• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Gastroenteritis aguda
 

Gastroenteritis aguda

on

  • 2,003 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,003
Views on SlideShare
2,003
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
26
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Gastroenteritis aguda Gastroenteritis aguda Document Transcript

    • Artículo de RevisiónManejo actual de la gastroenteritis aguda (GEA)con soluciones de rehidratación oralCurrent management of acute gastroenteritis (AGE) with oralrehydration solutionsSuárez Cortina Lucrecia, Cano Gutiérrez BlancaUnidad de Gastroenterología. Servicio de Pediatría. Hospital Ramón y Cajal.Universidad de Alcalá de Henares.Resumen Palabras clave La gastroenteritis aguda (GEA) es un cuadro clínico Gastroenteritis aguda, Soluciones rehidratac ión oral,caracterizado por diarrea de comienzo brusco, con ma- Diarrea, Rotavirus, Bacterias.yor pérdida de agua por las heces y aumento del nú-mero de deposiciones. Con frecuencia se acompaña de Summaryvómitos y a veces cursa con fiebre y dolor abdominal Acute gastroenteritis (AGE) is a clinical condition cha-tipo cólico. Es una de las causas más comunes de mor- racterized by sudden appearance of diarrhoea, greaterbilidad pediátrica especialmente durante los primeros loss of water through faeces and increased number ofmeses de la vida. La mayoría de los procesos se pro- depositions. Frequently, it is accompanied by vomits andducen en niños menores de 2 años. Puede dividirse en sometimes by fever and abdominal colic-like pain. It isinfecciosa o no infecciosa. La infecciosa representa el one of the most common causes of paediatric morbidity,80 % y puede estar causada por virus, bacterias y ex- especially during the first months of age. Most episodescepcionalmente por hongos o parásitos. Pueden clasi- take place in children under the age of two. AGE can beficarse de acuerdo al mecanismo fisiopatológico en: divided into infectious and non-infectious variants.secretoras, invasivas, penetrantes, por alteración de la Infectious variant represents 80% of all AGE and can befunción o por disminución el área de absorción intesti- caused by virus, bacteria and, exceptionally, by fungusnal. El enfoque terapéutico de la GEA se basa en seis or parasites. AGE may be classified according to its phy-pilares considerados de “buena práctica” rehidratación siopathology mechanism into secretory, invasive, pene-rápida (3-4h), uso de SRO hipoosmolares (Na 60 trating, function-altering, or by decrease in the intestinalmes/l, Glu 74-111 mM/l), continuar con la lactancia absorption area. The therapeutic approach to GEA is ba-materna, realimentación precoz con dieta normal ade- sed on six good practice items: early rehydration (3-cuada para la edad del niño, suplementar con líquidos 4hrs), use of a hypo-osmolar ORS (Na 60 mes/l, Glu 74-de mantenimiento usando las SRO (10ml/kg por depo- 111 mM/l), continuation of breast-feeding, early returnsición) y no aportar medicación innecesaria. to normal diet according to childrens age, supplement maintenance-liquids with ORS (10ml/kg per defecation) and not to provide unnecessary medication.Correspondencia:Dra. Lucrecia Suárez Cortina Key wordsUnidad de Gastroenterología y Nutrición Infantil. Hospital Ramón yCajal. Madrid. Crtra de Colmenar Viejo, Km 9,1 28034 Acute Gastroenteritis, Oral Rehydration Salts,lucrecia.suarez@uah.es Diarrhea, Rotavirus, Bacteria. Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14 6
    • NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIAEpidemiología1 das y acuosas, sin fiebre, con distensión abdominal. Le sigue en frecuencia el Criptosporidium. La mayoría de los niños de los países occidentalestienen al menos un episodio de diarrea aguda antes de En general, la mayor parte de agentes productorescumplir un año, por lo que la GEA, a pesar de ser un de diarrea se trasmiten por vía fecal-oral. Algunos,proceso benigno, sigue siendo un motivo de consulta como Shigella y Giardia cuyo inoculo infeccioso suelefrecuente, tanto en los centros de salud como en los ser bajo, se transmiten por mecanismo directo de per-servicios de urgencia de los hospitales. sona a persona en guarderías. Otros se traspasan a tra- vés del agua o de alimentos contaminados (Salmonella, En España, la GEA por rotavirus es la más prevalen- E Coli, Vibrio).te, y este virus infecta a la casi totalidad de la pobla-ción infantil antes de entrar en el colegio. La GEA no infecciosa puede ser causada: por intoxi- cación, alergia o intolerancia alimentaria; o por deter- En países desarrollados del 2-3% de los niños meno- minadas drogas como algunos antibióticos, laxantes,res de 5 años ingresan a causa de diarrea aguda