Bleeding During Pregnancy leeding During Pregnancy Causes First Trimester Bleeding Causes Vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy can be caused by several different factors. Bleeding affects 20% to 30% of all pregnancies. Up to 50% of those who bleed may go on to have a miscarriage (lose the baby). Of even more concern, however, is that about 3% of all pregnancies are ectopic in location (the fetus is not inside the uterus), and vaginal bleeding can be a sign of an ectopic pregnancy. An ectopic pregnancy may be life threatening to the mother. All bleeding associated with early pregnancy should prompt a call to your health care provider for immediate evaluation.

1. Sângerări genitale în
timpul sarcinii
Dr Cătălin Cauş

2. Important
 Sângerările genitale în timpul sarcinii nu trebuie
neglijate
 Trebuie să eliminăm diagnosticurile grave
 Conduita medicală sistematic
 Etiologia sângerărilor şi termenul sarcinii

3. Examenul ginecologic
1. Examenul în specule sau valve:
 Precizează originea sângerării
 Sângerare de origine cervicală sau
vaginală
 Sângerare de origine endo uterină

4. Etiologia Sângerărilor I trimestru
 SEU
 Avort spontan precoce
 Iminenţă de avort spontan
 Sângerare idiopatică în timpul unei
sarcini normale
 Mola hidatiformă
 Liza unui făt dintr-o sarcină multiplă
 alte

5. Etiologia Sângerărilor II trimestru
 Avort spontan tardiv 13-22 SA
 Placenta praevia
 Hematom retro placentar
 Hematom decidual marginal

6. Etiologia Sângerărilor III trimestru
 Placenta praevia
 Hematom retro placentar
 Hematom decidual marginal
 Ruptura uterină
 Hemoragie BENKISER
 Pierderea dopului mucos la naştere

7.  Sângerare idiopatică în timpul unei
sarcini normale

8.  Sângerare în trimestru I, II, III
 Metroragie de abundenţă neînsemnată
 Abdomen suplu şi indolor
 Specule:Col uterin închis
 TV indolor,Uterul mărit şi corespunde
termenului

9. SEU
 Toate sîngerările genitale cu test de
sarcină pozitiv- sunt considerate SEU
până la proba contrariului

10. SEU
 Este constituită prin nidarea şi dezvoltarea
oului înafara cavităţii uterine
 Defineşte o noţiune mai largă cu referire
la nidarea în afara endometrului,inluzând
localizarea în col sau îngrosimea
miometrului

12. Cauzele SEU tubare:
 TBC tubara
 După un puseu de BIPA
 Plastii tubare
 Malformaţii tubare
 Spasm tubar
 Întârzierea nidării oului fetal
 Tumori uterine(miom, etc)
 Endometrioza cu afectare tubară
 etc

13. SEU uterină!
 Conuală = în cornul malformat
 Angulară= nidaţia oului la joncţiunea dintre cavitatea uterină şi traiectului interstiţial al trompei
 În corn rudimentar
 Intramurală
 Diverticol uterin

14. SEU :rar întâlnite
 Cervicală
 Intraligamentară
 După histerectomie
 În spaţiul vezico vaginal
 Pe col restant
 Concomitentă intra şi extra

15. Manifestări clinice SEU
Triadă clinică clasică
 Dureri abdominale
 Tulburări menstruale
 Eliminări sagvinolente anormale

16. SEU
 Amenoreea - semn clasic, nu întotdeauna
constant.
 Sângerarea vaginală- de obicei redusă, de
culoarea sepia, ca drojdea de cafea, sânge.
 Durera- caracter colică, fixă, etc
 Lipotemia- se datorează hipovolemiei,
secundară hemoragii intraperitoneale
 T/A, puls nemodifată până la apariţia
accidentului hemoragic.

