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Sondas y drenajes Sondas y drenajes Document Transcript

  • Sondas y Drenajes Nombre: Catalina Silva Gutiérrez Cátedra: Enfermería Medico Quirúrgica Docente: Evelyn Guerra 1
  • INDICESondas……………………………………………………………………… Pag 1-24Drenajes…………………………………………………………………… Pag 25-38 2
  • Manejo de Enfermería en drenajes. Introducción Desde comienzos del siglo pasado se han aplicado distintos tipos desondas, según los requerimientos de los pacientes. Las razones de dichaaplicación se deben a diversas circunstancias que los aquejan.Dentro de los objetivos que se pretende lograr tenemos: • Establecer un medio de drenaje desde la cavidad afectada al exterior • Con fines diagnósticos • Para alimentar en el caso de la sonda nasogástrica, o irrigar en el caso de la sonda vesical. Existen diversos tipos de sondas y vías de aplicación de ellas. Las másutilizadas son la nasogástrica o nasoyeyunal, (en recién nacidos, por suscondiciones de respiración, se debe colocar orofarínge), sonda de Sengstaken-Blakemore, sonda Kerr, sondas vesicales o urinarias, y sondas réctales. Cada una de éstas debe ser colocada da manera tal que alivie la condicióndel paciente, y debe ser retirada en cuanto la evolución del paciente así lopermita.Sonda Levine. Sonda naso gástrica fabricada de material de goma o plástico(desechable) con 80 cm. de longitud y un grosor de 14 F a 18 F para adultos yde 10 F para niños. Su uso está indicado para el lavado, nutrición enteral ydrenaje del estómago en pacientes que van a recibir anestesia general,siempre en la oclusión intestinal, como prevención de la bronco aspiración. Enel posoperatorio, para controlar o impedir vómitos, la dilatación gástrica y el íleoparalítico. Su retirada está condicionada a la aparición de ruidos hidro aéreosabdominales y la expulsión de gases. También es de uso frecuente en lossangramientos digestivos altos y en las obstrucciones pilóricas.Nutrición enteral Es la indicación principal en nuestro medio. Se emplea en aquellospacientes que conservan el persitaltismo intestinal pero que no son capaces deingerir los alimentos por vía oral.Lavado gástrico Es una indicación de uso restringido en atención primaria, de tal modoque solo se debe de llevar a cabo en situación de aislamiento con respecto alhospital de referencia. Se recurre a ella en casos de:  Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos.  Sospecha de hemorragia digestiva alta. 3
  •  Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis.Material • Sonda nasogástrica del calibre adecuado. • Lubricante hidrosoluble. • Gasas estériles. • Esparadrapo hipoalergénico. • Jeringa de 50 ml. • Estetoscopio. • Vaso con agua. • Tapón para sonda o pinzas. • Guantes desechables. • Según la indicación del sondaje se necesitará: bolsa colectora o sistema de aspiración.Requisitos previos: • Identificación del paciente. • Informar al paciente del procedimiento a realizar. • Colocar al paciente en posición adecuada, posición de Fowler. • Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento. • Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar. • Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. • Personal: enfermero/a y auxiliar de enfermería.Procedimiento • Colocación de guantes desechables. • Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice xifoides). • Señalización de la medida en la sonda. • Lubricación del extremo de la sonda. • Introducción de la sonda por la fosa nasal elegida. • Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua). • Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago. • Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz. 4
  • Procedimiento 1. Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago : a. Aspirar contenido gástrico. b. Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio en epigastrio. 2. Fijar la sonda con esparadrapo. 3. Según la finalidad del sondaje; colocar el tapón, bolsa colectora o aspiración. 4. Registrar la técnica en la hoja de enfermería. 5. Recoger el material utilizado. 6. Lavado de manosComprobaciónFijación de la SNG 5
  • Complicaciones • Colocación en árbol traqueo bronquial. • Bronco aspiración. • Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/ esófago. • Rotura de varices esofágicas.La sonda puede • Conectarse al equipo de nutrición enteral. (no es lo ideal) • Conectarse a vacío intermitente. No sobrepasar la presión negativa de 30 mm. de Hg. (aspiración continua) • Conectarse a un frasco o bolsa recolectora por debajo del nivel del estómago para facilitar la salida de contenido gástrico por gravedad. (es lo mas usado)Recomendaciones • Nunca se debe presionar más de lo debido, ya que puede haber algún tipo de obstrucción y podríamos causar alguna lesión. • Retirar a la brevedad si observamos al paciente con algún signo de dificultad respiratoria. • En recién nacidos, se debe colocar de preferencia orofaríngea, por las condiciones de respiración de éstos pacientesSonda Nasoyeyunal Su fin es nutritivo, posee una punta de oliva que le permite manteneranclada en su localizaciónExtremo externo: 2 lices; uno para administrar soluciones nutritivas y otra paraadministrar agua y/o medicamentos.Se coloca igual que SNG hacia estomago y luego en rayos se avanza haciaángulo de treutz (o ángulo deodenoyeyunal) Son Radio-opacas. 6