vírica. procinéticos, etc. o bien por causas extradigestivasEl grupo más afectado son los niños menores de 2 años como infección urinaria, otitis media aguda o enferme-y se calcula que 30 a 50% de las GEA a esta edad son dades sistémicas.producidas por rotavirus que además, continúa siendouna causa relativamente frecuente de deshidratación. Patogenia2Etiología Las diarreas, tanto agudas como crónicas, pueden clasificarse de acuerdo al mecanismo fisiopatológico La etiología de las GEA puede dividirse en infecciosa en: secretoras, invasivas, penetrantes, por alteracióno no infecciosa. La infecciosa representa el 80 % y pue- de la función o por disminución el área de absorción in-de estar causada por virus, bacterias y excepcional- testinal. En la práctica, las manifestaciones clínicas per-mente por hongos o parásitos. El aislamiento de pató- miten orientar hacia alguno de estos mecanismos, aun-genos se obtiene en aproximadamente la mitad de los que a veces pueden coexistir varios.casos variando la etiología y la tasa de infección según Diarreas secretoras: en los casos agudos suelen es-el grupo etareo. tar producidas por toxiinfecciones alimentarias o por Entre los agentes infecciosos, los virus, son los más determinadas bacterias productoras de toxinas quefrecuentes, siendo responsables de más del 60% de los pueden actuar por acción citotónica activando la ade-cuadros en los menores de 2 años. nilciclasa o por acción citotóxica, por destrucción celu- lar. El daño se localiza en intestino delgado, las depo- El impacto de la infección por rotavirus guarda rela- siciones son líquidas, acuosas, con pérdida importanteción con la edad del niño y los cuadros más graves se de agua y electrolitos y es característica la persisten-observan en los lactantes más jóvenes. Trabajos recien- cia de la diarrea a pesar del ayuno. Los microorganis-tes sugieren que cuando la GEA es por rotavirus hay mos más frecuentemente involucrados son: Esche-más riesgo de hospitalización, enfermedad grave y des- richia coli enterotoxigénico (ECET), Vibrios, Bacillushidratación que cuando no se aísla este patógeno. Los cereus, Clostridium, Staphylococcus aureus y Shigellaadenovirus entéricos, astrovirus y el agente Norwalk dysenteriae.producen un cuadro clínico más leve. Diarreas invasivas o inflamatorias: se producen por La etiología bacteriana representa menos del 10% penetración y destrucción de las células del epitelio in-de todos los episodios de diarrea aguda en lactantes y testinal, con inflamación y ulceración de la mucosa pre-niños de países desarrollados. Los gérmenes más fre- ferentemente a nivel del colon. La diarrea suele ser concuentes son Salmonella, Campylobacter jejuni, segui- moco y sangre, no es infrecuente un cierto grado dedos de Shigella spp, E. Coli, Aeromona spp y Yersinia participación sistémica con fiebre y alteración del esta-spp. do general. Cuando se visualizan las heces en el mi- Los parásitos representan sólo el 1-2%. La Giardia croscopio se demuestra la existencia de leucocitos y he-Lamblia es la más frecuente, aunque el gran número de matíes. Los gérmenes invasivos más habituales son:portadores asintomáticos no permite determinar exac- Shigella, Salmonella, Escherichia coli enteroinvasivotamente su impacto. Suele producir deposiciones féti- (ECEI) y Campylobacter jejuni.Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14 7
    • MANEJO ACTUAL DE LA GASTROENTERITIS AGUDA (GEA) CON SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORAL Diarreas penetrantes o sistémicas: se producen por La TRO se debe administrar desde el comienzo de losmecanismo invasivo en el que el germen traspasa la síntomas. Las soluciones de rehidratación se adminis-mucosa intestinal alcanzando la circulación sistémica. tran por vía oral, en pequeñas y frecuentes tomas, sinClínicamente tienen fiebre, mal estado general, leuco- forzar y según la demanda del niño. Habitualmente sonpenia y heces con moco o sangre. El ejemplo más ca- bien toleradas y se consigue normalizar el estado de hi-racterístico es la fiebre tifoidea, causada por la Salmo- dratación en poco tiempo (3 a 4 horas). Los líquidosnella typhi. con cola, zumos de fruta, té, soluciones de rehidrata- Diarreas por alteración de función o mecanismo os- ción para atletas, no deben utilizarse por su alta osmo-mótico: se producen por alteración de los mecanismos laridad y su bajo contenido de sodio.de absorción y transporte en los enterocitos. La agre- Si el paciente vomita persistentemente, la TRO debe-sión a estas células causa un aumento de la velocidad rá administrarse fraccionando las tomas en 5 ml cadade exfoliación y secundariamente un reemplazo por en- pocos minutos y aumentando de forma progresiva se-terocitos inmaduros. Las