17. Semne SEU
 s. Banki -durerea provocată la
mobilizarea colului
 s. Danfordt –semn de ruptură de trompă
sau ovar durere în regiune articulaţiei
umărului la inspir
 S. Eleker durere abdominală cu iradiere
în umăr sau reg. Scapulară
 S Cullen – echimoză în jurul ombilicului
specific hemoragii retroperitoneale

18.  S. Golden paloarea colului uterin
 S. Hurzfield senzaţie imperioasă de
micţie
 S. Laffont caract. prin durere bruscă,
sincopă, cu hemoragie intrabdominală
durerea iradiază în umăr
 S Meylan durere în anus
 S Pozzi sângerare mică, sânge
negricios, ciocolăţiu

19. Tratament medical SEU
 Tratamentul medicamentos se face cu
Metotrexat 1g pe kg corp cu monitoringul
saptaminal de Beta HCG
Se respecta scorul Fernandez
 Lipsa hemoperitoneului
 hemosalpinx pina la 3cm
 Lipsa durerilor pelvine
 Virsta gestationala pina 49 zile
 Beta HCG mai mic de 5000,rar pina
10000UI/ml

20. AVORTUL

21. Avort spontan
 expulzia embrionului sau fătului înainte ca
el să fie viabil
 Termenul de avort până la 22 SA
 Cea mai frecventă cauză de sângerare de
trimestru I
 Etiologie avortului în 80% anomalii
cromozomiale

22. Avortul
Sunt mai mult de 200 de cauze
Cauze:
 Genetice
 Anatomice
 Endocrine
 Imunologice
 Factori de mediu

23. Manifestări clinice AVORT
 Sângerare
 Durere
 Modificări ale colului uterin

25. Etapele Avortului
 Ameninţarea de avort
 Iminenţa de avort
 Avort incipient
 Avort în curs de efectuare
 Avort incomplet efectuat
 Avort complet =evacuarea oul,
embrionului, sau fătului

27. Tratament chirurgical
Avort Spontan
 prin aspirare sau chiuretaj uterin
2 indicaţii principale:
 hemoragie
 la o sarcina mai mare de 8-9 SA

28. Avort spontan poate fi:
1. Expulzia spontană la o sarcină
intrauterină evolutivă
2. Expulzia spontană la o sarcină
uterină oprită în evoluţie
3. Expulzie spontană la o sarcina
uterină cu anembrionie

29. Tratament medicamentos
Sarcina oprită în evoluţie
 cu prostoglasndine E1 tip Cytotec
Indicat până în 8 SA:
 La o sarcină oprită în evoluţie
 La o sarcină cu anembrionie

30. Abstenenţă de tratament în
avort spontan
 lipsa hemoragie după evacuarea
completă şi vizualizarea sacului
gestaţional
 Poate eventual anti anemice, COC

31. Liza unui făt dintr-o
sarcină multiplă
 cauză de sîngerare în trimestru I
 Se întilneşte la o sarcină multiplă cu
multiple coriale şi moartea unui
embrion
 Risc sporit de avort spontan

32. Mola

33. Molă hidatiformă
 degenerescenţa chistică de vilozităţi
trofoblastice cu lipsa embrionului,
 cu dezvoltarea unei tumori trofoblastice
 Cu pronostic nefavorabil în dezvoltarea
coriocarcinom

34. Mola hidatiformă
 Sîngerări repetate de abundenţă diferită
 Semne simpatice de sarcină fiind
exarcerbate: greaţă, vomă, tensiune
mamară
 TV: uterul fiind flasc, anormal mărit pentru
termenul dat, ovarele mărite şi dolore

35. Ecografic:
 absenţa embrionului
 Semn de furtună de zăpadă
 Ovare mărite în volum, polychistice

36. Mola Hidatiformă
 Beta HCG crescută anormal>100.000

39. Tratament Mola Hidatiformă
 anunţat serviciul de oncologie
 Evidenţă strictă a pacientei
 Risc sporit de Coriocarcinom
 Aspiraţia conţinutului din uter
 Chimioterapie
 Monitorizare de betaHCG până la 0 UI/ml
 Contracepţie efectivă

40. Inserţie velametoasă a cordonului
(velamentoasă = pe membrane)

41.  Acest vas se află la nivelul orificiului intern al
colului, existenţa lui poate fi explicată prin
prezenţa unui cotilidon accesoriu sau prin
inserţie velametoasă a cordonului

42. Hemoragie Benckiser
 Foarte rară
 Definiţie hemoragie fetală prin
dilacerarea unui vas praevia în timpul
rupturii de membrane.
 Riscul vital major pentru făt cu
mortalitate 100%

43. Hemoragie Benckiser
Tablou clinic:
 Survine în cazul rupturii spontane sau
artificiale de punga amniotică
 Sângerare indoloră, culoare roşie
 Starea parturientei este conservată
 Este fătul care sângerează nu mama
 Suferinţă fetală imediată
 Cezariană în urgenţă