  • Sonda Miller-Abott. Sonda de goma con 3 m de longitud, presenta calibres 14, 16, y 18 F, ensu extremo proximal tiene 2 ramas, una facilita la aspiración como Levine, y laotra permite insuflar un balón distal que contiene 2 ml de contraste y al inflarseestimula el peristaltismo para hacer progresar la sonda, hacia el yeyuno-íleon.El balón se insufla después de comprobar por la aspiración o por radiografíasimple que se ha rebasado el esfínter pilórico. Se indica en íleos refractarios ygrandes distensiones abdominales.Sonda rectal. Fabricada de goma, presenta un orificio en el extremo distal y otrolateral. Los calibres más usados son 28 F y 30 F. Su colocación debe sersuave, con el uso de lubricante para evitar desgarro del recto. Facilita yestimula la expulsión de gases en ancianos con atonía intestinal y en vólvulosde los sigmoides, pocas veces es necesario mantenerlas más de 2 ó 3 h.Objetivos • Administración de enemas (enema de limpieza, de retención, oleoso ciego, lavativa de Harris). • Administración de medicación (enema medicamentoso, enema antiséptico). 7
  • • Aliviar la distensión abdominal (causada por el estreñimiento o flatulencias, ya que una gran distensión abdominal puede alterar la función respiratoria por desplazamiento del diafragma, y puede comprometer el peristaltismo). • Reducir la temperatura corporal. • Como método diagnosticoTécnicas y procedimientos • Sonda rectal de látex o caucho natural: se caracteriza por su óptima rigidez, su gran resistencia a las dobleces y por su alta flexibilidad. Es opaca a los rayos X. es de un solo uso, debido a la laboriosa limpieza que requiere, pero en casos especiales se podría esterilizar por vapor de agua, oxido de etileno, desinfectantes líquidos o embulición. • Sonda rectal de silicona: se caracteriza por su inocuidad fisiológica y su resistencia. Una ventaja de este tipo de sondas son sus propiedades hidrófugas y antiadherentes. • Sonda rectal con balón o doble balón distal: se utiliza en determinadas ocasiones, como la administración de un enema de limpieza a un paciente inconsciente o la administración de un contraste. • Lubricante hidrosoluble. • material recolector: cuña, bolsa de drenaje. • esparadrapo (opcional). • guantes no estériles. • un hule o protector de la cama. • gasas. • material para higiene.Procedimiento 1. Reunir el equipo necesario. 2. Identificar correctamente al paciente. 3. Explicar el procedimiento al paciente, cuando la edad lo permita. 4. Solicitar la colaboración del paciente y familia. 5. Procurar intimidad. 6. Levantar la cama a nivel apropiado. 7. Lavarse las manos. 8
  • 8. Proteger la cama o cuna con una sabana transversa o hule para evitar mancharla. 9. Colocar al paciente en posición de Sims izquierda o lateral izquierda, ya que sobre el lado izquierdo se facilita la salida de los gases y en caso de enema permite que la solución se desplace por gravedad hacia dentro, a través de la curvatura natural de rectosigma, mejorando la retención de la misma. Los niños pequeños también pueden colocarse en decúbito supino. 10. Ponerse los guantes. 11. Descubrir el área anal. 12. Lubricar entre 5 y 10cm de la sonda desde la punta para disminuir la resistencia al paso de la sonda por los esfínteres anales. 13. Separar los glúteos para ver el ano. 14. Pedir al paciente que respire con la boca para relajar el esfínter anal. 15. Introducir la sonda con suavidad en dirección al ombligo (esta dirección sigue el trayecto anatómico del intestino del intestino grueso) cuando el paciente esta exhalando. Parar si se queja de dolor o si siente resistencia. 16. Dejar la sonda durante un periodo de 20 minutos, sobrepasar este tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal. 17. Si es necesario fijar la sonda con esparadrapo a la cara interna del muslo izquierdo, con ello se evita la salida de la sonda. 18. Disponer el material recolector en el extremo distal de la sonda: la cuña por si se expulsa algo de contenido fecal o bien una bolsa de drenaje si lo que desea es mantener un circuito cerrado y conocer la cantidad de gas o contenido expulsado. 19. Retirar la sonda lentamente. 20. Realizar higiene de los genitales, si precisa. 21. Dejar al paciente en posición confortable. 22. Valorar la tolerancia del paciente al procedimiento y la efectividad de este a lo largo de 20-30 minutos. 23. Recoger el material. 24. Retirarse los guantes. 25. Realizar lavado de manos. 26. Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.Complicaciones. • Alteración del bienestar. • Deterioro de la integridad tisular. • Lesiones en la mucosa recta si se mantiene la sonda rectal más de 30 minutos. • Perforación intestinal, para lo cual es importante no introducir la sonda demasiado profunda ni forzar su entrada. • Ansiedad. • La presencia de hemorroides externas puede dificultar la entrada de la sonda a través del esfínter, para facilitar su entrada se pide al paciente que realice el esfuerzo de defecar en el momento de introducción de la 9