deposiciones son líquidas y en gún la tolerancia del niño. En situaciones de vómitos in-ocasiones ácidas, por la presencia de azúcares no ab- tensos, puede ser necesario recurrir durante las prime-sorbidos. Los rotavirus y adenovirus tienen este meca- ras horas a administrar SRO a través de sonda nasogás-nismo de acción. trica a débito continuo. En casos particularmente graves Diarreas por disminución del área de absorción: pue- o rebeldes estará indicada la vía endovenosa.den ser secundarias a una atrofia de las vellosidades o Una vez que el niño alcanza un estado correcto de hi-por un bloqueo de las mismas. Este mecanismo de ac- dratación y mientras dura la diarrea, se debe continuarción es el utilizado por Giardia lamblia, que se adhiere la administración, entre las tomas, de pequeñas canti-al moco que reviste el epitelio del duodeno y yeyuno, dades de SRO, para cubrir las pérdidas adicionales dealterando las microvellosidades y el funcionamiento de agua y electrolitos que se producen por las heces.los enterocitos a partir de una respuesta inflamatoriacon liberación de citocinas. Aunque en la mayoría de loscasos la infestación por este parásito cursa como un Soluciones de rehidratación oral (SRO)cuadro larvado de diarrea crónica con malabsorción, en EVOLUCIÓN HISTÓRICA4ocasiones puede presentarse como una diarrea agudacon heces espumosas, fétidas y grasientas, acompaña- La administración de líquidos por la boca para tratardo de anorexia y molestias abdominales. la diarrea aguda fue empleada por la medicina tradicio- nal durante muchos años de una manera intuitiva conTratamiento remedios caseros. Hace más de 3000 años Sushruta, El enfoque terapéutico de la GEA se basa en seis pi- médico Indú, recomendaba a sus pacientes con diarrealares considerados de “buena práctica”3: rehidratación que bebiesen grandes cantidades de agua tibia con tro-rápida (3-4h), uso de SRO hipoosmolares (Na 60 mes/l, zos de sal y molasas. Otras comunidades empleabanGlu 74-111 mM/l), continuar con la lactancia materna, soluciones con agua de coco, arroz, canela, guayaba yrealimentación precoz con dieta normal adecuada para sopa de zanahorias.la edad del niño, suplementar con líquidos de manteni- La implantación del tratamiento de rehidratación oralmiento usando las SRO (10ml/kg por deposición) y no la iniciaron los pediatras a partir de 1940, utilizándolaaportar medicación innecesaria. como vía alternativa a la administración parenteral en los niños deshidratados. En un principio se usaron so-Rehidratación luciones diluidas de té, arroz, cebada, para más tarde El objetivo principal es reponer las pérdidas de agua añadir electrólitos. Arriagada5 en Chile (1940) utilizabay electrolitos restaurando la homeostasis. Los pacientes soluciones con Ringer lactato y té, Harrison y Darrowcon deshidratación (DH) leve a moderada deben recibir (1946) fueron los primeros en aplicar soluciones deterapia de rehidratación oral (TRO). Esta rehidratación electrólitos con sodio, potasio y glucosa al 3,3%, comodebe cumplir tres requisitos básicos: corregir la deshi- fuente de calorías, observando que cuando se añadíadratación (basándose en las pérdidas previas), cubrir sodio la mortalidad disminuyó un 5 %; más tarde, rea-las pérdidas (mantenimiento) y prevenir la deshidrata- lizaron estudios de balance en niños con diarrea, seña-ción (reemplazando las pérdidas posteriores). lando la necesidad de aportar sodio, potasio, cloro y bi- Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14 8
    • NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIAcarbonato para reemplazar las pérdidas y corregir la 4) El cloro es necesario para que se realice plena-acidosis. A pesar de estas observaciones, el empleo de mente la absorción de sodio y glucosa.estas soluciones para rehidratación oral se retrasó du- 5) Debe añadirse potasio para mantener la homeos-rante muchos años en Estados Unidos por la aparición tasis celular.en algunos casos de hipernatremia o por aumento de ladiarrea, motivados por errores en la preparación de las 6) La cuantía del flujo luminal no debe exceder de 10soluciones, exceso de sal o de glucosa. ml/k/hora para evitar la reducción de la absorción del sodio. Pese a estos primitivos intentos, las bases científicasde aplicación de la TRO no se establecieron hasta la dé- 7) El sodio cuando se administra por vía oral estimu-cada del 60 con los trabajos que demostraron que en la la la natriuresis de 5 a 10 veces más que una can-mucosa del íleon la glucosa estimulaba el transporte de tidad similar administrada por vía venosa.sodio. En ese momento se describieron varios hechos 8) La glucosa de la mezcla neutraliza la acción de laimportantes: horma antidiurética. 