<ul><li>¿Cómo aplicar en la práctica clínica las guías de insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada? </li></ul>
ICC con FE conservada y deprimida en registros poblacionales Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998; 98: 228...
Guías de práctica clínica en IC con función sistólica conservada: fuentes <ul><li>ACC/AHA Update to the 2001 Guidelines (2...
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Diagnóstico de insuficiencia cardiaca El diagnóstico de la IC es clínico
IC-FSC: diagnóstico por imagen Ecocardiograma necesario para cuantificar FEVI y función diastólica  y descartar otras card...
Definiciones de insuficiencia cardiaca diastólica <ul><li>EHJ 2005 </li></ul><ul><li>Criterios: </li></ul><ul><li>•  Signo...
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CHARMES: patrones de disfunción diastólica
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IC con FE conservada: tasas anuales de mortalidad
CHARMES e I-Preserve: implicaciones <ul><li>¿Es obligado el análisis en profundidad de la función diastólica? </li></ul><u...
BNP en el diagnóstico de IC diastólica Krishnaswamy P, et al. Am J Med 2001; 111: 274-9. 0 1.000 1.200 BNP (ng/mL) 200 400...
IC-FSC: el problema clínico de  la diástole LA LA LV
Síntomas y signos de IC FEVI normal o moderadamente deprimida (> 50%) o IVTDVI < 97 mL/m 2 Evidencia  de relajación, llena...
Cómo excluir IC con FE conservada según los criterios de la ESC 2007 Disnea, sin sobrecarga de fluidos NT-proBNP > 120 pg/...
Evaluación hemodinámica no invasiva (Giannuzi P, JACC 1996) <ul><li>Tiempo de desaceleración del flujo mitral: </li></ul><...
FIGURA 1 72% 28% P<0,001 Grupo isquémico Grupo no isquémico Pronóstico a largo plazo en pacientes con ICC con FE conservad...
Diagnóstico de la IC con función sistólica conservada: resumen <ul><li>Síntomas y signos claros de IC </li></ul><ul><li>EC...
IC con FEVI preservada VI dilatado VI no dilatado Enfermedad valvular  IA, IM Enfermedad no valvular  IC con gasto elevado...
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC SISTÓLICA <ul><li>Diuréticos (síntomas) </li></ul><ul><li>IECAs o ARA II (pronóstico) ...
Evolución de la supervivencia de los pacientes hospitalizados por IC según la época de diagnóstico 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1,0...
CHARM-PRESERVADO:  MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC 0 1 2 3 años Número en riesgo Candesartan  1514 1458 1377 833 182 Pl...
PEP-CHF: resultados (tasas anuales de eventos) ClelandJGF et al. Eur Heart J 2006;27:2338-2345 N.S.
Massie B et al. N Engl J Med 2008;10.1056/NEJMoa0805450 I-PRESERVE: resultados Objetivo primario
Betabloqueantes en IC-FSC Dobre D, et al.  Eur J Heart Fail 9, 2007: 280-6. 50 60 70 80 90 100 Betabloqueante No betabloqu...
125 (33,6) 110 (28,9) FEVI > 35% 249 (36,3) 219 (32,1) FEVI < 35% Placebo, n (%) Nebivolol, n (%) FEVI Flather MD et al Eu...
IC-FSC: recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología <ul><li>Tratamiento farmacológico de la IC con FEVI preserva...
IC-FSC: recomendaciones ACC/AHA Recomendación Clase Nivel de evidencia   Control de la PA sistólica y diastólica según guí...
<ul><li>Se recomienda tratamiento diurético en caso de sobrecarga de volumen también en la IC con FE preservada. Se debe e...
<ul><li>Se recomienda tratamiento betabloqueante en pacientes con IC con FE preservada que presenten:  </li></ul><ul><ul><...
Tratamiento de la IC-FSC: “lo que dicen las guías” <ul><li>Tratamiento etiológico: </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión arte...
IC-FSC: conclusiones <ul><li>Los IECAs y ARA II no mejoran el pronóstico de la IC-FSC, a pesar de su favorable efecto en: ...
Tratamiento de la IC-FSC: situación actual   Evitar la  taquicardia Mantener el  ritmo sinusal Regresar las alteraciones e...