  • sonda para abrir el esfínter externo, y las respiraciones lentas y profundas ayudan a relajar el esfínter. Observaciones. Tamaño y distancia de introducción de una sonda rectal varía según la edad del paciente. Las medidas orientativas son:Sonda Nélaton. De uso variado en cirugía, presenta un orificio lateral ovalado terminadoen punta roma. Sus calibres oscilan de 10 a 18 F. Se utiliza para hacercateterismo vesical lavados e instilaciones en cavidades, aspiraciones desecreciones nasofaríngeas y en ocasiones como drenajes de espacios opartes, de uso múltiple, para lavados, instilaciones en espacios y cavidades. 10
  • Sondaje masculino y femenino En la mujer debido a la proximidad de la uretra y la vagina, se puedecometer el error de introducir la sonda en la vagina en vez de en el orificiouretral. En tal caso, cogeríamos otra sonda y empezaríamos de nuevo. También hay que tener en cuenta la longitud de la uretra; la uretrafemenina mide de 4-6,5 cm. y la masculina 14-16,5 cm. En el hombre esimportante, que al principio el pene esté en posición vertical, cuando se hayanintroducido unos 7 cm. se hará descender el pene para que pase bien la sondapor la próstata.Sonda en T (tubo de Kehr) Esta sonda se utiliza después de la apertura y exploración del colédoco.Fabricada de goma, calibres de 12 F a 18 F. Consta de una rama corta que secoloca en el interior del colédoco y se cierra la pared sobre esta y una ramalarga que se exterioriza para el drenaje biliar. En su colocación y antes de suretirada se utiliza el estudio contrastado del árbol biliar. 11
  • Sonda TSonda Tiemann Para varones que tienen un paso uretral estrecho existe una sonda quetiene una punta ligeramente curvada y única que se denomina Tiemann. Sepresenta con una longitud de 40 cm.Indicaciones Paciente prostáticos o de vaciado dificultoso (mayores de 40 años), Cono sin mecanismo de auto retención, Mayor rigidez Calibres • 24 azul • 22 violeta • 20 amarilla • 18 roja • 16 naranja • 12 blanca • Niño <5 años: 5 • Niño > 5 años: numero igual a la edad ( niña◊ mas 4) 12
  • Sonda de aspiración torácica. Fabricada de goma o plástico con orificios terminal y lateral (dobles omúltiples) para la extracción de aire o líquido. Su calibre varía de 14 hasta 26 F.La de mayor calibre se utiliza en la extracción de líquido. Existen modelos quevienen acoplados al trocar de punción, que permite después de la penetracióndel trocar retirar este y dejar colocada la sonda. Para transportar al pacientesiempre debe mantenerse pinzada la sonda.La sonda torácica se retira según los pasos siguientes: 1. Radiografía de tórax: ausencia de gas o líquido en cavidad torácica y pinzar la sonda. 2. Observación de 24 h para comprobar la ausencia de salida de gas o líquido hacia la cavidad torácica. 3. Nueva radiografía de tórax si en esta última el pulmón está re expandido o no hay aire o líquido en la cavidad plural, la sonda se puede retirar con seguridad. 13
  • Sonda pleural El espacio pleural es el espacio entre el revestimiento interno y elrevestimiento externo de los pulmones. Por lo general, es bien delgado y estarevestido solamente con muy poca cantidad de fluidoToracocentesist • Procedimiento realizado para drenar líquido que está en la pleura. • Normalmente hay muy poco líquido en este espacio: 20 mlt.(seroso) • La acumulación de liquido entre estas capas de denomina Derrame Pleural. • Puede ser: o Diagnóstica o TerapéuticaObjetivo • Conservar un sistema impermeable y prevenir complicaciones e infecciones. • Aliviar la ansiedad y malestar del paciente. • Fomentar el intercambio gaseoso adecuado.Sonda pleural Procedimientos Qx’ de resección o manipulación del tejido pulmonar sedeben colocar sondas de drenaje del espacio pleural, drenar material liquido,de manera que se prevenga su acumulación intrapleural, y siempre evacuar elaire existente por alguna fuga 14
  • ProcedimientoValorar el estado respiratorio  Auscultar.  Coloración de piel.  Observar si hay expansión torácica bilateral.Preparación  Explicar procedimiento de inserción de tubo.  Tener Rx. tórax actual.Sonda Foley o de balón Fabricada de goma o plástico, tiene como característica especial lapresencia de un balón inflable en su extremidad distal, que permite mantener lasonda intra vesical después de colocada. Existen de calibre desde 12 a 20 F.Puede tener 2 ó 3 ramas, estas última para realizar irrigación vesical con salidainmediata dellíquido, una de las ramas permite insuflar el balón con aire o líquidoindependiente de la rama de irrigación. En la colocación de esta sonda debenusarse guantes y realizar desinfección del orificio de la uretra con soluciónantiséptica.  Diseñados para el drenaje rutinario de la vejiga o para el drenaje post operatorio e irrigación de la vejiga.  Pueden ser de látex o silicona. 15
