Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas.

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REUNIÓN ANUAL DE LA SECCIÓN DE RIESGO VASCULAR Y REHABILITACIÓN CARDIACA DE LA S.E.C.
Sede: Hotel Catalonia Plaza
9 - 10 de mayo de 2014
www.riesgo-vascular.com

ÚLTIMAS NOVEDADES SOBRE ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR
Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas.
Dr. Gonzalo Barón Esquivias · H.U. Virgen de Rocío. Sevilla

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Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas.

  1. 1. Gonzalo Barón y Esquivias. Servicio de Cardiología Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla 9 de Mayo de 2014 Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas
  2. 2. 1) Análisis DAFO 2) Detección de pacientes con FA 3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO 4) Posibilidad de prescripción por especialidades 5) Recomendaciones AEMPS 6) Problemas y soluciones Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas
  3. 3. 1) Análisis DAFO 2) Detección de pacientes con FA 3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO 4) Posibilidad de prescripción por especialidades 5) Recomendaciones AEMPS 6) Problemas y soluciones Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas
  4. 4. Debilidades Sociedad Española de Calidad Asistencial, 2013
  5. 5. Amenazas Sociedad Española de Calidad Asistencial, 2013
  6. 6. Fortalezas Sociedad Española de Calidad Asistencial, 2013
  7. 7. Oportunidades Sociedad Española de Calidad Asistencial, 2013
  8. 8. 1) Análisis DAFO 2) Detección de pacientes con FA 3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO 4) Posibilidad de prescripción por especialidades 5) Recomendaciones AEMPS 6) Problemas y soluciones Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas
  9. 9. Prevalencia de Fibrilación auricular
  10. 10. Rev Esp Cardiol, 2013;66(7): 545-552 ¿Hay pacientes con FA no conocida?
  11. 11. Estudio OFRECE Prevalencia de Fibrilación auricular Rev Esp Cardiol. 2014;67(4):259–269
  12. 12. ¿Cuándo se diagnostica la FA? Med Clin (Barc). 2013;141:279-86
  13. 13. Rev Esp Cardiol, 2013; 66(1): 34-8 3 centros de salud del area de Vigo y peninsula del Morrazo (pontevedra) Centro de Especialidades del hospital terciario de referencia Los hallazgos de nuestro estudio, con solamente el 1,1% de nuevos casos diagnosticados pese a haberse evaluado a más de 1.500 pacientes y la experiencia en la práctica de Reino Unido, indican que la búsqueda oportunista de la arritmia es la más eficiente para detectar casos nuevos de FA. ¿Cuándo se diagnostica la FA?
  14. 14. [Intervention Review] Effectiveness of systematic screening for the detection of atrial fibrillation Patrick SMoran1, Martin JFlattery1, Conor Teljeur1, Mairin Ryan1, Susan M Smith2 1 Health Technology Assessment, Health Information and Quality Authority, Dublin, Ireland. 2 Department of General Practice, Royal Collegeof Surgeons, Dublin, Ireland Contact address: Patrick SMoran, HealthTechnologyAssessment, HealthInformation andQualityAuthority,George’sCourt, George’s Lane, Smithfield, Dublin, Dublin, D7, Ireland. patrick.s.moran@gmail.com. Editorial group: CochraneHeart Group. Publication status and date: New, published in Issue4, 2013. Review content assessed as up-to-date: 22 August 2012. Citation: Moran PS, Flattery MJ, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Effectivenessof systematic screening for the detection of atrial fibrillation. CochraneDatabaseof SystematicReviews2013, Issue4. Art. No.: CD009586. DOI: 10.1002/14651858.CD009586.pub2. Copyright © 2013 TheCochraneCollaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. A B S T R A C T Background Atrial fibrillation (AF) isthemost common arrhythmiain clinical practiceand isaleadingcauseof morbidity and mortality. Screening for AF in asymptomatic patientshasbeen proposed asaway of reducing the burden of the disease by detecting peoplewho would benefit fromprophylacticanticoagulation therapyprior totheonset of symptoms. However, for screeningtobean effectiveintervention it must improvethedetection of AF and providebenefit for thosewho aredetected earlier asaresult of screening. Objectives Theprimaryobjectiveof thisreviewwastoexaminewhether screeningprogrammesincreasethedetection of newcasesof AFcompared to routinepractice. Thesecondary objectiveswereto identify which combination of screening strategy and patient population ismost effective, as well as assessing any safety issuesassociated with screening, itsacceptability within the target population and the costs involved. Search methods Effectiveness of systematic screening for the d atrial fibrillation (Review) Moran PS, Flattery MJ, Teljeur C, Ryan M, Smith SM Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained byTheCochraneCollaboration andpubl 2013, Issue4 http://www.thecochranelibrary.com Effectiveness of systematic screening for the detection of atrial fibrillation (Review) Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Cochrane DBSR, 2013; 4: CD009586 ¿Cuándo se diagnostica la FA? Systematic and opportunistic screening for AF increase the rate of detection of new cases compared with routine practice. While both approaches have a comparable effect on the overall AF diagnosis rate, the cost of systematic screening is significantly more than that of opportunistic screening from the perspective of the health service provider.
