Consenso español sobre triple terapia.

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REUNIÓN ANUAL DE LA SECCIÓN DE RIESGO VASCULAR Y REHABILITACIÓN CARDIACA DE LA S.E.C.
Sede: Hotel Catalonia Plaza
9 - 10 de mayo de 2014
www.riesgo-vascular.com

NOVEDADES EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Consenso español sobre triple terapia.
Dra. Pilar Mazón Ramos · C.H.U. Santiago de Compostela

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  • El procedimiento empleado es el método Delphi modificado , una técnica estructurada de consenso profesional, variante del procedimiento original desarrollado por Dalkey y cols. en Rand Corporation , que mantiene sus principales ventajas frente a otras alternativas técnicas (como las conferencias de consenso, los grupos nominales o las reuniones no estructuradas) y resuelve algunos de sus principales inconvenientes . La técnica permite conocer y aproximar la opinión de grupos profesionales heterogéneos sobre una cuestión de interés, preservando el anonimato de los panelistas, a quienes se garantiza disponer de un tiempo suficiente para la reflexión individual y de un mecanismo controlado de interacción con otros participantes que minimiza el posible sesgo de influencia. Para participar no se requieren especiales habilidades de escritura, de oratoria, ni de convicción.  Por otra parte, se evita la necesidad de desplazamientos y no se precisan excesivos recursos estructurales. A diferencia del procedimiento original, los canales de comunicación electrónica acortan muy significativamente el tiempo de trabajo de campo de estos proyectos.
  • Para la valoración de las cuestiones/ítems se utiliza una única escala ordinal de tipo Likert de nueve puntos, según el formato UCLA-Rand Corporation empleado usualmente en la evaluación de tecnologías sanitarias. Las categorías de respuesta se describen mediante cualificadores lingüísticos de acuerdo/desacuerdo con las propuestas presentadas.
  • Todos los ítems en los que el grupo no alcanza un consenso manifiesto a favor o en contra de la cuestión planteada (los ítems dudosos, aquellos en los que se aprecia discordancia y los que mostraron un nivel de consenso indeterminado) se proponen a la reconsideración del panel en la segunda ronda Delphi. También se someten a reevaluación los ítems en los que se aprecia una alta dispersión de opiniones entre los encuestados, con un rango intercuartílico ≥ 4 puntos (rango de puntuaciones contenidas entre los valores p25 y p75 de la distribución).
     
    Entre ambas rondas, los panelistas son informados de la distribución detallada de las respuestas del grupo en la primera encuesta (mediante gráficos de barras), facilitándose los comentarios y aclaraciones aportadas por cada participante. Tras revisar esta información, se les solicita una nueva valoración personal de los ítems no consensuados en la primera ronda.
  • Consenso español sobre triple terapia.

    1. 1. COMITÉ CIENTÍFICOCOMITÉ CIENTÍFICO Jorge Gómez Jefe del Servicio de Medicina Interna Hospital Infanta Sofía. Madrid Juan Diego Mediavilla Médico especialista en Medicina Interna Unidad de Hipertensión Hospital Virgen de las Nieves. Granada José Luis Górriz Médico especialista en Nefrología Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia Manuel Gorostidi Médico especialista en Nefrología Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Enrique Galve Presidente de la Sección de HTA de la Sociedad Española de Cardiología Jefe de Sección Servicio de Cardiología. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona Pilar Mazón Médico especialista en Cardiología Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela
    2. 2. PANEL DE EXPERTOSPANEL DE EXPERTOS Medicina InternaMedicina Interna Abel Mujal Aida Cadenas Antonio Camps Aquilino López de la Osa Beatriz Valero Carlos Fanlo Daniel Peña Eduardo Rovira Elena Solaz Elías Sánchez Fernando Bonilla Fernando Jaén Francisco Desco Francisco López Guadalupe Fernández Ireneo De Los Mártires Ismael Tinoco Jordi Florez José Javier Mediavilla José Joaquín Hernández José Luis Fernández José Luis Ramos José Velilla Juan A. Magallo
