Your SlideShare is downloading. ×
Dr. Julio García Tejada. Revascularización en pacientes multivaso.
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Dr. Julio García Tejada. Revascularización en pacientes multivaso.

2,648

Published on

Dr. Julio García Tejada. Revascularización en pacientes multivaso.

Dr. Julio García Tejada. Revascularización en pacientes multivaso.

Published in: Health & Medicine
2 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Hola, mi nombre es Paula y estoy buscando informacion sobre la enfermedad severa de 3 vasos. Mi padre esta hospitalizado por esta enfermedad a la espera de una revascularizacion, sin embargo le estan haciendo los estudios para ver la viabilidad de èsta. Me interesa saber cuales son las razones por las cuales no podrian intervenirlo, ya que por lo que entiendo esta es la unica solucion a su problema. èl sufrio su primer infarto el 2006 y el segundo el 2010, a traves de una coronariografia se le diagnostico la enfermedad, segun lo que me han dicho ademas presenta aquinesia ventricular. El tiene 67 años, y un EPOC moderado por ser fumador. Tiene una oxigenacion de 94%, se encuentra totalmente lucido y con mucho animo. No tiene problemas renales, ni colesterol alto, eso si es hipertenso.
    Alguien me podria orientar sobre las posibilidades de operacion y sus implicancias....si requieren mas datos los puedo conseguir....Muchas Gracias
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Excelente revisión! Para estudiarla con detenimiento.
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total Views
2,648
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
2
Likes
2
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. REVASCULARIZACIÓN EN PACIENTES MULTIVASO: CASO DE INTERVENCIONISMO MULTIVASO COMPLEJO
    Julio García Tejada
  • 2. Conflictos de interés: NO
  • 3. ANTECEDENTES PERSONALES
    Varón,
    79 años,
    Exfumador,
    Hipertensión arterial,
    Diabetes mellitus tipo 2 (retinopatía),
    Insuficiencia renal crónica (Cr 1.5 mg/dL; CCr 42 ml/min),
    Angina estable I-II CCS,
    Tto.: AAS 100 mg/d, enalapril 10 mg/12h, simvastatina 20 mg/d, amlodipino 5 mg/d, NTG 10 mg TTS, torasemida 5 mg/d, insulina.
  • 4.
    • Ingreso por ACVA(septiembre-07)
    Territorio arteria cerebral media derecha.
    Recuperación casi completa (hipoestesia mano izqda.)
    Exploración física: sin hallazgos relevantes.
    E.C.G.: RS a 60 lpm; crecimiento VI.
    RX tórax:sin ICC. Elongación aórtica.
    ECO:VI ligeramente hipertrófico, con alteraciones segmentarias de la contractilidad (hipocinesia anterior-lateral medio-distal; hipocinesia inferior proximal-media). FEVI 40-45%.
    Ergometría(Bruce): 5’30”. Clínica (-). E.C.G. (+) por ↓ST desde 4’ (DP 14.500) que alcanza 2mm en II, III, aVF y V5-V6 y se normaliza en 6’ recuperación.
  • 5.
  • 6.
  • 7. Estudio diagnóstico:
    • A.Femoral Dcha. (6F)
    • 8. 100 cc contraste (Iodixanol)
  • RESUMEN
    Varón, 79 años.
    Diabético.
    Insuficiencia Renal Crónica moderada.
    ACVA con recuperación casi completa.
    Angina I-II CCS.
    Ergometría riesgo alto.
    FEVI 40-45%.
    Enfermedad coronaria severa de 3 vasos.
  • 9. ¿?
    ¿Revascularización?

    NO
  • 10. VARIABLES PARA INDICAR REVASCULARIZACIÓN:
    • Presentación clínica (SCA, angina estable, …).
    • 11. Severidad de la angina (CCS I-IV).
    • 12. Severidad y extensión de la isquemia.
    • 13. Función ventricular izquierda.
    • 14. Grado de tratamiento médico.
    • 15. Extensión de enfermedad coronaria.
  • 16. A = apropiado
    U = Incierto
    I = inapropiado
  • 17.
  • 18. ¿?