  • Procedimiento Varones  Explicar la técnica a realizar  Lavado de genitales externos  Posicionar en decúbito supino  Pincelar con yodopovidona  Lubricar uretra  Cambiar de guantes y colocar campo  Preparar material, verificar globo  Colocar pene en 90retirando prepucio y suave tracción hacia arriba  Introducir sonda (20 cm.)  Insuflar globo  Cubrir glande con prepucioSonda Pezzer o sondas vesicales Con extremo ensanchado con dos orificios laterales para usos múltiples. Son unos dispositivos que constan básicamente de tres partes: • La punta (es la porción que se introduce inicialmente en la uretra. • El cuerpo • El embudo colector por la que sale la orina y se conecta la bolsa colectora 16
  • Sonda de alimentación Cuando se emplean para alimentación se escoge la más delgada por laque puedan pasar los alimentos, porque es mejor tolerada por los pacientes.En el mercado se encuentra actualmente una gran variedad de sondasdiseñadas con este fin específico, como las de Sustagen, Dobghcoff, Keofedetc. Para alimentación se prefiere el uso de sondas nasoyeyunales y sucorrecta colocación se verifica con rayos (son radio-opacas) Son muy usadas en pacientes que no tienen alternativa de unaalimentación oral por un tiempo significativoSonda de balón de Sengstaken-Blakemore Constituye todavía uno de los mejores métodos para detener lashemorragias esofágicas por várices. Su empleo se ha popularizado por suefectividad, por la rapidez que actúa y por su fácil manipulación. La hemostasiase logra comprimiendo las várices mediante un balón de goma alargado que seintroduce vacío en el esófago, para distenderlo a nivel de la zona varicosa. Consu instalación rápida desde el primer momento, se logra detener la hemorragiay son innecesarias las transfusiones masivas, siempre riesgosas y eliminado elpeligro inmediato se podrá preparar al paciente al fin de someterlo altratamiento quirúrgico curativo. 17
  • La sonda de Sengstaken-Blakemore , está constituida por 1 tubo de 1 mde largo semejante al de Levine, que tiene adosados en su interior 2 tubosdelgados de distinta longitud que comunican respectivamente con un balónesférico situado cerca de la extremidad distal, destinado al estómago y con otroalargado en forma de salchicha, que se corresponde con la extremidad inferiordel esófago. Estos delgados conductos se exteriorizan en el extremo proximalde la ronda mediante dos prolongaciones de distinto color para su fácilidentificación; queda así constituido a este nivel de Sengstaken-Blakemore por3 ramas: una gruesa que es la continuación del Levine y 2 delgadas a través delas cuales se inyectará aire o líquido en los balones correspondientes. Cuando se va a emplear el instrumento se comienza por examinarlopara garantizar sus óptimas condiciones de permeabilidad, textura yresistencia. Para conocer si los balones están libres de escape se introducirándistendidos con aire dentro del agua.Procedimiento Se anestesia ligeramente (no es imprescindible) pantocaína tópica a 1%, la fosa nasal elegida o la garganta, según la vía que se vaya a utilizar parala introducción de un tubo, se da preferencia a la primera por ser más toleradoel instrumento una vez colocado en su sitio. Con el paciente en posición semisentada se va avanzando poco a poco(bien lubricada la sonda) y este ayuda con movimientos de deglución yrespiración profunda que realizará a petición, luego se cerciora su colocaciónen el esófago por la ausencia de tos o de alteración en la emisión de la palabra. Así se prosigue hasta que prácticamente se ha pasado toda la sonda yquedan en el exterior los 3 cabos proximales de esta; se comprueba que eltramo distal de la sonda está en el estómago y se realioza la aspiración delcontenido gástrico por su extremidad exterior y después se distiende el globogástrico, con 250 a 300 ml de aire o con 20 ml de contraste radiográfico y 120ml de agua adicionada con 2 ó 3 gotas de azul de metileno. Luego se cierraherméticamente su extremidad y se tira de la sonda hacia fuera hasta que sesiente la detención del globo a nivel del cardias. 18
  • Se procede entonces de la siguiente manera: se mantiene la tracción dela sonda con un peso de 0,5 kg y se coloca alrededor de esta, a nivel de laemergencia nasal u oral, un anillo hecho, enrollando varias vueltas delgadas deesparadrapo para impedir que la sonda se deslice para adentro y que señalaráa simple vista cualquier desplazamiento futuro hacia fuera. Se distiende acontinuación el globo esofágico con aire hasta alcanzar una presión de 30 a 40mm de Hg (unos 80 ml de aire); esto se logra uniendo la rama esofágica a unapera provista de un tramo de goma en que se ha intercalado una pieza enforma de¡ para colocar en la rama libre de esta el manómetro del esfigmo. Paraeste objeto resulta muy práctico el uso del estetoscopio en ¡ al que se separanlas piezas auditivas y la campana, se conecta entonces uno de los cabos almanómetro, otro a la pera y el tercero a la rama esofágica de tubo deSengstaken. Debe vigilarse al hacer la insuflación cualquier alteraciónrespiratoria o circulatoria que pueda ocurrir para suprimir enseguida ladistensión. Alcanzada la presión deseada se cierra herméticamente la rama delbalón. Se aspira del estómago la sangre y coágulos que contiene por el tubogrueso con la ayuda de pequeñas inyecciones de solución salina y se cierra suextremo; así al acabar de instalar la sonda se tendrán los cabos cerrados quedeben ser hermética la oclusión de los correspondientes a los globosesofágicos y gástrico, desde ese momento no se permite el uso de la vía oral ytoda alimentación o medicación pasará a través de la vía libre de la sonda. Esimportante pasar agua al terminar de usarla para asegurar su limpieza, puestoque la oclusión de la vía libre lleva implícita la necesidad de retirar la sonda.Después de usar la vía se debe cerrar de nuevo. Lo mismo debe hacersecuando se realice aspiración o lavado gástrico.Retiro de la sonda Si el caso evoluciona favorablemente y ha cesado el sangramiento, se debedejar aproximadamente de 48 a 72 h y se procede de la siguiente forma: 19