1) La existencia de un transporte común, a través del Teniendo en cuenta estos ocho puntos, la Orga- epitelio intestinal, para el sodio, la glucosa y los nización Mundial de la Salud en 1960 recomendó una aminoácidos y la constatación que esta absorción solución de rehidratación oral basada en una formula- era azúcar-dependiente. ción estándar a base de glucosa que contiene: 2) Que en la diarrea aguda por cólera, rotavirus o gérmenes enterotoxigénicos, estos transportado- Glucosa anhidra 20 g 110 mEq/l de glucosa res permanecen intactos. Cloruro sódico 3,5 g 90 mEq/l de Na+ Cloruro potásico 1,5 g 20 mEq/l de K+ 80 mEq/l de Cl– 3) Que las soluciones de glucosa y electrólitos admi- Bicarbonato sódico 2,5 g 30 mEq/l de bicarbonato nistradas por vía oral reducen las pérdidas fecales Osmolaridad total 330 mM/l de iones y agua. La composición adecuada de la solución ideal se ob- El uso de esta solución ha sido un pilar básico para latuvo con los resultados de varias líneas de investigación reducción de la morbi-mortalidad por diarrea aguda enindependientes. Gray GM6, Field M7, Deesjeux JF8, países en vías de desarrollo siendo uno de los logros deFordtran JS9, Nalin DR10, Pierce NF11 y Slanden GE12, mayor impacto sanitario de las últimas décadas.demostraron varios hechos: A pesar de los años transcurridos, su vigencia es in- 1º) La existencia de un co-trasporte activo de sodio discutible y representa el referente obligado en materia y solutos orgánicos en el intestino que estimula- de rehidratación oral. Sin embargo, esta solución dise- ría la absorción de agua y de otras sales por gra- ñada para tratar episodios de diarrea por cólera o con dientes electroquímicos y que también induce el desnutriciones graves, no es la ideal para países donde trasporte pasivo transcelular y para-celular de las condiciones socioeconómicas y el estado nutritivo agua, de manera que una solución simple con so- basal es normal, por lo que la European Society of dio, potasio, bicarbonato, cloro y glucosa puede Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition mantener el volumen normal y las concentracio- (ESPGHAN), a través del Grupo de Trabajo sobre nes de electrolitos. Gastroenteritis Aguda, estableció en 1992 unas pautas alternativas, adaptadas a Europa, para el tratamiento 2º) La glucosa y el sodio se absorben molécula a mo- de la gastroenteritis aguda y la deshidratación de leve lécula 1:1, con una máxima absorción de este ion a moderada. cuando la concentración de glucosa en los líqui- dos administrados oscila entre 56 y 140 mM/litro, Se trata de una variante de la solución de rehidrata- siendo la relación sodio/glucosa óptima entre 1:1 ción de la OMS que también se ha convertido en un re- o 1:1.5 y es el yeyuno el segmento intestinal don- ferente obligado en las terapias de rehidratación oral en de se produce una mayor absorción de glucosa. los países desarrollados. 3º) El bicarbonato además de corregir la acidosis fa- El fundamento de las modificaciones en la SRO pro- cilita la absorción del sodio. puesta por ESPGHAN reside en considerar que la solu-Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14 9
    • MANEJO ACTUAL DE LA GASTROENTERITIS AGUDA (GEA) CON SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORALción de la OMS (90 mEq/l de Na+ y osmolaridad de 330 Los cambios más preconizados son:mM/l) puede dar lugar a hipernatremia en niños con 1. Adición de prebióticos como el almidón dediarrea menos intensa que la del cólera, y que además maíz resistente a la amilasa15: la mayoría deson tratados precozmente. En nuestro entorno, la ma- los trabajos con estas soluciones se han realizadoyoría de los niños con diarrea no presentan signos de en países no occidentales. Las conclusiones paradeshidratación; además, la etiología, con frecuencia vi- Europa sobre la posibilidad de adición de prebió-ral, hace que las pérdidas de sodio sean menores que ticos están recogidas los trabajos de la ESPG-en las diarreas estrictamente secretoras. HAN16 que concluye que esta adición no se ha de- En consecuencia, la ESPGHAN en 199213 recomendó mostrado efectiva.la utilización de una SRO hiposódica-hipoosmolar con 2. Adición de almidón de arroz17, como elemen-60 mEq/l de Na+ y 74-111 mEq/l de glucosa. to capaz de aumentar el valor energético de las SRO: esto tiene sentido cuando las SRO se utili-Tipos de soluciones zan en niños con condiciones nutritivas deficien- Existen varios tipos de SRO para el tratamiento y pro- tes y con múltiples episodios de diarrea, en losfilaxis de la deshidratación. Las que aportan cantidades que los periodos de ayuno con SRO suponen eta-de sodio de 90 mEq/l de Na (clásicas sales de la OMS), pas de aporte exógeno deficiente incidiendo so-útiles para corregir deshidrataciones de diarreas seve- bre una