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Cómo trasladar a la práctica clínica las recomendaciones de las guias de Insuficiencia Cardiaca con función sistólica conservada - Dr. Manuel Anguita Sánchez

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Novedades en la práctica clinica 2009
Congreso de las enfermedades cardiovasculares
Barcelona 23/10/2009
Sociedad Española de Cardiología

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  • La ICC es la epidemia cardiovascular del siglo XXI, por sus elevadas prevalencia e incidencia, mortalidad muy alta a pesar de los avances en el tratamiento, e incidencia todavía mayor de ingresos, lo que condiciona un enorme coste para el sistema sanitario
  • En la figura se confirma que la IC es una entidad propia de la gente mayor, pues se observa que la edad de los pacientes era ≥ 65 años en el 88% de los casos incidentes. La disfunción diastólica parece ser una causa primaria de IC en ancianos. Obsérvese que entre los pacientes de ≥ 80 años, más del 50% tienen una función sistólica normal, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) superior al 50%.
  • La ICC tiene numerosas posibilidades terapéuticas, tanto farmacológicas (en las que nos centraremos en esta presentación) como no farmacológicas, que se recogen en esta diapositiva
  • La ICC tiene numerosas posibilidades terapéuticas, tanto farmacológicas (en las que nos centraremos en esta presentación) como no farmacológicas, que se recogen en esta diapositiva
  • La guías recientes de IC destacan que el diagnóstico del síndrome de IC es clínico y debe basarse en un conjunto de síntomas y signos. Las pruebas complementarias (que de forma habitual son de imagen) deben servir para confirmar y caracterizar el diagnóstico del paciente.
  • Las guías de práctica clínica en IC destacan el valor de la ecocardiografía en la valoración diagnóstica, terapéutica y pronóstica en el conjunto de las enfermedades cardiovasculares, en concreto en pacientes con IC. La ecocardiografía permite la valoración estructural y funcional del corazón.
  • La figura esquematiza los criterios diagnósticos de la IC con función sistólica preservada (IC diastólica). Se basan en la presencia de parámetros clínicos, existencia de una fracción de eyección (FE) preservada y datos de alteraciones en el llenado.
  • Las conclusiones de este estudio ya clásico publicado en Circulation nos permiten afirmar que todos los pacientes con IC con función sistólica preservada presentan alteraciones de la función diastólica. Por tanto, en el diagnóstico de IC con función sistólica preservada, la medida objetiva de la función diastólica sirve para confirmar el diagnóstico más que para establecerlo.
  • En cambio, en los pacientes con ICC con FE conservada no hay prácticamente evidencia derivada de ensayos clínicos. Sólo el CHARM-preservado (Lancet 2004) demostró una ligera reducción de ingresos con candesartan en relación a placebo. El tratamiento de estos pacientes debe incluir diuréticos a dosis bajas para mejorar los síntomas de congestión, un control adecuado de la frecuencia cardiaca, para aumentar el tiempo de llenado diastólico, y un tratamiento etiológico
  • En las bases de datos de pacientes con IC-FSP predominan los pacientes de mayor edad. Por ello, el i-PRESERVE se orientó a una población anciana, mediante la exclusión de los pacientes de menos de 60 años de edad. El criterio de límite inferior de la FEVI es también crucial para un protocolo en este campo. Con objeto de tipificar lo mejor posible esta población, se eligió una fracción de eyección mínima del 45%. Con el fin de reforzar el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, el i-PRESERVE exige unos criterios de inclusión clínicos adicionales que pueden adoptar una de las dos vías siguientes: síntomas de NYHA II-IV persistentes en el momento de la inclusión y una hospitalización por insuficiencia cardiaca en los 6 meses previos, o bien síntomas NYHA III-IV persistentes con signos objetivos de descompensación: radiografía de tórax (RxT) con signos de congestión pulmonar o signos que sugieran una base estructural de la disfunción diastólica, como signos ecocardiográficos (eco) de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o aurícula izquierda (AI) dilatada, o electrocardiográficos (ECG) de HVI o bloqueo de rama izquierda (BRI).
  • Los péptidos natriuréticos constituyen marcadores bioquímicos de disfunción cardiaca. El BNP y NT-proBNP se elevan en pacientes con disfunción e insuficiencia cardiaca; su magnitud de elevación se relaciona con la severidad del cuadro de IC, y se observa en pacientes con IC con función sistólica tanto preservada como deprimida.
  • La figura esquematiza los diferentes patrones de disfunción diastólica valorada mediante diferentes modalidades de ecocardiografía-Doppler.
