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Diabetes mellitus
 

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El Dr. Juan F. Ascaso, presidente de la Sociedad Española de la Arteriosclerosis (SEA), participa en en la sesión 'De las recomendaciones de las guías a la práctica clínica real', perteneciente a ...

El Dr. Juan F. Ascaso, presidente de la Sociedad Española de la Arteriosclerosis (SEA), participa en en la sesión 'De las recomendaciones de las guías a la práctica clínica real', perteneciente a la 'Jornada Galáctica sobre Guías de Lípidos y objetivos a alcanzar en los pacientes de más alto riesgo cardiovascular' (Málaga, 4-5 abril, 2014).

Accede a la jornada completa en http://guiaslipidos.secardiologia.es

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    Diabetes mellitus Diabetes mellitus Presentation Transcript

    • Antecedentes Hombre de 50 años Antecedentes personales • Hace 10 años le detectan, casualmente, una glucemia basal (GB) de 140 mg/dL e IMC de 30 • No fumador, ni consumo de alcohol. No tomaba medicación. • Le recomendaron dieta hipocalórica y aumento del ejercicio físico. Antecedentes familiares • Padre diabético tipo 2 con infarto de miocardio a los 48 años. 2
    • Historia actual Asintomático, no refiere clínica metabólica, ni cardiovascular. Exploración: Pulso 78 lmr IMC 31; perímetro de cintura 110 cm; PA 155/95 mm Hg. Resto de exploración física dentro de la normalidad. ECG normal. Fondo de ojo normal. 3
    • Laboratorio • Glucemia 198 mg/dL, HbA1c 8%. • Creatinina 0,9 mg/dL • Colesterol total 237 mg/dL; cLDL 161 mg/dL, cHDL 38 mg/dL, TG 190 mg/dL. • GOT/GPT normales. • Hemograma normal. TSH normal. • Orina: Sedimento normal, microalbuminuria 40 µg/mg creatinina (confirmado en otro análisis). 4
    • 5
    • Diagnóstico Diabetes mellitus tipo 2 con Obesidad abdominal, Hipertensión arterial, Dislipemia y Microalbuminuria. 6
    • Diagnóstico Diabetes mellitus tipo 2 Diagnóstico: Dos determinaciones de GB ≥126 mg/dL (hace 10 años y actual) y HbA1c ≥6,5%. Característica: larga evolución 10 años Obesidad abdominal Obesidad IMC ≥30 Obesidad abdominal: perímetro de cintura en un varón >102 cm. Hipertensión arterial Control en consulta y ambulatorio con cifras ≥140/90 mmHg7
    • Diagnóstico Diabetes mellitus tipo 2 Obesidad abdominal Hipertensión arterial Microalbuminuría - Albumina ≥30 µg/mg creatinina Dislipemia - Colesterol total 237 mg/dL; - cLDL 161 mg/dL, - cHDL 38 mg/dL, - TG 190 mg/dL. 8 Dislipemia aterogénica
    • Diagnóstico Diabetes mellitus tipo 2 Obesidad abdominal Hipertensión arterial Microalbuminuria Dislipemia Síndrome metabólico - Criterios de Síndrome metabólico 3 de los siguientes: - Glucemia ≥100 mg/dL, - Presión arterial ≥130/85 mmHg, - Triglicéridos ≥150 mg/dL, - cHDL <40 mg/dL - Perímetro de cintura >94 cm En este paciente 5 criterios
    • Riesgo cardiovascular alto o muy alto - Diabetes tipo 2, - Larga evolución - Asociado a 4 factores mayores de RCV • HTA • Dislipemia • Edad • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz) • Asociación con síndrome metabólico. • Lesión órgano diana - microalbuminuria
    • 13