44. Hematom Decidual Marginal

45. Hematom decidual marginal
 Este o cauză frecventă de metroragie de
trimestru III
 Decolare a unei porţiuni periferice de
placentă
 Diagnostic prin ecografie
 Supraveghere obligatorie în spital

46. Hematom decidual marginal
Tablou clinic:
 Metroragie de culoare neagră de
abundenţă mică sau medie
 Examenul clinic matern normal
 Fără semne de suferinţă fetală

47. Hematom decidual marginal
Diagnosticul Ecografic:
 Care cu uşurinţă diagnostică mărimea
şi localizarea hematomului
 Acest tip de hematom mai puţin
utilizat, ce nu perturbă starea mamei,
cu posibil mici schimbări Doppler
 De pronostic bun pentru făt şi mamă
 Naştere pe cale naturală

48. Ruptura uterină

49. Ruptură uterină
 Survine practic întotdeauna pe un
uter cicatricial
 =Uter fragil= uter cicatricial
 Urgenţă majoră în obstetrică
 Este excepţională înafara travaliului

50. Ruptură uterină
Tablou clinic
 Dureri abdominale violente
 Durerea apare brutal
 Hemoragie genitală de abundenţă
moderată ce apare concomitent cu
durerea
 Cezariană urgentă

51. Placenta Praevia
 Este definită ca implantarea placentei
în segmentul inferior al uterului
 Risc de hemoragie prin decolarea ei.

52. Placenta Praevia

53. Clasificarea Placenta Praevia
 Placenta praevia laterală
 placenta este la distanţă de orificiul intern al colului
 Placenta praevia marginală
 marginea inferioară a placentei atinge orificiul intern al colului fără să-l acopere
 Placenta praevia parţial acoperă colul
 Placenta acoperă parţial orificiul intern al colului uterin
 Placenta praevia total acoperă colul
 Placenta acoperă în totalmente orificiul inten al colului

54. Placenta Preavia
 reprezintă 1% din
total de sarcini
 reprezintă 30% din
cauza sângerărilor
din trimetru III

55. Termenul de placenta Praevia
 Nu trebuie de utilizat în trimestru I
 Din motiv că placenta migrează în sus
 Odată cu formarea segmentului
inferior unde uterul creşte rapid are
loc migrarea placentei în sus
 Termenul utilzat în trimestru III

56. Factori favorizanţi de PP
 ATCD PP
 ATCD de operaţie cezariană
 ATCD de aspiraţii uterine
 ATCD de BIP(Endometrite)
 Sarcină multiplă
 Malformaţie uterină
 Fibrom endouterin submucos
 Multiparitate
 Vârsta avansată a mamei
 Fumatul

57. Placenta Praevia
 Poate rămânea mult timp asimptomatică
 Poate fi diagnosticată ocazional la USG
Tablou clinic tipic:
 Metroragie ce apare brutal
 Cu sânge roşu, indoloră, uneori foarte
abundent
 Se evidenţiază sângerare endouterină

58. Placenta Praevia
 Examen în valve
 Examen Ecografic
 Este contra indicat a se efectua tuşeu
vaginal, ce poate agrava hemoragia şi
provoca o hemoragie cataclismică

63. Complicaţiile materne în P.Praevia
 Hemoragie cataclismică Şoc Hemoragic
 Hemoragie recidivantă
 La mame Rh negative=Aloimunizare feto-
maternă
 Placenta acreta posibil în cazul de
placenta praevia anterioară la un uter
cicatricial
 Risc tromb- embolic
 Anemie severă cu hemotransfuzie

64. Complicaţiile fetale în P.Praevia
 Suferinţa acută a fătului= Hipoxia acută
 Risc de mort fetal in utero
 Risc de ruptură prematură de membrane
 RDIUF
 Naştere prematură
 Prezentaţie distocică= frecvent transvers
 Procidenţa de cordon ombilical
 Mortalitate perinatală 6%

65. Indicaţii absolute pentru intervenţie în PP
 Hemoragie maternă incontrolabilă
 Anomalie de BCF
 Placenta praevia totală, parţială
 alte

66. Hematom Retro- Placentar
 Decolare prin hemoragie cu localizarea
hematomului între uter şi placentă
 localizarea hematomului şi dimensiunile lui
influienţează pronosticul materno- fetal

