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Dr. Azpitarte Almagro: Caso clínico con insuficiencia renal

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Infarto y disfunción ventricular. Caso clínico con insuficiencia renal

Infarto y disfunción ventricular. Caso clínico con insuficiencia renal

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  • Efficacy of multiple risk factor intervention in high-risk subjects (type 2 diabetes with microalbuminuria): Steno-2 The Steno-2 study showed the effect of a multiple risk factor intervention strategy in 160 subjects with type 2 diabetes with microalbuminuria. Although all these subjects had type 2 diabetes, the results suggest that multiple risk factor intervention may also be highly beneficial in subjects with the metabolic syndrome. Subjects in the intensive therapy group were to follow a reduced-fat diet and exercise regularly, offered smoking cessation counseling, prescribed an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor or angiotensin II – receptor blocker (ARB) regardless of blood pressure, and received vitamin supplementation and aspirin; stepwise antiglycemic and antihypertension medications were also prescribed as well as lipid-modifying therapy with a statin and/or fibrate. Subjects receiving intensive therapy were much more likely to reach their total cholesterol goal (<175 mg/dL) and systolic blood pressure goal (<130 mm Hg) and to routinely use ACE inhibitors or ARBs (data not shown). Note that it was much more difficult to achieve systolic blood pressure goal than diastolic blood pressure goal. The difference between intensive and conventional therapy for hemoglobin A1c (glycosylated hemoglobin) was only 0.6%. Reference: Gæde P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-393.
  • Intensive multiple risk factor management in patients with type 2 diabetes: STENO-2 The STENO-2 study randomized 160 patients (mean age of 55 years) with type 2 diabetes and microalbuminuria to targeted intensive multifactorial intervention or conventional treatment of cardiovascular risk factors for 8 years. The targeted intervention involved pharmacologic therapy and behavior modification targeting dyslipidemia, hyperglycemia, hypertension, microalbuminuria, and secondary prevention of cardiovascular disease with aspirin. The primary end point was a composite of nonfatal myocardial infarction, cardiovascular death, revascularization, nonfatal stroke, and amputation. The hazard ratio for the primary end point in the intensive group was 0.47 (95% CI, 0.22 to 0.74; P=0.01). Reference: Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-393.
  • Transcript

