Animais peçonhentos ofidismo

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Animais peçonhentos ofidismo

  1. 1. Profª. Anacássia Fonseca de Lima cassialima3@hotmail.com
  2. 2.  Os animais venenosos são animais que possuem veneno, mas não possuem mecanismo de inoculação, provocando envenenamento passivo por contato (taturana), por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe baiacu). Animais peçonhentos são aqueles que produzem substância tóxica (veneno) e apresentam um aparelho especializado para inoculação desta substância. Possuem glândulas que se comunicam com dentes ocos, ou ferrões, ou aguilhões, por onde o veneno passa ativamente.
  3. 3.  Serpentes Aranhas Escorpiões Lagartas
  4. 4. Dentre os acidentes por animais peçonhentos, oofidismo é o principal deles, pela suafreqüência e gravidade. Ocorre em todas asregiões e estados brasileiros e é um importanteproblema de saúde, quando não se institui asoroterapia de forma precoce e adequada.
  5. 5.  São cerca de 2.930 espécies de serpentes estudadas no mundo. Sendo 250 do Brasil, com 2 famílias de serpentes peçonhentas com 70 espécies. Fam. Viperidae: Bothrops, Crotalus, Lachesis. Fam. Elapidae: Micrurus
  6. 6. Serpentes Peçonhentas do Brasil Distribuição Geográfica Bothrops Lachesis(jararaca, jararacuçu, urutu, (surucucu-pico-de-jaca) cotiara, caiçaca) Micrurus Crotalus (corais-verdadeiras). (cascavel)
  7. 7. SolenóglifaProteróglifa ÁglifaOpistóglifa
  8. 8. Ofídio Peçonhento e Não Peçonhento Não Peçonhentas Não Peçonhentas Coral - Micrurus Bothrops, Lachesis, Crotalus
  9. 9. Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno. Boa constrictor (jibóia)
  10. 10. Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil Áglifas: sem presas inoculadoras de venenoEunectes murinus (Sucuri)
  11. 11. Proteróglifas Classificação das principais serpentescausadores de acidentes ofídicos no Brasil Opistóglifas Tipo de presas Família Espécies Nome popular Philodryas Cobra olfersii verdeOpistóglifas Colubridae Philodryas Jararacussu patagoniensis dourado Clelia Muçurana plumbeaProteróglifas Elapidae Micrurus spp Corais verdadeiras
  12. 12. Solenóglifas Classificação das principais serpentescausadores de acidentes ofídicos no Brasil Tipo de Família Espécies Nome popular presas Bothrops jararaca Jararaca B. jararacussu JararacussuSolenóglifas Viperidae B. alternatus Urutu Crotalus durissus Cascavel Lachesis muta Surucucu
  13. 13. Diferenciação entre ofídios venenosos e não venenosos. As diferenças não são válidas para as cobras corais Diferenciação Família Viperidae Não venenosasFormato da cabeça Triangular ArredondadaFosseta lacrimal Presente AusenteOlhos Pupilas elípticas Pupilas arredondadasEscamas da cabeça Presentes AusentesPresas inoculadoras Presentes AusentesCauda Mais curta. Término abrupto. Mais longa e afilada nos Chocalho na cascavel machos
  14. 14. Identificação ofídio PeçonhentoCauda de jararaca (Bothrops)Aspecto uniforme, liso ao tato Cauda de surucucu (Lachesis)Aspecto eriçado na parte ventral Fosseta loreal ou lacrimal Cauda de cascavel (Crotalus) Observar o guiso, ou chocalho
  15. 15. Serpentes Peçonhentas no BrasilViperidaeBothrops – jararacaLachesis – surucucuCrotalus – cascavel Fosseta loreal ou lacrimalElapidaeMicrurus - coral
  16. 16. A serpente é peçonhenta? SimQual o gênero da cobra? Crotalus - cascavel
  17. 17. Peçonhenta ou não peçonhenta? Peçonhenta Qual o gênero? Bothrops Bothrops atrox
  18. 18. Peçonhenta ou não peçonhenta? Não peçonhenta
  19. 19. Cobra coral verdadeira
  20. 20. Coral verdadeira ou falsa? Falsa CoralCoral Verdadeira
  21. 21.  As corais verdadeiras são causa rara de acidentes pois os hábitos dessas serpentes não propiciam a ocorrência de acidentes.