67. Hematom Retro- Placentar
 Reprezintă 30% din metroragii de
trimestru III
 Mortalitate perinatală 30-50%
 Pronostic materno- fetală sumbru

68. Factro de risc HRP
 HTA gravidară sau Preeclampsie
 Traumatism abdominal
 Depăşirea termenului de gestaţie
 La multipare, vârstă înaintată
 FEMEI cu viciu (alcool, fumat,drog-cocaina

69. Ecografic HRP
 Imagine de lentilă biconvexă situată
între placentă şi uter
 reprezintă o imagine anecogenă
 Doppler ombilical suspect sau patho
 Doppler uterin suspect sau patho

70. Tablouc clinic HRP
 HTA gravidar sau Preeclampsie
 Durere abdominală intensă, permanentă
 semn de pumnal în burtă
 Metroragie neagră de diferită abundenţă
 Stare de şoc mai mult sau mai puţin marcat
 Palpare: uterul dur,”de lemn”=hipertonie
 Uterul creşte în dimensiuni= marimea
hematomului
 Anomalie BCF

71. HRP

72. HRP
 Mecanismul fiind infarct placentar
localizat responsabil de fenomene
hemoragice locale

74. CTG în HRP
 Anomalie de BCF
 Hipertonus uterin

75. HRP
Pasajul de tromboplastine placentare
în circuitul matern
risc de dereglări de coagulare
fibronoliză
CID

76. Diagnostic diferenţial
Tablou clinic HRP PP
Durerea Brutal, semn de pumnal indolor
Uterul Hipertonie uterină, Uter suplu
burtă de lemn
Metroragie Negru, puţin Sânge roşu ,
abundemtă,poate hemoragie des
surveni în caz de HTA
Coagulopatie Sindrom CID Clasic lipseşte

78. Sângerare genitală
Examen în specul
Grupa +Rh
Sângerare de origine endo uterină Sângerare de origine cervico vaginală
Cancer de col
Metroragie Metroragie Metroragie
Cervicictă
I II III
trimestru trimestru trimestru Polip născut prin col
Leziune traumatică
alte

79.  ¼ din cazuri de Aloimunizari feto-
maternă survin în timpul sângerărilor în
timpul sarcinii!
 Anti D obligatoriu în primele 72 ore la
pacientele cu Rh negativ la orice
sângerare în timpul sarcinii în orice
trimestru!

80. Test KLEIHAUER
 Se realizează înainte de a injecta
gama globulin =anti D
 Este numărul de hematii fetale găsite
în circuitul matern
 10 hematii fetale la 10.000 de
hematii materne corespunde unui
pasaj de 5 ml de sânge fetal în
circuitul matern

81. Test KLEIHAUER în caz de hemoragie
 >5 hematii fetale la 100.000 hematii
materne
 Este nevoie de crescut doza de antiD
cu 100mg dacă numărul hematiilor
fetale este mai mare de 20 la
100.000 hematii materne
 Testul de control trebuie să fie
negativ la 24-48h

82. Testul de depistaj Ac pozitiv
 =testul Coombs se realizează la 48h
după injecţia cu gama globilină anti D
 Dacă prevenţia este eficace ,testul
este pozitiv ce înseamnă că persistă
gama globulinele anti D în exces în
circuitul matern
 RAI se efectuiază la distanţă

83. Risc de alo imunizare în I trimestru
 SEU
 Avort spontan
 Avort la dorinţă
 Biopsie de trofoblast ,amniocinteză
 Cerclaj de col uterin
 Toate episoadele de metroragie în sarcină

84. Risc de alo imunizare în II trimestru
 Amniocenteză
 Cordocenteză
 Avort spontan tardiv
 Intrerupere de sarcina după indicaţii
medicale
 Intervenţie chirurgicală pe pelvis
 Trauma abdomeno-pelviană
 Toate episoadele de metroragie în sarcină

85. Risc de alo imunizare în III trimestru
 PP
 HRP
 Mort fetal in utero
 Traumatism abdomeno pelvian
 Versiunea externă a fatului
 După naştere dacă copilul este Rh+
 Toate episoadele de metroragie în sarcină

86. Ai grijă cînd citeşti cărţi despre sănătate!
Poţi muri din cauza unei greşeli de tipar!!!
(Mark Twain)