malnutrición previa y mantenida. Los re-ras con pérdidas importantes de sodio. Las llamadas sultados son buenos en países en vías de desa-“soluciones de osmolaridad reducida” que son las ac- rrollo, pero en nuestro medio la adición detuales sales de OMS con 75 mEq/l de Na (no disponible sustancias energéticas tiene menor impacto, yaen algunos países europeos) y las hipoosmolares o hi- que los niños están bien nutridos y los periodospotónicas, que aportan 60 mEq/l de Na (ESPGHAN), in- de ayuno con SRO son aislados y cortos18.dicadas cuando existe deshidratación leve o diarrea sin 3. Adición de Cinc19: hay documentación científicadeshidratación, que tienen como objetivo cubrir las pér- seria que avala su uso aunque aún no se ha incor-didas adicionales de agua y electrolitos y prevenir la porado como recomendación formal a las SRO. “Ladeshidratación mientras dure la diarrea. suplementación con cinc reduce la duración y seve- Las soluciones de rehidratación oral (SRO) aceptadas ridad de la diarrea aguda y persistente, aunque nopor la OMS se han ido adaptando progresivamente a las se conoce el mecanismo por el que se produce”.características de las diarreas agudas y deshidratacio- 4. Adición de Probióticos20: desde hace años senes en las poblaciones occidentales. Actualmente, en están realizando estudios sobre la utilidad de losEspaña, para niños, se preconiza mayoritariamente el probióticos en el tratamiento y prevención de lauso de SRO hipotónicas, ya que, en general, la situa- GEA. En los últimos trabajos se ha encontradoción más común es la de una mantener un correcto es- una evidencia mayor de su eficacia en el trata-tado de hidratación y en algunos casos corregir deshi- miento de los cuadros de GEA de niños y adultosdrataciones leves o moderadas. Además, los patógenos y en el tratamiento de la diarrea por antibióticos,más frecuentes responsables de GEA suelen producir grado de efectividad A21 con el uso de Lactoba-diarrea con una pérdida moderada de electrolitos. La cillus GG, Lactobacillus reuteri y Saccharomycespoblación infantil que precisa el uso de SRO está, en la boulardii.mayoría de los casos, sana y bien nutrida; esto sucedetambién con los adultos. 5. Prebióticos: alimentos no digeribles que contie- nen sustratos fermentables con efectos beneficio- sos sobre la microflora intestinal. Los más utiliza-Nuevas tendencias en las SROxiv dos son los ooligosacáridos (OS): galactooligosa- En los últimos años se han publicado trabajos reali- cáridos (GOS) y los fructooligosacáridos (FOS), yzados con SRO modificadas con adición algunos ele- la inulina, que tienen la facultad de aumentar elmentos con el objetivo de mejorar su eficacia, pero número total de Bifidobacterias en heces. Si bienhasta el momento actual no se ha podido constatar un se les atribuye un potencial efecto beneficioso,grado suficiente de evidencia que justifique modificar aun queda por definir la cantidad y tipos, dosislas recomendaciones previas. óptima, duración de tratamiento, beneficios y se- Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14 10
    • NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIA guridad a largo plazo. Actualmente no se reco- En los casos de GEA viral, la infección no afecta por miendan de forma universal para el manejo tera- igual a todas las regiones del intestino delgado y en la péutico de las GEA y gran parte de los trabajos se mayoría de los pacientes existe una función residual su- centran en sus efectos preventivos3. ficiente para tolerar la alimentación oral habitual. Con frecuencia estos casos se asocian a una disminución 6. Otras sustancias como aminoácidos han sido parcial de disacaridasas, aunque este hecho no suele también estudiadas pero sin evidencia de que tener repercusión clínica importante en más del 80% puedan aportar mejoras sustanciales a las actua- de los niños, por lo que es recomendable continuar con les SRO. la leche habitual, reservando las fórmulas sin lactosa o En resumen: La adición de prebióticos como almido- con bajo contenido en lactosa para los niños con unanes, arroz, zinc, probióticos, etc., se ha demostrado intolerancia demostrada a la lactosa, es decir con pre-parcialmente útil en los países donde la desnutrición y sencia de cuerpos reductores en heces superior della deshidratación por diarrea son muy frecuentes. En 0.5% o persistencia de diarrea con la leche.nuestro medio, donde las condiciones socio-culturales, Debe evitarse la ingesta de alimentos con alto conte-higiénicas y nutricionales son buenas, la adición de es- nido en grasas y azúcares simples, siendo recomenda-tas sustancias no tiene la misma trascendencia. bles por su buena tolerancia los alimentos que contie- nen carbohidratos complejos como el arroz, las