  22. 22.  As surucucus são serpentes que habitam matas fechadas sendo portanto encontradas principalmente na Amazônia e, mais raramente, na Mata Atlântica.
  23. 23.  As jararacas respondem por quase 90% dos acidentes ofídicos registrados, sendo encontradas em todo o país.
  24. 24.  Já as cascavéis preferem ambientes secos e abertos, não sendo comuns nas áreas onde as surucucus predominam.
  25. 25. AÇÃO PROTEOLÍTICA - também denominada de necrosante, decorre da açãocitotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno. Pode haver lise dasparedes vasculares.Caracteriza-se pela destruição das proteínas do organismo. Provoca, no local damordida, intensa reação que se reconhece pela dor, edema firme (inchaço duro),equimose (manchas), rubor (avermelhamento), bolhas hemorrágicas (ou não), quepode se seguir de necrose que atinge pele, músculos e tendões. As enzimasproteolíticas podem, pela agressão às proteínas, induzir a liberação de substânciasvasoativas, tais como bradicinina e histamina, substâncias estas que, nosenvenenamentos graves, podem levar à morte.
  26. 26. AÇÃO COAGULANTE - substâncias que, através da mordida, penetram nacirculação sanguínea, ativam o fibrinogênio e consequentemente a cascata decoagulação, com isso há deposição de microcoágulos principalmente nos pulmões.Assim, o restante do sangue fica incoagulável por falta do fibrinogênio, sem quenecessariamente haja hemorragia. Esta aparece quando as paredes dos vasossanguíneos menores são lesadas pela ação proteolítica.
  27. 27. AÇÃO NEUROTÓXICA - Nos acidentes causados por CROTALUS,clinicamente há ptose palpebral (queda de pálpebra) e diplopia (visãodupla) poucas horas após o acidente. Já nos indivíduos mordidos porMICRURUS, além dos sintomas descritos acima, superpõe-se mialgiageneralizada (dores nos músculos), mal estar geral, sialorréia (salivaçãoabundante), e dificuldade de deglutição. A insuficiência respiratória é acausa de óbito nos pacientes deste grupo.AÇÃO HEMOLÍTICA - a atividade hemolítica (destruição das célulasvermelhas do sangue) se expressa sob a forma de hemoglobinúria (urinarsangue). Este quadro evolui, quando não convenientemente tratado, parainsuficiência renal aguda, causa principal de óbito nos pacientes. Asalterações urinárias devido à hemólise não aparecem nas primeirashoras, surgindo entre 12 e 24 horas após o acidente.
  28. 28. Bothrops Micrurus ProteolíticoNeurotóxico Coagulante Hemorrágico Crotalus LachesisNeurotóxico Proteolítico Miotóxico CoagulanteCoagulante Hemorrágico Neurotóxico
  29. 29.  É o nome comum dos répteis escamados pertencentes ao gênero Bothrops da família Viperidae. São serpentes peçonhentas, encontradas nas Américas Central e do Sul, sendo importantes causadoras de acidentes com altas taxas de morbidade e mortalidade. As diferentes espécies apresentam grande variabilidade, principalmente nos padrões de coloração e tamanho, ação da peçonha, dentre outras características. Atualmente 32 espécies são reconhecidas, mas é consenso dentre os pesquisadores que a taxonomia e sistemática deste grupo está mal resolvida, de modo que novas espécies têm sido descritas.
