Retinopatia Diabética Catarina Paiva, F. mira, R. castela Serviço de Oftalmologia do C.H.C. Director: Dr. Roque Loureiro
Introdução <ul><li>Diabetes </li></ul><ul><ul><li>Principal causa de cegueira nos países desenvolvidos  </li></ul></ul><ul...
Introdução <ul><li>Perda da visão deve-se a um controle oftalmológico tardio dos sinais precoces de DM </li></ul><ul><li>A...
DM e Olho Nos diabéticos tipo 1, é raro o aparecimento de RD antes de 10 anos após o diagnóstico Os diabéticos tipo 2 dese...
Duração da doença <ul><li>Tipo 1:  </li></ul><ul><ul><ul><li>27% 5-10 anos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>95%   › 20 ...
Causas de cegueira na DM Retinopatia Catarata Glaucoma Neuro-oftalmopatia
Factores de Risco <ul><li>Tempo de evolução da diabetes </li></ul><ul><li>Tipo 1 </li></ul><ul><li>Mau controlo glicémico ...
Controle da glicemia DCCT, UKPDS: Terapêutica intensiva (4 medições/dia) vs convencional (1 medição/dia) Na RD avançada, m...
Fisiopatologia Mau controlo     Hiperglicemia    Angiopatia ANGIOPATIA RETINOPATIA
Fisiopatologia Insulinopenia Hiperglicémia <ul><li>Vias não Insulino Dependentes </li></ul><ul><li>Glicação não Enzimática...
Fisiopatologia <ul><li>Estado de hiperglicemia crónica </li></ul><ul><li>BIOQUÍMICO -  radicais livres; activação da prote...
Microcirculação <ul><li>⇧  factores vasoconstritores no endotélio </li></ul><ul><li>⇩  fluxo sanguíneo </li></ul><ul><li>P...
Angiogénese  <ul><li>Factores angiogénicos/inibidores </li></ul><ul><li>VEGF  </li></ul><ul><li>Hipóxia aumenta a produção...
Retinopatia diabética- Classificação
RD não proliferativa  MICROANEURISMAS: 1ª alteração detectável à oftalmoscopia Dilatação localizada da parede dos pequenos...
RD não proliferativa  HEMORRAGIAS “ Dot and blot”: hemorragia redonda ou oval,no lado venoso dos capilares Em chama de vel...
RD Pré- proliferativa  EXSUDATOS ALGODONOSOS Enfartes da CFN Estase axoplasmática Lesão branco opaca do FO
RD Pré- proliferativa  IRMAs Shunts arteriolas-vênulas Parecem áreas focais de neovasos planos Intra-retinianos Não atrave...
Maculopatia Diabética EDEMA MACULAR    Principal causa de baixa da AV   Disfunção da BHR, que se torna permeável   Dx na o...
Maculopatia Diabética Angiografia: identifica as anom. microvasc. responsáveis pelo derrame
RD Proliferativa <ul><li>Definida pela presença de neovasos </li></ul><ul><li>A isquémia retiniana promove a produção de e...
RD Proliferativa
RD Proliferativa
Laser
RD Pré- proliferativa  ETDRS - critérios IRMAs Múltiplas hemorragias retinianas Alterações venosas: dilatação, loops Não p...
Pan - fotocoagulação laser Características de alto risco Neovascularização Hemorragia vítrea ou pré-retiniana 1500-2500 di...
Vitrectomia <ul><li>Hemovítreo grave persistente </li></ul><ul><li>DR traccional envolvendo ou ameçando a mácula </li></ul...
Glaucoma neovascular <ul><li>Aumento da PIO secundária ao crescimento de tecido fibrovascular </li></ul><ul><li>Prevalênci...
Neovascularização da Iris
Catarata e DM  <ul><li>Mais frequente e mais precoce que na população geral </li></ul><ul><li>Incidência similar a partir ...
Protocolos de Obsrvação <ul><li>Tipo 1: 3-5 anos após início da diabetes; o exame não é necessário antes dos 10 anos </li>...