patatasRealimentación. Tratamiento dietético y y los cereales, así como proteínas.profilaxis de la malnutrición En definitiva, el tratamiento óptimo de la GEA sin des- Distintos estudios han demostrado desde hace déca- hidratación o con deshidratación leve a moderada es ad-das la inutilidad del ayuno y del uso de dietas restricti- ministrar una SRO durante 3-4 horas iniciando a conti-vas e hipocalóricas durante la diarrea aguda22. nuación la dieta normal adecuada a la edad del niño. Los niños con GEA sin deshidratación deben conti-nuar su dieta habitual y aquellos con deshidratación Tratamiento farmacológicoque precisen rehidratación, deben reiniciar una alimen- En el momento actual, la mayoría de las drogas notación normal para su edad tan pronto la deshidratación han demostrado eficacia para modificar favorablemen-esté corregida. te la evolución de la GEA, ya que esta evoluciona de Un estudio prospectivo en una serie de hospitales eu- forma favorable, espontáneamente y sin efectos secun-ropeos puso en evidencia los beneficios de la realimen- darios, en niños previamente sana y bien nutrida.tación precoz y de continuar con la dieta habitual del Racecadotrilo: reduce la hipersecreción intestinalniño durante la diarrea aguda, dado el efecto trófico con la inhibición de la encefalinasa intestinal, sin actuarque ejercen los nutrientes sobre el enterocito. La reali- sobre la motilidad intestinal. Así se lograría disminuir elmentación temprana contribuye a disminuir el riesgo de número, volumen de deposiciones, la duración de laque aumente la permeabilidad intestinal por la infec- diarrea y el posible riesgo de deshidratación.ción, evitando el paso de macromoléculas y sus conse-cuencias clínicas como la intolerancia a proteínas. Actualmente se puede valorar su uso en la prácticaTambién contribuye a mantener la actividad de las di- cotidiana ya ha demostrado ser el único tratamientosacaridasas y disminuye la hipotrofia morfológica y fun- con actividad antidiarreica que produce una disminu-cional asociada al reposo intestinal. ción del débito de heces del 50%3.. Aunque tiene indi- cación aprobada, no parece recomendable su uso siste- En los lactantes es conveniente continuar la lactancia mático.materna, incluso durante la rehidratación, alternandolacon tomas de SRO, por los beneficios que aporta a tra- Antieméticos: Ondansetron,vés de sus efectos antimicrobianos, hormonales y enzi- Metoclopramida, …23,24máticos. La fórmula de inicio o de continuación se ad- Pueden tener cierta influencia positiva como medica-ministrará a la concentración habitual. En los niños con ción antiemética de primera línea en los vómitos de lasuna dieta diversificada no debe retrasarse la adminis- GEA, pudiendo facilitar la TRO, minimizando la necesi-tración de sólidos y se evitarán los alimentos con eleva- dad de terapia intravenosa y de hospitalización e indi-da osmolaridad. rectamente reduciendo los costos en salud. Su uso noNutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14 11
    • MANEJO ACTUAL DE LA GASTROENTERITIS AGUDA (GEA) CON SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORALse indica en ningún caso de forma rutinaria, siendo ne- reducir la transmisión en los centros de cuidados de díacesaria una evaluación en cada caso en particular, so- y en instituciones.bre todo en niños con vómitos severos (evidencia IIb)3. En el caso de GEA por Salmonella en niños sanos no Antibióticos se debe indicar tratamiento antibiótico porque aumen- Se deben administrar únicamente en determinadas ta el riesgo de pasar al estado de portador sano, aun-situaciones como infección demostrada por: Shigella, que si debe valorarse en niños con riesgo de bacterie-Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, mia y de infección extraintestinal.E. coli enterotoxigénico o enteropatogénico (que puede Medicamentos antimotilidad tipo Loperamidaproducir diarrea persistente) y deben ser valorados en No recomendada para el tratamiento de la GEA de lossituaciones de riesgo como severidad de los síntomas, niños, ya que la motilidad se considera un mecanismoposibilidad de bacteriemia, compromiso neurológico, de defensa frente a la infección3.shock séptico y diarrea invasiva. También es precisa suadministración en función de factores de riesgo del Medicamentos adsorbentes tipo caolín, peptina,huésped como: recién nacidos, desnutrición, infección Attapulgite (salicilato de aluminio magnésico hi-concomitante por HIV (infección oportunista frecuente dratado) o carbón vegetal activado: no se reco-por Cryptosporidium) y otras deficiencias inmunológi- miendan para el tratamiento de la GEA de los niños3. Lacas y factores socioambientales como mayor riesgo de Smectina (silicato de aluminio y magnesio