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Cardio Actualidad 2009 - Riesgo cardiovascular
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Cardio Actualidad 2009 - Riesgo cardiovascular

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Dr. Vicente Bertomeu

Dr. Vicente Bertomeu
Congreso de las enfermedades cardiovasculares 2009 - Barcelona 24/10/2009

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  • Patients recruited into the JUPITER study would not usually be eligible for statin therapy according to current treatment guidelines. In order to be eligible for the study, men had to be  50 years of age and women had to be  60 years of age. As a result, all eligible study patients had age as a risk factor as defined by the NCEP ATP III treatment guidelines (NCEP ATP III definition: men  45, women  55 yrs) 1 . A substantial number of patients also had other cardiovascular risk factors including hypertension, low HDL-C, family history of premature CHD and smoking amongst others. 2,3 Reference Grundy SM et al . Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110 : 227-239. Ridker P et al . Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359 : 2195-2207 Ridker PM et al . Baseline characteristics of participants in the JUPITER trial, a randomised placebo-controlled primary prevention trial of statin therapy among individuals with low low-density lipoprotein cholesterol and elevated high-sensitivity C-reactive protein. Am J Cardiol 2007; 100 : 1659-1664.
  • This analysis was conducted in 5695 elderly patients (≥ 70 years of age) from the JUPITER trial. Of the 5695 elderly patients included in this analysis, 2878 received treatment with rosuvastatin 20 mg and 2,817 received placebo. For the elderly subgroup of patients, the Number Needed to Treat in order to prevent one primary endpoint was 19. This new analysis of elderly patients (aged 70 or older) from the JUPITER study shows that CRESTOR 20 mg significantly reduced the risk of major CV events by 39% (p< 0.001 vs placebo) Additional results from this analysis showed that treatment with CRESTOR: Reduced the combined risk of cardiovascular death, heart attack and stroke by nearly 40% (p=0.004 vs placebo) Reduced the risk of heart attack by 45% (p=0.046 vs placebo) and of stroke by 45% (p=0.023 vs placebo) Reduced the need for hospitalisation for arterial revascularisation or unstable angina by 49% (p=0.003 vs placebo) Treatment effects, relative to placebo, were generally comparable in both the elderly (aged 70 or older) and younger patient groups This result is consistent with the finding from the primary JUPITER analysis which showed that CRESTOR significantly reduced major CV events by 44% compared to placebo in patients with low to normal LDL-C and elevated hsCRP This analysis of elderly patients is further evidence that CRESTOR can significantly reduce the risk of major CV events in patients at higher risk of cardiovascular disease Reference Glynn RJ, Ridker PM. Randomised evidence on rosuvastatin for primary prevention in individuals 70 years of age or older: The JUPITER Trial. http://www.escardio.org/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/710007-Glynn-slides.pdf {Accessed 31st August 2009)
  • Menor beneficio a menores reducciones, beneficio similar si se reduce solamente una variable de las 2 y mayores beneficios si se reduce más LDL y PCR. (tanto con objetivos de PCR de 2 como de 1 (más reducción, más beneficio))
  • La enfermedad cardiovascular es un proceso continuo en el que influyen numerosos factores de riesgo; la hipertensión cubriría el arco completo . La hipertensión influye significativamente en el riesgo cardiovascular. El daño orgánico comienza mucho antes de que la enfermedad clínica se ponga de manifiesto. En las últimas fases, las múltiples vías fisiopatológicas terminan en cardiopatía, ictus y daño renal. Pero no es inevitable que los pacientes empeoren a lo largo de este proceso continuo. El tratamiento de la hipertensión tiene efectos beneficiosos en cada punto del camino . Datos obtenidos del Estudio Cardíaco Framingham han indicado que los valores de PA entre 130-139/85-89 mmHg se encuentran asociados con un aumento de más del doble en el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular (ECV) en comparación con niveles normales de PA, es decir, debajo de 120/80 mmHg . Por cada aumento en la PA de 20 mmHg de presión sistólica ó 10 mmHg de presión diastólica, se multiplica por dos la mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica y por accidente cerebrovascular. Visto en perspectiva, la hipertensión es uno de los factores de riesgo más importantes en el progreso continuo de la enfermedad cardiovascular Es una de las causas principales de mortalidad y la tercera causa de discapacidad en el mundo. Lo importante, como decíamos, es que no es necesario que un paciente padezca el progreso continuo de la enfermedad ya que la modulación/control de la PA puede PREVENIR, REVERTIR o REGRESAR e incluso RETRASAR el progreso de la enfermedad. Por tanto queda claro que controlar la PA minimiza el perfil de riesgo del paciente y puede detener el avance a lo largo de este progreso continuo, lo cual le permite al paciente vivir una vida normal y prolongada. Referencia 1.Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J 1991; 121 : 1244 - 1263
  • Según criterios de ADA para diagnóstico de DM, aumentará el número de personas afectadas por esta enfermedad. + diagnósticos !

