Monitoreo hemodinámico

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Técnicas y sistemas de monitorización útiles en anestesiología y cuidados intensivos, prinicipios básicos de su funcionamiento y ventajas/desventajas.

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Monitoreo hemodinámico

  1. 1. Monitoreo hemodinámico Dr. Victor Manuel López Castruita Residente 2º año Anestesiología
  2. 2. “ No todo lo que cuenta puede ser contado y no todo lo que puede ser contado cuenta Albert Einstein ”
  3. 3. ¿Qué es tan específico en el monitoreo del paciente en Cuidados Intensivos? • Falla orgánica múltiple. • Hemodinámica sistémica. • Perfusión orgánica. • Microcirculación tisular. “El contenido arterial de oxígeno, la presión arterial, la velocidad de flujo sanguíneo, el trabajo cardiaco y la respiración, son todos incidentales y subordinados; todos se combinan para servir a la célula.” Pflueger, 1872 Boldt. Hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Critical Care 2002;6:52-9
  4. 4. Parámetros actuales • • • • Frecuencia cardiaca. Gasto cardiaco. Saturación de oxígeno venosa mixta (SvO2). Catéter en la arteria pulmonar (PAC). Shah MR et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA 2005, 294:1664-1670
  5. 5. Sistemas de monitoreo
  6. 6. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229 Sistemas de monitoreo Objetivo: Revisar las ventajas y desventajas de cada sistema. 10 principios clave para elegir el sistema de monitoreo adecuado.
  7. 7. Termodilución • Bolos de líquidos helados en la aurícula derecha a través del PAC. • Detecta cambios en la temperatura de la sangre de la arteria pulmonar. • Vigilance, Edwards Life Sciences (filamento térmico) • OptiQ, ICU Medical (resorte térmico) Costa MG. Continuous and intermittent cardiac output measurement in hyperdynamic conditions: pulmonary artery catheter vs. lithium dilution technique. Intensive Care Med 2008, 34:257-263
  8. 8. Invasivo No es en tiempo real (pacientes inestables) Elimina variaciones en arritmias MEDICIONES SIMULTÁNEAS DE OTROS PARÁMETROS Costa MG. Continuous and intermittent cardiac output measurement in hyperdynamic conditions: pulmonary artery catheter vs. lithium dilution technique. Intensive Care Med 2008, 34:257-263
  9. 9. Indicador de dilución transpulmonar • El mismo principio de dilución desde un catéter venoso central hasta una línea arterial femoral. PiCCO, Pulsion Medical Systems VolumeView, Edwards Life Sciences Fluidos fríos LiDCO, LiDCO Ltd Clorhidrato de Litio COstatus, Transonic Systems Inc Solución tibia por ultrasonido Tsutsui M. Comparison of a new cardiac output ultrasound dilution method with thermodilution technique in adult patients under general anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009, 23:835-840
  10. 10. Buena correlación con termodilución Menos variación dependiente de la fase respiratoria. PiCCO y VolumeView: volumen global al final de la diástole y agua extravascular pulmonar COstatus: variables derivadas índice total de volumen al final de la diástole Tsutsui M. Comparison of a new cardiac output ultrasound dilution method with thermodilution technique in adult patients under general anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009, 23:835-840
  11. 11. Estimación derivada de la curva de presión arterial. PiCCO2 y LiDCOplus o LiDCOrapid Vigileo, Edwards Life Sciences MostCare, Vytech, Padova Marque S. Comparison between Flotrac-Vigileo and Bioreactance, a totally noninvasive method for cardiac output monitoring. Crit Care 2009, 13:R73
  12. 12. Variabilidad de datos cada vez que hay un cambio importante en la complianza. Síndrome de fuga capilar. Regurgitación valvular aórtica. Menos invasivo Marque S. Comparison between Flotrac-Vigileo and Bioreactance, a totally noninvasive method for cardiac output monitoring. Crit Care 2009, 13:R73
  13. 13. Ecocardiografía y Eco Doppler Visualización de cámaras cardiacas, válvulas y pericardio. Vivid, Sonosite MicroMaxx Philips CX50 Cardio Q, WAKI USCOM Abbas SM. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fl uid replacement in major abdominal surgery. Anaesthesia 2008, 63:44-51
  14. 14. No siempre se cuenta con cardiólogo Dependiente de operador Transtorácico vs Transesofágico Optimización de fluidos en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Menor invasión. Abbas SM. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fl uid replacement in major abdominal surgery. Anaesthesia 2008, 63:44-51