    3. 3. Juan Carlos Quero Juan Diego Mediavilla Juan Luis Pizarro Lucía Gascón Luis Borras Luis Broseta Luis Miguel Álvarez M. Montserrat González Manuel Hernández Marco Antonio Budiño María Belén Alonso María Celia Fernández María Gema Montemayor María José Calpe María José López Melchor Rodríguez Pedro Pinto Ramón Teira Raúl Julve Salvador Moreno Santiago Alfonso Rubio Santiago Jesús Freire Sergio Jesús Jansen Trinitario Sánchez Yolanda Fernández PANEL DE EXPERTOSPANEL DE EXPERTOS Medicina InternaMedicina Interna
    4. 4. Alberto Sanjuán Alberto Torre Ana María Romera Andrés Tomas Andrés Ángel Luis Rodríguez Beatriz Millán Enrique Garrigos Esteban Poch Jesús Chahin José Luis Górriz Luis Garcés Luis Miguel Ruiz Luis Quintana Manuel Jiménez Manuel Polaina María Gloria Antón María Isabel Durán María Soledad Alegría Mercè Borras Pablo Íñigo Paula García Rafael José Esteban Sonia Delgado Sonia María Cruz Tamara Malek Víctor Valverde PANEL DE EXPERTOSPANEL DE EXPERTOS NefrologíaNefrología
    5. 5. Adolf Descalzi Alfonso Valle Alfred Moreno Alfredo Garzón Álvaro Rubio Amelia Peña Andrés May Ángel Sánchez Antonio Esteban Antonio Morillas Antonio Serrano Bárbara Vidal César Fernández Daniel Bartolomé Eduardo Molina Elena Lucas Emilio Paredes Enrique Galve Enrique Rodríguez Enrique Santas Ester Mestres Evaristo Freire Fernando Lozano Fernando Narro Francisco Cambronero Gustavo Fco. Angulo Hipólito Pousibet PANEL DE EXPERTOSPANEL DE EXPERTOS CardiologíaCardiología
    6. 6. Ignacio Ferreira Irene Marín Ivo Roca Javiel Cuba Javier Andrés Javier Ezkurdia Javier Sanz de Galdeano Joaquín Martín José Antonio Madrigal José Carlos Porro José Juan Onaindia José Luis Francisco José Luis Ibáñez Jose Luis Sánchez-Puerta José Mª Tolosana José Manuel Sánchez José María Basurto José María Medina José Marrero José Miguel Chopo José Plaza José Raúl López José Saavedra Juan Casanova Juan Luis Bonilla Juan Marcos García Juan Robledo Julia Azucena Sanz Mª Luisa Moreno Manuel Gonzálvez PANEL DE EXPERTOSPANEL DE EXPERTOS CardiologíaCardiología
    7. 7. Manuel José Vargas María Ángeles Eneriz María Ibáñez María José Antolinos María Julia Eslava Marta Mateos Miguel Bethencourt Miguel Martínez Nuria Anguera Oscar Prada Oscar Saavedra Pau Federico Pedro Vigil-Escalera Pilar Mazón Plácido Orosa Rafaela del Carmen Ramírez Rosa Numancia Samir Tuma Santiago Palomar Sara Moreno Sergio Aban Valentín Ferrán Vanesa Bonilla Vicente Serra Víctor Miguel Ortiz Xabier Arrastio PANEL DE EXPERTOSPANEL DE EXPERTOS CardiologíaCardiología
    8. 8. 1. OBJETIVO DEL PROYECTO 10 2. ASPECTOS METODOLÓGICOS DE LA TÉCNICA DELPHI 11-15 3. CONTENIDOS Y PROCESAMIENTO DEL CUESTIONARIO 16-22 4. RESULTADOS 23-86 DIAPOSITIVADIAPOSITIVA ÍndiceÍndice
    9. 9. Se pretende, de acuerdo con la más reciente evidencia científica disponible y la experiencia personal acumulada entre los panelistas a quienes se solicita opinión, desarrollar, publicar y divulgar un consenso profesional expertos sobre el uso clínico de la triple terapia antihipertensiva en un comprimido a dosis fijas para el tratamiento de la HTA moderada-severa así como para el tratamiento y prevención de la HTA refractaria o de díficil control, incluidos pacientes pluripatológicos. OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL
    10. 10.  70´s Rand Corporation - Palo Alto University (Dalkey and Helmer).  Método fiable, muy experimentado y aplicado en biomedicina.  Objetivo:Objetivo: lograr el consenso profesional de un grupo de expertos geográficamente disperso, evitando los inconvenientes de las conferencias de consenso presencial (coste, viajes, sesgos de influencia, predominio de líderes, no confidencialidad…). MÉTODO DELPHI:MÉTODO DELPHI: ORIGEN Y APLICACIONESORIGEN Y APLICACIONES
    11. 11. PARTICIPANTES Y TAREASPARTICIPANTES Y TAREAS  Comité Científico:Comité Científico: revisión sistemática del tema de estudio, definición de contenidos de los cuestionarios, selección del panel de expertos.  Panel de Expertos:Panel de Expertos: grupo de profesionales al que se pide opinión durante el proceso.  Equipo técnico:Equipo técnico: responsable de la implementación del método: • Edición y difusión del primer cuestionario. • Análisis de respuestas de la primera ronda, informe provisional y difusión de la segunda ronda. • Análisis del segundo cuestionario, interpretación del consenso y preparación de un informe de resultados.