  15. 15. 1) Análisis DAFO 2) Detección de pacientes con FA 3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO 4) Posibilidad de prescripción por especialidades 5) Recomendaciones AEMPS 6) Problemas y soluciones Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas
  16. 16. Rev Esp Cardiol, 2013;66(7): 545-552 ¿Hay pacientes con FA no conocida?
  17. 17. Barrios V. Rev Esp Cardiol, 2012; 65: 47-53 ¿Tratamos con ACO a todos los que lo precisan?
  18. 18. Barón-Esquivias G. Cardiocore, 2012. 47(1):30-6 ¿Tratamos con ACO a todos los que lo precisan?
  19. 19. Pacientes con los 3 últimos INR en rango terapéutico Med Clin (Barc). 2013;141:279-86 ¿Tratamos con ACO a todos los que lo precisan?
  20. 20. 1) Informe del cardiólogo. 2) El control del INR se realiza en los centros de salud. 2.a MÉDICOS DE A.P. 2.b ENFERMERÍA QUE REALIZA EL CONTROL 2.c PACIENTE ¿Hay zonas de mejora en el tratamiento?
  21. 21. 1) Análisis DAFO 2) Detección de pacientes con FA 3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO 4) Posibilidad de prescripción por especialidades 5) Recomendaciones AEMPS 6) Problemas y soluciones Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas
  22. 22. Posibilidad de recetar NACOs en A.P. NO NO NO NO NO NO NO
  23. 23. Madrid, 14 de diciembre 2011 Las Sociedades Españolas de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la de Medicina Interna (SEMI) y la de Cardiología (SEC) firmaron ayer martes un manifiesto en el marco de la Reunión Conjunta semFYC-SEC. IV Congreso Clínico Cardiovascular, celebrada en Alicante, para denunciar las diferencias que existen entre Comunidades Autónomas a la hora de prescribir nuevos anticoagulantes como el nuevo anticoagulante oral dabigatrán. Un medicamento que precisa Visado de Inspección y que está indicado para prevenir el ictus u otros embolismos en pacientes con Fibrilación Auricular (FA) no valvular. Sociedades Científicas: posicionamiento
  24. 24. Editorial. Atención Primaria, Enero 2014 Sociedades Científicas: posicionamiento
  25. 25. 1) Análisis DAFO 2) Detección de pacientes con FA 3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO 4) Posibilidad de prescripción por especialidades 5) Recomendaciones AEMPS 6) Problemas y soluciones Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas
  26. 26. TABLA 1 Convergencias/Diverge ncias vs. AEMPS EVALUACIÓN RIESGO TE / SANGRADO PREVIA A INICIO TTO (SI/NO) TAO en pacientes con FA no valvular RECOMENDACIÓN DE AVK RIESGO EMBÓLICO CHADS2 Riesgo de sangrado HEMORR2AGES HAS- BLED CHADS2>2 pts en tto con AVK y buen control INR Nuevos pacientes (inicio de tto) FA con valvulopatía CCAA Andalucía SI SI SI SI** SI** SI** Aragón SI SI SI SI SI SI Asturias SI SI SI SI** SI** SI** Baleares SI SI SI SI SI SI Canarias SI SI SI SI SI SI Cantabria - - - - - - Castilla - León - - - SI SI SI Castilla La Mancha SI - SI SI SI SI Catalunya SI SI SI SI SI SI Comunidad Valenciana SI SI SI SI SI SI Extremadura SI SI SI SI SI SI Galicia SI SI SI SI SI SI La Rioja SI - SI SI SI SI Madrid SI SI SI SI SI SI Murcia SI SI SI SI SI SI Navarra SI SI SI SI SI SI País Vasco SI SI SI SI SI SI *Recomendación Débil **Recomendación fuerte # Ausencia de evidencia o consenso de expertos ® Aclaramiento de creatinina <30 ml/min ¿Hay diferencias entre comunidades?
