iPCSK9 Una nueva era en riesgo cardiovascular 17 de Mayo de 2014, 17:00h http://iPCSK9.secardiologia.es Desde las recomendaciones de las guías al mundo real Dr. Eduardo Alegría Ezquerra Jefe de Servicio de Cardiología. Policlínica de Guipuzkoa (San Sebastián)

1. Eduardo Alegría Ezquerra
Reunión-debate SEC
Inhibidores de PCSK9: una nueva era en el
riesgo cardiovascular
Dislipidemias: desde las
recomendaciones de las guías al
mundo real

2. Guías frente a mundo real
Las guías
Guías europeas (2011):
-basadas en el riesgo
-centradas en el c-LDL
-«tratar hasta objetivo»
-«mejor cuanto más bajo»
Guías estadounidenses (2013):
-centradas en las estatinas
-apenas otras opciones

3. Dislipidemias y riesgo global
Tablas SCORE con inclusión del c-HDL
No fumadora Fumadora
Edad
No fumador Fumador
Edad

4. Riesgo CV global
Riesgo muy alto
•Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen)
•Diabetes de tipo 2
•Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica
•IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2)
•Riesgo calculado SCORE > 10%
Riesgo alto
•Un FR francamente patológico (v.g. HCT familiar)
•Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10%
Riesgo moderado
•Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros)
Riesgo bajo
•Riesgo calculado SCORE < 1%
Directrices ESC/EAS, 2011

5. Pooled Cohort Equation
http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
Cohortes de las que se deriva
CARDIA, Framingham, ARIC, CHS-USA
Factores que incluye
Edad y sexo, colesterol total y HDL, PAS y tto., DM y tabaco
Desenlaces que contempla
Mortalidad CV, IAM, ictus
Posibles FR o covariables complementarios
Dislipidemia genética, historia familiar, PCR > 2 mg/l, CAC >
300 UA, ITB < 0,9

6. Riesgo vitalicio
Metanálisis. Berry et al, 2012 N= 18; n= 257.384
Edad (años)
MortalidadCV(%)
> 2 factores de riesgo
1 factor de riesgo
> 1 factor de riesgo elevado
> 1 factor de riesgo no ideal
Todos los factores de riesgo ideales

7. Riesgo
CV total
(SCORE)
c-LDL
< 70 mg/dl
c-LDL
70-100 mg/dl
c-LDL
100-155 mg/dl
c-LDL
155-190 mg/dl
c-LDL
> 190 mg/dl
< 1% No se precisa
terapia
específica
No se precisa
terapia
específica
Cambios EV Cambios EV
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
1-5%
Cambios EV Cambios EV
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
5-10% Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
> 10% Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Dislipidemias: tratamiento
Directrices ESC/EAS, 2011

8. Estatinas
Mecanismo de acción
•Inhibición competitiva HMG-CoA reductasa
Indicación principal
•↓c-LDL (primordial)
•Efecto de clase; diferencias en % ↓c-LDL
CCVG: (Metanálisis) por cada 40 mg/dl de ↓c-LDL:
•↓10% mortalidad; ↓20% mortalidad por CI
•↓23% complicaciones coronarias graves
•↓17% ictus
Efectos adversos
•Hepáticos (0,5-2%): suspender si ALT x 3 lsn
•Musculares (miopatía: 1/1000; mialgia: 5-10%);
suspender si CK x 5 lsn
•Interacciones

9. Grupos que se benefician de terapia preventiva
con estatinas:
1. Antecedentes de ECV
2. c-LDL > 190 mg/dl (primaria)
3. DM, 40-75 a y c-LDL de 70 a 190 mg/dl
4. Riesgo a 10 años (nuevo baremo) > 7,5%
Selección del tratamiento con estatinas:
•Grupos 1 y 2: Intensa ( c-LDL > 50%)
•Grupos 3 y 4: Moderada ( c-LDL de 30 a 50%)
Dislipidemias: tratamiento
AHA/ACC Guidelines, 2013