  • En dicho documento de consenso se ofrece un algoritmo para el diagnóstico de la IC con función sistólica normal basado en datos clínicos, eco-Doppler y de marcadores bioquímicos. El cociente E/E’ (E: velocidad máxima del flujo transmitral durante la fase temprana del llenado rápido; E’: velocidad alargada Doppler tisular) es un criterio importante en dicha estrategia diagnóstica. Otras abreviaturas en el algoritmo: A: velocidad máxima del flujo transmitral debido a la contracción auricular FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo IVTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo PECPm: presión media capilar pulmonar PTDVI: presión telediastólica del ventrículo izquierdo
  • Tras esta introducción sobre la magnitud y la epidemiología de la ICC, pasemos al tratamiento. La mayoría de los pacientes con ICC y FE deprimida van a precisar estos 5 fármacos, por su efecto sintomático y pronóstico
  • La figura esquematiza el algoritmo diagnóstico propuesto por la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca para casos de insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada. Constituye una excelente guía diagnóstica en la práctica clínica.
  • Tras esta introducción sobre la magnitud y la epidemiología de la ICC, pasemos al tratamiento. La mayoría de los pacientes con ICC y FE deprimida van a precisar estos 5 fármacos, por su efecto sintomático y pronóstico
  • Datos recientes indican que mientras que la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida se ha ido reduciendo a lo largo de la última década, no ha sucedido lo mismo en el grupo de pacientes con IC con función sistólica normal, en el que la mortalidad es elevada y se mantiene sin cambios.
  • 45 Resultados del estudio CHARM-preservado: ligera reducción del evento combinado muerte cardiovascular o ingreso por ICC a favor de candesartan (gracias a una reducción de ingresos)
  • Figure 1. Kaplan-Meier Curves for the Primary Outcome. The primary outcome of death from any cause or hospitalization for prespecified cardiovascular causes (worsening heart failure, myocardial infarction, stroke, atrial or ventricular arrhythmia, and myocardial infarction or stroke occurring during hospitalization for any cause) is shown for patients receiving irbesartan and those receiving placebo. The Kaplan-Meier curves illustrate the time to the first event (hazard ratio in the irbesartan group, 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.86 to 1.05; P=0.35 by the log-rank test). The vertical lines represent 95% confidence intervals.
  • Esta gráfica proviene de un registro, no de un ensayo clínico. Se trata de pacientes con IC y FR preservada que recibieron o no betabloqueantes al alta. El análisis de Cox se ajustó por edad, sexo, presión arterial media, filtrado glomerular, frecuencia cardiaca, EPOC y toma de digoxina. La toma de betabloqueantes se asoció a una reducción del riesgo de mortalidad del 43%; p = 0,01.
  • Se observa que el número de eventos fue menor en el grupo tratado y con FE &gt; 35% que en los otros grupos. Pero las diferencias no fueron significativas.
  • Las recomendaciones terapéuticas de las actuales guías de práctica clínica para pacientes con IC con función sistólica preservada son muy especulativas, sin recomendaciones específicas. En la figura se recogen las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología.
  • Las guías americanas son también muy poco específicas, ya que, aparte de recomendar el uso de diuréticos para el alivio sintomático y el control de la presión arterial, el resto de sus recomendaciones carece de un adecuado nivel de evidencia y fuerza.
  • En cambio, en los pacientes con ICC con FE conservada no hay prácticamente evidencia derivada de ensayos clínicos. Sólo el CHARM-preservado (Lancet 2004) demostró una ligera reducción de ingresos con candesartan en relación a placebo. El tratamiento de estos pacientes debe incluir diuréticos a dosis bajas para mejorar los síntomas de congestión, un control adecuado de la frecuencia cardiaca, para aumentar el tiempo de llenado diastólico, y un tratamiento etiológico
  • En cambio, en los pacientes con ICC con FE conservada no hay prácticamente evidencia derivada de ensayos clínicos. Sólo el CHARM-preservado (Lancet 2004) demostró una ligera reducción de ingresos con candesartan en relación a placebo. El tratamiento de estos pacientes debe incluir diuréticos a dosis bajas para mejorar los síntomas de congestión, un control adecuado de la frecuencia cardiaca, para aumentar el tiempo de llenado diastólico, y un tratamiento etiológico
  • La figura resume algunas de las consideraciones que deben tenerse en cuenta a la hora de plantear el tratamiento de pacientes con IC y función sistólica preservada. Son consideraciones basadas en aspectos fisiopatológicos de la enfermedad y que pueden jugar un papel variable en función de las características individuales de los pacientes.