    12. 12. CONTENIDOS DE LA ENCUESTACONTENIDOS DE LA ENCUESTA 4545 ÍTEMSÍTEMS I. Factores predictivos de la necesidad de triple terapia en hipertensión II. Hipertensión de difícil control: triple terapia en tratamiento combinado a dosis fijas frente a libre combinación. Eficacia y cobertura 24 horas III. Cumplimiento y adherencia IV. Perfiles clínicos y triple terapia. Síndrome del paciente polimedicado. Otros V. Seguridad y efectos adversos VI. Impacto fármaco-económico de la triple terapia en el actual entorno sanitario.
    13. 13. DESACUERDO NI ACUERDO, NI DESACUERDO ACUERDO 1  2  3  4  5  6  7  8  9    PLENOPLENO PLENOPLENO DESACUERDODESACUERDO ACUERDOACUERDO Criterios de Valoración:  1-3: Estoy en desacuerdo con la afirmación (cuanta menor puntuación, mayor grado de desacuerdo).  4-6: Ni acuerdo ni desacuerdo con la afirmación; no tengo un criterio totalmente definido sobre la cuestión (elegir 4 o 6 si se está más bien cerca del desacuerdo o del acuerdo, respectivamente).  7-9: Estoy de acuerdo con la afirmación (cuanta mayor puntuación, mayor grado de acuerdo). ESCALA DE PUNTUACIÓN DE LOS ÍTEMSESCALA DE PUNTUACIÓN DE LOS ÍTEMS
    14. 14. 1 2 3 4 5 Desacuerdo Acuerdo Ítems no consensuados Consenso 96 7 8 Se reevalúan en 2ª ronda VALORACIÓN DE LOS ÍTEMSVALORACIÓN DE LOS ÍTEMS
    15. 15. Formulación definitiva de cada ítem e interpretación del consenso logrado CONSENSO GRUPAL (EN DESACUERDO) NO SE LOGRA CONSENSO CONSENSO GRUPAL (DE ACUERDO) Interpretación visual del consenso logrado REPRESENTACIÓN DE RESULTADOSREPRESENTACIÓN DE RESULTADOS
    16. 16.  Histograma con frecuencia de respuesta  Valor de la mediana  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación de la mediana  Rango intercuartílico CONSENSO GRUPAL (EN DESACUERDO) NO SE LOGRA CONSENSO CONSENSO GRUPAL (DE ACUERDO) Todos los resultados se presentan por ítem de la siguiente forma: REPRESENTACIÓNREPRESENTACIÓN DE RESULTADOSDE RESULTADOS
    17. 17. 64,44 % 0% 35,56 % CONSENSO: 29 (64,44%) CONSENSO: 29 (64,44%) ACUERDO 29 ACUERDO 29 NO CONSENSO 16 NO CONSENSO 16 NO ACUERDO 0 NO ACUERDO 0 (N = 45 ítems)(N = 45 ítems)
    18. 18. I. Factores predictivos de la necesidad de triple terapia en hipertensión
    19. 19. I. Factores predictivos de la necesidad de triple terapia en hipertensión
    20. 20. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 22,40 %  Rango Intercuartílico: 1 1. Uno de los objetivos de la estratificación del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso es predecir la necesidad de combinar más de un fármaco para controlar adecuadamente la HTA.
