isoinmunizacion

1.  Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh
positivo en una madre Rh negativa sin que haya
paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin
sensibilización.
 Isoanticuerpos: son anticuerpos capaces de
reaccionar contra hematíes de la misma especie
pero no contra los hematíes del individuo que los
produce.
 Isoinmunización: Hematíes fetales y del recién
nacido hemolizados por isoanticuerpos maternos
IgG.

2. Las manifestaciones clínicas son múltiples y de
gravedad variable, incluyen:
 Anemia
 insuficiencia cardiaca
 Metaplasia medular
 Hídrops fetal
 Hiperbilirrubinemia neonatal
 Muerte fetal/neonatal.

3.  Existen principalmente dos tipos de proteínas
que determinan el tipo de sangre:
› A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4
grupos sanguíneos :
A .
B .
AB.
O.

5.  El factor Rh (Rhesus) es una proteína que se
encuentra en la superficie de los eritrocitos.
 TIPIFICACIÓN DEL SISTEMA ABO Y Rh
› En el sistema Rh se contemplan 6 genes
determinantes de la mayoría de los fenotipos:
› D,d,C,c,E,e
 El antígeno D es el más
inmunógeno y determina a
las personas Rh (+)

8.  Año 2000 EU: 6.8 embarazos de C/1000 Nacidos Vivos
 Sensibilización primaria anteparto en el primer embarazo
Rh incompatible en 1% o <
 Intraparto 10-15%
 Aborto espontáneo 1% o <
 Aborto quirúrgico 20-25%
 Amniocentesis 2%

9.  Manipulaciones uterinas: Alumbramiento manual,
expresiones uterinas, cesárea.
 Aborto espontáneo o terapéutico.
 Embarazo ectópico.
 Cerclaje del cuello uterino
 Amniocentesis.
 Hemorragias del segundo y tercer trimestre
 Transfusiones de sangre
 Traumatismos abdominales
 Muerte de un feto in útero

10. “La sensibilidad depende de la cantidad del
inoculo o paso de glóbulos rojos fetales.”

12.  La respuesta primaria es débil y tardía
 Se forman IgM que no atraviesan la placenta por su peso molecular.
 Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es
rara (0.42%).
 En fases avanzadas se forman IgG capaces de atravesar la placenta y
producir hemolisis.
 La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunización

14. Depende de la cantidad
de sangre transfundida a
la madre

15. Feto Rh + Sensibilización precoz
EHP

16. • Hallazgos clásicos :
– Ascitis, efusión pleural y pericárdica, edema
subcutáneo y placentomegalia.
• Isoinmunización:
– Moderada 50 %
– Anemia severa, Ictericia y kernícterus 25%
– Hydrops fetal 25%

18. • Se debe conocer el grupo sanguíneo de
todos las pacientes que inicien control
prenatal.
• Sin son RH (–) se les solicita coombs
indirecto y se maneja dependiendo el
resultado

19. “RH positivo se solicita otro coombs
indirecto en el III trimestre para detectar
anticuerpos diferentes a anti Rh (D).”

21.  Pertenecen: pacientes primi y multigrávidas
que son RH negativas, y no presentan
isoanticuerpos detectables en la evaluación
prenatal.
 Con estos pacientes hay que hacer 3 cosas:
5. Valorar posibilidad de isoinmunización
6. Detectar isoinmunización durante el
embarazo en curso.
7. Profilaxis ante-parto y post-parto

22. • Es necesario conocer grupo sanguíneo y
clasificación RH paterna.
• Idealmente saber el estado de cigocidad
paterno

23.  Se realiza Coombs indirecto en la primera
consulta prenatal.
 A las 20, 24 y 28 semanas de gestación.
 Si hay evidencia de anticuerpos anti D la
paciente se maneja embarazada inmunizada

24.  Si las pruebas no demuestran isoinmunización,
se debe aplicar inmunoglobulina anti D a las 28
semanas de gestación, y no se realizan mas
estudios de valoración de anticuerpos.
 En el momento del parto recibirá una segunda
dosis, según hemoclasificación del neonato.

25.  Previene la isoinmunización en el 90% de los
casos.
 El 10% es por gran cantidad de células
fetales transfundidas a la madre y una
neutralización insuficiente.
 Se puede poner hasta las 4 semanas
postparto

26. • Demuestra la presencia de IgG en el suero de
la embarazada.
• (+): Cuando hay aglutinación

27.  Títulos de anticuerpos séricos maternos.
 Útiles en el seguimiento del primer embarazo
inmunizado.
 Tiene en cuenta el nivel critico.
› (No muerte por eritroblastosis fetal en la semana
siguiente al parto cuando el titulo de anticuerpos
esta en dicho nivel o por debajo del mismo)

29. • Hay factores que predicen el curso de la
enfermedad fetal:
– Historial obstétrico en gestaciones inmunizadas
anteriores
– Niveles de anticuerpos
– ECO
– Velocimetría doppler
– Monitoria fetal
– Supervisión de movimientos fetales

30. “La sensibilización primaria es leve y progresiva
en embarazos siguientes”
En sensibilización primaria se practica el
análisis cada 4 semanas.
EL ESTUDIO SE REALIZA EN EL LIQUIDO AMNIOTICO
1. Titulo en o mayor al nivel critico en la primera
determinación.
2. Alcanza o supera el nivel critico.
3. Tendencia a la elevación así sea menos del nivel
critico

31. Si los títulos persisten por debajo del nivel critico
hasta la semana 36 de gestación, en pacientes con
sensibilización primaria, el parto se hace por
inducción electiva entre la semana 38 y 40 .
Si hay una curva de Liley menor de
Si hay elevación repentina 0,05 se continua el embarazo hasta
después de la semana 36, que las pruebas de madurez
se hace amniocentesis pulmonar se hagan positivas.
(Curva de Liley) e índices
de maduración pulmonar
si son adecuados se indica Si el DO 450 es mayor que
0,05 se aplica madurez con
parto. corticoides y parto a las 28 a
48 horas.