  • Cómo trasladar a la práctica clínica las recomendaciones de las guias de Insuficiencia Cardiaca con función sistólica conservada - Dr. Manuel Anguita Sánchez

    1. 1. <ul><li>¿Cómo aplicar en la práctica clínica las guías de insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada? </li></ul>
    2. 2. ICC con FE conservada y deprimida en registros poblacionales Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998; 98: 2282-9. Edad (años) < 40 50-59 60-69 80-89 > 99 40 30 20 10 0 40-49 70-79 90-99 Pacientes (%) FEVI < 50% FEVI > 50%
    3. 3. Guías de práctica clínica en IC con función sistólica conservada: fuentes <ul><li>ACC/AHA Update to the 2001 Guidelines (2005) </li></ul><ul><ul><li>3 de 83 páginas </li></ul></ul><ul><li>ESC Guidelines on management of acute and chronic heart failure (2008) </li></ul><ul><ul><li>1 de 53 páginas </li></ul></ul><ul><li>ACC/AHA Update to the ACC/AHA Guidelines (2009) </li></ul><ul><ul><li>8 de 90 páginas </li></ul></ul>
    4. 4. Guías de práctica clínica en IC con función sistólica conservada: resumen <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Datos clínicos de insuficiencia cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracción de eyección “normal” </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la función diastólica ? </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Medidas generales y no farmacológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento farmacológico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejorar los síntomas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducir la morbimortalidad ? </li></ul></ul></ul>
    5. 5. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca El diagnóstico de la IC es clínico
    6. 6. IC-FSC: diagnóstico por imagen Ecocardiograma necesario para cuantificar FEVI y función diastólica y descartar otras cardiopatías
    7. 7. Definiciones de insuficiencia cardiaca diastólica <ul><li>EHJ 2005 </li></ul><ul><li>Criterios: </li></ul><ul><li>• Signos/síntomas IC </li></ul><ul><li>• FE ≥ 45% </li></ul><ul><li>• Evidencia ecocardiográfica de: </li></ul><ul><ul><ul><li>– Relajación VI anormal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>– Distensibilidad VI reducida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>– Rigidez VI </li></ul></ul></ul>AHA/ACC Criterios: • Signos/síntomas IC • FE > 50% a 72 horas del episodio de IC • Definitivo: índices diastólicos anormales en cateterismo • Probable: ausencia de otra lesión cardiaca o síndrome coronario Swedberg et al. 2005. ESC Practice guidelines. Hunt et al. 2005. ACC/AHA Practice guidelines.
    8. 8. IC-FSP / IC diastólica: diagnóstico y dificultades <ul><li>El diagnóstico de la IC-FSP se realiza en base a la combinación de tres elementos: </li></ul><ul><ul><li>Síntomas y signos clínicos de IC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hallazgos de FEVI relativamente preservada usando un método de diagnóstico por imagen </li></ul></ul><ul><ul><li>Datos ecocardiográficos o hemodinámicos que apoyen el diagnóstico de disfunción diastólica (muchos de estos indicadores tienen una especificidad o sensibilidad limitada) </li></ul></ul>
    9. 9. IC-FSC: necesidad de determinación de la función diastólica <ul><li>¿Es necesario determinar la función diastólica para realizar el diagnóstico de IC diastólica? </li></ul><ul><ul><li>Más del 90% de los pacientes que cumplen criterios de IC-FSP muestran PTDVI elevada </li></ul></ul><ul><ul><li>La medida objetiva de la función diastólica del ventrículo izquierdo sirve para confirmar más que para establecer el diagnóstico de IC-FSP </li></ul></ul><ul><ul><li>El diagnóstico de IC-FSP puede realizarse sin medida de parámetros de función diastólica del ventrículo izquierdo </li></ul></ul>Zile et al. Circulation 2001; 104: 779-82.