Conclusão Um controlo metabólico agressivo aliado a um diagnóstico precoce de retinopatia são fundamentais para um bom pro...
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Diabetes

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    1. 1. Retinopatia Diabética Catarina Paiva, F. mira, R. castela Serviço de Oftalmologia do C.H.C. Director: Dr. Roque Loureiro
    2. 2. Introdução <ul><li>Diabetes </li></ul><ul><ul><li>Principal causa de cegueira nos países desenvolvidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo 1: 86% atribuível à RD </li></ul></ul><ul><li>Tipo 2: 30% </li></ul><ul><li>O sucesso no tratamento da RD depende </li></ul><ul><li>Controle metabólico </li></ul><ul><li>Tratamento laser </li></ul><ul><li>Vitrectomia </li></ul><ul><li>Observação regular do FO e aplicação das normas da ETDRS ( early treatment diabetic retinopathy study) permite a redução de risco de perda grave de visão para <5% </li></ul>
    3. 3. Introdução <ul><li>Perda da visão deve-se a um controle oftalmológico tardio dos sinais precoces de DM </li></ul><ul><li>A chave para preservação da visão num doente diabético é o exame oftalmológico de rotina </li></ul><ul><li>Visualização do FO sob dilatação pupilar </li></ul>
    4. 4. DM e Olho Nos diabéticos tipo 1, é raro o aparecimento de RD antes de 10 anos após o diagnóstico Os diabéticos tipo 2 desenvolvem mais cedo O mais importante determinante da RD é a duração da diabetes após o início da puberdade
    5. 5. Duração da doença <ul><li>Tipo 1: </li></ul><ul><ul><ul><li>27% 5-10 anos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>95% › 20 anos </li></ul></ul></ul><ul><li>Tipo 2: </li></ul><ul><ul><ul><li>23% 12 anos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>60% › 20 anos </li></ul></ul></ul>
    6. 6. Causas de cegueira na DM Retinopatia Catarata Glaucoma Neuro-oftalmopatia
    7. 7. Factores de Risco <ul><li>Tempo de evolução da diabetes </li></ul><ul><li>Tipo 1 </li></ul><ul><li>Mau controlo glicémico </li></ul><ul><li>Nefropatia </li></ul><ul><li>HTA diastólica </li></ul><ul><li>Gravidez </li></ul><ul><li>Tabagismo </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul>
    8. 8. Controle da glicemia DCCT, UKPDS: Terapêutica intensiva (4 medições/dia) vs convencional (1 medição/dia) Na RD avançada, mesmo o mais rigoroso controlo da glicémia pode não prevenir progressão
    9. 9. Fisiopatologia Mau controlo  Hiperglicemia  Angiopatia ANGIOPATIA RETINOPATIA
    10. 10. Fisiopatologia Insulinopenia Hiperglicémia <ul><li>Vias não Insulino Dependentes </li></ul><ul><li>Glicação não Enzimática (Proteica) </li></ul><ul><li>Via do Sorbitol </li></ul>
    11. 11. Fisiopatologia <ul><li>Estado de hiperglicemia crónica </li></ul><ul><li>BIOQUÍMICO - radicais livres; activação da proteinase C; AGEs; aumento do fluxo pela via dos polioís </li></ul><ul><li>HEMATOLÓGICO - hipercoaguabilidade </li></ul><ul><li>ANATÓMICO : espessamento da membrana basal; perda de pericitos </li></ul><ul><li>Lesão do endotélio dos pequenos vasos </li></ul><ul><li>⇧ Permeabilidade </li></ul><ul><li>Oclusão Microvascular </li></ul>
    12. 12. Microcirculação <ul><li>⇧ factores vasoconstritores no endotélio </li></ul><ul><li>⇩ fluxo sanguíneo </li></ul><ul><li>Perda do mecanismo de autoregulação </li></ul><ul><li>Rotura da BHR interna </li></ul>