32.  No se controlan con títulos de anticuerpos.
 Se valora con análisis espectofotométrico
del liquido amniótico. (Curva de Liley)

33.  Método útil si determina anemia antes de hydrops
manifiesto (Hb< 7 gr/dl o Hto < 20)
 Utilidad:
 Valorar extensión proceso hemolítico
 Necesidad de intervención
 Hidramnios –Hydrops
 Cardiomegalia –Derrame pericárdico
 Circunferencia abdominal y cefálica
 Diámetro vena hepática y umbilical
 Grosor placentario
 Volumen intraplacenatrio
 Doppler umbilical

34.  Determina de forma indirecta la gravedad
del proceso hemolítico.
 Es obligatoria en mujeres Rh negativas
inmunizadas en embarazos previos.
 Mide bilirrubina en L.A.: directamente
relacionado con gravedad de la enfermedad

35.  La primera toma se realiza en la semana 27.
pero se puede realizar entre la semana 14 a 20.
 Se indica en la semana 16 en pacientes con:
 Coombs indirecto elevado.
 Antecedente de hidrops u óbito.
 Signos precoces de hidropesía fetal.

36.  Delta DO 450
› > 0.15: Inmunización severa, cordocentesis y/o
transfusión inmediata
› 0.09 –0.15: se hace estudios con cordocentesis
› < 0.09: enfermedad leve o ausente
 Frecuencia de amniocentesis entre la semana
16 a 24 es de 2 a 3 semanas dependiendo el
caso.

37.  Edad gestacional mayor de 27 semanas:
La conducta de intervención se basa en
la grafica de Liley.
Zona 3: Más afectados,
peligro de muerte
intrauterina
•Cordocentesis
•Transfusión intrauterina
Zona 2 : Graves o moderadamente
afectados
•Se repite a la sem
•Si a zona 1, 4 sem
•Si persiste, 2 sem.- cordocentesis
Zona 1: No afectados Leve
•Se repite procedimiento a las 4
sem.
•Si persiste en esa zona el parto
debe ser a termino.

38.  Muestra de sangre fetal.
› Factor RH
› Coombs directo
› Hemoglobina -Hematocrito
› Reticulocitos
› Determinación gravedad proceso hemolítico y
necesidad de transfusión

39. Indicaciones: Complicaciones:
› Casos de Hydrops › Hemorragia feto materna
› Aumento sensibilización y
› DO 450 zona 2 alta o 3 de Liley proceso hemolítico
› Aumento valores DO 450 › Hemorragia sitio punción
› Riesgo anemia en 2º trimestre › Trombosis de vasos
umbilicales
› Paso inevitable de aguja › Bradicardia fetal por vaso
transplacentaria espasmo

40.  Disminuir títulos de Anticuerpos maternos.
 Mejorar la anemia fetal
 Evitar complicaciones ej. Hídrops
 Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

41.  Objetivo: detectar en forma no invasiva los
cambios hemodinámicos que se asocien con
anemia leve o moderada.
 En aorta fetal, ACM, arteria esplénica.
 Anemia fetal ACM.
 Pico sistólico, relación inversa entre la velocidad
y el hematocrito o hemoglobina fetal.

42.  MATERNO  TRASFUSIÓN
INTRAUTERINA
 Disminución de
anticuerpos
maternos.  De elección para
anemia fetal grave.
 Inmunoglobulinas
endovenosas  Mediante cordocentesis
 Plasmaféresis.  Transferencia de sangre
fresca O Rh (-)

43.  3 posibilidades de tratamiento de acuerdo
con la cuantificación de bilirrubina en líquido
amniótico:
– Afectación leve: Expectante, controles
periódicos hasta inducción del parto entre sem
36 y 38
– Afectación moderada: Inducción o cesárea, tras
maduración fetal.
– Afectación grave: con feto inmaduro=
transfusión intrauterina

44. Transfusión intrauterina, Indicaciones:
•Feto prematuro que no permita desembarazar
•Entre semana 20-24
Plasmaferesis:
Objetivo: Disminución Anticuerpos antiD
Indicaciones:
•Antecedente de hidrops fetal, Entre semana 20-22
•Antecedente de transfusión intrauterina, Entre semana 26-28
•No realizar después de semana 34

45.  Administración de Inmunoglobulina anti-D humana en
gestantes Rh (-) no sensibilizadas.
 Indicaciones:
• Dentro de las 72 horas siguientes al parto de un feto Rh
(+)
• A las 28 semanas de gestación , si el padre es Rh (+)
• Durante la primera mitad del embarazo sí: Aborto,
embarazo ectópico o metrorragia.
• En todas las exploraciones con riesgo de HTP: Corion,
amniocentesis.