    ¿Tipo de revascularización?
    Revascularización percutánea.
    Revascularización quirúrgica.
    79 años
    Diabetes
    Insuficiencia Renal crónica
    ACVA reciente
    FEVI 40-45%
  • 19. Estudios (ensayos clínicos / registros)
    ACTP/BMS vs cirugía.
    DES vs cirugía.
    • Guías de práctica clínica.
    Avances terapéuticos.
    Valoración individualizada:
    • Características clínicas:
    • 20. Edad
    • 21. FEVI
    • 22. Comorbilidad
    • 23. Cumplimiento terapéutico
    • 24. Características anatómicas:
    • 25. Número de lesiones
    • 26. Localización de las lesiones
    • 27. Naturaleza de las lesiones (Calcio, difusa/focal, OCT,…)
    ESCALAS DE RIESGO:
  • ACTP/BMS vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    - 23 estudios
    - 9963 pacientes
    - Seguimiento 5 años
    Mejor Cirugía Mejor ICP
  • 36. ACTP/BMS vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    • Sin diferencias en la supervivencia global.
    • 37. Sin diferencias en la supervivencia en pacientes diabéticos.
    • 38. Sin diferencias en la supervivencia en pacientes con enfermedad multivaso.
    • 39. Menor necesidad de revascularización y mayor alivio sintomático con CABG.
    diferencia 5-8% a 1-5 años (p<0.001)
    • Mayor incidencia de ictus con CABG (vs ICP).
    CABG vs ICP: 1.2% vs 0.6% (p=0.002)
  • 40. ACTP/BMS vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    10 estudios
    7812 pacientes
    Seguimiento 6 años
    Mayor tasa de Ictus con cirugía: 1% vs 0.5% (p=0.02)
  • 41. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    Estudio ARTS-II
    PW Serruys, TCT 2004
  • 42. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    Estudio ARTS-II
    Supervivencia global
    Supervivencia libre de
    MUERTE/IAM/ACVA
    PW Serruys, TCT 2004
  • 43. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    Estudio ARTS-II
    Supervivencia libre de
    REVASCULARIZACIÓN
    Supervivencia libre de
    MACCE
    PW Serruys, TCT 2004
  • 44. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    N = 3.075
    ALEATORIZACIÓN
    N = 1.800
    REGISTRO
    N = 1.275
    CIRUGÍA
    N = 897
    (3 vasos=66.3%)
    ICP
    N = 903
    (3 vasos=65.4%)
    CIRUGÍA
    N = 1.077
    ICP
    N = 198
    71% comorbilidad
    9% no grafts
    1.5% malos lechos
    5.6% rechaza CABG
    71% anatomía desfavorable
    22% OCT
  • 45. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    Estudio SYNTAX.
    Seguimiento 2 años
    P<0,001
    P<0,001
    P=0,44
    P=0,21
    P=0,01
    P=0,03
    Kappetein AP, ESC 2009
  • 46. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    Estudio SYNTAX.
    3 VASOS
    N = 1095
    -Cirugía 66.3%
    -ICP 65.4%
    Seguimiento 2 años
    P < 0,001
    P < 0,001
    P = 0,11
    Kappetein AP, ESC 2009
  • 47. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    SCORE SYNTAX
    SCORE SYNTAX
  • Lesión 1. DA proximal 3.5x2 7
    + longitud 1 1
    + bifurcación 1 1 score 9
    Lesión 2. DA media 2.5x5 12.5
    + OTC edad? 1 1
    + Calcificación 2 2
    + longitud 1 1
    + bifurcación 2 2
    + vaso distal 1 1 score 19.5
    Lesión 3. O.Marginal 1x2 2 score 2
    Lesión 4.CD proximal 1x2 2
    + longitud 1 1 score 3
    Lesión 5.CD media 1x2 2
    + tortuosidad 2 2 score 4
    Lesión 6.CD distal 1x2 2
    + tortuosidad 2 2 score 4
    SYNTAX SCORE TOTAL 41.5
    lesión1
    Lesión2
    lesión3
    lesión4
    lesión5
    lesión6
    Estudio Syntax (ICP) 28.4
    Registro Syntax (ICP) 31.6
  • 59. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    SCORE SYNTAX
    SCORE SYNTAX
    SCORE BAJO
    Kappetein AP, ESC 2009
    Serruys PW et al. NEJM 2009;360:961-72
  • 72. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    SCORE SYNTAX
    SCORE INTERMEDIO
    SCORE ALTO
    Kappetein AP, ESC 2009
  • 82. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    REGISTRO ICP
    N = 198
    Seguimiento 1 año
    71% comorbilidad
    9% no grafts
    5.6% rechaza CABG
    1.5% malos lechos
  • 83. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    Estudio CARDia
    • 510 pacientes
    • 84. DIABÉTICOS.