    10. 10. Limitaciones del diagnóstico de IC con FE conservada <ul><li>Diagnóstico basado en: </li></ul><ul><ul><li>Clínica (síntomas, Rx tórax) </li></ul></ul><ul><ul><li>FE no deprimida </li></ul></ul><ul><li>Clínica: disnea (puede deberse, sobre todo en el anciano, a otras muchas causas: enfermedad respiratoria, anemia, obesidad, sedentarismo, etc, etc, etc) </li></ul><ul><li>Patrón congestivo en la rx tórax: poca especificidad </li></ul><ul><li>FE límite?: 40%, 45%, 50%... </li></ul><ul><li>Muchos pacientes diagnosticado de IC en realidad no tienen IC (entre un 30 y un 40% en algunos estudios) </li></ul>
    11. 11. Concepto de IC sin disfunción sistólica <ul><li>¿ IC con fracción de eyección conservada? </li></ul><ul><li>O </li></ul><ul><li>¿IC con disfunción diastólica? </li></ul>
    12. 12. CHARMES: patrones de disfunción diastólica
    13. 13. CHARMES: tasa de eventos (muerte CV o ingreso por IC) Seguimiento: 18,7 meses P = 0,0015
    14. 14. I-PRESERVE: Criterios de inclusión <ul><li>≥ 60 años </li></ul><ul><li>FEVI ≥ 45% </li></ul><ul><li>NYHA clases II-IV </li></ul><ul><li>NYHA clases III-IV </li></ul><ul><li>Hospitalización por IC ≤ 6 meses </li></ul><ul><li>Al menos uno de los siguientes: </li></ul>• Eco (HVI, AI dilatada) • ECG (HVI, BRI) • RxT (congestión pulmonar)
    15. 15. IC con FE conservada: tasas anuales de mortalidad
    16. 16. CHARMES e I-Preserve: implicaciones <ul><li>¿Es obligado el análisis en profundidad de la función diastólica? </li></ul><ul><li>¿Qué parámetros seleccionar? (dificultades técnicas y logísticas) </li></ul><ul><ul><li>Doppler tisular (en reposo y tras esfuerzo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Péptidos natriuréticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo de deceleración mitral </li></ul></ul>
    17. 17. BNP en el diagnóstico de IC diastólica Krishnaswamy P, et al. Am J Med 2001; 111: 274-9. 0 1.000 1.200 BNP (ng/mL) 200 400 800 600 Normal n = 147 Sisto-diasto n = 70 1.400 Diastólica n = 98 Sistólica n = 155
    18. 18. IC-FSC: el problema clínico de la diástole LA LA LV
    19. 19. Síntomas y signos de IC FEVI normal o moderadamente deprimida (> 50%) o IVTDVI < 97 mL/m 2 Evidencia de relajación, llenado y distensibilidad anómala de VI. Rigidez diastólica Hemodinámica PECPm > 12 mmHg PTDVI > 16 mmHg T > 48 ms o b > 0,27 Doppler tisular E/E’ > 15 15 > E/E’ > 8 Biomarcadores NT-proBNP > 220 pg/mL BNP > 200 pg/mL Biomarcadores NT-proBNP > 220 pg/mL BNP > 200 pg/mL Doppler T E/E’>8 Ecocardiografía-Doppler > 50 a E/A: < 0,5 y TRIV > 280ms Ard-Ad > 30ms, IVAI > 40 mL/m 2 , IMVI (o  ) 122 g/m 2 (o  ) 149 g/m 2 o fibrilación auricular IC diastólica Paulus WJ, et al. Eur Heart J 2007; 28: 2539-50. ICP IC-FSP / IC diastólica: diagnóstico
    20. 20. Cómo excluir IC con FE conservada según los criterios de la ESC 2007 Disnea, sin sobrecarga de fluidos NT-proBNP > 120 pg/ml o BNP > 100 pg/ml Evidencia de enf. pulmonar Probable enf. pulmonar Ecocardiograma Evidencia de enf. valvular o pericárdica Enf. valvular o pericárdica FEVI > 50% VTDVIi < 76 ml/m2 Probable situación de alto gasto VAIi < 29 ml/m2 y no FA HVI (> 96 g/m2 o 116 g/m2 – M-V) Doppler tisular (VSPA > 6,5 cm/seg y E/E´< 8) No ICFSC Probable ICFSC Posible ICFSD Sí No Sí No Sí Sí No Sí No Sí No No No Sí Sí