  • 1. Se suspende la tracción. 2. Se da a tragar una cucharada de aceite mineral que permita la lubricación de toda la sonda. 3. Se retira el anillo del esparadrapo y se desinfla el globo esofágico que se realiza vacío se impulsa la sonda hacia el estómago como al principio, pero sin tocar aún el globo gástrico. 4. Se dejan pasar 2 ó 3 min y se hace aspiración del contenido gástrico y si no hay sangramiento se desinfla el globo gástrico al vacío, y se va retirando poco a poco la sonda hasta extraerla en su totalidad. 5. Si al hacer la prueba del cese de la compresión volviera el sangramiento, visible en la aspiración gástrica, se procede a colocar de nuevo la compresión hasta otras 48 ó 72 h y entonces en caso de reaparición del sangramiento se debe proceder a métodos de operatorios para hacerlo cesar: ligadura de las várices, derivación porto sistémica de urgencia, etc. La permanencia del balón distendido por más de 72 h continuas, puede determinar necrosis en el órgano con todas sus gravísimas consecuencias.Complicaciones Desechadas las sondas defectuosas, las complicaciones que seobservan son: • Alteraciones de la mecánica respiratoria, alteraciones del pulso y cuadros pseudoanginosos y hasta con modificaciones electrocardiográficas, al insuflar el globo esofágico. Se eliminan inflándolo poco a poco o no inflándolo. Al vaciarlo cesan. • Errores al pasar la sonda que se introduce por las vías respiratorias. Se evitan dando poca anestesia local o ninguna. Se comprueba por la tos o porque el paciente no pronuncia nítidamente las palabras. • Dificultades en la extracción. Con la lubricación previa y el vacío completo de ambos globos se obvian fácilmente. • Fenómenos asfícticos al desplazarse los globos llenos hacia fuera. Se debe de retirar la sonda vaciando previamente ambos globos. • Rotura del globo gástrico. Se desliza la sonda y no se obtiene aspiración gástrica, o esta, si el globo contenía líquido teñido, aparecerá coloreada por el azul de metileno. El tubo de Sengstaken-Blakemore también puede emplearse paraestablecer el diagnóstico rápido del sitio de la hemorragia. Se procede para ellosegún Blakemore de la siguiente manera: si no se logra obtener líquido libre desangre a pesar de repetir el lavado después de distendido el globo esofágico,ello indicará que el sitio de la hemorragia está situado a un nivel inferior alesófago. Entonces procederá a distender el balón gástrico hasta un volumen de400 ml y se aumentará la tracción exterior a 1 kg. Si la hemorragia se detieneello significa que el sangramiento a várices del cardias; si no se detiene, lacausa de la hemorragia, no será la rotura de várices; se tratará con toda 20
  • probabilidad de una úlcera sangrante gástrica o duodenal, gastritishemorrágica, etc.Sonda Minnesota. Similar a la Sengstaken-Blakemore, teniendo adicionado un cuartoconducto que permite la aspiración de las secreciones que se acumulan en elesófago, evitándose la bronco aspiración, su procedimiento de aplicación ycuidados son iguales a los descritos para la sonda de Sengstaken Blakemore.Sonda Transpilorica La colocación de sonda transpilórica mediante la técnica de insuflacióngástrica es un procedimiento simple, efectivo, breve, bien tolerado, que puedeser realizado al lado de la cama del paciente. Se aplica Nutrición enteral;Sonda transpilórica; Técnica de insuflación de aire; Alimentación transpilórica;Cuidados intensivos pediátricos.Sondas endotraqueales La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea delpaciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía deacceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación: • nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...) 21
  • • orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la más rápida. El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable,estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hastala traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamentea 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente aambos bronquios.Indicaciones Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpo extraño, aspiración demeconio, traumatismos, secreciones...) Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (depresión respiratoriaproducida por anestesia, traumatismo craneoencefálico...) Necesidad de aplicar ventilación mecánica con presión positiva(prematuridad entre 25-28 semanas, por déficit de desarrollar alveolar y delsufactante, patologías como bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...)Elegiremos la vía oral o nasal para introducir el tubo en determinadascircunstancias: Orotraqueal: intubación de emergencia • obstrucción de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, pólipos...) • obstrucción de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...) • sospecha de fractura de base de cráneo • diátesis hemorrágica moderada-severa Nasotraqueal: • traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandíbula • rotura de lengua • quemaduras graves de la cavidad bucal La intubación endotraqueal, sea cual sea la vía de acceso, es el métodomás eficaz para mantener abierta la vía aérea, y además, asegura unaadecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente, disminuye el riesgo dedistensión gástrica y aspiración pulmonar, permite administrar algunosfármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se consigue una víavenosa), facilita la aspiración de secreciones y si fuera necesario, aplicarpresión positiva al final de la espiración (PEEP). Además, durante lareanimación cardiopulmonar, facilita la sincronización entre masaje cardiaco yventilación. 22
  • Procedimiento Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubación deforma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y elpersonal adecuado, para disminuir así el tiempo que dura el procedimiento ylas complicaciones. Debe ser realizada al menos por dos personas comomínimo.Material En el lugar en que se vaya a realizar la intubación: • fuente de oxígeno con caudalímetro • mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamaño adecuado (AmbúR). (ver punto 3.1.1.) • goma conectora de la fuente de oxígeno y el balón autohinchable • cánula orofaringea (GuedelR) del tamaño adecuado (ver 3.1.2) • aparato de aspiración o vacío con manómetro de presión • sondas de aspiración del tamaño adecuado (ver 3.1.3. y Tabla 3)) • goma de conexión entre las sondas de aspiración y el sistema de vacío • guantes estériles y no estériles • mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas) • palas de laringoscopio del tamaño adecuado (comprobar el funcionamiento de la bombilla): rectas y curvas (ver 3.1.4. y Tabla 4) • lubricante (tipo SilkosprayR) • tubo endotraqueal con o sin balón del tamaño adecuado (ver 3.1.5. y Tabla 5) • dos tubos endotraqueales más: uno de un número mayor y otro menor al anterior • fiador, estilete o guía: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubación cuando ésta se prevé difícil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a través de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extracción. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (también llamado ojo de 23
  • Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la vía respiratoria. • pinzas de Magill, que servirán para guiar el tubo en la intubación nasotraqueal • esparadrapo, venda o sistema fijador • parches protectores de piel (tipo ConfeelR, AllevinR) • medicación de intubación : si es posible, se tendrá cargada y preparada previamente. Si no es así, debería estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal y accesible.Elección tubo endotraqueal El tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergénico y flexible,preferiblemente transparente para poder ver a su través la existencia desecreciones o sangre. Es además recomendable que tenga marcas numéricaspara conocer la longitud del tubo que introducimos en la traquea y valorar asíposteriormente si éste se ha movido. Existen distintos modelos de tubos en elmercado: Portex, hecho de material no irritante, flexible, con grabado de escalacentimétrica para facilitar la colocación y Cole, hecho de material no irritable,flexible, que no posee escala centimétrica pero tiene un engrosamiento el tuboque hace tope con la glotis.También hay sondas balonados y no balonados (Imágenes 3 y 4). El balón oneumotaponamiento no es aconsejable en niños, ya que dado que la zona másestrecha de la traquea infantil se sitúa en el cartílago cricoides, el uso de untubo balonado podría lesionarlo. En general, los tubos menores del nº 4,5 nodisponen de balón. En el caso de que decidamos utilizarlo, es recomendableemplear tubos cuyo volumen de neumotaponamiento sea grande y ejerzanpoca presión sobre la mucosa, para reducir así el riesgo de lesión.Tubo endotraqueal con balon Tubo endotraqueal 24
  • El tamaño del tubo viene indicado por el diámetro interno de la luz.Debemos elegir el tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. Existenvarias fórmulas para decidir el número adecuado. Una de ellas es escoger eltubo cuyo diámetro interno sea igual al del dedo meñique del niño, pero esto noes fiable ni es posible realizarlo en todas las circunstancias.Tipos de Drenajes:Definición:Tubo, catéter u otro elemento que ayuda a evacuar el líquidos o gasesacumulados en determinados tejidos o cavidades del organismo.Caracteristicas de los drenajes • Debe ser suave y plegable. • Pueden ser laminares o tubulares. • Activo o pasivo: aplicación de aspiración. • Riesgo de drenaje activo: succión de tejido u órgano vecino. Se recomienda Drenaje Babcock. • Drenajes irrigativos-aspirativos: para remover detritus o en el caso de grandes disecciones. • Drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad.Clasificación en relación a la aplicación de la aspiración1.-Profilácticos: para evita acumulación de material líquido (serohemáticas,inflamatorias, etc.) y favorece obliteración de espacio muerto. 25
