Prevención del ictus en la cardioversión por fibrilación auricular

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Fibrilación Auricular no valvular y cardioversión eléctrica: ¿qué aportan los NACO?
Jueves, 26 de Junio de 2014 19:00h
http://cvenaco.secardiologia.es

Prevención del ictus en la cardioversión por fibrilación auricular
Dr Juan Cosin Sales
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario Arnau de Vilanova Universidad Católica de Valencia

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Prevención del ictus en la cardioversión por fibrilación auricular

  1. 1. Dr Juan Cosin Sales Servicio de Cardiología Hospital Universitario Arnau de Vilanova Universidad Católica de Valencia Prevención del ictus en la cardioversión por fibrilación auricular
  2. 2. Conflicto de intereses Recibo compensación económica por charlas educativas, asesorías científicas, proyectos de investigación...de: • Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Daiichi- Sankyo, MSD, Menarini, Medtronic, Novartis, Rovi.
  3. 3. El curso natural de la FA European Heart Journal 2010;31:2369-2429
  4. 4. Circulation 2004;109;1509-1513 AFFIRM: Variables relacionadas con la supervivencia
  5. 5. Recomendaciones de las guías europeas 2010 • Control de FRECUENCIA en pacientes: o Ancianos con pocos síntomas. Clase I A o Siempre asociado a control del ritmo. Clase I A • Control del RITMO en pacientes: o Sintomáticos a pesar de control de frecuencia. Clase I B o FA y síntomas de fallo cardiaco / taquimiocardiopatía. Clase IIa B o Jóvenes sintomáticos en los que no se ha descartado la ablación de FA. Clase IIa C o FA secundaria a un sustrato o desencadenante que ha sido corregido. Clase IIa C Camm J et al. Guías de manejo de FA. ESC 2010.
  6. 6. Cardioversión - Menos eficaz - No requiere sedación - Se puede emplear: o Flecainida o Propafenona o Amiodarona o Vernakalant CV FARMACOLÓGICA CV ELÉCTRICA - Mayor eficacia: - Choque bifásico - Posición antero-posterior - Energía: o Monofásico: empezar por 360 J. o Bifásico: 150 o 200 J Circulation 2010;122;S325-S337
  7. 7. ¿Cual es el riesgo de la cardioversión?
  8. 8. 0 1 2 3 4 5 6 ACO No ACO % de embolismo p=0,016 - Primer estudio que demostró la eficacia de la ACO en la CV - Estudio no randomizado - 572 CVE en 437 pacientes - Todos las embolias (13) ocurrieron en pacientes que revirtieron a RS - Episodio embólico: 6 h – 6 días The American Journal of Cardiology, 1969
  9. 9. Cardioversión y anticoagulación Duración FA > 48 horas o ¿? Anticoagulación 3 sem Cardioversión precoz CVE Anticoagulación 4 semanas sin FR Anticoagulación indefinida con FR Inestabilidad Hemodinámica CVE urgente + HNF o HBPM previa Anticoagulación 4 semanas < 48 horas Cardioversión precoz Intentar Fcos HBPM (*) HBPM + ACO según riesgo Camm J et al. Guías de manejo de FA. ESC 2010.
  10. 10. Warfarina en el mundo real: Aumento del riesgo de ictus el primer mes1 • Amplio estudio casos-controles en UK (70,766 patientes)1 o Warfarina se asoció con un aumento del riesgo de ictus al inicio del tratamiento, posiblemente por estado de hipercoagulabilidad1 1. Azoulay L et al. Eur Heart J 2014 1.71 (1.39, 2.12) 0.5 (0.34, 0.75) 0.55 (0.50, 0.61) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Primeros 30 d. 31 - 90 d. >90 Days RiesgoRelativo Tiempo desde el inicio de Warfarina Riesgo Relativo ajustado (95% CI)* de ictus en pacientes que inicían warfarina comparado con pacientes sin warfarina** * Ajustado para alcoholismo, tabaquismo, obesidad, CHADS2 score, enfermedad vascular periférica, IM, cancer, sangrado previo, enfermedades tromboembólicas ,uso de IECA, ARA-II, BB, antidepresivos,, antipsicóticos, AINES o estatinas. ** Sin tratamiento anticoagulante al menos 1 año tras ictus.
  11. 11. Warfarina tiene un mayor riesgo de sangrado en el primer mes de tratamiento1 1. Gomes T et al. CMAJ 2013;185:E121–7. Registro Canadiense: 125,195 pacientes que iniciaron Warfarina para SPAF; Estratificado por CHADS2 score Definición de hemorragia mayor= Cualquier visita hospitalaria por una hemorragia Tasa total de sangrado mayor = 3.8% (95% CI 3.8%-3.9%) Tasa de sangrado mayor en los primeros 30 días = 11.8% (95% CI 11.1%-12.5%) A los 5 años de seguimiento, 10,840 (8.7% de pacientes) fueron al hospital por un sangrado mayor ‒ De estos, 1,963 (18.1%) murieron en el hospital o a los 7 días del alta Extracted from Gomes T et al. CMAJ 2013;185:E121–7.
  12. 12. Mal control de la anticoagulación previo a la CV - Estudio multicéntrico randomizado (ACE trial) - Comparaba enoxaparina vs AVK (Fenprocoumon)+Heparina - 248 pacientes 2373 INR - 70% de INRs  fuera de rango - Un 10% de pacientes no tuvieron ningún INR en rango Caroline Schmidt-Lucke et al; Thrombosis Research 2007 < 2 2 – 3 3 – 4 > 4 INR
  13. 13. Mal control coagulación en el momento de la CV se relaciona con un aumento de las complicaciones embólicas Gallagher M, et al. JACC 2002 - Revisión de historias clínicas en 3 hospitales europeos - Al menos 3 semanas de ACO - 2639 CV en 1950 pacientes - El menor riesgo era cuando el INR era mayor de 2,5
  14. 14. La anticoagulación inapropiada obliga a cancelar CVE Pampolini-Roberts O, et al.  DC Cardioversion Cancellations Due to Inadequate Anticoagulation-frequency and Cost. Heart. 2014
  15. 15. Uso insuficiente de anticoagulantes, sobre todo en la CV farmacológica 1.-EuroHeart Survey – FA. EuroPACE 2012; 2.-Lip et al. Am J Cardiol 2014 EuroHeart Survey – FA1 RHYTHM-AF Study2
  16. 16. Conclusiones • La cardioversión es una técnica frecuentemente utilizada para el control del ritmo en pacientes con FA • El riesgo de embolia, que es la complicación más temida, se soluciona con una correcta anticoagulación (3s – CV – 4s) • El inicio de la anticoagulación con AVK es complicado • Una incorrecta anticoagulación en el momento de la CVE aumenta el riesgo de embolia y provocan múltiples cancelaciones de procedimientos • El uso de la anticoagulación en pacientes sometidos a CV es insuficiente en práctica clínica  LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES NOS PUEDEN AYUDAR A SOLVENTAR ESTOS PROBLEMAS

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