    13. 13. Angiogénese <ul><li>Factores angiogénicos/inibidores </li></ul><ul><li>VEGF </li></ul><ul><li>Hipóxia aumenta a produção até 30 vezes </li></ul><ul><li>Estimula a formação de neovasos </li></ul><ul><li>Altera a expressão das proteínas ocludina e zónula occludens-1 (estimula a permeabilidade dos vasos) </li></ul>
    14. 14. Retinopatia diabética- Classificação
    15. 15. RD não proliferativa MICROANEURISMAS: 1ª alteração detectável à oftalmoscopia Dilatação localizada da parede dos pequenos vasos
    16. 16. RD não proliferativa HEMORRAGIAS “ Dot and blot”: hemorragia redonda ou oval,no lado venoso dos capilares Em chama de vela: arteríolas superficiais maiores EXSUDATOS DUROS Acumulação de lípidos proveniente dos MA Provocam baixa de AV por lesão dos FR
    17. 17. RD Pré- proliferativa EXSUDATOS ALGODONOSOS Enfartes da CFN Estase axoplasmática Lesão branco opaca do FO
    18. 18. RD Pré- proliferativa IRMAs Shunts arteriolas-vênulas Parecem áreas focais de neovasos planos Intra-retinianos Não atravessam vasos retinianos principais AF: ausência de derrame
    19. 19. Maculopatia Diabética EDEMA MACULAR Principal causa de baixa da AV Disfunção da BHR, que se torna permeável Dx na observação FO ISQUÉMICA Áreas de não perfusão vascular laser
    20. 20. Maculopatia Diabética Angiografia: identifica as anom. microvasc. responsáveis pelo derrame
    21. 21. RD Proliferativa <ul><li>Definida pela presença de neovasos </li></ul><ul><li>A isquémia retiniana promove a produção de endotelina, VGF, </li></ul><ul><li>Proliferação fibrovascular desenfreada </li></ul>
    22. 22. RD Proliferativa
    23. 23. RD Proliferativa
    24. 24. Laser
    25. 25. RD Pré- proliferativa ETDRS - critérios IRMAs Múltiplas hemorragias retinianas Alterações venosas: dilatação, loops Não perfusão capilar e derrame disseminado
    26. 26. Pan - fotocoagulação laser Características de alto risco Neovascularização Hemorragia vítrea ou pré-retiniana 1500-2500 disparos, spot 200-500 μ m
    27. 27. Vitrectomia <ul><li>Hemovítreo grave persistente </li></ul><ul><li>DR traccional envolvendo ou ameçando a mácula </li></ul><ul><li>DR misto </li></ul><ul><li>MER </li></ul>
    28. 28. Glaucoma neovascular <ul><li>Aumento da PIO secundária ao crescimento de tecido fibrovascular </li></ul><ul><li>Prevalência desconhecida (1-10%) </li></ul><ul><li>20% das Retinopatias Diabéticas evoluem para Glaucoma Neovascular </li></ul>
    29. 29. Neovascularização da Iris
    30. 30. Catarata e DM <ul><li>Mais frequente e mais precoce que na população geral </li></ul><ul><li>Incidência similar a partir dos 65 anos </li></ul><ul><li>Não existem opacidades patognomónicas </li></ul>
    31. 31. Protocolos de Obsrvação <ul><li>Tipo 1: 3-5 anos após início da diabetes; o exame não é necessário antes dos 10 anos </li></ul><ul><li>Tipo 2: na altura do diagnóstico </li></ul><ul><li>Revisão anual ou mais frequentemente se a retinopatia está a progredir </li></ul><ul><li>Exame e Aconselhamento ao planear gravidez </li></ul><ul><li>Exame no 1º trimestre e follow-up apertado ao longo da gravidez </li></ul>
    32. 32. Conclusão Um controlo metabólico agressivo aliado a um diagnóstico precoce de retinopatia são fundamentais para um bom prognóstico visual

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