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  • A proporção masculino:feminino foi de aproximadamente 4:1.A média de idade foi de 59 anos.
  • A proporção masculino:feminino foi de aproximadamente 4:1.A média de idade foi de 59 anos.
  • EM NOSSA EXPERIENCIA, AS MODALIDADES MAIS EMPREGADAS FORAM A RESSECÇÃO E A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO. COMO OBSERVAMOS NO GRAFICO AO LADO, COMPARATIVO ENTRE METODOS, A RESSEÇÃO CIRURGICA APRESENTA A MAIOR SOBREVIDA, O QUE PODE SER ABORDAGEM INTERESSANTE EM PAISES COMO O NOSSO EM QUE A LISTA DE ESPERA É LONGA.
  • EM NOSSA EXPERIENCIA, AS MODALIDADES MAIS EMPREGADAS FORAM A RESSECÇÃO E A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO. COMO OBSERVAMOS NO GRAFICO AO LADO, COMPARATIVO ENTRE METODOS, A RESSEÇÃO CIRURGICA APRESENTA A MAIOR SOBREVIDA, O QUE PODE SER ABORDAGEM INTERESSANTE EM PAISES COMO O NOSSO EM QUE A LISTA DE ESPERA É LONGA.
  • EM NOSSA EXPERIENCIA, AS MODALIDADES MAIS EMPREGADAS FORAM A RESSECÇÃO E A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO. COMO OBSERVAMOS NO GRAFICO AO LADO, COMPARATIVO ENTRE METODOS, A RESSEÇÃO CIRURGICA APRESENTA A MAIOR SOBREVIDA, O QUE PODE SER ABORDAGEM INTERESSANTE EM PAISES COMO O NOSSO EM QUE A LISTA DE ESPERA É LONGA.

Transcript

  • 1. SERVIÇO DE TRANSPLANTES DO APARELHO DIGESTIVO HC-FMUSP Dr. André Ibrahim David Dr. Rafael A. A. Pécora Dr. Paulo Hermann
  • 2. IMPORTÂNCIA  Sexto câncer mais comum  Aumento da incidência: 4,9/100.000 pessoas ao ano nos EUA  Terceira causa de morte por câncer Parkin DM et al. Global Cancer Statistic, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009
  • 3. Por que a incidência do Carcinoma Hepatocelular continua a aumentar ? 1 – Melhor triagem 2 – Infecção epidêmica de VHC 3 – Epidemia de obesidade
  • 4. Infecção por VHC Morte por cirrose ou HCC 0 5 10 15 20 Incidência(por100.000) Idade (anos) 1982 - 1984 1991 - 1993 2000 - 2002 Incidência do CHC nos EUA Infecção pelo VHC
  • 5. Source : National Center for Health Statistics Relative Risk of Liver Cancer BMI < 25 25-30 30-35 >35 Men 1.00 1.13 1.90 4.52 Women 1.00 1.02 1.40 1.68 New Engl J Med (2003) 900.000 adults, USA Br J Cancer (2005) 145.00 adults, Australia Epidemia de obesidade
  • 6. Racional do Tratamento  Cirurgia: sobrevida de 39% em 5 anos  Aumento do tratamento cirúrgico : 28%(92-93) → 44% (03/04)  Diagnóstico precoce (rastreamento dos grupos de risco) Nathan H et al. Ann Surg. 2009 Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009  Evolução da cirurgia hepática → ressecção em cirróticos Fong Y et al. Ann Surg. 1999  Sobrevida ruim: 13% em 5 anos
  • 7.  Desenvolvimento de novas terapias nos últimos 15 anos  Indicação bem aceita para Transplante Hepático (Critérios de Milão, 1996) Jarnagin W et al. HPB (Oxford). 2010 Mazzafero V et al. N Engl J Med .1996 Racional do Tratamento
  • 8. Cancer. 2011
  • 9. Cancer. 2011
  • 10. • 29 centros participantes • 1405 pacientes incluídos • Idade média: 59 anos • Sexo – Masculino: 78% – Feminino: 22% Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010 Inquérito Nacional do CHC
  • 11. Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010 Inquérito Nacional do CHC Child-Pugh
  • 12. Distribuição dos pacientes de acordo com 1° tratamento Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010
  • 13. Opções de tratamento  Ressecção  Transplante  Terapias ablativas  Quimioembolização  Quimioterapia sistêmica Estadiamento X Função hepática
  • 14. Opções de tratamento  Ressecção  Transplante  Terapias ablativas  Quimioembolização  Quimioterapia sistêmica Estadiamento X Função hepática
  • 15. Ressecção