Cardio Actualidad 2009 - Riesgo cardiovascular Cardio Actualidad 2009 - Riesgo cardiovascular Presentation Transcript

  • RIESGO CARDIOVASCULAR CardioActualidad 24.10.2009 Dr. Vicente Bertomeu Martínez Servicio de Cardiología Hospital Universitario de San Juan. Alicante
  •  
  • Lightwood, J. M. et al. Circulation 2009;120:1373-79
  • SCA en el total de la población antes y después de la implantación de la ley antitabaco Antes de la legislación Después de la legislación Reducción relativa del riesgo (IC 95%) número de pacientes % Fumadores activos 1176 1016 14 (12 – 16) No fumadores 1630 1306 20 (18 – 22) Ex fumadores 953 769 19 (17 – 21) Nunca fumadores 677 537 21 (18 – 24)
  • Porcentaje de pacientes que abandonan el tabaco Porcentaje de pacientes que abandonan el tabaco
    • ¿Cuanto más mejor?
      • Lípidos
      • Diabetes
      • Hipertensión
    Objetivos Terapéuticos en la ECV
  •  
  • E. JUPITER. MÉTODOS Rosuvastatin 20 mg (N=8901) IAM ACV Ingreso A. Inestable CABG/PTCA Muerte CVC 4 semanas rodaje (placebo) No Enf CVC o DM Men > 50, Women > 60 LDL <130 mg/dL hsCRP > 2 mg/L Placebo (N=8901)
  • LDL decrease 50 percent at 12 months hsCRP (mg/L) LDL (mg/dL) Months 0 12 24 36 48 TG (mg/dL) HDL (mg/dL) Months LDL decrease 50 percent at 12 months hsCRP decrease 37 percent at 12 months HDL increase 4 percent at 12 months TG decrease 17 percent at 12 months Efectos en lípidos y PCR durante el seguimiento
  • JUPITER. End Point primario Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
  • Fumador actual (%) 15.7 16.0 Historia familiar CI (%) 11.2 11.8 Síndrome metabólico (%) 41.0 41.8 Aspirina (%) 16.6 16.6 Antecedentes Rosuvastatina Placebo n=8901 n=8901 JUPITER - Antecedentes Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
  • Nivel de LDL-C y eventos cv Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279 LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435 LDL-C mg/dL (mmol/L) WOSCOPS – Placebo AFCAPS - Placebo ASCOT - Placebo AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Placebo LIPID - Rx 4S - Placebo CARE - Rx LIPID - Placebo CARE - Placebo HPS - Rx 0 5 10 15 20 25 30 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) Tasa de eventos (%) 6 Prevención Secundaria Prevención Primaria 200 (5.2) PROVE-IT - PRA PROVE-IT – ATV TNT – ATV10 TNT – ATV80 CORONA - Rx CORONA - Placebo
  • JUPITER – Elderly Subgroup Data Primary endpoint **  70 194 1.99 0.61 0.46-0.82 <0.001 < 70 199 1.06 0.51 0.38-0.69 <0.001 Any MI  70 47 0.50 0.55 0.31-1.00 0.046 < 70 52 0.30 0.37 0.21-0.69 <0.001 Any stroke  70 61 0.64 0.55 0.33-0.93 0.023 < 70 36 0.20 0.45 0.22-0.91 0.020 Revascularisation or  70 87 0.95 0.51 0.33-0.80 0.003 Unstable Angina < 70 132 0.69 0.54 0.38-0.77 <0.001 MI/Stroke/CV Death  70 133 1.36 0.61 0.43-0.86 0.004 < 70 107 0.60 0.43 0.29-0.65 <0.001 Secondary endpoints: Any Death  70 241 2.04 0.80 0.62-1.04 0.090 < 70 204 0.86 0.80 0.60-1.05 0.10 VTE  70 40 0.41 0.59 0.31-1.11 0.096 < 70 54 0.28 0.55 0.31-0.96 0.031 Endpoint Age Events Placebo rate * HR 95% CI P-value * Incidence rates are per 100 person years; **Nonfatal MI, nonfatal stroke, revascularisation, unstable angina, CV death HR – Hazard Ratio; CI – Confidence Interval Treatment Effect by Age Glynn RJ, Ridker PM. http://www.escardio.org/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/710007-Glynn-slides.pdf