10. Grupo terapéutico
Antecedentes
de ECV
c-LDL > 190
mg/dl (1ª)
Diabetes (1 y 2)
40-75 años
Estatina de gran
potencia
( c-LDL > 50%)
Estatina de potencia
moderada
( c-LDL de 30 a 50%)
40-75 a. y riesgo
(10 a) > 7,5%
Atorva 80 (40)
Rosu 20
Atorva 10 (20)
Rosu 10 (5)
Simva 20-40
Prava, Lova 40
Fluva 80 (40x2)
Pita 4 (2)
< 75 a
> 75 a
Riesgo
< 7,5%
Riesgo
> 7,5%
c-LDL < 40 mg/dl x 2
Dislipidemias: tratamiento
AHA/ACC Guidelines, 2013
Tratamiento

11. 5
15
25
35
45
55
65
10
20
20
40
80
40
80
20
40
10
20
10
20
40
10
20
40
80
40
10
5
0
Estatina (mg/día)
1
2
4
80
Estatinas: eficacia según la dosis

12. Guías frente a mundo real
La vida
Riesgo residual
Diversos colectivos
Nadir de c-LDL desconocido
Efectos adversos estatinas
Polimedicación

13. Dislipidemias: escenarios particulares
•Hipercolesterolemia familiar
•Niños
•Mujeres
•Ancianos
•Síndrome metabólico y diabetes
•Cardiopatía isquémica aguda y revascularizada
•Insuficiencia cardiaca y valvulopatías
•Enfermedades autoinmunes
•Nefropatías
•Trasplante
•Otras arteriopatías ateroscleróticas
•VIH
Directrices ESC/EAS, 2011

14. Tipo DM Objetivo principal Objetivos secundarios
Dislipidemias: diabetes y SM
Directrices ESC/EAS, 2011
DM tipo 1 con ↓c-LDL > 30% --
Nefropatía respecto del valor
inicial con estatina
sola o combinada
DM tipo 2 con c-LDL < 70 mg/dl c-no HDL < 100 mg/dl
nefropatía o ECV, o apo B < 80 mg/dl
> 40 años y > 1
FRCV o marcadores
De LOD
Resto DM tipo 2 c-LDL < 100 mg/dl c-no HDL < 130 mg/dl
y SM apo B < 100 mg/dl

15. Síndromes coronarios agudos
•Estatinas a dosis máximas sistemáticamente
Insuficiencia cardiaca y valvulopatías
•No indicación terapia por este sólo hecho
Disfunción renal
•Estatinas indicadas con varios fines:
-reducir riesgo CV
-enlentecer progresión a fase terminal
-reducir proteinuria > 300 mg/día
Arteriopatía periférica e ictus
•Indicaciones correspondientes a ECV
Dislipidemias: situaciones especiales
Directrices ESC/EAS, 2011

16. Ensayos clínicos en dislipidemias
Raymond et al, 2014
Complicacionescoronarias(%)
Colesterol-LDL (mg/dl)
Prevención primaria
Prevención secundaria

17. Múltiples o graves enfermedades asociadas, entre ellas
insuficiencia renal o hepática
Historia de intolerancia a estatinas o de patología
muscular
Aumento de la ALT > 3 veces el límite superior del
rango normal
Uso simultáneo de fármacos que afectan al
metabolismo de las estatinas
Edad > 75 años
Estatinas: efectos adversos
Factores que predisponen a su aparición

18. Inhibición de
CYP3A4 GpP OATP1B1
Estatina plasma   
Estatina hígado   
Efecto hipolipemiante /= /= /=
Riesgo miopatía   
Estatinas: interacciones

19. Guías frente a mundo real
Las guías La vida
Guías europeas (2011):
-basadas en el riesgo
-centradas en el c-LDL
-«tratar hasta objetivo»
-«mejor cuanto más bajo»
Guías estadounidenses (2013):
-centradas en las estatinas
-apenas otras opciones
Riesgo residual
Diversos colectivos
Nadir de c-LDL desconocido
Efectos adversos estatinas
Polimedicación