  27. 27. *Recomendación Débil **Recomendación fuerte # Ausencia de evidencia o consenso de expertos ® Aclaramiento de creatinina <30 ml/min NACOs se consideran opción terapéutica en estas situaciones clínicas (*) hipersensibilidad/ contraindicación AVK antecedentes HIC ictus isquémico con criterios clínicos y neuroimagen de alto riesgo de HIC pts tratados con AVK (con INR controlado) y episodios tromboembólicos graves CCAA Andalucía SI** SI* SI# SI# Aragón SI SI SI SI Asturias SI SI SI SI Baleares SI SI SI SI Canarias SI SI SI SI Cantabria SI - - - Castilla - León SI - SI - Castilla La Mancha SI - - - Catalunya SI - - - Comunidad Valenciana SI SI - SI Extremadura SI SI SI SI Galicia SI - SI SI La Rioja SI SI SI SI Madrid SI - - - Murcia SI SI SI SI Navarra SI SI SI SI País Vasco SI SI SI SI ¿Hay diferencias entre comunidades?
  28. 28. *Recomendación Débil **Recomendación fuerte # Ausencia de evidencia o consenso de expertos ® Aclaramiento de creatinina <30 ml/min NACOs se consideran opción terapéutica en estas situaciones relacionadas con el control del INR Pacientes tratados con AVK (buen cumplimiento) con INR no bien controlado Imposibilidad acceso control INR convencional CCAA Andalucía SI* SI* Aragón SI SI Asturias SI. Tiempo en rango terapéutico <60% SI Baleares SI SI Canarias SI SI Cantabria SI SI Castilla - León SI SI Castilla La Mancha SI - Catalunya SI - Comunidad Valenciana SI SI, justificar Extremadura SI SI Galicia SI SI (especificado) La Rioja SI SI Madrid SI SI Murcia SI SI, JUSTIFICAR Navarra SI SI País Vasco SI SI ¿Hay diferencias entre comunidades?
  29. 29. *Recomendación Débil **Recomendación fuerte # Ausencia de evidencia o consenso de expertos ® Aclaramiento de creatinina <30 ml/min Precauciones en el TAO de la FA no valvular Evaluar función renal No usar NACOs en I Renal grave® (DABIGATRÁN) Seguimiento Clínico continuado Seguimiento por personal entrenado Protocolos de actuación en complicaciones hemorrágicas, cirugías y exploraciones invasivas Limitación de peso Limitación de edad CCAA Andalucía Si contraindicado - - SI Precaución <50 kg Ajuste dosis >80 años Aragón SI Contraindicado NO ESTABLECIDO SÍ, HEMATO SÍ, HEMATO Precaución <50 kg - Asturias SI contraindicado SI - SI - Baleares SI contraindicado SI (función renal) - SI Precaución <50 kg >110 KG - Canarias SI Contraindicado SI - NO - - Cantabria SI Contraindicado - - - - - Castilla - León SI Contraindicado - - - - - Castilla La Mancha SI Contraindicado - - - - Catalunya SI Contraindicado SI (función renal) - - - Comunidad Valenciana SI Contraindicado - - - <40kg Extremadura SI Contraindicado - - - - Galicia SI Contraindicado Función renal>75 años - - - La Rioja SI Contraindicado Función renal>75 años - - - Madrid SI Contraindicado - - - - Murcia SI Contraindicado SI - <50kg Navarra SI Contraindicado Función renal>75 años - - - País Vasco SI Contraindicado Función renal>75 años - - - ¿Hay diferencias entre comunidades?
  30. 30. *Recomendación Débil **Recomendación fuerte # Ausencia de evidencia o consenso de expertos ® Aclaramiento de creatinina <30 ml/min TABLA 2 Datos complementarios VISADO ELECTRÓNICO/IMPRESO TIEMPO DEMORA VISADO ACCESO A DATOS INR DEFINICIÓN MAL CONTROL CCAA Andalucía IMPRESO 1 AÑO Aragón Asturias IMPRESO (dura 2 años) 6 últimas en AP SI Baleares Canarias Cantabria Castilla - León Castilla La Mancha Catalunya ELECTRÓNICO SI Comunidad Valenciana IMPRESO Extremadura IMPRESO 1 AÑO Galicia ELECTRÓNICO La Rioja IMPRESO SI Madrid IMPRESO 1 SEMANA Murcia IMPRESO Navarra IMPRESO SI País Vasco IMPRESO ¿Hay diferencias entre comunidades?