    21. 21. 13. En algunos pacientes, aunque sean de nuevo diagnóstico, se podría iniciar el tratamiento antihipertensivo con triple terapia. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 42,50 %  Rango Intercuartílico: 1
    22. 22. II. Hipertensión de difícil control: triple terapia en tratamiento combinado a dosis fijas frente a libre combinación. Eficacia y cobertura 24 horas.
    23. 23. II. Hipertensión de difícil control: triple terapia en tratamiento combinado a dosis fijas frente a libre combinación. Eficacia y cobertura 24 horas.
    24. 24. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 17,50 %  Rango Intercuartílico: 1 Eficacia 17. Si se necesitan tres fármacos para control de la HTA siempre hay que descartar HTA secundaria.
    25. 25. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 6  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 79,30 %  Rango Intercuartílico: 4 Cobertura 24 horas 22. Cuando es necesario utilizar una combinación de tres fármacos antihipertensivos es preferible repartir la medicación en dos tomas diarias (desayuno y cena) que administrar tres fármacos por la mañana.
    26. 26. III. Cumplimiento y adherencia
    27. 27. 23. Una de las formas de mejorar los grados de cumplimiento y adherencia a un tratamiento antihipertensivo es administrar las combinaciones a dosis fijas en un solo comprimido. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 4,50 %  Rango Intercuartílico: 1
    28. 28. 24. La combinación a dosis fija puede hacer que el paciente infraestime su problema al ver que necesita un solo comprimido. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 5  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 65,00 %  Rango Intercuartílico: 4
    29. 29. 25. La complejidad de los tratamientos, los cambios posológicos reiterados y el escaso tiempo por paciente del que dispone el médico para efectuar las debidas explicaciones obligan a la búsqueda de procedimientos de simplificación siendo uno de ellos las combinaciones a dosis fijas. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 21,90 %  Rango Intercuartílico: 1
    30. 30. IV. Perfiles clínicos y triple terapia. Síndrome del paciente polimedicado. Otros.
    31. 31. IV. Perfiles clínicos y triple terapia. Síndrome del paciente polimedicado. Otros.
    32. 32. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 6  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 60,30 %  Rango Intercuartílico: 3 Síndrome del paciente polimedicado 28. Los pacientes polimedicados deben ser controlados en unidades especializadas de HTA.
    33. 33. V. Seguridad y efectos adversos.
    34. 34. 32. Existe suficiente evidencia acerca de la seguridad de la triple terapia antihipertensiva en combinación a dosis fijas. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 22,90 %  Rango Intercuartílico: 1
    35. 35. 37. Una limitación de la triple terapia de antihipertensivos a dosis fijas es la mayor rigidez en la dosificación que no permite individualizar la dosis de cada fármaco. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 43,90 %  Rango Intercuartílico: 1
    36. 36. VI. Impacto fármaco-económico de la triple terapia en el actual entorno socio-sanitario.
    37. 37. 39. A largo plazo los costes de la medicación de asociación en dosis fijas son menores al mejorar la adherencia y el cumplimiento. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 24,00 %  Rango Intercuartílico: 1
    38. 38. 42. Los preparados a dosis fijas pueden suponer un ahorro en el copago farmacéutico especialmente en los casos en que se deba abonar una cifra constante de copago por unidad retirada. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 17,70 %  Rango Intercuartílico: 1
    39. 39. 43. Se dispone de suficientes análisis de coste-efectividad de las triples combinaciones de antihipertensivos. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 48,80 %  Rango Intercuartílico: 2
    40. 40. .- Se identifican perfiles clínicos de pacientes .- La triple terapia facilitaría la adherencia .- La triple terapia parece eficaz y segura .- Falta información sobre impacto económico
    41. 41. Muchas gracias
    42. 42. BLOQUE I Factores predictivos de la necesidad de triple terapia en hipertensión
    43. 43. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 22,40 %  Rango Intercuartílico: 1 1. Uno de los objetivos de la estratificación del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso es predecir la necesidad de combinar más de un fármaco para controlar adecuadamente la HTA.