  30. 30. Dor EdemaAções do veneno Bothrops Eritema Calor Bolhas Abscessos Necrose Incoagulabilidade sanguínea Proteolítico Aumento do Tempo de Coagulação (TC) Coagulante Sangramentos no local da picada Sangramentos sistêmicos Hemorrágico (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise, hematúria, metrorragia, equimoses e etc.) Sangramentos no local da picada Sangramentos sistêmicos (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise, hematúria, metrorragia, equimoses e etc.)
  31. 31. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos. O gênero Bothrops Proteolítica Ação direta nos tecidos  mionecrose, liponecrose, lise das paredes ou vasculares  edema, calor, rubor, dor intensa no local da picada. citotóxica Hipotensão e choque nos casos graves. Evolutivamente bolhas, equimoses, necrose; infecção secundária Transforma fibrinogênio em fibrina (tipo trombina). Ativação do fator X e Coagulante da protombina. Pode haver consumo de fatores, plaquetas, CID e microtrombos na rede capilar  manifestações hemorrágicas: gengivorragias, equimoses, hematúria, hematêmese, melena.... Alteração do tempo de coagulação até a incoagubilidadeHemorrágica ou Lesões do endotélio vascular locais ou sistêmicas, favorecendo as Vasculotóxica manifestações hemorrágicas Outras Lesão renal. Choque...
  32. 32. Marca das 2 presas inoculadoras. Notar o edema e a tonalidade equimótica no dorso do pé. Bothrops
  33. 33. Notar as marcas das presas inoculadoras com discreto sangramento. Edema no local da picada (Bothrops)
  34. 34. Acidente por Bothrops. Notar a necrose e edema no local da picada. Ação proteolítica ou citotóxica
  35. 35. As marcas das 2 presas inoculadoras de veneno. Notar a mão edemaciada
  36. 36. Acidente ofídico por Bothrops alternatus. Lesões no local da picada de natureza proteolítica.
  37. 37. Acidente botrópico (B. atrox). Notar as lesões no local da inoculação do veneno
  38. 38. Acidente botrópico (B. neuwied). Notar osangramento no local da inoculação do veneno
  39. 39. Evolução da lesão local em um caso de acidente por Bothrops
  40. 40. Ação proteolítica ou citotóxica de acidente ofídico
  41. 41.  Serpentes de grande porte, como o nome indígena representa surucucu grande serpente. Apresentam cabeça triangular, fosseta loreal e cauda com escamas arrepiadas e presa inoculadora de veneno. Com duas subespécies, é a maior serpente peçonhenta das Américas. São poucos os relatos de acidente onde o animal causador foi trazido para identificação. Existem semelhanças nos quadros clínicos entre os acidentes laquético e Lachesis muta rhombeata botrópico, com possibilidade de confusão diagnóstica entre eles.
  42. 42. Incoagulabilidade sanguínea Aumento do Tempo de Coagulação (TC) Sangramentos no local da picadaAções do veneno Lachesis Sangramentos sistêmicos (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise, hematúria, metrorragia, equimoses e etc.) DorCólica abdominal, Proteolítico EdemaVômitos EritemaDiarréia, Coagulante CalorBradicardia Hemorrágico BolhasHipotensão Neurotóxico Abscessos NecroseEstimulo do nervo vago Sangramentos no local da picada Sangramentos sistêmicos (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise, hematúria, metrorragia, equimoses e etc.)
  43. 43. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos. O gênero Lachesis As ações proteolítica, coagulante e vasculotóxica são semelhantes ao Bothrops. Tem ação neurotóxica discreta: manifestações vagais e diarréia Lachesis muta
  44. 44.  A cascavel é uma serpente inconfundível pela presença do chocalho ou gizo na extremidade da cauda, coloração geral é olivácea. Habita campos abertos de cerrados, áreas pedregosas, secas e quentes. O número de segmentos que compõe o chocalho determina o número de trocas de peles realizadas. Cada vez que o animal muda de pele, o que ocorre de 2 a 4 vezes por ano, ele acrescenta um novo anel no chocalho. Alimenta-se de roedores e pequenas aves em geral.