    • 14 - Dieta hipocalórica, baja en sal y ácidos grasos saturados y ejercicio físico aeróbico, andar rápido 30 minutos día durante 4-5 días por semana. - Metformina + Saxagliptina 2,5 mg cada 12 horas - Candesartan 16 mg + hidroclorotiazida 2,5 mg cada 24 h - Atorvastatina 40 mg día. Tratamiento
    • Clase Nivel Grado Cambios estilo de vida I A Fuerte Perdida de peso I A Fuerte Dejar de fumar (activo/pasivo) I B Fuerte
    • 6-7%
    • NGT % Prediabetics Diabetics 82.5 73.7 35.0 45.3 11.3 LDL-C values in mmol/L (mg/dL) ≤130 ≤130 ≤100 ≤100 ≤70 Di@bet.es Study. Clin Invest Arterioscl
    • Revisión 4 meses - El paciente sigue asintomático. - Buen cumplimentador del tratamiento prescrito. - Presenta un IMC 29 (ha disminuido 2 puntos). - PA 138/80mm Hg, - HbA1c 7%. - CT 183, cHDL 40, TG 160, cLDL 111 mg/dL ✔ ✔ ✘ Aceptable control de la hipertensión y diabetes. No cumple objetivos de cLDL ✔
    • Objetivo primario LDL-C (NO-HDL-C) Estatinas adecuada según potencia y dosis necesaria (máxima tolerada) Cumple objetivo SI NO Mantener dosis estatina Añadir 2º fármaco Ezetimiba, resina Cumple objetivo primario ↑TG y ↓HDL-C Insistir cambios estilo de vida Valorar Fenofibrato u Omega-3
    • Descenso de 1 mmol/L (-39 mg/dl) de cLDL 21% reducción del riesgo de episodios cardiovasculares mayores y 23% E Coronaria 90056 pacientes en 14 estudios randomizados N 18686
    • Descenso porcentual del cLDL con diferentes estatinas cLDL Simvastatin a Pitavastatina Atorvastatin a Rosuvastatin a ↓30-40% 20 a 40 mg 1 a 2 mg 10-20 mg 5 mg ↓41-50% 80* mg 4 mg 40 mg 10 mg ↓51-55% 80 mg 20 mg ↓56-60% 40 mg Cifras de descenso aproximado *dosis de 80 mg de simvastatina incremento del riesgo de miopatía Modificado de los datos de FDA (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/)
    • Revisión 4 meses - Para aumentar el descenso de cLDL y conseguir los objetivos lipídicos (cLDL) se cambió la estatina a rosuvastatina 20 mg día, manteniendo el resto del tratamiento. ✔ Revisión 6 meses - Colesterol total 145, cHDL 43, TG 160 mg/dL - cLDL 70 mg/dL
    • Clase Nivel Hiperglucemia HbA1c 6-7% I A Hipoglucemias pueden ser un grave problema en algunos pacientes I B PA 130-139/80-89 mmHg <130/80 mmHg I A Dislipemia Estatinas reducen el RCV I A LDL-C <100 mg/dL AR LDL-C <70 mg/dL MAR II B Antiplaquetaria No recomendada en diabéticos sin ECV II A Joint ESC Guidelines. EJH 2012 ESC/EAS Guideline. Atherosclerosis 2011 ADA Recommendations 2013 LDL-C ↓30-50% AR LDL-C ↓≥50% MAR ✔ ✔ ✔ ✔
    • PrimaryCompositeEndpoint(%) Months of Follow-up 0 24 48 60 9636 847212 Conventional Therapy Intensive Therapy P=0.007 Hazard ratio = 0.47 (95% CI, 0.24–0.73; P=0.008) 0 10 20 30 40 50 60 Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393.
    • 29 0 5 10 15 20 No control Control Control: SBP <130 mmHg LDL-C <100 mg/dL A1C < 7 % Nichols et al. J Gen Intern Med 28(5):691–7
    • Nichols et al. J Gen Intern Med 28(5):691–7 Control: SBP <130 mmHg LDL-C <100 mg/dL A1C < 7 %
    • • Diabetes mellitus, en la mayoría de casos es una situación de alto o muy alto riesgo cardiovascular. • El control del CT (cLDL) , PA y Glucemia pueden reducir la ECV más del 50% • Los principales factores a controlar son la dislipemia e hipertensión