  • 16. Ressecção Margens adequadas → remoção micrometástases → evitar recidiva Preservação parênquima → sobreviver à cirurgia
  • 17. Abordagem pré-operatória  TC/RM: diagnóstico, estadiamento, ressecabilidade, extensão da hepatectomia e doença hepática crônica  Reserva funcional - CHILD-PUGH (A/B) - MELD - Hipertensão portal - Biópsia - Verde Indocianina  Volumetria (40-50% nos cirróticos)  Embolização portal Belghiti J et al. HPB 2005 Fan ST et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010 Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010 Kishi Y et al. Ann Surg 2009 Schindl MJ et al. Gut 2005  Quimioembolização do tumor
  • 18. “Liver function assessment was based largely on the results of the indocyanine green (ICG) clearance test. An ICG retention rate of 14% at 15 minutes after intravenous injection was acceptable for major hepatectomy. For minor hepatectomy, the cut-off value was 22%” Fan ST et al, Ann Surg 2011 Verde de Indocianina
  • 19. Reserva Funcional  Ressecção - CHILD-PUGH A - Bilirrubina ≤ 1mg/dL - Hipertensão portal (plq >100.000 /µL, GVH < 10mmHg, Varizes – - Verde Indocianina não utilizado Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010
  • 20.  Aumento do volume residual→ resgate irressecáveis  Avaliar capacidade regeneração 750 cc 1015 cc Embolização Portal Ogata S et al. Br J Surg 2006
  • 21. 750 cc 1015 cc Medidas intra-operatórias Man K et al. Ann Surg 1997 Clavian PA et al. Ann Surg 2003 Imamura H et al. Lancet 2002 Belghiti J et al. Ann Surg 1996  USG intra-operatório  Preservação hepática: - Oclusão vascular: hemi ou Pringle (↓sangramento) - Pré-condicionamento (10 min) - Oclusão intermitente - Associação - Evitar exclusão vascular total  Técnica de secção do parenquima
  • 22. Ressecção x Função Melhores candidatos à ressecção: - CHC único - Child-Pugh A: Ausência de HP Bilirrubina normal 0 20 40 60 80 100 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Sem hipertensão portal (n= 35) Hipertensão portal e bilirrubina normal (n=15) Hipertensão portal e bilirrubina >1 mg/dL (n=27) Log Rank 0,00001 Sobrevida(%) meses 74% 50% 25% Llovet et al. Hepatology, 1999 n=77
  • 23. Shimozawa, J Am Coll Surg, 2004 135 ressecções CHC < 3cm  Morbidade 25% e mortalidade 2% Impacto da Cirrose
  • 24. Takayama T, Jpn J Clin Oncol 2011
  • 25. Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011
  • 26. Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011 Mediana: • 1ano – 80% • 3 anos – 70% • 5 anos – 50% Ressecção Recorrência : • 5 anos – 77 a 100 % • Fígado – 80% • Ressecáveis – 20%
  • 27. Ressecção Annals of Surgery 2007 1 cm x 2 cm n=169 Livre de doença Global
  • 28. Ressecção Surgery 2010 GlobalLivre de doença ≤ 5 cm n=373
  • 29. Ressecção Multinodular Invasão macrcópica J Gastrointest Surg 2009
  • 30. Aspectos e princípios técnicos Annals of Surgery. 2011
  • 31. Aspectos e princípios técnicos Anatômica X Não Anatômica Annals of Surgery. 2011
  • 32. Aspectos e princípios técnicos Linfadenectomia Annals of Surgery. 2011
  • 33. Aspectos e princípios técnicos Ressecções vasculares Annals of Surgery. 2011
  • 34. Aspectos e princípios técnicos Annals of Surgery. 2011
  • 35. Fatores Prognósticos Livre de doença Global Idade ≥ 60 a 0,040 CHILD B 0,0009 CHILD B 0,039 Cirrose 0,0027 Albumina < 3,5 0,086 Albumina 0,0028 ICGR -15(%) < 20 0,044 ICGR -15(%) < 20 0,0023 Análise Univariada Shimozawa, J Am Coll Surg, 2004
  • 36. Poon R, Ann Surg 1999 Tratamento da Recidiva
  • 37. Transplante
  • 38. Transplante Remove o tumor – margem Metástases intrahepáticas Remove a cirrose de base - Tu ‘de novo’ Child e MELD Melhor sobrevida a longo prazo