  31. 31. [1] Recomendaciones para el uso en HUSE de Dabigatran (Pradaxa®) 19 Enero 2012 Comisión de Antiagregación y Tratamiento Antitrombótico. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca. TABLA 3 Situaciones clínicas no contempladas IPT PACIENTES NAIVE PACIENTES BIEN CONTROLADOS CON ANTIVITAMINA K OTROS CCAA Andalucía - - - Aragón - - - Asturias - - - Baleares Pacientes en tratamiento con fármacos que reducen efecto anticoagulante AVK (barbitúricos, colestiramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina y diuréticos tiazídicos). Pacientes oncológicos en tratamiento con quimioterapia que presenten interferencias difíciles de manejar (INR muy irregulares 1 Canarias - - No hay distinción entre paciente s Naive y previamente tratados con AVK Cantabria - - - Castilla - León - - Pacientes en los que acenocumarol suponga un alto riesgo de interacciones Castilla La Mancha - - - Catalunya - - - Comunidad Valenciana - - - Extremadura - - - Galicia - - - La Rioja Madrid - - - Murcia - - - Navarra - - País Vasco - - -Pacientes que requieren cardioversión eléctrica (**) -Pacientes que han hecho un AIT o Ictus de origen cardioembólic o y están laboralmente activos ¿Hay diferencias entre comunidades?
  32. 32. 1) Análisis DAFO 2) Detección de pacientes con FA 3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO 4) Posibilidad de prescripción por especialidades 5) Recomendaciones AEMPS 6) Problemas y soluciones Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas
  33. 33. Puntos críticos y soluciones PUNTO CRÍTICO SOLUCIÓN Complejidad de la cumplimentación de visado Visado único y común para todos los NACOS y todos los niveles de asistencia Variabilidad en las condiciones de visado (inter e intrarregional) Visado único y común para todos los NACOS y todos los niveles de asistencia Tiempo de respuesta desde la prescripción hasta que se realiza el visado Visado telemático (en menos de 24 horas) No hay un documento único para todas las CC.AA. Aplicación del IPT como documento único para todas las CC.AA. Imposibilidad de aplicación del informe del Mº en la prescripción entre distintas especialidades implicadas (especial relevancia en AP y urgencias) Permitir la prescripción, independientemente de la especialidad médica Falta de acceso al TRT o la proporción de INR en rango Mejorar los sistemas de información del servicio de salud Disponibilidad del INR al menos los últimos 6 meses Mejorar los sistemas de información del servicio de salud Falta de acceso por los profesionales a datos de INR y cálculo de TRT Mejorar los sistemas de información del servicio de salud Disparidad en la prevención secundaria del ictus Actualizar el IPT del Ministerio con nuevos perfiles de pacientes que se pueden beneficiar de los NACOS
  34. 34. PUNTO CRÍTICO SOLUCIÓN Cumplimiento de los 6 supuestos del documento del Mº Aplicación uniforme de criterios del IPT Inequidad para el paciente según su CC.AA. de origen Aplicación del IPT como documento único para todas las CC.AA. // Homogeneizar prescripción, incluyendo a AP Penalización de los pacientes con movilidad entre CC.AA. Aplicación del IPT como documento único para todas las CC.AA. // Homogeneizar prescripción, incluyendo a AP Implicación que se le da al paciente en prevención secundaria Reforzar la implicación de las asociaciones de pacientes en las reivindicaciones sobre los NACOS Diferencias de criterio en la consideración del rango terapéutico óptimo de INR Aplicación uniforme de criterios del IPT El informe del Mº no recoge todos los perfiles de pacientes prioritarios para NACOS Actualizar el IPT del Ministerio con nuevos perfiles de pacientes que se pueden beneficiar de los NACOS Uso del CHADSVASc2 en el documento del Mº (como guías europeas) Actualizar el IPT del Ministerio con nuevas evidencias publicadas Puntos críticos y soluciones
  35. 35. POSIBLE MEJORA: 1) Responsabilizar a los pacientes por ejemplo pidiéndole a los pacientes que hagan fotocopia de los controles de INR y lo guarden para la visita siguiente 2) Explicar a los enfermos que tiene que conocer sus niveles de INR 3) Información y relación con las Asociaciones de pacientes 4) Procurar hablar con la persona responsable de Informática de cada centro para que de paso al acceso al programa TAO a todos los facultativos. 1. PROBLEMA: Escaso acceso a los controles de INR
  36. 36. POSIBLE MEJORA: Actualmente no lo están exigiendo y en ese caso deberíamos obligar a que dieran acceso a todos los INR de todos los pacientes. Los doce meses que piden en el visado no lo estamos cumpliendo en ningún caso y no lo piden. 2. PROBLEMA: No es posible acceder a los 12 meses que exige el documento de la consejería.