    • 1. Caso clínico con insuficiencia renal moderada José Azpitarte Ningún conflicto de intereses que declarar Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada Focus: INFARTO Y DISFUNCIÓN VENTRICULAR
    • 2. Manuel I…
      • Paciente de 65 años que consulta por disnea de esfuerzo clase III , acompañada de opresión en el centro del pecho, que se ha ido instaurando de forma paulatina en los últimos 6 meses. “ No se le levanta”.
      • Hace 2,5 años, cuando vivía en Portugal, tuvo un IM, tratado con trombólisis. No tuvo luego angina clara.
      • Tensión arterial “alta”, de siempre, a la que no prestó atención. Fue fumador hasta la fecha del infarto.
      • Cáncer de colon operado en 2003, aparentemente curado.
      • Tratamiento con AAS 100 mg d, Simvastatina 20 mg d, Eplenerona 25 mg y Atenolol 25 mg d.
    • 3. Prevalencia (%) de disfunción eréctil (hombres) y disfunción sexual (mujeres) en la insuficiencia cardíaca crónica Hombres Mujeres
      • libido,
      • función sexual
      • orgasmo
      • satisfacción sexual global
      ER Schwarz et al. Int J Impot Res. 2008;20 : 85–91
    • 4.
      • Exploración física
      • Ausencia de disnea en reposo, IMC de 28 kg/m2, coloración normal de piel y mucosas, pulso rítmico a 72 lpm, TA=100/70 mmHg.
      • Soplo sistólico apexiano muy suave, más audible en la posición de Pachon. Posible galope auricular. Crepitantes pulmonares bilaterales en campos inferiores.
      • No se aprecian estasis yugular, hepatomegalia ni edemas maleolares y los pulsos periféricos están conservados.
    • 5. D1 D2 D3 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 QRS=120 ms
    • 6. V2 V1 V3
    • 7. V4 V5 V6
    • 8.  
    • 9. Informe ecocardiográfico
      • VI muy dilatado (DTD=70 mm), con esfericidad aumentada
      • Aqui-disquinesia de segmento anterior medio y del septo apical
      • Aquinesia y adelgazamiento parietal del septo medio y el resto de los segmentos apicales
      • Hipoquinesia severa inferior
      • Fracción de eyección (Simpson biplano) = 27%
      • Signos de aumento de las presiones de llenado del VI
      • Cavidades derechas no dilatadas. FE de VD normal
      • Válvula mitral sin alteraciones primarias destacables, con regurgitación central moderada (ORE=15 mm 2 )
    • 10.  
    • 11.
      • Creatinina plasmática de 1,8 mg/dL
      • K+ de 5,2 mEq
      • Glucemia basal de 118 mg/dL
    • 12. ¿Cómo podemos saber si el paciente tiene afectación renal y en qué grado?
      • Con el estudio del sedimento urinario
      • Con una biopsia renal
      • Con una ecografía renal
      • Con el cálculo del filtrado glomerular
      • Con la determinación de albuminuria
    • 13. http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm
    • 14.  
    • 15. Mann JFE et al. Ann Intern Med. 2001; 134:629-636 60 mg de albúmina: 1,54 g de creatinina Cociente = 39 Albuminuria en una muestra aislada de orina Concentración de albúmina en mg, corregida por la concentración de creatinina en gramos Término Cociente Alb/Cr Normoalbuminuria < 30 mg/g Microalbuminuria 30-300 mg/g Macroalbuminuria > 300 mg/g ENSAYO HOPE Predictores independientes para un combinado de Muerte CV, IM e Ictus Variable Cociente de riesgo Microalb 1,59 Cr > 1,4 mg/dL 1,40 EAC 1,51 EVP 1,49 Diabetes 1,42 Hombre 1,20 Edad 1,03 Cintura/Cadera 1,13
    • 16. 1. ¿Se pudo prevenir la enfermedad cardio-renal del paciente? 2. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico actual más apropiado? 3. ¿Qué podemos ofrecer a nuestro enfermo?
    • 17. Interacción Factores de riesgo compartidos HTA DM Hiperlipemia Obesidad Tabaquismo Anemia Retención Na + y H 2 O Hipertensión Anomalías Ca y Fosf, Retención solutos urémicos Hipoperfusión crónica Inflamación subclínica Disfunción endotelial Aterosclerosis acelerada
    • 18. microalbumin proteinura Pacientes en riesgo Inicio de la enfermedad Progresión Estadío final IRC Enfermedad cardiovascular Anciano HTA, DM IR: filtrado glomerular < 60 ml/min IRCT Anciano HTA, DM Hipertrofia VI Eventos CV: IM, ACV, EAP Insuficiencia cardíaca
    • 19. Eventos cardiovasculares en función de la tasa de FG (Seguimiento de 2,84 años; N=1.120.295) Go AS et al. NEJM 2004:351:1296-1305
    • 20. Evolución a 3 años de los pacientes del estudio VALIANT en función de la tasa de FG Muerte Muerte + Re-IM, IC, Ictus Anavekar NS. NEJM 2004;351:1285-1295
    • 21. ¿Cuál es el fármaco más apropiado para prevenir el desarrollo de IR?
      • Aspirina
      • Metoprolol
      • Ramipril
      • Amlodipino
      • Clopidogrel
    • 22. PA diastólica <80 mm Hg Hb glicosilada <6.5% Pacientes que alcanzaron los objetivos a una media de 7,8 años(%) Terapia Intensiva Colesterol <175 mg/dl Triglicérides <150 mg/dl PA sistólica <130 mm Hg Terapia convencional P=0.06 P<0.001 P=0.19 P=0.001 P=0.21 Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393. Eficacia de la intervención sobre múltiples factores de riesgo en sujetos de alto riesgo (Diabetes tipo 2 con microalbuminuria): Steno-2
    • 23. Intensive Multiple Risk Factor Management in Patients with Type 2 Diabetes: STENO-2 End-point Primario (%) Meses de seguimiento N=160; seguimiento = 7,8 años * Death from CV causes, nonfatal MI, CABG, PCI, nonfatal stroke, amputation, or surgery for peripheral atherosclerotic artery disease. † Behavior modification and pharmacologic therapy. Gaede P et al. N Eng J Med 2003;348:383-393.