    21. 21. Evaluación hemodinámica no invasiva (Giannuzi P, JACC 1996) <ul><li>Tiempo de desaceleración del flujo mitral: </li></ul><ul><ul><li>TD < 120 msec (patrón restrictivo): PCP > 20 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>TD > 153 msec: PCP < 12 mmHg </li></ul></ul>
    22. 22. FIGURA 1 72% 28% P<0,001 Grupo isquémico Grupo no isquémico Pronóstico a largo plazo en pacientes con ICC con FE conservada según la etiología Supervivencia Hernández G, Anguita M.et al. Rev Esp Cardiolo 2006 Etiología: Isquémica: 25 (26%) HTA: 62 (65%) Otras: 8 (9%) N = 95 Mortalidad anual: 6% (No isquémicos) – 14% (Isquémicos)
    23. 23. Diagnóstico de la IC con función sistólica conservada: resumen <ul><li>Síntomas y signos claros de IC </li></ul><ul><li>ECG anormal </li></ul><ul><li>Exclusión de otras causas </li></ul><ul><li>Fracción de eyección no deprimida (> 40-50%?) </li></ul><ul><li>Evidencia de disfunción diastólica: </li></ul><ul><ul><li>PTDI elevada (o TD < 120 mseg) </li></ul></ul><ul><ul><li>BNP o NTproBNP elevados (> 200, 220 pg/ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>Valores doppler alterados (TD, relación flujo mitral/venas pulmonares, E/E´) </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen AI aumentado, fibrilación auricular </li></ul></ul><ul><li>Identificación de la etiología </li></ul>
    24. 24. IC con FEVI preservada VI dilatado VI no dilatado Enfermedad valvular IA, IM Enfermedad no valvular IC con gasto elevado Grosor incrementado Grosor normal Disfunción VD* Voltaje QRS bajo Miocardiopatía infiltrativa Voltaje QRS normal o incrementado Enfermedad hipertrófica Sin valvulopatía aórtica Enfermedad de la válvula aórtica Estenosis aórtica No HTA Miocardiopatía hipertrófica Hª de HTA o HTA en EF Cardiomiopatía hipertensiva-hipertrófica Estenosis mitral; MS; mixoma atrial Sin estenosis mitral Enfermedad pericárdica Taponamiento/constricción Sin enfermedad pericardica Isquemia no inducible Fibrosis; colágeno-vascular; CM restrictiva; carcinoide; reconsiderar el diagnóstico de IC Isquemia inducible Isquemia intermitente/activa Hipertensión pulmonar RVMI isolado o predominante Categorías diagnósticas de la IC con FEVI conservada (Sociedad Americana de IC) J Card Fail 2006; 12: 80-6
    25. 25. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC SISTÓLICA <ul><li>Diuréticos (síntomas) </li></ul><ul><li>IECAs o ARA II (pronóstico) </li></ul><ul><li>Betabloqueantes (pronóstico) </li></ul><ul><li>Antialdosterónicos (pronóstico) </li></ul><ul><li>Digital (síntomas, ingresos) </li></ul>
    26. 26. Evolución de la supervivencia de los pacientes hospitalizados por IC según la época de diagnóstico 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 FEVI < 50% FEVI ≥ 50% Log rank = 0,04 Seguimiento (años) Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia Grigorian Shamagian L, et al. Eur Heart J 2005; 26: 2251-8. Seguimiento (años) 1991-1996 1997-1999 2000-2001 Log rank = 0,22
    27. 27. CHARM-PRESERVADO: MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC 0 1 2 3 años Número en riesgo Candesartan 1514 1458 1377 833 182 Placebo 1509 1441 1359 824 195 3.5 0 10 20 30 Placebo Candesartan 5 15 25 HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Ajustada HR 0.86, p=0.051 % 366 (24.3%) 333 (22.0%)
    28. 28. PEP-CHF: resultados (tasas anuales de eventos) ClelandJGF et al. Eur Heart J 2006;27:2338-2345 N.S.