hidratadotransmisión nosocomial o presencia de contactos con natural), con capacidad para unirse al moco digestivo yriesgo. Se recomienda tratamiento antibiótico en la GEA fijar endo y exotoxinas bacterianas y rotavirus, puedepor Campylobacter para las formas disentéricas y para considerarse un tratamiento coadyuvante de la GEA3,25.Tabla 1. Soluciones de la OMS y de la ESPGHAN. Sodio Potasio Cloro Base Glucosa Osmolaridad mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mmol/ mOsmol/l OMS (1975) 90 20 80 30a 110 311 OMS (2002) 75 20 65 10 75 245 ESPGHAN 60 20 60 10b 74-111 200-250(a)Bicarbonato, (b) Citrato.Tabla 2. Composición de algunas sales de rehidratación oral. Base Sodio Potasio Cloro Glucosa Osmolaridad (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) mmol/l mOsmol/l Citrato Sueroral 90 20 80 10 111 311 Sueroralhiposodico 50 20 40 10 111 232 Oralsuero 60 20 38 14 80,5 212 Bioralsuero 60 20 38 14 80,5 212 BioralsueroBabys 60 20 38 14 80,5 212 BoralsueroTravel 60 22 38 14 80,5 212 Isotonar 60 25 50 28 80 250 GES-45 48 24 26 18 8b 298 Citorsal 50 20 30 35 50 ND Citooral 50 20 30 35 278 420 Citoral junior zinc 62,4 23 50 22 90 261 Miltinaelectrolit 60 20 50 10 89 230 Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14 12
    • NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIAPrevención Referencias 1. Guarino A, Albano F. Viral diarrea. In: Stafano Guadali- Para prevenir la GEA muy importante interrumpir la ni,ed.Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.propagación fecal-oral a través de medidas higiénicas. London: Taylor&Francis 2004; 1272-44.La educación de medidas higiénicas básicas dirigida a 2. Fassano A- Bacterial infections. In: Stafano Guadalini,ed.Textbooklos familiares y cuidadores es decisiva para la preven- of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.London: Taylor&ción de diarreas así como para la identificación precoz Francis 2004; 145-59.de signos de DH y datos de alarma y la administración 3 Guarino A(Coordinator), Albano F, Ashkenazi Sh, Gendrel D et al.precoz de SRO ante la aparición de los primeros sínto- European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatolo-mas. Es necesario la educación de la población de las gy,and Nutrition/European Society for Paediatric Infectiousmedidas más eficaces como de lavado de manos, coc- Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gas-ción correcta de los alimentos antes de su consumo, troenterol Nutr. 2008; 46:S81–S184.uso de agua potable, lavado adecuado de frutas y ver- 4 Hirsschhorn,N. The tratment of acute diarrea in children. An his-duras y mantenimiento y conservación de los alimen- torical and physiological perspective. Am J Clin Nutr 1980; 33:tos, especialmente del mantenimiento de la cadena de 637-63.frío en productos lácteos, carnes y pescados. 5 Puffer, RR.,Serrano CV. Patterns of mortality in childhood. Report El papel del rotavirus como causa de infección en of the Inter-American Investigation of Mortality in Childhood. Pan American Health Organization Scientific Publication no. 262,centros de cuidados pediátricos ha sido recientemente 1973.documentado y dado el impacto de esta infección, es 6 Gray, G. M. Carbohydrate digestion and absorption. Role oftheprioritario reforzar las medidas de aislamiento de con- small intestine. New Engl. J. Med. 1975; 292: 1225.tacto en estas unidades y en general a todos los nive- 7 Field, M. New strategies for treating watery diarrhea. New Engl.les hospitalarios así como en guarderías. J. Med. 1977; 297: 1121-25. La mejora de la calidad del agua es una de las inter- 8 Desjeux, JF.,Tannenbaum, C, Htai y, Curran PF. Effects of sugarsvenciones más importantes en la prevención de diarreas and amino acids on sodium movement across small intestine. Am. J. Diseases Children 1977; 133: 331-35.desde el punto de vista de la salud pública. Esta medida,así como la promoción de la lactancia materna, que 9 Fordtran JS. Simulation of active and passive sodium absorp- tion by sugars in the human jejunum. J. Clin. Invest. 1975; 55:cuando es exclusiva y prolongada disminuye claramente 728-32.la morbilidad y tasa de ingreso hospitalario en países de-sarrollados, es aun más relevante en los países pobres. 