      • Tratamiento intensivo *
      • Microalbuminuria con
      • IECAs, ARA-II, o
      • combinación
      • Hipertensión
      • Hiperglucemia
      • Dislipidemia
      • Prevention secundaria de ECV
      Terapia convencional 20% de reducción absoluta del riesgo Terapia intensiva* 44% 24% 0 12 24 36 48 72 96 60 84
    • 24. Fernández de Bobadilla J y López-Sendón J. Med Clin (Barc). 2009;132 (Supl 1):48-54 Fármacos de acción cardiovascular en los pacientes con afectación renal Fármaco Recomendación IEC, ARA II Antialdosterónicos Digoxina Bloqueadores beta Antiarrítmicos Aspirina Clopidogrel Heparina Heparina BPM Bivalirudina Abciximab Eptifibatide Tirofiban Dicumarínicos Reducir dosis, controles adecuados Reducir dosis, controles adecuados Reducir dosis, controles adecuados Reducir dosis, controles adecuados Reducir dosis, controles adecuados No precisa ajuste No precisa ajuste Ajuste según controles, APTT No bolo i.v.; dosis sc/24 h Reducir dosis en un 20-50% No recomendaciones específicas Alto riesgo hemorrágico Reducir dosis Reducir dosis Reducir INR objetivo. Controles
    • 25. Infarto agudo horas Expansión del infarto horas a días Remodelado global días a meses Remodelado ventricular izquierdo después del infarto
    • 26. Patogenia de la Insuficiencia Cardíaca Postinfarto SN adrenérgico S R-A-Al Citoquinas Mann, D. L. et al. Circulation 2005;111:2837-2849
    • 27. Desventajas mecánicas creadas por el remodelado ventricular Mann, D. L. et al. Circulation 2005;111:2837-2849
    • 28. Meta-Analysis Research Group in Echocardiography (MeRGE) AMI Collaborators. Circulation 2008;117:2591-2598 Supervivencia libre de eventos en pacientes post-IM con patrón de llenado restrictivo y no restrictivo E:A elevado y/o T deceleración <140 ms
    • 29. Ischemic Mitral Regurgitation Long-Term Outcome and Prognostic Implications With Quantitative Doppler Assessment Grigioni F et al. Circulation . 2001;103:1759-1764
    • 30. ¿Qué problemas puede tener, en relación con la coronariografía, un paciente con insuficiencia renal?
      • Disección coronaria
      • Empeoramiento de la función renal
      • Sangrado
      • Crisis hipertensiva
      • Infarto de miocardio
    • 31. Prevención de la nefropatía por contraste
      • Poco volumen de contraste
      • Contraste isosmolar
      • Hidratación antes y después con salino
      • 600 mg de acetilcisteina cada 12 h
    • 32. Edad (por cada 10 años) Sexo femenino Antecedentes de IR Antecedentes de sangrado Inhibidores GP IIb/IIIa Intervención percutánea 1,22 1,36 1,53 2,18 1,86 2,24 0,0002 0,0116 0,0062 0,014 <0,001 <0,0001 Variable OR Valor P ¿Quién es proclive a sangrar? Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815
    • 33. Factor tisular Cascada de la coagulación Protrombina Trombina Fibrinógeno Factor Xa AT AT Tromboxano A2 Colágeno ADP Activación de los IIb/IIIa Agregación plaquetaria Fibrina Inhib directos Xa Fondaparinux HBPM Heparina NF Bivalirudina Hirudina Dabigatran Trombo Clopidogrel Plasugrel AZD6140 Inhib IIb-IIIa Fármacos antitrombóticos Aspirina
    • 34. Influencia de diferentes regímenes antiplaquetarios sobre la mortalidad global en pacientes sometidos a ICP primaria Witkowski a et al. Eur Heart J 2009;30:1736-1743 Mortalidad al año N=7193 en 38 centros polacos (2003)
    • 35.  
    • 36.  
    • 37.  
    • 38. Diástole Sístole
    • 39. Medicamentos Dosis en mg Aspirina 100 Actual Deseable Estatina Fluva R 80 d Betabloq Atenolol 25 d Carvedilol ½ 6,25 x 2 25 x 2 IECA ----- Captopril 6,25 x 3 25 x 3 Furosem 20 d 20 d 40 d Antialdos Eplener 25 d --- 50 d NTG transd 10
      • Creatinina plasmática de 1,8 mg/dL
      • FGR de 40 mL/min/1,73 m 2
      • K+ de 5,2 mEq
      Los antialdosterónicos (espironolactona y eplenerona) están contraindicados cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 50 ml/min.
    • 40. CIRUGÍA DE REDUCCIÓN VENTRICULAR ENSAYO STICH
    • 41.  
    • 42. 1. Ventricular Collapse 2. Scar Assessment 3. Seating of Shaper in Apex 4. Measuring for Patch 5. Seating the Patch 6. Suturing the Patch 7. Closure Johns Hopkins Heart & Vascular Institute
    • 43. Muerte de cualquier causa u hospitalización C-V Muerte de cualquier causa Jones RH et al. N Engl J Med 2009; 360:1705-1717 Resultados del ensayo STICH
    • 44. No angina Clase I-II Clase III-IV Jones RH et al. N Engl J Med 2009; 360:1705-1717 Resultados del ensayo STICH: Clase CCS de angina Injertos Injertos + reducción ventricular
    • 45. Injertos Injertos + reducción ventricular Clase I Clase II Clase III-IV Jones RH et al. N Engl J Med 2009; 360:1705-1717 Resultados del ensayo STICH: Clase NYHA de disnea
    • 46. Jones RH et al. N Engl J Med 2009; 360:1705-1717 Conclusions Adding surgical ventricular reconstruction to CABG reduced the left ventricular volume, as compared with CABG alone. However, this anatomical change was not associated with a greater improvement in symptoms or exercise tolerance or with a reduction in the rate of death or hospitalization for cardiac causes.
    • 47.  

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