  • Indicación: • Prevenir serohematoma • En alteraciones que aumenten el riesgo de hematoma • En heridas o incisiones infectadas o contaminada • Después de algunas anastomosis digestivas2.-Terapéuticos: para facilitar la salida de líquidos ya acumulados.Indicaciones: • Diálisis peritoneal • Irrigaciones y lavados a través de un drenaje • Punciones lavado, etc • Abscesos • Pseudoquistes • Lechos cruentos 26
  • 3.- Drenaje curativo: • Evacuar líquidos o gases • formados antes de una • intervención o sin necesidad • de esta (neumotórax,hemotórax). Clasificacion • Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad • Los drenaje activos: generan una gradiente 27
  • Pasivos por CapilaridadFiliformes: consiste en introducir un haz de hilos (nailon, algodón...) en unaherida pequeña que mediante su capilaridad sacarán el líquido por la cavidad.La herida debe tener poca cantidad de sustancia a evacuar. No se puedenutilizar si existen coágulos y sustancias no líquidasPasivos por CapilaridadGasa en mecha: consiste en gasas estiradas enrolladas sobre si mismas queintroduciremos en la herida para poner en contacto la cavidad y el exterior.Estas gasas podemos empaparlas con diferentes sustancias para que tengantambién una función terapéutica 28
  • Tubo en cigarrillo: consiste en un tubo de látex de una sola luz con gasas dentro, las cualessobresalen por ambos lados del tubo. Puede suturarse, tener una banda decontrol radiológico y ser de varios tamaños.Penrose:drenaje laminar de hule de látex con gasa en su interior o el drenaje de hule degoma simple sin gasaConsiste en un tubo de látex blando de una sola luz. Puede fijarse a la piel y loshay de varios tamaños.Algunos fabricantes los marcan con rayas numeradas que indican la longitud,en centímetros, que queda dentro de la cavidad. 29
  • Pasivos por GravedadKehr o tubo en T: catéter formado por un tubo y un travesaño perforado.Extremos pequeños canalizan las vías biliares, conducto hepático y colédoco yel mas grueso sale al exterior por medio de una herida de incisión fijándose a lapiel con un punto de sutura.Disponible en varios tamaños. Indicado para drenar el conducto biliar común. 30
  • Pleural simple: Catéter de una sola luz con un fijador puntiagudo que sirve de trócar de punción para atravesar la pared torácica. Este fijador será retirado una vez hecha la punción. Está indicado en Derrame pleural, Neumotórax, Hemotórax.Axión:Catéter de silicona, de varios tamaños. Puede suturarse.Robinson:Catéter de varios tamaños, blando y flexible. Puede suturarse. Aspecto similara una sonda vesical (sin balón)Jackson Pratt:Catéter de silicona blanca, aplastada al principio y circular al final. En suextremo puede conectarse a vacío de baja presión tipo "pera“ o a vacío tiporedón. 31
  • Drenaje de saratoga:Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: laexterna permite la entrada de aire y la interna permite la conexión a un sistemade aspiración. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad adrenar es muy elevada.Activos EspirativosRedón:Catéter circular conectado en uno de sus extremos un trócar-pincho medianteel cual podemos atravesar de una sola vez la pared abdominal y sacar el finaldel catéter desde dentro de la cavidad hacia el exterior. Posteriormentecortaremos una pequeña parte el catéter para retirar el trócar-pincho y poderconectar el extremo del catéter a un sistema de aspiración por vacío. 32
  • Pleur-evac:Es un sistema compacto de drenaje con sello hidráulico de fácil manejoconstruido sobre la base del sistema convencional de montaje de tres botellasVacuDrain. VacuCare. Hemovac:Es un sistema de aspiración cerrado que funciona con presión negativa yelimina suavemente el líquido y los desechos de una herida por medio de unasonda perforada conectada a una cámara-reservorio de succión.Generalmente, consta de uno o dos tubos conectores de material depolivinilcloruro o de silastic que desembocan en el reservorio colapsable. En elextremo proximal tiene un estilete afilado para hacer la punción percutánea, elcual es retirado inmediatamente después de su ubicación, y a continuación seencuentran los orificios de drenaje. 33