    • 85. Enfermedad de 1, 2 ó 3 vasos.
    • 86. ICP vs Cirugía.
    • 87. ICP: 65% Enfermedad de 3 vasos.
    • 88. ICP: 71% DES (cypher®).
    • 89. Objetivo primario: Muerte/IAM/Ictus (1 año)
    DIABÉTICOS
    AkhilKapur, ESC 2008.
  • 90. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    Estudio CARDia
    P=0.2
    P=0.9
    P=0.01
    P=0.8
    P=0.7
    P=0.04
    AkhilKapur, ESC 2008.
  • 91. A = apropiado
    U = Incierto
    I = inapropiado
  • 92. Estudios (ensayos clínicos / registros)
    • Guías de práctica clínica.
    Valoración individualizada:
    • Características clínicas:
    • 93. Edad
    • 94. FEVI
    • 95. Comorbilidad
    • 96. Cumplimiento terapéutico
    • 97. Características anatómicas:
    • 98. Número de lesiones
    • 99. Localización de las lesiones
    • 100. Naturaleza de las lesiones (Calcio, difusa/focal, OCT,…)
    ESCALAS DE RIESGO:
  • DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    Escalas de valoración de riesgo:
    CIRUGÍA CARDIACA:
    ICP:
  • Valoración del riesgo en cirugía cardiaca
    EUROSCORE
    Factores del paciente score
    Edad (cada 5 años >60) 1 (4)
    Mujer 1
    EPOC 1
    Arteriopatía 1
    Disfunción neurológica 2
    C.Cardiaca previa 3
    Insuficiencia renal 2
    Endocarditis activa 3
    Situación crítica 3
    Factores cardiacos Score
    A. Inestable 2
    FEVI 30-50% 1
    FEVI < 30% 3
    IAM reciente 2
    PSP > 60 mmHg 2
    Factores quirúrgicos Score
    Emergencia 2
    C. No coronaria 2
    C.Aorta torácica 3
    CIV postIAM 4
    EuroSCORE TOTAL = 7
    Estudio Syntax (ICP) 3.8
    Registro Syntax (ICP) 5.8
    Riesgo Bajo 1-2 mortalidad 1%
    Riesgo Medio 3-5 mortalidad 3%
    Riesgo Alto >6 mortallidad 11%
    Nashef SAM et al: TheEuroSCOREstudygroup.Eur J CardiothoracSurg 1999;16:9-13
  • 111. Valoración del riesgo en cirugía cardiaca
    Escala de Parsonnet
    Variable Puntuación
    Edad 7
    Diabetes 3
    HTA 3
    FEVI <50% 6,5
    Insuficiencia renal 3,5
    ACVA 5
    VARIABLES:
    -Factores de riesgo.
    Puntuación TOTAL = 28
    Estudio Syntax (ICP) 8.5
    Registro Syntax (ICP) 14.4
    Bernstein AD, Parsonet V. Ann ThoracSurg 2000;69:823-28.
  • 117. Valoración del riesgo en ICP
    Escala de la Mayo Clinic
    Factores score
    Edad (70-79) 4
    Insuficiencia renal 3
    Clase NYHA ≥ 3 2
    Shock cardiogénico 5
    Urgente 2
    Enfermedad de TCI 5
    Enfermedad multivaso 2
    Trombo 2
    Puntuación TOTAL = 9
    Riesgo Muy Bajo 0-5 complicaciones ≤2%
    Riesgo Bajo 6-8 complicaciones 3-5%
    Riesgo Moderado 9-11 complicaciones 6-10%
    Riesgo Alto 12-15 complicaciones 11-25%
    Riesgo Muy Alto >16 complicaciones >25%
    Holmes DR. Mayo ClinProc 2003;78:1507-18.