  • JUPITER LDL reduction, hsCRP reduction, or both? N Rate Placebo 7832 1.11 LDL > 70mg/dL,hsCRP > 2 mg/L 1384 1.11 LDL<70mg/dL,hsCRP > 2 mg/L 2921 0.62 LDL > 70mg/dL,hsCRP<2 mg/L 726 0.54 LDL<70mg/dL,hsCRP<2 mg/L 2685 0.38 Placebo 7832 1.11 LDL > 70mg/dL,hsCRP > 1 mg/L 1874 0.95 LDL<70mg/dL,hsCRP > 1 mg/L 4662 0.56 LDL > 70mg/dL,hsCRP<1 mg/L 236 0.64 LDL<70mg/dL,hsCRP<1 mg/L 944 0.24 1.0 0.5 0.25 2.0 4.0 P < 0.001 Rosuvastatin Better Rosuvastatin Worse P < 0.001
      • Diabetes
    Objetivos Terapéuticos en la ECV
  • DIAGNÓSTICO DE DIABETES Retinopatia (%) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2- GPA (mg/dL) 2hGP (mg/dL) HbA 1c (%) Glucemia Plasmática Ayunas Glucemia 2 h Sobrecarga Oral Glucosa HbA 1c 15 10 5 0 USA (NHANES III)
  • HEMOGLOBINA GLICADA Y MICROANGIOPATÍA Prevalencia de retinopatía diabética Estudio DETECT-2 Hemoglobina glicada <3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 >11 Retinopatía DM (%) Diabetes Care. 2009;32:1327
  • HEMOGLOBINA GLICADA Y DIAGNOSTICO DE DIABETES Diabetes Care. 2009;32:1327 DIAGNÓSTICO HbA1c ≥ 6.5 % Confirmado con otra determinación de HbA1c o glucemia PREVENCIÓN Consejo a pacientes con valores entre 6.0 y 6.5% para prevenir el desarrollo de DM/complicaciones
  • HEMOGLOBINA GLICADA Y MICROANGIOPATÍA Diabetes Care. 2009;32:1327
    • VENTAJAS
    • Medida precisa de glucemia crónica
    • Buena correlación complicaciones diabetes (mejor que G basal)
    • Facilidades laboratorio (frente a G)
      • mejor estandarización
      • > estabilidad muestra
      • < coeficiente de variación
      • < variabilidad biológica (menos afectada por enfermedad aguda)
      • > precisión
      • no requiere ayuno
    • INCONVENIENTES
    • Menor disponibilidad que Glucemia
    • Medida afectada por:
      • Rasgos hemoglobina ( HbS, HbF, HbC, HbE)
      • Circunstancias que afecten Hb: anemia hemolítica, malaria, sangrado agudo, transfusión…
    • Situaciones en las que su comportamiento está poco claro: edad, diferentes razas…
    • Tipos concretos de DM, como tipo 1 de inicio rápido, mal detectados
  • VADT. Resultados Duckworth W. N Engl J Med 2009; 360: 129-39
  • VADT: Resultados Duckworth W. N Engl J Med 2009; 360: 129-39
  • VADT. Resultados Duckworth W. N Engl J Med 2009; 360: 129-39 Eventos microvasculares: Eventos T. estándar (N=899) T. intensiva (N=892) P valor no./no. total (%) Incremento de 2 estadíos en la severidad de la retinopatía 88/399 (22,1) 69/406 (17,0) 0,07 Cualquier incremento en la albuminuria 48/731 (6,6) 30/728 (4,1) 0,05 Nueva neuropatía autonómica 26/498 (5,2) 38/464 (8,2) 0,07