  • Aspirativos Mixtos Shirley: Consiste en un tubo de doble luz. La luz del conducto de entrada es más pequeña que la de salida y utiliza el aire que entra a través del orificio de entrada para evacuar el contenido del drenaje. Puede suturarse y los hay de varios tamaños. Abramson: Consiste en un tubo de tres luces, con una luz central para evacuar el drenaje. Por las luces menores se puede introducir aire filtrado, medicación o alguna solución de irrigación.Drenajes en cirugía.Es frecuente el uso de drenajes en cirugía con fines preventivos (para evitarhematomas o colecciones de líquidos por filtración o dehiscencia de suturas) opara eliminar colecciones existentes en cavidades o espacios corporales.Las dimensiones varían en su ancho o largo, se utilizan los medianos ypequeños en zonas de colecciones en áreas músculo-aponeuróticas; y losmayores para cavidad abdominal.Los drenajes de tipo capilar simples tienen propiedad de absorber los líquidos adrenar, transportándolos al exterior.En este grupo se incluye el drenaje de Mikulicz (gasas enrolladas y agrupadasbajo cubierta) para taponamiento de superficies cruentas y lesiones hepáticas.Los drenajes tubulares presentan generalmente perforaciones en unos de susextremos existen modelos acodados adaptándose a sistemas al vacío.En cirugía torácica se utilizan el sistema de sello de agua (irreversible) con unsolo frasco y el sistema de tres frascos (tipo Overholt) actualmente en una sola 34
  • pieza.Drenaje torácico con presión negativa controlada de 3 frascos o en una solapieza, como el que se muestra.Para colecciones periféricas y de cavidad abdominal se usa el sistemaaspiratorio tipo acordeón.Existe el drenaje tubular tipo Ravdin que combina un tubo gruesomultiperforado con la colocación en su interior de una sonda fina de aspiración,que permite la aspiración de líquidos sin obstrucción de grumos de secreción.Parámetros  Calidad del drenado  Cantidad del drenadoManejo de los drenajes  Todo drenaje debe estar conectado a un reservorio que permita recoger lo drenado y su medición volumétrica correspondiente.  La conexión al reservorio debe hacerse a través de una “bajada” o sonda, en lo posible transparente.  La movilización y/o retiro de reservorio para su medición debe ser hecha previo lavado de manos y uso de guantes.  Si se requiere permeabilizar un drenaje que se sospecha está obstruido, ésta debe hacerse con técnica aséptica para evitar la contaminación secundaria.  La aspiración de éste, antes de su retiro, puede ser útil para retirar restos de secreción y evitar que éstos queden en el lugar en que se encontraba el drenajeAspectos importantes para su cuidado y vigilancia 35
  • Es necesario conocer una serie de aspectos del drenaje para facilitar sucuidado: • Lugar de implantación • Motivo de la implantación • Cantidad normal de drenaje que se espera obtener y su aspecto • Tipo de drenaje • Sistema de fijación a la piel • Sistema colector: Apósito, bolsa de colostomía, bolsa con válvula antirreflujo. • Posibilidad de realizar lavados intermitentes o continuos. Si es así, conocer la frecuencia y la solución a emplear. • Tiempo estimado de permanencia del drenaje.Cuidado del drenajeUna vez conocidos estos aspectos el procedimiento a seguir será: 1. Explicar al paciente para que tiene el drenaje y como puede colaborar en el cuidado del mismo. 2. Asegurarse de que su fijación es correcta y segura, deben estar fijados a la piel mediante un punto de seda y con un tope en el propio drenaje. 3. Revisar que el apósito garantice una buena fijación. 4. Observar su buen funcionamiento (que no se obstruya, no este acodado, conexiones correctas). 5. En caso de recambio el frasco recolector realizarlo con las máximas medidas de asepsia para evitar la infección retrógrada durante el procedimiento. 6. Vigilar cada hora, las dos o tres primeras horas, el volumen, color, olor y consistencia del o drenado. 7. Anotar en la gráfica la cantidad drenada para tenerlo en cuenta a la hora de hacer el balance hidrolectrolítico, por la pérdida de líquidos e iones.10. Cuidado de la piel, evitando la aparición de escaras por presión del tubo dedrenaje, evitandio la irritación de la piel.11. Realizar cura aséptica cada 24 horas y cada vez que el apósito sehumedezca.12. Al cambiar el apósito hay que tener en cuenta si hay alguna incisiónquirúrgica cerca, en este caso se curarán por separado y primeramente laherida mas aséptica, procurando dejarlos bien delimitados.13.El apósito debe quedar bien sujeto. 36
  • Manejo de drenajeCómo colocarlos:Incisión en la pared abdominal, se insertan por el contra-abertura.Cómo y cuándo retirarlos, la mayoría de los tubos de drenajes seretiran hastala salida es de 20-50ml en 24 horas.Indicaciones: Posibilidad de acúmulos de líquidos, intraabdominales,Anastomosis digestivas, Posibilidad de hemorragias post-cirugía, Fístulasdigestivas, Colecciones serosas o purulentas, Peritonitis difusa, Pancreatitisaguda, Cirugía contaminada.Drenes:Permanencia de los drenajes: Dos criterios, la calidad del exudado: • Seroso • Serohemático • Hemático franco • Bilioso • Purulento • FecaloideDebito:Se debe tomar en cuenta la cavidad que se está drenando y la calidad delexudado.Riesgos de los drenajes • Constituye una comunicación entre la cavidad limpia y el medio externo, produciendo algún tipo de infección. • Pueden comprimir estructuras vecinas, comprometiendo su vitalidad. • Pueden obstruirse y generar hematomas. • Provocan dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosisComplicaciones • Sangrado de la incisión • Obstrucción del sistema de drenaje. • Pérdida del drenaje por arrancamiento. • Hernias o eventraciones por el orificio de salida • Fístulas • Necrosis cutánea local • Perdida del drenaje en la cavidad 37
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