  • 118. Lesión 1. DA proximal 3.5x2 7
    + longitud 1 1
    + bifurcación 1 1 score 9
    Lesión 2. DA media 2.5x5 12.5
    + OTC edad? 1 1
    + Calcificación 2 2
    + longitud 1 1
    + bifurcación 2 2
    + vaso distal 1 1 score 19.5
    Lesión 3. O.Marginal 1x2 2 score 2
    Lesión 4.CD proximal 1x2 2
    + longitud 1 1 score 3
    Lesión 5.CD media 1x2 2
    + tortuosidad 2 2 score 4
    Lesión 6.CD distal 1x2 2
    + tortuosidad 2 2 score 4
    SYNTAX SCORE TOTAL 41.5
    lesión1
    Lesión2
    lesión3
    lesión4
    lesión5
    lesión6
    Estudio Syntax (ICP) 28.4
    Registro Syntax (ICP) 31.6
  • 119. Estudios (ensayos clínicos / registros)
    • Guías de práctica clínica.
    Valoración individualizada:
    • Características clínicas:
    • 120. Edad
    • 121. FEVI
    • 122. Comorbilidad
    • 123. Cumplimiento terapéutico
    • 124. Características anatómicas:
    • 125. Número de lesiones
    • 126. Localización de las lesiones
    • 127. Naturaleza de las lesiones (Calcio, difusa/focal, OCT,…)
    ESCALAS DE RIESGO:
  • DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    Experiencia local
  • 136. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO
    Importancia del criterio médico
    Estudio MASS II
    611 pacientes (tto.M vs ICP vs cirugía)
    Hueb et al. Circulation 2007;115:1082-9
  • 137. ¿CIRUGÍA vs ICP?
    Euroscore = 7
    Escala de Parsonnet= 28
    Escala Mayo Clinic = 9
    Score Syntax = 41,5
    DECISIÓN CONSENSUADA !!
    • Euroscore/ParsonnetAlto
    • 138. ACVA reciente
    • 139. Lecho distal de D.Anterior
    ICP
  • 140. ¿?
    ICP ad hoc.
    ICP diferida.
  • 141. Ad hoc vs diferido.
    No hay estudios aleatorizados.
    Estudios observacionales / registros:
    Los pacientes con diabetes, enfermedad MV, ictus, IRC, ICC se difirieron con más frecuencia.
    Resultados clínicos (mortalidad, IAM, Ictus,IR) similares con las dos estrategias.
    INDIVIDUALIZAR !!
    Feldman DN et al. Am J Cardiol 2007;99:446-449. n= 47.020
    Krone RJ et al. Cathet and CardiovascInterv 2006;68:696-703 n= 68.528
  • 142. Ad hoc vs diferido.
    Ad hoc:
    Menos complicaciones vasculares, ansiedad para el paciente y posiblemente coste.
    Diferido:
    Informar a paciente y familia.
    Planificar estrategia.
    Optimizar el estado del paciente (ICC,…).
    Pretratar (antiagregación, hidratación,…).
    Preferible en pacientes de riesgo (disfunción VI, IRC, etc) con lesiones complejas.
    Blankenship JC et al. SCAI Statementon Ad Hoc versus theseparate performance of diagnosticcardiaccatheterization and coronaryintervention. CatheterCardiovascInterv 2004;63:444-51
  • 143. ICP a DESCENDENTE ANTERIOR.
    • Pretratamiento con sueroterapia y N-acetilcisteína.
    • 144. Punción A.FemoralDcha (6F)
    • 145. HNF (1mg/kg)
    • 146. Catéter EBU 3.5
    • 147. Guía PT Graphix.
    • 148. Predilatación con balones de 1.5 y 2mm.
  • ¿?
    ICP a descendente anterior.
    Procedimiento guiado por IVUS?