10 Nalin DR,, Cash RA, Islam R, Molla M Phillips RA. Oral mainte- nance therapy for cholera in adults. Lancet 1968; 2: 370-6. La vacuna contra el rotavirus26 acumula cada día más 11 Pierce NF., Sack RB, Mitra RC, Banwell JG, Brigham KL, Fedsonevidencia de sus beneficios tanto en los países desarro- DS, Mondal A. Replacement of water and electrolyte losses inllados como en los que están en vías de desarrollo, don- cholera by an oral-glucose electrolyte solution. Ann. Internal Med. 1969; 70: 1173-8.de su efecto es más notorio, ofreciendo protección con-tra la GEA severa por este patógeno, reduciendo la tasa 12 Slanden GE, Dawson AM. Interrelationships between the absorp- tions of glucose, sodium and water by the normal humanjeju-de GEA severa y evitando la morbimortalidad de las num. Chin. Sci. 169; 36: 119-25.GEA y sus complicaciones. Hoy se ha descartado la aso- 13 Recommendations for composition of oral rehydration solutionsciación de esta vacuna con el riesgo de invaginación in- for the children of Europe. Report of an ESPGHAN Workingtestinal. La aplicación de esta vacuna en forma rutina- Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:113-5.ria en lactantes menores de 6 meses podría tener un 14 WHO. Oral Rehydration Salts - Production of the new ORS.impacto económico favorable en la población pediátrica Geneve: WHO; 2006. [consultado el 22/02/2008].Disponible ensegún un reciente estudio en países europeos que cen- www.who.int/child_adolescent_health/documents/fch_cah_06_1/tró su investigación de la evaluación de los costos en en/index.htmlsalud derivados de la infección por este patógeno27. 15 Raghupathy, P., Ramakrishna, B.S.,Oommen, SP.,Ahmed, M S, Priyaa, G., Dziura, J. Young, GP.,Binder, HJ. Amylase-Resistant La vacuna contra la fiebre tifoidea y el cólera deben Starch as Adjunct to Oral Rehydration Therapy in Children withconsiderarse en caso de viaje a zonas endémicas. Otras Diarrhea. JPGN 2006; 42:362-368.vacunas contra Shigella, ECET y Campylobacter Jejuni se 16 Hoekstra, J H., Szajewska, H, Zikri, MA,Micetic-Turk, D., Weiz-encuentran en fases avanzadas de experimentación28. man, Z., Papadopoulou, A., Guarino, A., Dias, J. A., Oostvogels,Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14 13
    • MANEJO ACTUAL DE LA GASTROENTERITIS AGUDA (GEA) CON SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORAL B. Oral Rehydration Solution Containing a Mixture of Non- hood gastroenteritits. Guidelines prepared by ESPGAN working Digestible Carbohydrates in the Treatment of Acute Diarrhea: A group on acute diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24: Multicenter Randomized Placebo Controlled Study on Behalf of 619-62 0. the ESPGHAN Working Group on Intestinal Infections- JPGN 23 Kersten H. Oral ondansetron decreases the need for intravenous 2004; 39:239-245. fluids in children with gastroenteritis. J Pediatr 2006; 149:726.17 Maulen-Radovan, I,Gutierrez-Castrellon, P,d Hashem, M, Neylan, 24 Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing M, Baggs, G, Zaldo, R, Ndife, LI, Pollack, PF, Santosham, M. vomiting related to acute gastroenteritis in children and adoles- Safety and efficacy of a premixed, rice-based oral rehydration cents. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4): CD005506. solution. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:159-63. Review.18 Fontaine O, Gore S, Pierce NF. Rice-based oral rehydration solu- 25 Rey C. Diarrhées virales a rotavirus. Interet de la smectite. Rev tion for treating diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. Int Pediatr 1989; 196: 1-6. 2000;(2):CD001264. 26 Linhares AC, Velázquez FR, Pérez-Schael I, Sáez-Llorens X et al;19 Lukacik, M, Thomas, PRL, Aranda, JV. A Meta-analysis of the Human Rotavirus Vaccine Study Group. Efficacy and safety of an Effects of Oral Zinc in the Treatment of Acute and Persistent oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus Diarrhea. Pediatrics 2008;121: 326-336. gastroenteritis during the first 2 years of life in Latin American20 Simakachorn, N, Pichaipat, V, Rithipornpaisarn, P, Kongkaew, Ch, infants: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase Tongpradit, P, Varavithya, W. Clinical Evaluation of the Addition III study. Lancet 2008;371(9619):1181-9. of Lyophilized, Heat-Killed Lactobacillus acidophilus LB to Oral 27 Vesikari, T, Van Damme, P, Giaquinto, C, Gray, J, Mrukowicz, J, Rehydration Therapy in the Treatment of Acute Diarrhea in Dagan, R, Guarino, A, Szajewska, H, Usonis, V.. European Society Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition for Paediatric Infectious Diseases/European Society for Paediatric 2000; 30: 68-72. Gastroenterology, Hepatology, andNutrition Evidence-Based21 Guadalino S. Probiotics for Children with diarrhea. An update. J Recommendations for Rotavirus Vaccination in Europe. J Pediatr Clin Gastroenterol 2008;42, Suppl 2: s53-s57. Gastroenterol Nutr. 2008; 46:S38-S48.22 Wa l k e r-Smith JA, Sandhu BK, Isolauri E, Banchini G, Caillie- 28 Álvarez Castillo M. Desarrollo de nuevas vacunas frente a infec- Bertrand M, Dias JA et al. Recommedations for feeding in child- ciones bacterianas entéricas. Bol. SPAO 2008; 2: 210-219. Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14 14