do intervalo livre de doença. Choti MA. et.al. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann Surg 2002;235:759-766. • Metástases irressecáveis e primário presente sem risco de obstrução deve ser submetido a quimioterapia de conversão. Poultsides GA.et.al. Outcome of primary tumor in patients with synchronous stage IV colorectal cancer receiving combination chemotherapy without surgery as initial treatment. J Clin Oncol 2009;27:3379-3384 Metástases Hepáticas
    7. 7. • Equipe multidisciplinar: – Cirurgião experiente; – Oncologista Clínico; – Patologista; – Nutricionista; – Apoio Psicológico Metástases Hepáticas Pawlik TM, et.al. Expanding criteria for resectability of colorectal liver metastases. Oncologist 2008; 13: 51 – 64.
    8. 8. Risco de Desenvolver Metástases Metacrônicas Após Cirurgia com Intensão Curativa Hung-te Hsu et al.World J Surg 2011;35:424 - 429
    9. 9. Risco de Desenvolver Metástases Metacrônicas Após Cirurgia com Intensão Curativa Hung-te Hsu et al.World J Surg 2011;35:424 - 429
    10. 10. Risco de Desenvolver Metástases Metacrônicas Após Cirurgia com Intensão Curativa- Análise Multivariada 1. CEA > 5 ng/ml x < 5ng/ml: P= 0,024 2. T3/T4 x T1/T2: P=0,026 3. LND (+) x (-): P= 0,001 4. Invasão Vascular (+) x (-): P=0,004 Hung-te Hsu et al.World J Surg 2011;35:424 - 429
    11. 11. N Engl J Med 364;10 March 10, 2011.
    12. 12. KRAS • Teste de Mutação do KRAS: – A mutação do oncogen KRAS em qualquer códon confere resistência aos anticorpos monoclonais anti EGFR. – KRAS – WT: ≅ 20% dos pacientes. • Loupakis et al. Clinical Impact of Anti-Epidermal Growth Factor Receptor Monoclonal Antibodies in First-Line Treatmant of Metastatic Colorectal Cancer. Cancer 2012; 118:1523 – 1532. Meta-Analytical Estimation and Implications for Therapeutic Strategies • N Knijn et.al. KRAS mutation analysis: a comparison between primary tumours and matched liver metastases in 305 colorectal cancer patients. British Journal of Cancer 2011;104:2010-2016.
    13. 13. BRAF • Mutação do BRAF V600E: – BRAF mutado confere pior prognóstico. – Não há estudos que corroborem o uso de anticorpos monoclonais em primeira linha.
    14. 14. Metástases Sincrônicas Hepáticas e/ou Pulmonares Irresecáveis Quimioterapia Paliativa Quimioterapia de Conversão Ressecáveis Quimioterapia adjuvante
    15. 15. Metástases Metacrônicas Sem Quimioterapia Prévia Ressecção Quimioterapia adjuvante Quimioterapia Neoadjuvante (2 – 3 meses) Ressecção
    16. 16. Metástases Metacrônicas Ressecção Não cresceu Quimioterapia adjuvante Repetir esquema ou FOLFOX Cresceu Quimioterapia neoadjuvante Esquema de Resgate ou BSC
    17. 17. Metástases Metacrônicas Com Quimioterapia Prévia Ressecção Observação (*) Quimioterapia com outro esquema Quimioterapia Neoadjuvante (2 – 3 meses) Ressecção (*) Preferível (comparado com uso de oxaliplatina)
    18. 18. Metástases Metacrônicas Ressecção Não cresceu Quimioterapia adjuvante Repetir esquema ou FOLFOX ou BSC Cresceu Quimioterapia neoadjuvante Esquema de Resgate ou BSC
    19. 19. Metástases Metacrônicas Irressecáveis QT adjuvante (FOLFOX) ≤ 12 meses Não cresceu Quimioterapia adjuvante Repetir esquema ou FOLFOX ou BSC Cresceu Quimioterapia neoadjuvante Esquema de Resgate ou BSC
    20. 20. FOLFOX Adjuvante ≤ 12 meses FOLFIRI + Bevacizumabe ou Cetuximabe Panitumumabe (K-Ras selvagem) Avaliar conversão 2 x 2 mesesFOLFOX Adjuvante ≥ 12 meses Metástases Metacrônicas Irressecáveis
    21. 21. Avaliar conversão 2 x 2 meses Convertido a ressecável Ressecção Permanece irressecável Quimioterapia Metástases Metacrônicas Irressecáveis
    22. 22. Durante a sua viagem ao Brasil, não esqueça de levar a carteirinha do VATICANOMED, senão voce poderá ser atendido por um médico cubano no SUS... E no Vaticano... MUITO OBRIGADO!
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