    NO
  • 149. Limitaciones para utilización rutinaria:
    - Coste adicional.
    - Curva de aprendizaje.
    - Beneficio clínico (?)
    Utilidades:
    • Valorar severidad de lesiones dudosas.
    • 150. Caracterización anatómica de las lesiones (calcificación , longitud,…).
    • 151. Seleccionar el material de ICP.
    • 152. Optimizar resultado de ICP:
    • 153. Expansión,Aposición
    • 154. Área luminal, bordes,…
    LESIONES COMPLEJAS
    Mintz GS. Am J Cardiol 2007;100[suppl]:26M-35M
  • 155.
  • 156. ¿?
    ICP a descendente anterior:
    Stent
    Balón + stent
    Cutting-balloon + stent
    Aterectomía rotacional + stent
  • 157. Lesiones calcificadas y DES:
    • Mayor dificultad para progresar el stent.
    • 158. Mayor manipulación del stent:
    • 159. riesgo de disrupción del polímero.
    • 160. Liberación subóptima/infraexpansión:
    • 161. Riesgo de trombosis/restenosis.
    Utilidades de la aterectomía:
    • Debulking de tejido fibrocalcificado.
    • 162. Mayor ganancia luminal sin barotrauma de la pared del vaso.
    • 163. Facilita la progresión y liberación uniforme del stent.
    Tran T et al. Catheter and CardiovascInterv 2008;72:650-62
  • 164. ICP a DESCENDENTE ANTERIOR:
    • Aterectomía con oliva de 1.25 mm
    • 165. DA proximal: DES 3x24 mm.
    • 166. DA media: DES 2.25x28 mm.
    • 167. Postdilataciónbalón NC 3 mm.
    ICP a CIRCUNFLEJA:
    • DES 2.75x20 mm
    Contraste 310 cc (iodixanol)
    Diferir ICP a C.Dcha.
  • 168.
  • 169.
  • 170. EVOLUCIÓN
    Post-ICP:
    • Asintomático.
    • 171. E.C.G. sin cambios.
    • 172. CPK post-ICP 347 U.I. (N < 175 U.I.). MB 43 U.I.
    • 173. Cr post-ICP: 1.9 mg/dL(basal 1.5mg/dL)
    5 días después:
    • Dolor torácico que cede con NTG s.l.
    • 174. E.C.G. ↓ST 1 mm II, III, aVF.
    • 175. Enzimas normales
    • Predilatación con balón 2 mm.
    • 176. CD distal: DES 3x20 mm
    • 177. CD media: DES 3.5x16 mm
    • 178. CD proximal: DES 3.5x28 mm.
    • 179. Postdilatación balón NC 3.5 mm
    • 180. Contraste 170 cc (iodixanol).
    ICP a CORONARIA DERECHA:
  • 183. EVOLUCIÓN
    Post-ICP:
    • Asintomático.
    • 184. E.C.G. sin cambios.
    • 185. CPK post-ICP normales.
    • 186. Cr post-ICP: 1.5 mg/dL
    2 años:
    • Asintomático.
    • 187. Ergometría: clínica y ECG (-).
    • 188. ECO: FEVI 50%.
  • Conclusiones
    La indicación de revascularizar debe estar justificada según la presentación clínica, magnitud de la isquemia, función ventricular, complejidad anatómica y comorbilidades.
    En pacientes complejos la decisión de revascularizar de forma quirúrgica o percutánea debe ser individualizada.
  • 189. Conclusiones
    Los estudios que comparan ICP y cirugía:
    No muestran diferencias en las tasas de mortalidad o en el combinado de mortalidad/IAM/ictus.
    La tasa de ictus favorece a la ICP.
    La tasa de revascularización en el seguimiento favorece a la cirugía, especialmente en diabéticos.
  • 190. Conclusiones
    Intervencionismo multivaso complejo:
    Se asocia a una mayor tasa de eventos adversos.
    Diferir los procedimientos permite consensuar y planificar la estrategia terapéutica y pre-tratar adecuadamente al paciente.
    La utilización selectiva de algunas técnicas (IVUS, aterectomía,…) permite optimizar el resultado.

×