  37. 37. POSIBLE MEJORA: Se recomienda imprimir la hoja de control de INR en aquellos casos que se disponga y transcribir en la Historia Clínica digital toda la información que consideremos necesaria para que cuando la inspección lo compruebe encuentre dicha información 3. PROBLEMA: En algunos casos en la inspección no se creen los datos que describimos en el informe del visado de la consejería
  38. 38. POSIBLE MEJORA: 1) Se recomienda poner en los tratamientos todos los fármacos que el paciente toma, especialmente si toman AINE y observar las posibles interacciones con otros fármacos 2) Se recomienda hacer hincapié en la posible situación de Intolerancia a la lactosa 4. PROBLEMA: Hay veces en que no nos fijamos los médicos en las posibles interacciones de los fármacos que los pacientes usan y los NACOS.
  39. 39. POSIBLE MEJORA: Se recomienda en estos casos hablar personalmente con la inspección. 5. PROBLEMA: La dieta vegetariana o baja en calorías no se acepta como motivo para acceder al visado porque farmacia envía una dieta adecuada
  40. 40. POSIBLE MEJORA: Explicar a los pacientes que la ACO con NACO es de efecto inmediato mientras que los AVK tardan 3 días 6. PROBLEMA: Como convencer a los pacientes de los beneficios de los NACOs en los pacientes NAIVEs:
  41. 41. POSIBLE MEJORA: 1) Hablar con Inspección directamente para llegar a un acuerdo siguiendo el modelo de aquellos otros hospitales donde se ha llegado como el Costa del Sol o el Virgen del las Nieves. 2) Insistir en que la seguridad de la CVE usando NACO es elevada siempre que se pueda garantizar un buen cumplimiento. 3) Hablar con los responsables de los servicios de cardiología para que se reúnan con Farmacia. 4) Si la comisión de farmacia no aceptó su entrada para la CVE hace tiempo, plantear la posibilidad de plantearlo de nuevo. 7. PROBLEMA: La inspección no autoriza instaurar un NACO en aquellos pacientes en los que se plantea una CVE
  42. 42. POSIBLE MEJORA: Hacer difusión que en aquellos casos que se trate de un AIT con alta sospecha de origen embólico se puede anticoagular sin problemas y recomendar en esos casos NACO. 8. PROBLEMA: Existen muchas trabas para iniciar la Anticoagulación en Urgencias, ya que por ejemplo no es posible iniciarla hasta las dos semanas de un Ictus agudo.
  43. 43. POSIBLE MEJORA: 1) En la planta el acceso al INR está más disponible, y esto está facilitando el acceso a NACO. 2) Las altas con los AVK prolongan las estancias en Urgencias y en las plantas, por lo que o bien se da de alta con HBPM y vuelva el paciente a los 3 días para control de INR o se da de alta con NACO y se evitan vueltas al hospital 9. PROBLEMA: En los pacientes ingresados en planta es difícil instaurar el uso de los NACO.
  44. 44. “maximizar la salud de la población limitándose a los recursos disponibles en el marco de los principios éticos de equidad y solidaridad”. Informe de la presidencia belga de la UE consensuado por el consejo de ministros de Sanidad de la UE en 12-2010 Principal objetivo de las políticas sanitarias
  45. 45. La innovacion tecnológica y farmacéutica genera un Incremento en la salud de la población, pero ejerce una presión continua sobre los presupuestos sanitarios. “Tenemos que estimular el desarrollo y facilitar la disponibilidad de tecnologías y fármacos innovadores que ofrezcan un beneficio terapéutico a un coste aceptable (ej.coste-efectivas) y cubran necesidades terapéuticas existentes” Informe de la presidencia belga de la UE consensuado por el consejo de ministros de Sanidad de la UE en 12-2010 ¿Qué implica para las tecnologías y fármacos innovadores?
  46. 46. Muchas gracias

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