  45. 45. Parestesia local Ação do veneno Crotalusfácies miastênicaAção pré-sinaptica inibea liberaçãoda Ach.Bloqueio neuromuscular Mialgia generalizada Neurotóxico Colúria (avermelhada a escura) Miotóxico Oligúria / anúria (IRA) Coagulante Incoagulabilidade sanguínea Aumento do Tempo de Coagulação (TC) Sangramentos no local da picada Sangramentos sistêmicos (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise, hematúria, metrorragia, equimoses e etc.)
  46. 46. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos. O gênero Crotalus Rabdomiólise  liberação de mioglobina e enzimasMiotóxica musculares. Dores musculares generalizadas, urina escura, discreto edema no local da picada, mioglobinúria, podendo evoluir para I renal aguda Bloqueio da junção neuromuscular, inibindo aNeurotóxica liberação de acetilcolina na pré-sinapse. Ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegias, fasciculações musculares, face neurotóxicaCoagulante Aumento do tempo de coagulação nos casos mais gravesOutras hepatotóxica; nefrotóxica
  47. 47. Acidentes por Crotalus spp (cascavel) facies neurotóxico
  48. 48. Acidente por Crotalus durissus (cascavel) facies neurotóxico. Mioglobinúria
  49. 49.  Este grupo é formado pelas corais verdadeiras. É importante lembrar que as corais não possuem fosseta loreal. Em virtude de apresentarem dentes pequenos e fixos, seus inoculadores de veneno, e habitarem, preferencialmente, buracos, os acidentes são raros, porém mais graves do que os causados pelos demais ofídios, devido a sua potencial evolução para o bloqueio neuromuscular, paralisia respiratória e óbito. A prevalência de acidentes por Micrurus é baixíssima, representando menos de 0,5% do total de acidentes ofídicos.
  50. 50. Ação do veneno Micrurus Parestesia local Fácies miastênicaNeurotóxico Ação pré e pós-sinaptica inibe a liberaçãoda e fixação da Ach. Bloqueio neuromuscular
  51. 51. Exemplar de Micrurus coralinus (coral verdadeira). Principais ações do veneno elapídico O veneno da coral é exclusivamente neurotóxico Competem com a acetilcolina na junção neuromuscular (pós-sináptica) Atuam bloqueando a liberação de acetilcolina (pré-sinapse)
  52. 52. Acidente por Micrurus lemniscatus (Manock)
  53. 53. Exemplar de Micrurus spp (coral verdadeira ) Paciente com facies neurotóxico típico O veneno das corais atua rapidamente. Não há reação no local da picada. Não há alterações da coagulação. Não há miotoxicidade. Face neurotóxica. Paralisias progressivas. Disfagia. Insuficiência respiratória aguda
  54. 54. Acidente por coral; facies neurotóxico. Micrurus frontalis coma sua trinca de aneis negros intercalados por aneis vermelhos
  55. 55. Exames recomendados nos acidentes ofídicos e os objetivos Hemograma completo. Plaquetometria. Hemossedimentação Avaliação da coagulação: tempo de protombina, tempo parcial de tromboplastina, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina Tempo de coagulação Elementos anormais e sedimento urinário. Hematúria. Mioglobinúria Uréia e creatinina. Eletrólitos, cálcio, fósforo, ácido úrico, gasometria, Ph, em casos de IRA CPK, LDH, AST, ALT, aldolase e bilirrubinas Métodos de imagem na área afetada pelo Lachesis ou Bothrops ELISA para detecção de veneno e diferenciação de Lachesis e Bothrops
  56. 56. Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de soro anti-botrópico (MS) Manifestações Leves Moderados Graves Dor, edema e Ausentes ou Evidentes Intensas equimose no local discretas Hemorragia grave Ausentes Ausentes Presentes choque ou anúria Tempo de Normal ou Normal ou Em geral coagulação aumentado aumentado alteradoSoroterapia número 2a4 4a8 12 de ampolas EV
