HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

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  • 1. HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA Nombre: ....................................................................................................................................................................... Edad: ...................... Institución Educativa: .......................................................................................................................... Grado y Sección: ............................. Comunidad: ............................................................................................. Fecha y Lugar de Nacimiento: .................................................. Nº HC ANTECEDENTES Alergias medicamentosas: ....................................................................................... Riego cariogénico: Enfermedades anteriores: .......................................................................................................................................... bajo moderado alto TRATAMIENTO PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL ÍNDICES FECHA IHO ceod CPOD RESULTADO Gingivopatías EXÁMENES BUCODENTALES Fecha Higiene Bucal Uso de cepillo Maloclusión SI - NO B - R - M Hab- Oca- Nun SI - NO AÑO DE INTERVENCIÓN: ......................... OBSERVACIONES: ................................... ................................................................................................................................................... TRATAMIENTO PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL ÍNDICES FECHA IHO ceod CPOD RESULTADO Gingivopatías EXÁMENES BUCODENTALES Fecha Higiene Bucal Uso de cepillo Maloclusión SI - NO B - R - M Hab- Oca- Nun SI - NO AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................
  • 2. OBSERVACIONES: ................................... ................................................................................................................................................... OBSERVACIONES: ................................... ................................................................................................................................................... TRATAMIENTO PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL íNDICES FECHA IHO ceod CPOD RESULTADO Gingivopatías EXÁMENES BUCODENTALES Fecha Higiene Bucal Uso de cepillo Maloclusión SI - NO B - R - M Hab- Oca- Nun SI - NO AÑO DE INTERVENCIÓN: ......................... TRATAMIENTO PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL ÍNDICES FECHA IHO ceod CPOD RESULTADO Gingivopatías EXÁMENES BUCODENTALES Fecha Higiene Bucal Uso de cepillo Maloclusión SI - NO B - R - M Hab- Oca- Nun SI - NO AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................
  • 3. ODONTOGRAMA 1112131415161718 2827262524232221 5152535455 6564636261 8182838485 7574737271 4142434445464748 3837363534333231 Nombres y Apellidos: .................................................................................................. ... Odontólogo (a): ..................................................................... Nº COP: .................. Firma: ..................... Observaciones: ........................................................................................................... Fecha.................. Edad: ...............