Este documento discute o tratamento cirúrgico do câncer de cárdia. Apresenta informações sobre a incidência, fatores de risco, classificação, estadiamento e modalidades cirúrgicas para o adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica. Discutem-se as abordagens transhiatal, torácica e toracoabdominal de acordo com o tipo de tumor, com foco na ressecção completa e linfadenectomia adequada. Também são revisados os benefícios do tratamento multimodal, incl

1. Tratamento Cirúrgico do Câncer
de Cárdia
Dr. Felipe José Fernández Coimbra
Depto. de Cirurgia Abdominal
Hospital do Câncer AC Camargo – SP
CURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CBC-ES 2013
ATUALIZAÇÃO EM CANCEROLOGIA

2.  < incidência CA gástrico no mundo
 > Adenoca da TEG (*Ocidente)  Tumor que mais
cresce
 *Controvérsias
 Etiologia
 Classificação/ Estadiamento
 Cirurgia
 Tratamento combinado
Adenocarcinoma da TEG
Pohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;97
35
Incidência/100000
0
5
10
15
20
25
30
1975 1980 1985 1990 19952000
CEC
Adenocarcinoma

3. Adenocarcinoma da TEG – Fatores de risco
FATORES DE RISCO
Langergren J et al - N Eng J Med 1999;340; Blot WG ; McLaughn JK - Semin Oncol
1999;26 ; Brown LM ; Devese S - Surg Oncol Clin N Amer 2002;1Ijima K et al -
Gastroenterology 2002;122; Maryne ST ; Navarro SAJ - Nutr 2002;132
Adenoca
TEG
Tabagismo
DRGE
Fatores bio-
moleculares
Obesidade
Barrett

4. Diagnóstico
EDA
Fok e Wong 1997; Altorki 2001
EED Biópsia + AP
DIAGNÓSTICO

5. TNM 7ª ed.
Inclusão de tumores da
Junção Esôfago-gástrica e
estômago proximal até 5 cm
da TEG (Siewert III.

6. Adenocarcinoma da TEG
Classificação anatômica e cirúrgica
Siewert JR, Ann Surg
2000;
 Tipo I: esôfago distal (30 a 35%)
 Tipo II: cárdia ( 20 a 30%)
 Tipo III: sub-cárdico ( 40 a 45%)

7. Estadiamento
 Tratamento curativo x paliativo
 Cirúrgico x clínico
 Adjuvância X qt paliativa

8. TNM 7ª edição

9. Adenocarcinoma da TEG
AJCC, TNM 7ª ed.

10. Padrão de disseminação linfonodal
Esôfago distal e TEG

11. Padrão de disseminação linfonodal
Esôfago distal e TEG

12. Padrão de disseminação linfonodal
Esôfago distal e TEG

13. TNM 7ª edição

14. Qual a Melhor Cirurgia?

15. Modalidades de Tratamento Curativo
Princípios da Cirurgia
• Objetivo : ressecção R0
• Mínimo de 15 LND total e pelo menos 5 torácicos
• Caracteriza-se doença ressecável: T1 a T4a (exceto contra-indicações),
N1, M1a. Pacientes operáveis.
• Contra-indicado nos tumores T4 b (grandes vasos, via aérea, coração)
e/ou M1

16. Carcinoma de TEG
- Cirurgia -
Procedimentos cirúrgicos
Gastrectomia total + esofagectomia distal
Esofagectomia Transhiatal/diafragmática
Esofagectomia Trans-torácica
Esofago-gastrectomia total

17. Escolha da cirurgia - Recomendações
*Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011

18. Cirurgia CA TEG
 Extensão da ressecção para o esôfago e estômago
 Extensão e sítios de linfadenectomia
 Vias de acesso
 Condições clínicas
 Complicações e mortalidade esperadas
*Ressecção R0  margens livres
e linfadenectomia regional
adequada

19. Prospectivo,
randomizado
Adenoca esôfago
médio e baixo
Experiência de
um único centro

21. *Sem diferença de mortalidade em 30 dias

22. NS

23. Ganho de sobrevida de
17%  Siewert Tipo I

24. Ganho de sobrevida de 1%
 Siewert Tipo II

25. Tratamento cirúrgico
ETT vs. ETH

26. Subgrupos de interação para sobrevida global e recidiva
locorregional

27. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominal
approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer
of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial.
Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
• Randomizado japonês, Siewert II e III
• Via Abdominal-trashiatal x toracofreno esquerda
• Ressecção R0 semelhantes
• 52,3% via abdominal-transhiatal x 37,9% TFE (não
significante)
• > complicação  TFE (49 x 34%)
• * TFE não recomendado
Sasako M, et al.
Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.

28. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominal
approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer
of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial.
Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
Sasako M, et al.
Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
Sobrevida
global SLD
Siewert II
Siewert III

29. • Resultados de base
de dados populacional
Americano
• 1992 a 2002

32. Adeno CA TEG
TC Tórax e abdomen
Ressecável Irressecável/metastático

33. Ressecável
PET +- ECO-
EDA
T1, T2, N0
Cirurgia
T3, T4, N+
Neoadjuvância

34. Escolha da cirurgia - Recomendações
*Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011
Tipo I Tipo II Tipo III

35. Tipo I
• Ressecção e acesso:
• *Esofagectomia TT + gastrectomia proximal
• Esofagectomia TH (contra-indicação TT, alto
risco cirúrgico, elevada mortalidade cirúrgica)
• Linfadenectomia:
• Abdominal e torácica
• Abdominal e mediastinal

36. Tipo II
• Ressecção e acesso:
• *Abertura do diafragma e Dissecção 1º do esôfago +
congelação margem esofágica.
• Negativa: Gastrectomia total com esofagectomia distal.
• Positiva: Esofagectomia pela via de preferência da
equipe + gastrectomia proximal
• Linfadenectomia:
• Linfadenectomia mediastino inferior + Abdominal
• Abdominal e Torácica/Transmediastinal

37. Tipo III
• Ressecção e acesso:
• *Gastrectomia total com esofagectomia distal +
congelação margem esofágica.
• Linfadenectomia:
• Linfadenectomia abdominal DII Modificada

38. Acesso Transhiatal
TRATAMENTO

39. Acesso Transhiatal
TRATAMENTO

40. Esofagectomia com Linfadenectomia em 2/3 campos
TRATAMENTO
cervical
torácico

41. • Resultados de base
de dados populacional
Americano
• 1992 a 2002

43. Reconstrução
Coimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. Surg
Oncol, 2007.

44. Reconstrução
Coimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. Surg
Oncol, 2007.

47. Combinação da Cirurgia com Tratamentos
Adjuvantes
Tumores localmente avançados

48. QT / RXT adjuvantes (MacDonald)
• 552 pacientes
• Randomização pós-operatória
• Ressecção R0
• IB a IV-M0 (TNM 6th ed.)
N Engl J Med 2001; 345: 725-730
Linfadenectomia
D0 – 54% / D1 – 36% / D2 – 10%
“O tratamento adjuvante com QT/RXT está indicado em pacientes
tratados com linfadenectomia D1” – Mitsuru Sasako

49. SG
SLD
QT / RXT adjuvantes após ressecção com
linfadenectomia D2
N1 NR 5-9% e
N2 NR ≥ 10%
N1 NR 1-4% e
N2 NR < 10% Costa Jr. W, Coimbra FJ
et al. HACC

50. Preoperative Chemoradiotherapy
for Esophageal or Junctional Câncer
- CROSS Trial -
• Prospectivo randomizado
• 368 pacientes
• > ou = T2, N+
• 75% adenocarcinomas
• Radio + Carbo + Taxol  Cirurgia
• Cirurgia direto
• R0 (92% x 69%)  p< 0,001
N engl j med 366;22 nejm.2074 org
may 31, 2012

51. Preoperative Chemoradiotherapy
for Esophageal or Junctional Câncer
- CROSS Trial - N engl j med 366;22 nejm.2074 org
may 31, 2012

52. MAGIC Trial (QT pré e pós-operatória)
• 503 pacientes
• 25% Transição esôfago-
gástrica
• 41% linfadenectomia D2
• ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3
91% 42%

53. ACTS – GC
• 1059 pacientes, Estádios II e III
• 109 centros, 100 ressecções/ano
• S-1 adjuvante 80-120mg/m2, 1 ano
● SG em 3 anos
● 80,5% Cirurgia + S-
1
● 70,1% Cirurgia
● HR 0,68 (P=0,003)

54. • Multicêntrico Francês, prospectivo, randomizado
• Adenoca TEG, esôfago distal ou estômago
• 2 braços : 2 ou3 ciclos de CF + cir. ou cir.

55. PERSPECTIVAS

57. Quimioterapia Intraperitoneal
Adjuvante
• T3 e T4
• Citologia peritoneal positiva
• Intra-operatória
• Hipertermia
• Metanálise favorece HIPEC – 2007
• Ganho de SG (HR: 0,60, p=0,002)
• Gastrectomia

58. • Rotina em muitos centros
• Resultados equivalentes
• Benefícios: dor, respiratórios, QOL?

60. Conclusões
• A cirurgia ainda é o principal tratamento para AdenoCA da TEG
• Classificação  TNM e Siewert
• Tática cirúrgica  ajustada à localização tumoral, linfadenectomia
desejada e via de acesso segura
• Objetivo é sempre ressecção R0 e linfadenectomia adequada

61. Conclusões
• A associação das modalidades terapêuticas  ganhos em sobrevida
e controle locorregional.
• Discussões multidisciplinares (cirurgião, oncologista, patologista,
radiologista, nutricionista) encorajadas.
• Perspectivas: >referenciamento, centros de grande volume, novas
drogas, estudos moleculares.

64. Departamento de Cirurgia Abdominal