  57. 57. Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de soro anti-laquético Manifestações Moderados GravesDor, edema e equimose no Evidentes Intensas local Nercrose local Hemorragia grave Presente Intensa choque ou anúria Choque hipovolêmico Tempo de coagulação Normal ou Em geral aumentado alterado Soroterapia número de 10 20 ampolas EV
  58. 58. Acidente Leve
  59. 59. Acidente Moderado
  60. 60. Acidente GraveFoto: Liliam Rodrigues
  61. 61. Acidente Grave
  62. 62. Gravidade do acidente por Crotalus (sinais/sintomas) Moderada Sem dor e edema local Grave Parestesia local Leve Sem dor e edema local Fácies miastênica Parestesia localSem dor e edema local discreta ou evidente Fácies miastênica Parestesia local de instalação precoce Evidente Fácies miastênica Mialgia discreta Mialgia ausente ou discreta, Cólúria ausente Fraqueza muscularde aparecimento tardio ou pouco evidente Colúria Mialgia ausente ou TC normal Oligúria ou anúria discreta ou alterado IRA TC normal 10 ampolas TC normal ou alterado ou alterado 5 ampolas 20 ampolas
  63. 63. Acidente por cascavel
  64. 64. Gravidade do acidente por Micrurus Grave Sem dor e edema Parestesia local Fraqueza muscular progressiva Dificuldade de deambular Fácies miastênica Dificuldade de deglutir Insuficiência respiratória de instalação precoce 10 ampolas
  65. 65. Acidente por Coral verdadeira Foto:HVB-IB
  66. 66. Medidas gerais. Conduta no atendimento fora do hospital Remover a vítima do território da serpente. Paciente deve ficar aquecido, em repouso e o mais tranqüilo possível Imobilizar a área lesada em posição funcional e abaixo do coração O ferimento deve ser limpo. Não colocar “remédios” populares Tentar identificar a serpente sem riscos para o paciente ou o seu acompanhante. Foto digital se possível a uma distância segura Transportar o paciente para o hospital o mais rápido possível A questão da bandagem nas serpentes da família Elapidae
  67. 67. Tratamento dos acidentes ofídicos. Medidas gerais.Conduta no atendimento fora do hospital de acordo com o Instituto Butantan de São Paulo
  68. 68. Medidas não recomendadas em acidentes ofídicos “Remédios” caseiros. “Ervas”. Cortes. Multipunturas. Sucção oral Sucção mecânica com aparelhos Choque elétrico. Crioterapia Não usar torniquetes Nada de bebidas alcoólicas ou drogas . Não manipular a serpente diretamente. Elas mantém o reflexo de picar mesmo após a morte aparente
  69. 69. Folclore no “tratamento” do ofidismo
  70. 70. Tratamento dos acidentes ofídicos. O uso do soro-antiofídico (SAO) O SAO deve ser específico contra o ofídio causador do acidente As associações de SAO usam-se em poucas situações especiais Sempre que possível o SAO deve ser prescrito EV em dose única As doses são as mesmas em crianças ou adultos Os testes intradérmicos não são realizados na maioria dos centros, pois retardam o uso do soro, só detectam reações do tipo Ig E, com muitos resultados falso positivos (33 %) e falso negativos (10 a 36 %), além de não detectarem as reações anafilactóides e poderem causar reações no próprio teste.
  71. 71. O uso do soro-antiofídico (SAO) O uso do SAO, em muitos centros, é antecedido da administração de antagonistas do H1 (prometazina ou maleato de dextroclorofeniramina), do H2 (cimetidina ou ranitidina) e corticóides. O uso de SAO EV implica em: Garantir um bom acesso venoso. Supervisão médica durante a infusão Material para tratar eventual angiodema de glote (entubação) Fazer a pré-medicação 10 a 15 minutos antes do soro Ter à mão adrenalina 1:1000, anti-histamínicos, corticóides, oxigênio, broncodilatadores e soro fisiológico O SAF pode ser diluído em SF ou SG a 5%, na proporção 1:2 a 1:5, e ser feito mais lentamente EV.