  15. 15. Reinhalación de CO2 Basado en el principio de Fick La producción de CO2 es calculada en base a la ventilación minuto y su contenido de CO2, el contenido arterial es estimado del CO2 al final de la espiración. Combinando mediciones durante reinhalación y sin reinhalación se puede despejar el CO2 venoso de la ecuación de Fick. NiCO, Respironics Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care 2011, 15:229.
  16. 16. Cortocircuito intrapulmonar Cambios rápidos de la hemodinamia Mínima Invasión Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care 2011, 15:229.
  17. 17. • Bioimpedancia • Lifegard, TEBCO, Hotman, Bio Z. • La conductividad de una alta frecuencia, la corriente alterna de baja magnitud pasado a través del tórax como el flujo sanguíneo varía con cada ciclo cardiaco. • Generan una onda a partir del cual se puede calcular el gasto cardíaco. • Bioreactancia • NICOM • Desarrollado a partir de la bioimpedancia • Cambios en la frecuencia de las corrientes eléctricas • Potencialmente menos sensible al ruido. Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care 2011, 15:229.
  18. 18. Principios clave para elegir un sistema de monitoreo hemodinámico
  19. 19. Suficientemente precisa para influir en una decisión terapéutica. Relevante para el paciente monitorizado. Cambios en el manejo hechos como resultado de la información deben probar mejoría en el resultado. 1. Ninguna técnica de monitoreo hemodinámico puede mejorar el pronóstico por sí misma. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
  20. 20. Invasión inicial puede ser necesaria en todos los pacientes graves. Los sistemas pueden ser complementarios. Aún hay lugar para el PAC 2. Los requerimientos del monitoreo pueden variar y pueden depender del entrenamiento y equipamiento local. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
  21. 21. Metas aparentes: PAM 65 mmHg PVC >8 mmHg DO2 >600 ml/min/m2 3. No hay valores hemodinámicos óptimos aplicables a todos los pacientes. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
  22. 22. 4. Se necesita combinar e integrar variables. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
  23. 23. Refleja el equilibrio entre DO2 y VO2. Adecuada oxigenación tisular. SvcO2 5. Mediciones de SvO2 son útiles. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
  24. 24. Excesiva administración de fluidos: Sobrecarga de fluidos y edema masivo con peores resultados. Excesivas dosis de dobutamina: compromiso miocárdico. Vasoactivos y fluídos para incrementar DO2: tasas excesivas de mortalidad, abandonada. Altas SvO2 pueden ser resultado de mala distribución de sangre periférica y extracción de oxígeno alterada. 6. Gasto cardiaco alto y SvO2 alta no son siempre mejores. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
  25. 25. 7. Gasto cardiaco es estimado, no medido. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
  26. 26. 8. Cambios hemodinámicos en los periodos cortos de tiempo con muy importantes Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
  27. 27. 9. Medición continua de todas las variables hemodinámicas es preferible. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
  28. 28. 10. La mínima invasión no es el único objetivo. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
  29. 29. Índice de variabilidad pletismográfica (PVI) • Ayuda a predecir la respuesta a fluidos en pacientes con ventilación mecánica bajo anestesia general y en UCI. • Cannesson M. et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6 • Loupec T. et al. Crit Care Med. 2011;39(2):294-299 • Ayuda a mejorar el control de fluídos y a disminuir los niveles de lactato en comparación con los cuidados estándares. • Forget P. et al. Anesth Analg. 2010;111(4):910-4
  30. 30. Índice de variabilidad pletismográfica (PVI) Cannesson M et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6
  31. 31. Índice de variabilidad pletismográfica (PVI) • Rainbow, Masimo. • • • • • • • • • Frecuencia respiratoria acústica (RRa) Carboxihemoglobina (SpCO) Metahemoglobina (SpMet) Contenido de oxígeno (SpOC) Índice de variabilidad pletismográfica (PVI) Hemoglobina total (SpHB) Saturación de oxígeno (SpO2) Frecuencia cardiaca. Índice de perfusión (PI) Cannesson M et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6
  32. 32. Conclusiones Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

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