  • VADT. Resultados Duckworth W. N Engl J Med 2009; 360: 129-39
  • STATEMENT OF ADA, ACC y AHA (ADVANCE, ACCORD, VADT)
    • Enf. Microvacular : HbA1c < 7 % (ACC/AHA 1 A)
    • Enf. Macrovascular: HbA1c < 7 % (ACC/AHA IIb A)
      • Individualizar:
      • “ Niveles inferiores” a 7 % en pacientes sin riesgo de hipoglucemia, corta duración de la diabetes, expectativa de vida alta, sin Enf. Cardiovascular. (ACC/AHA IIa C)
      • “ Menos exigentes” en pacientes con historia de hipoglucemia, expectativa de vida limitada, complicaciones micro y vasculares avanzadas, comorbilidades significativas y larga duración de la diabetes en los cuales es difícil conseguir el objetivo. (ACC/AHA IIa C)
    Circulation 2009; 119: 0-0
  • Aguilar D. JACC 2009;54:422-8
      • HTA
    Objetivos Terapéuticos en la ECV
  • ONTARGET.Variable principal N Engl J Med 2008;358:1547-59
  • Grado de control de la Presión Arterial Trial Journal Baseline Study end HOT Lancet 1998 175/105 142/83 CAPPP Lancet 1999 161/99 150/90 STOP-2 Lancet 1999 194/98 159/81 ALLHAT JAMA 2000 145/83 136/76 NORDIL Lancet 2000 173/106 151/88 INSIGHT Lancet 2000 173/99 138/82 LIFE Lancet 2002 174/98 145/81 VALUE Lancet 2004 154/88 138/79 ASCOT-BPLA ADVANCE Lancet 2005 NEJM 2008 164/95 140/77 137/78 134/74 ONTARGET-C NEJM 2008 141/81 133/76
  • Quartiles of initial SBP and risk of primary outcome, CV death, MI and stroke Sleight, et al . J. Hypertens 2009;27:1360-69
  • Adjusted risk of outcome events by achieved SBP divided into deciles Sleight, et al . J. Hypertens 2009;27:1360-69
  • Adjusted relationship between tertiles of changes in SBP within each quartile of baseline SBP on the primary outcome Sleight, et al . J. Hypertens 2009;27:1360-69 1 1.04 (0.89 - 1.22) 0.599 1.19 (1.01 - 1.40) 0.042 1 0.81 (0.69 - 0.95) 0.010 0.94 (0.80 - 1.10) 0.415 1 0.76 (0.65 - 0.88) 0.0003 0.74 (0.63 - 0.87) 0.0002 1 0.80 (0.69 - 0.92) 0.002 0.73 (0.63 - 0.86) <0.001 Reduced Risk Increased Risk HR (96% CI) p value 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 P for trend 0.050 0.364 0.0001 0.0001 Quartile 1 : Baseline SBP <130 mmHg Tertile 1: Increase by  10 mmHg Tertile 2: Increase by 0 - 10 mmHg Tertile 3: Decrease in BP Tertile 1: No change or increase in BP Tertile 2: Decrease by 1 9 mmHg Tertile 3: Decrease > 9 mmHg Tertile 1: Decrease ? 6 mmHg Tertile 2: Decrease 6 Tertile 3: Decrease > 15 mmHg Tertile 1: Decrease Tertile 2: Decrease 13 Tertile 3: Decrease > 24 mmHg Quartile 2 : Baseline SBP 131 - Quartile 3 : Baseline SBP 143 - 154 mmHg Quartile 4 : Baseline SBP > 154 mmHg 1 1.04 (0.89 - 1.22) 0.599 1.19 (1.01 - 1.40) 0.042 1 0.81 (0.69 - 0.95) 0.010 0.94 (0.80 - 1.10) 0.415 1 0.76 (0.65 - 0.88) 0.0003 0.74 (0.63 - 0.87) 0.0002 1 0.80 (0.69 - 0.92) 0.002 0.73 (0.63 - 0.86) <0.001 Reduced Risk Increased Risk HR (96% CI) p value 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 P for trend 0.050 0.364 0.0001 0.0001 Quartile 1 : Baseline SBP Tertile 1: Increase by  10 mmHg Tertile 2: Increase by 0 - 10 mmHg Tertile 3: Decrease in BP Tertile 1: No change or increase in BP Tertile 2: Decrease by 1 Tertile 3: Decrease > 9 mmHg Tertile 1: Decrease ? 