    44. 44. 2. Una HTA grado 2-3 (PA ≥160/100 mm Hg) predice la necesidad de tratamiento antihipertensivo combinado. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 16,70 %  Rango Intercuartílico: 1
    45. 45. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 6  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 61,00 %  Rango Intercuartílico: 2 3. La HTA suele ser más difícil de controlar en el paciente joven que en el paciente de edad avanzada. Es más probable que un paciente hipertenso joven necesite tratamiento antihipertensivo combinado.
    46. 46. 4. La HTA de larga evolución se asocia con la necesidad de implementación de triple terapia. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 19,40 %  Rango Intercuartílico: 1
    47. 47. 5. El diagnóstico de síndrome metabólico en el paciente hipertenso predice la necesidad de tratamiento antihipertensivo combinado. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 28,50 %  Rango Intercuartílico: 1
    48. 48. 6. La necesidad de triple terapia para controlar una HTA es mayor en el paciente diabético que en el paciente no diabético. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 8,80 %  Rango Intercuartílico: 1
    49. 49. 7. La necesidad de triple terapia para controlar una HTA es mayor en el paciente obeso que en el paciente no obeso. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 13,10 %  Rango Intercuartílico: 1
    50. 50. 8. La necesidad de triple terapia para controlar una HTA es mayor en pacientes con apnea del sueño que en pacientes sin esta patología. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 24,70 %  Rango Intercuartílico: 1
    51. 51. 9. La detección de lesión subclínica de órgano diana en el paciente hipertenso, como hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma o albuminuria elevada, predice la necesidad de tratamiento antihipertensivo combinado. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 15,50 %  Rango Intercuartílico: 1
    52. 52. 10. La necesidad de tratamiento antihipertensivo combinado aumenta a medida que disminuye el filtrado glomerular estimado. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 19,40 %  Rango Intercuartílico: 1
    53. 53. 11. La presencia de enfermedad cardiovascular establecida en el paciente hipertenso en general dificulta la consecución de un control adecuado de la PA y predice la necesidad de tratamiento antihipertensivo combinado. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 23,20 %  Rango Intercuartílico: 1
    54. 54. 12. La inercia terapéutica o retraso en utilizar un tratamiento antihipertensivo combinado conlleva mayor dificultad de controlar la HTA en el futuro. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 21,60 %  Rango Intercuartílico: 1
    55. 55. 13. En algunos pacientes, aunque sean de nuevo diagnóstico, se podría iniciar el tratamiento antihipertensivo con triple terapia. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 42,50 %  Rango Intercuartílico: 1
    56. 56. BLOQUE II Hipertensión de difícil control: triple terapia en tratamiento combinado a dosis fijas frente a libre combinación. Eficacia y cobertura 24 horas.
    57. 57. Eficacia 14. En el paciente hipertenso no controlado con una combinación de dos fármacos antihipertensivos será más eficaz recurrir a una triple combinación que aumentar las dosis de los dos fármacos utilizados. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 24,10 %  Rango Intercuartílico: 1
    58. 58. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 30,60 %  Rango Intercuartílico: 1 Eficacia 15. El paciente hipertenso que llega a necesitar una combinación de tres fármacos puede ser manejado tanto en una unidad especializada como por el médico de Atención Primaria.
    59. 59. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 15,20 %  Rango Intercuartílico: 2 Eficacia 16. En un paciente con HTA esencial sin otras complicaciones en el que hay que utilizar triple terapia, la asociación más racional es la asociación de un bloqueante del sistema renina-angiotensina, un calcioantagonista dihidropiridínico y un diurético a dosis bajas.
    60. 60. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 17,50 %  Rango Intercuartílico: 1 Eficacia 17. Si se necesitan tres fármacos para control de la HTA siempre hay que descartar HTA secundaria.