    29. 29. Massie B et al. N Engl J Med 2008;10.1056/NEJMoa0805450 I-PRESERVE: resultados Objetivo primario
    30. 30. Betabloqueantes en IC-FSC Dobre D, et al. Eur J Heart Fail 9, 2007: 280-6. 50 60 70 80 90 100 Betabloqueante No betabloqueante p = 0,01 Supervivencia (%) Seguimiento (meses) 0 10 20 30 40 50 60
    31. 31. 125 (33,6) 110 (28,9) FEVI > 35% 249 (36,3) 219 (32,1) FEVI < 35% Placebo, n (%) Nebivolol, n (%) FEVI Flather MD et al Eur Heart J 2005; 26): 215-25. Betabloqueantes en IC-FSC: estudio SENIORS Efecto de nebivolol sobre la mortalidad y hospitalización CV según FEVI
    32. 32. IC-FSC: recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología <ul><li>Tratamiento farmacológico de la IC con FEVI preservada o disfunción diastólica: </li></ul><ul><ul><li>“ Las siguientes recomendaciones son en su mayor parte especulativas , debido a lo limitado de los datos en pacientes con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada o disfunción diastólica (en general, clase de recomendación IIa, nivel de evidencia C). </li></ul></ul><ul><ul><li>» No existe una evidencia clara de que los pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica primaria se beneficien con el tratamiento con un fármaco específico.” </li></ul></ul>
    33. 33. IC-FSC: recomendaciones ACC/AHA Recomendación Clase Nivel de evidencia Control de la PA sistólica y diastólica según guías I A Control de la frecuencia ventricular en FA I C Usar diuréticos para controlar edema pulmonar I C y periférico Revascularización coronaria en pacientes con CI IIa C que afecta a la función ventricular Buscar reversión y mantenimiento del ritmo sinusal IIb C BB, IECA, ARA II y calcioantagonistas mejoran IIb C sintomas de IC en pacientes con PA bien controlada NO se ha demostrado la utilidad de la digital IIb C ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112; e154-e235. Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con IC y FEVI normal
    34. 34. <ul><li>Se recomienda tratamiento diurético en caso de sobrecarga de volumen también en la IC con FE preservada. Se debe evitar una diuresis excesiva que conduce a empeoramiento de la función renal (nivel de evidencia C) </li></ul><ul><li>Se debe valorar la utilización de IECA y ARA II </li></ul><ul><ul><ul><li>ARA II (nivel de evidencia C) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IECA (nivel de evidencia C) </li></ul></ul></ul><ul><li>Se debe valorar la utilización de IECA en pacientes con ICC con FE preservada que tengan aterosclerosis sintomática, enfermedad cardiovascular o diabetes con un factor de riesgo adicional (nivel de evidencia C) si existe intolerancia a IECA deben utilizarse ARA II (nivel de evidencia C) </li></ul>IC-FSP: recomendaciones de HFSA J Card Fail 2006; 12 (1): e80-5.
    35. 35. <ul><li>Se recomienda tratamiento betabloqueante en pacientes con IC con FE preservada que presenten: </li></ul><ul><ul><ul><li>IAM previo (nivel de evidencia A) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HTA (nivel de evidencia B) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FA que requiera control de frecuencia (nivel de evidencia B) </li></ul></ul></ul><ul><li>Calcioantagonistas: </li></ul><ul><ul><ul><li>Si existe FA que requiera control de frecuencia, y no se puede utilizar betabloqueantes o no son tolerados, se puede utilizar diltiazem o verapamilo (nivel de evidencia C) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Angor limitante sintómatico (nivel de evidencia A) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HTA: valorar amlodipino (nivel de evidencia A) </li></ul></ul></ul>IC-FSP: recomendaciones de HFSA
    36. 36. Tratamiento de la IC-FSC: “lo que dicen las guías” <ul><li>Tratamiento etiológico: </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopatía isquémica </li></ul></ul><ul><li>Control de la frecuencia cardíaca </li></ul><ul><li>Tratamiento sintomático: diuréticos </li></ul><ul><li>Fármacos con efecto pronóstico favorable? </li></ul><ul><ul><li>Reducción de mortalidad: No </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de ingresos: Candesartan (CHARM)? </li></ul></ul><ul><ul><li>Betabloqueantes; nebivolol (SENIORS)? </li></ul></ul>
    37. 37. IC-FSC: conclusiones <ul><li>Los IECAs y ARA II no mejoran el pronóstico de la IC-FSC, a pesar de su favorable efecto en: </li></ul><ul><ul><li>Control de la HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevención secundaria (y primaria en grupos de alto riesgo) </li></ul></ul><ul><ul><li>ICC sistólica </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción sistólica post-infarto </li></ul></ul><ul><li>No tenemos muy claro en la actualidad qué es ni cómo diagnosticar la IC-FSC </li></ul><ul><li>¿Estudios en marcha? </li></ul><ul><ul><li>Antialdosterónicos (TOPCAT) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de la fibrosis (TORAFIC) </li></ul></ul>
    38. 38. Tratamiento de la IC-FSC: situación actual Evitar la taquicardia Mantener el ritmo sinusal Regresar las alteraciones estructurales y funcionales del miocardio Control de la presión arterial Reducción de la carga isquémica del miocardio

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