  • 39. Escassez de órgãos Critérios restritivos N e T Tempo de espera e drop out Problemas de imunossupressão e recidiva Transplante
  • 40. 0 200 400 600 800 1000 1200 Número de pacientes em lista de espera Número de transplantes realizados Limitação de Órgãos
  • 41. Drop out: 15-33% Llovet et al. Hepatology 1998
  • 42. TRANSPLANTE NO CHC  Maior ou igual a 2cm  Sem indicação de ressecção  Dentro dos critérios de Milão  Complicação de doença hepática crônica  Ausência de invasão vascular  Diagnóstico: critérios de Barcelona
  • 43. IRRESSECABILIDADE  MELD > 10  CHILD-PUGH B ou C  Na+ < 135  Ressecções de dois ou mais segmentos  Tumores múltiplos (mais de 1 nódulo em segmentos distintos)
  • 44. SITUAÇÃO ESPECIAL MELD 20 3 meses MELD 24 CHC MELD baixo TRANSPLANTE
  • 45. TRANSPLANTE NO CHC
  • 46. Mazzaferro et al. NEJM 1996 MILAN CRITERIA • 1 nodule, < 5 cm • < 3 nodules, < 3cm • No macroscopic vascular invasion
  • 47. Transplante Hepático para CHC Resultados com os Critérios Restritivos Autores N Critérios de Seleção Rec Survival 5a * Sobrevida 5a Mazzaferro, NEJM 1996 48 Único < 5cm 8% 74%* 3 nódulos < 3cm Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 Único < 3cm 11% 74% 3 nódulos < 3cm Llovet, Hepatology 1999 79 Único < 5cm 4% 75% Jonas, Hepatology 2001 120 Único < 5cm 16% 71% 3 nódulos < 3cm
  • 48. Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011 Transplante Hepático para CHC
  • 49. RESSECÇÃO VERSUS TRANSPLANTE Indicação Cirúrgica no CHC
  • 50. Is resection an appropriate treatment for HCC? Hepatocellular Carcinoma Effective Treatments • Resection • Liver Transplantation How to choose ? No RCT
  • 51. Single Small Nodule + Good Liver Function + No Portal Hypertension
  • 52. 20-30% 5y GS
  • 53. Chan et al. Ann Surg 2008 Survival according to treatment modality Hepatocellular Carcinoma 0 20 40 60 80 100 120 0% 20% 40% 60% 80% 100% Resection Liver Transplantation Radiofrequency TACE Conservative Months Survival(%) Treament of the cancer and liver disease
  • 54.  Preserved liver function  Organ shortage  Progression in the waiting list  LT higher morbidity and mortality  Less expensive  Can be readily performed  Independent from age; tumor size or vein invasion  Independent of graft availability Poon & Fan, 2004; Llovet et al., 2004 HCC: Liver Resection Rationale
  • 55. Transplantation for HCC – Intention to treat Pelletier S et al, Liver Transpl 2009
  • 56. Post-Transplant Resection Transplantation for HCC – Intention to treat Resection = LT
  • 57. Fan et al, Br J Surg 2011 Patients CHILD-PUGH A within Milan Criteria Liver Resection of HCC
  • 58. RESULTS • Similar results than LT intention to treat or for Child A and within Milan • However = higher recurrence rate HCC: Liver Resection BUT = more effective treatment for small recurrence is more effective in resected patients than in transplanted ones (re-resection; ablation; salvage LT) Fan et al, Br J Surg 2011
  • 59. Cherqui et al, Ann Surg 2009 Liver Resection for transpantable HCC 67 LLR (tumors within Milan) Mortality = 4.5% 56% recurred (77% transplantable)
  • 60. Liver resection before LT should be considered in the treatment of HCC •70 Primary OLT •18 Secondary OLT (salvage) after liver resection Ann Surg, 2003
  • 61. 42% 51% 62% 41% 52% Liver Resection – 5y Survival Fong, 1999 (100) Llovet, 1999 (77) Takayama, 2000 (74) Wayne, 2002 (249) Lee, 2010 (130) Hepatocellular Carcinoma
  • 62. Time (months) DiseaseFreeSurvival(%) 0 20 40 60 80 100 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 80 % 54 % 36 % 33 % Survival 120 pacients resected HCFMUSP Mortality = 5.3% 5y GS = 63.6% 5y DFS = 36.3%
  • 63. 25 HCC Resection - Morbidity 21 13 12 8 6 0 5 10 15 20 ASCITE INSUF HEPÁTICA DERRAME PLEURAL ABSCESSO PAREDE SEPSIS Global – 36.5 % HCFMUSP