    61. 61. Cobertura 24 horas 18. Los estudios publicados sobre la eficacia de las combinaciones de tres fármacos antihipertensivos no han aportado datos sobre monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) por lo que se desconoce el efecto de estas combinaciones sobre la PA ambulatoria. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 6  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 49,40 %  Rango Intercuartílico: 2
    62. 62. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 7,20 %  Rango Intercuartílico: 1 Cobertura 24 horas 19. La triple terapia en dosis única permite la misma cobertura de 24 horas que la combinación libre.
    63. 63. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 6  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 65,10 %  Rango Intercuartílico: 2 Cobertura 24 horas 20. En pacientes tratados con dos fármacos es recomendable realizar una MAPA antes de iniciar tratamiento con triple terapia.
    64. 64. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 39,90 %  Rango Intercuartílico: 1 Cobertura 24 horas 21. Es recomendable realizar una MAPA a todos los pacientes que toman una combinación de antihipertensivos a dosis fijas.
    65. 65. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 6  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 79,30 %  Rango Intercuartílico: 4 Cobertura 24 horas 22. Cuando es necesario utilizar una combinación de tres fármacos antihipertensivos es preferible repartir la medicación en dos tomas diarias (desayuno y cena) que administrar tres fármacos por la mañana.
    66. 66. BLOQUE III Cumplimiento y adherencia
    67. 67. 23. Una de las formas de mejorar los grados de cumplimiento y adherencia a un tratamiento antihipertensivo es administrar las combinaciones a dosis fijas en un solo comprimido. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 4,50 %  Rango Intercuartílico: 1
    68. 68. 24. La combinación a dosis fija puede hacer que el paciente infraestime su problema al ver que necesita un solo comprimido. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 5  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 65,00 %  Rango Intercuartílico: 4
    69. 69. 25. La complejidad de los tratamientos, los cambios posológicos reiterados y el escaso tiempo por paciente del que dispone el médico para efectuar las debidas explicaciones obligan a la búsqueda de procedimientos de simplificación siendo uno de ellos las combinaciones a dosis fijas. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 21,90 %  Rango Intercuartílico: 1
    70. 70. BLOQUE IV Perfiles clínicos y triple terapia. Síndrome del paciente polimedicado. Otros.
    71. 71. Síndrome del paciente polimedicado 26. El paciente polimedicado es, habitualmente, un sujeto anciano y enfermo crónico que consume seis o más medicamentos lo que le hace proclive a cometer errores en la administración de su tratamiento. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 11,80 %  Rango Intercuartílico: 2
    72. 72. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 12,20 %  Rango Intercuartílico: 2 Síndrome del paciente polimedicado 27. La utilización de combinaciones a dosis fijas debería considerarse en la mayoría de los pacientes polimedicados porque facilita el cumplimiento.
    73. 73. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 6  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 60,30 %  Rango Intercuartílico: 3 Síndrome del paciente polimedicado 28. Los pacientes polimedicados deben ser controlados en unidades especializadas de HTA.
    74. 74. Otros 29. La combinación a dosis fijas de un bloqueante del sistema renina-angiotensina, un calcioantagonista dihidropiridínico y un diurético a dosis bajas es útil para el tratamiento del paciente obeso o del paciente con síndrome metabólico pues en estos casos está especialmente contraindicada la asociación de un beta-bloqueante con un diurético. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 27,10 %  Rango Intercuartílico: 1
    75. 75. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 6  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 53,20 %  Rango Intercuartílico: 2 Otros 30. En pacientes hipertensos con insuficiencia cardiaca de etiología isquémica es preferible no utilizar la combinación fija triple existente en el mercado por no incluir beta-bloqueante.
    76. 76. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 24,50 %  Rango Intercuartílico: 1 Otros 31. La combinación a dosis fijas de un antagonista de los receptores de la angiotesina II, un calcioantagonista dihidropiridínico y un diurético tiazídico a dosis bajas es útil para muchos pacientes con enfermedad renal crónica en estadios iniciales, aunque no incluya un diurético de asa.
    77. 77. BLOQUE V Seguridad y efectos adversos.