6 mmHg Tertile 2: Decrease 6 Tertile 3: Decrease > 15 mmHg Tertile 1: Decrease Tertile 2: Decrease 13 Tertile 3: Decrease > 24 mmHg Quartile 2 : Baseline SBP 131 - 142 mmHg Quartile 3 : Baseline SBP 143 - 154 mmHg Quartile 4 : Baseline SBP > 154 mmHg Quartile 1 : Baseline SBP Tertile 1: Increase by  10 mmHg Tertile 2: Increase by 0 - 10 mmHg Tertile 3: Decrease in BP Tertile 1: No change or increase in BP Tertile 2: Decrease by 1 - Tertile 3: Decrease > 9 mmHg Tertile 1: Decrease ? 6 mmHg Tertile 2: Decrease 6 - 15 mmHg Tertile 3: Decrease > 15 mmHg Tertile 1: Decrease <13 mmHg Tertile 2: Decrease 13 -24 mmHg Tertile 3: Decrease > 24 mmHg Quartile 2 : Baseline SBP 131 - Quartile 3 : Baseline SBP 143 - 154 mmHg Quartile 4 : Baseline SBP > 154 mmHg
  • OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
    • Objetivo TA < 140/90 tiene evidencia en todo el espectro de pacientes salvo los ancianos, en ellos el beneficio de TAS < 140 no está demostrado.
    • Objetivo TAS < 130 en diabéticos y pacientes de alto riesgo cardiovascular, aunque parece razonable no está sustentada por evidencia científica.
    • Reducción progresiva hasta 120/75 parece aportar beneficio progresivo, salvo en pacientes con enfermedad aterosclerótica avanzada.
    • Recomendación actual: objetivo TA 130-139/80-85 mmHg , probablemente en el límite inferior del rango, en todos los pacientes.
    Reappraisal of HT guidelines. Task Force Document. In press
  • Bertomeu V, et al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:807-11 Optimización del tratamiento médico en CI Factor riesgo OR IC al 95% p HTA 2,10 1,65 - 2,66 <0,01 DM 1,41 1,11 - 1,77 <0,01 DLP 1,26 1,01 - 1,56 0,04 Fumador 1,50 1,08 - 2,07 0,01 ACV 0,85 0,58 - 1,22 0,38 Enf Art Perif 0,91 0,65 - 1,26 0,57 ICC 1,48 1,13 - 1,94 <0,01 EPOC 0,53 0,37 - 0,75 <0,01 FA 0,36 0,23 - 0,55 <0,01 Sintomáticos 1,31 1,04 - 1,64 0,02 Angina estable 1,09 0,86 - 1,38 0,46 IAM 1,60 1,26 - 2,02 <0,01 IAM-noQ 1,27 0,95 - 1,70 0,10 Angina inestable 1,07 0,86 - 1,34 0,53 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
  • Bertomeu V, et al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:807-11 Registro TRECE: control de los FR
  • FRC en la Enf. Cardiovascular Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991 FRC Factores de riesgo Aterosclerosis PREVENIR REGRESAR RETRASAR Daño orgánico asintomático Daño orgánico sintomático Muerte ERC ERT Nuevos FR
  • ADA 2008 Criterios diagnósticos de Diabetes Glucosa Normal IG GBA + IG GBA 2h post 75gr Glucosa Glucemia basal 140 mg/dL 200 mg/dL 126 mg/dL 100 mg/dL *Glucemia al azar  200 mg/dl PRE DIABETES Diabetes