  • 64. Mortality – 400 liver resections 0 5 10 Intrahepatic Lithiasis Benign tumors HCC – 93 casos Metastasis 0 % 0 % 5.3 % 1.1 % HCFMUSP
  • 65. J Am Coll Surg 2010 OS DFS 163 cases (3 centers) Anatomic resection = 65% Mortality= 1.2%; Morbidity= 22%
  • 66. Belli et al, Br J Surg 2009 HCC: Laparoscopic X Open Resection 7% of conversion 2% of mortality 54 LLR X 125 OR
  • 67. HCC: Laparoscopic Liver Resection Advantages No collateral vessels ligation = Less ascitis Less bleeding Fewer postoperative adhesions Salvage transplantation possible (easier transplant)
  • 68. HCC: Laparoscopic Liver Resection PATIENT SELECTION Peripheral (anterior or lateral segments - 2,3,4b,5,6) Solitary nodule Smaller than 5cm (unless LLS or pedunculated) CHILD A patients Absence or mild portal hypertension (Grade 1 varices; platelet count > 100.000) HCFMUSP
  • 69. Indications (n = 105) • Liver cell adenoma = 36 • Coloretal metastasis = 28 • HCC = 22 • FNH = 4 • Biliary cystoadenoma = 3 • Breast Ca metastasis = 2 • Intrahepatic lithiasis = 3 • Melanoma metastasis = 2 • Peripheric cholangioCa = 1 • Hemangioendothelioma = 1 • Liver fibroma = 1 • HCC Fibrolamellar = 1 • Angiomyolipoma = 1 Laparoscopic Liver Resection University of São Paulo Experience HCFMUSP
  • 70. HCC = 22 • Nodulectomy = 9 • Bi-segmentectomy 2+3 = 4 • Segmentectomy 6 = 4 • Bi-segmentectomy 6+7 = 2 • Right hepatectomy = 2 • Left hepatectomy = 1 Results • Morbidity = 3 (13.6%) Ascitis = 1 Sepsis (pneumonia) = 1 Subphrenic abscess= 1 • Mortality = 0 Laparoscopic Liver Resection 13 (59%) anatomic resections HCFMUSP
  • 71. Hepatocellular Carcinoma Treatment Algorithm – CHILD A Patients Centrally located small (<2cm) HCC Solitary nodule Peripheral, small (<5cm) HCC Solitary nodule Centrally located (>2cm) HCC Solitary nodule Large solitary nodule LLR RFA Open resection; TACE Open resection + PVE
  • 72. Ressecção x Transplante Dentro dos Critérios de Milão Poon RT, Ann Surg 2007 Invasão vascular microscópica -
  • 73. Ressecção x Transplante Além dos Critérios de Milão
  • 74. Lee et al, J Surg Onc, 2010 Ressecção x Transplante Além dos Critérios de Milão
  • 75. Adam R et al. Ann Surg 2003 Ressecção antes do transplante
  • 76.  OLT after liver resection doesn’t significantly increase the technical difficulty of the surgery or impair survival after OLT  Liver resection before LT should be considered in the treatment of HCC.  70 Primary OLT  18 Secondary OLT after liver resection 11 Recurrence 4 Deterioration of liver function 3 Incomplete prior resection ( + margin or satellite nodules) Ann Surg 2003
  • 77. Cherqui et al. Annals of Surgery 2009
  • 78. Cherqui et al. Annals of Surgery 2009 Sobrevida Risco recorrência Transplante secundário Data do TX Data Hepatectomia
  • 79. Takayama T, Jpn J Clin Oncol 2011 Ressecção x Ablação
  • 80. Chan ACY et al. Ann Surg 2008 Sobrevida de acordo com a modalidade de tratamento 0 20 40 60 80 100 120 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ressecção Transplante Hepático Radiofreqüência Quimioembolização Conservador Meses Sobrevida(%) Tratamento do Carcinoma Hepatocelular
  • 81.  Opções terapêuticas em casos selecionados  A limitação é a função, e não o N ou T  Devemos melhorar nossa seleção  Tx Intervivos  No Brasil a lei desfavorece a ressecção  A re-ressecção ou o transplante de resgate são opções nas recidivas Conclusões
  • 82. OBRIGADO ! andredavidmd@gmail.com “Ainda que busquemos critérios científicos e objetivos para a indicação adequada no tratamento cirúrgico do CHC, nesta patologia, o bom senso, será sempre decisivo” Jacques Belghiti-2005