    78. 78. 32. Existe suficiente evidencia acerca de la seguridad de la triple terapia antihipertensiva en combinación a dosis fijas. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 22,90 %  Rango Intercuartílico: 1
    79. 79. 33. La utilización de combinaciones de tres fármacos antihipertensivos a dosis fijas puede conllevar más efectos secundarios que la misma combinación de fármacos de forma libre. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 3  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 41,00 %  Rango Intercuartílico: 3
    80. 80. 34. Uno de los inconvenientes principales de las combinaciones de tres fármacos antihipertensivos es que no sea posible identificar el fármaco responsable ante la aparición de un efecto secundario. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 33,40 %  Rango Intercuartílico: 1
    81. 81. 35. La incidencia de edema maleolar con una combinación de un bloqueante del sistema renina-angiotensina, un calcioantagonista dihidropiridínico y un diurético a dosis bajas es menor que la observada con el mismo calcioantagonista en monoterapia. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 37,20 %  Rango Intercuartílico: 2
    82. 82. 36. Una limitación importante de las combinaciones de antihipertensivos a dosis fijas es la imposibilidad de realizar cronoterapia. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 6  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 64,40 %  Rango Intercuartílico: 2
    83. 83. 37. Una limitación de la triple terapia de antihipertensivos a dosis fijas es la mayor rigidez en la dosificación que no permite individualizar la dosis de cada fármaco. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 43,90 %  Rango Intercuartílico: 1
    84. 84. BLOQUE VI Impacto fármaco-económico de la triple terapia en el actual entorno socio-sanitario.
    85. 85. 38. La triple terapia en un solo comprimido es eficaz pero incrementa los costes frente al uso de los tres fármacos por separado. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 6  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 65,80 %  Rango Intercuartílico: 2
    86. 86. 39. A largo plazo los costes de la medicación de asociación en dosis fijas son menores al mejorar la adherencia y el cumplimiento. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 24,00 %  Rango Intercuartílico: 1
    87. 87. 40. A largo plazo los costes de la medicación de asociación en dosis fijas son menores al mejorar el control de la HTA. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 23,70 %  Rango Intercuartílico: 1
    88. 88. 41. Los preparados a dosis fijas pueden suponer un ahorro en el coste de los medicamentos al reducirse el precio de fabricación, envasado o distribución. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 44,00 %  Rango Intercuartílico: 2
    89. 89. 42. Los preparados a dosis fijas pueden suponer un ahorro en el copago farmacéutico especialmente en los casos en que se deba abonar una cifra constante de copago por unidad retirada. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 17,70 %  Rango Intercuartílico: 1
    90. 90. 43. Se dispone de suficientes análisis de coste-efectividad de las triples combinaciones de antihipertensivos. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 48,80 %  Rango Intercuartílico: 2
    91. 91. 44. Las combinaciones a dosis fijas son coste-eficaces solo en pacientes cumplidores ya que evitan que se malgaste en fármacos que no se toman. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel no logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 7  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 33,90 %  Rango Intercuartílico: 2
    92. 92. 45. La utilización de combinaciones a dosis fijas de fármacos antihipertensivos no debería conllevar ninguna discriminación económica para el paciente con respecto al uso de combinaciones libres. VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: el panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración  Puntuación Mediana: 8  Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la puntuación mediana: 15,20 %  Rango Intercuartílico: 2
    93. 93. Test de la mediana para los ítems no consensuados. En los ítems coloreados se detectan diferencias significativas (p<0,05) entre especialidades ITEM NO CONSENSUADO Mediana Chi- cuadrado Grados de libertad p (significación) P3 6 3,955 2 0,138 P13 7 9,876 2 0,007 P18 6 0,589 2 0,745 P20 6 66,656 2 0,000 P21 7 0,624 2 0,732 P22 5,5 60,603 2 0,000 P24 5 8,545 2 0,014 P28 6 1,165 2 0,558 P30 7 1,002 2 0,606 P33 3 37,726 2 0,000 P34 7 18,061 2 0,000 P35 7 11,422 2 0,003 P36 6 1,665 2 0,435 P37 7 10,159 2 0,006 P38 7 15,158 2 0,001 P41 7 8,008 2 0,018 P43 7 4,687 2 0,096 P44 7 42,789 2 0,000 DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTREDIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE ESPECIALIDADESESPECIALIDADES

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