  72. 72. O uso do soro-antiofídico (SAO). Os produtos disponiveis SAB: Soro antibotrópico SABL: Soro antibotrópico + antilaquético SABC: Soro antibotrópico + anticrotálico SAC: Soro anticrotálico SAL: Soro antilaquético SAE: Soro antielapídico
  73. 73. O uso do soro-antiofídico (SAO) Dosagem em função da gravidade (manual do MS)Gênero da Leve Moderado Grave SAO SAO serpente indicado alternativoBothrops 2a4 4a8 12 Anti- SABL ou ampolas ampolas ampolas botrópico SABCLachesis 10 20 Anti- SABL ampolas ampolas laquéticoCrotalus 5 10 20 Anti- SABC ampolas ampolas ampolas CrotálicoMicrurus 10 Anti- ampolas elapídico
  74. 74. Tratamento do acidente botrópico. Medidas gerais Limpeza e assepsia do local da picada Acompanhamento, com cirurgião se necessário, da evolução das lesões. Debridamento do material necrótico. Cirurgia plástica. Profilaxia antibiótica discutível. A maioria dos autores prefere acompanhar e tratar se houver infecção secundária Profilaxia do tétano de acordo com a história vacinal do paciente Analgesia. Evitar os anti-inflamatórios Vigiar o aparecimento de complicações no curto e no médio prazo Outras medidas conforme o caso
  75. 75. Tratamento dos acidentes ofídicos. Principais complicações dos acidentes botrópicos Síndrome compartimental: compressão do feixe vásculo-nervoso Infecção bacteriana secundária. AbscessosGram negativos, anaeróbios e cocos gram positivos Necrose no local. Necrose de extremidades Choque  Hemorragias Insuficiência renal agudaNecrose intensa após desbridamento (Marcelo et al) Hemorragia cerebral (Otero et al)
  76. 76. Medidas complementares para o acidente crotálico Hidratação adequada para prevenir o surgimento da I renal aguda Se necessário induzir diurese osmótica com o uso de manitol Diuréticos de alça se houver oligúria Manter a urina com ph acima de 6,5. Uso de bicarbonato se necessário Monitorizar a função renal Acompanhar o surgimento de complicações neurológicas e IRA Raramente há significado clínico com a alteração da coagulação
  77. 77. Medidas complementares para os acidentes elapídico e laquético As medidas complementares para o acidente laquético e suas complicações são as mesmas citadas para o acidente botrópico No acidente elapídico é fundamental manter o paciente adequadamente ventilado. Oxigênio, máscara e se necessário ventilação mecânica O paciente deve ser transferido para um centro onde haja possibilidade de ventilação mecânica, se for necessária O uso de anticolinesterásicos pode minorar a neurotoxicidade do veneno elapídico. As drogas mais citadas tem sido a neostigmina e o cloridrato de edrofônio
  78. 78. Profilaxia dos acidentes ofídicos Botas de cano alto evitam quase 80 % dos acidentes ofídicos Se não houver botas, perneiras, calças de brim, sapatos, são medidas simples que também diminuem os acidentes Luvas nas atividades de risco evitam cerca de 15 % dos acidentes Os ofídios costumam se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos, como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas Onde há ratos há cobras. Evitar o acúmulo de lixo. Armazenar alimentos de forma adequada para não atrair roedores e os ofídeos Respeitar o equilíbrio ecológico onde os concorrentes dos ofídios mantém o equilíbrio
  79. 79.  Uma cobra asiática desenvolveu o que poderíamos chamar de "veneno terceirizado": no lugar de produzir sua própria peçonha, ela aproveita a existente nos sapos que devora e a utiliza contra seus próprios inimigos quando necessário. O truque foi flagrado por pesquisadores americanos e japoneses que estudam a Rhabdophis tigrinus, espécie comum em várias ilhas do Japão.

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