Anticoagulacionfa dr-fernandez-lozano

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Actualización en Fibrilación Auricular: de la evidencia a la práctica clínica.
10 de Junio de 2014, 16:30h
http://www.secardiologia.es/directos/actualizacionFA.html

En conclusión: ¿qué nivel de evidencia nos aportan los registros de práctica clínica?
Dr. Ignacio Fernández Lozano
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid)

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Anticoagulacionfa dr-fernandez-lozano

  1. 1. Dronedarona: El FAA más estudiado para tratar la FA Estudios n Población Objetivos Control del ritmo y de la frecuencia DAFNE1 270 FA persistente Búsqueda de dosis: cardioversión y mantenimiento del ritmo sinusal EURIDIS2 612 FA paroxística/persistente Mantenimiento del ritmo sinusal ADONIS2 625 FA paroxística/persistente Mantenimiento del ritmo sinusal ERATO3 174 FA permanente Control de la frecuencia ventricular DIONYSOS4 504 FA persistente Ensayo comparativo frente a amiodarona ICC recientemente descompensada ANDROMEDA5 627/1000* ICC inestable y disfunción VI (FA 25%) Estudio de morbi-mortalidad con ICC eventos clínicos ATHENA6 4628 FA paroxística/persistente Prevención de hospitalización cardiovascular o muerte por cualquier causa PALLAS7 3149/10 800* FA permanente Prevención de eventos CV importantes y de hospitalización por causa CV o muerte por cualquier causa 10.676 pacientes. 5.553 en dronedarona
  2. 2. EURIDIS - ADONIS Dronedarona: derivado de amiodarona no yodado y menos lipofílico • Propiedades electrofisiológicas similares. • Prolonga el tiempo hasta la primera recurrencia (DAFNE, ADONIS, EURIDIS). • Semivida: 24 h. • No se ha descrito toxicidad orgánica (tiroidea, pulmonar) o proarritmia. • Dosis: 400 mg/12 h. Supervivenciaacumulativa 0 60 120 180 240 300 360 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 p = 0,0138 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0 60 120 180 240 300 3600 60 120 180 240 300 3600 60 120 180 240 300 360 Tiempo (días) Placebo Dronedarona 400 mg, bid p = 0,0017 Placebo Dronedarona 400 mg, bid EURIDIS ADONIS
  3. 3. ANDROMEDA IMP: índice de motilidad parietal Køber L, et al. N Engl J Med. 2008;358:2678-87. Criterios de inclusión Criterios de exclusión  Pacientes hospitalizados consecutivos  Edad ≥ 18 años  Presencia o sospecha de ICC sintomática (clase II-IV según la NYHA ) con  Al menos un episodio de descompensación de clase III-IV según la NYHA en el último mes  Tratados con un diurético  IMP ≤ 1,2 ~ FEVI ≤ 0,35  Consentimiento informado firmado  Infarto agudo de miocardio < 7 días antes del cribado  Frecuencia cardíaca < 50 latidos por minuto  Intervalo PR > 0,28 segundos  Bloqueo sinusal o auriculoventricular de segundo o tercer grado no tratado con marcapasos  Antecedentes de torsades de pointes  Intervalo QT corregido > 500 ms  Potasio sérico < 3,5 mmol por litro  Uso de fármacos antiarrítmicos de clase I o III o de fármacos causantes de torsades de pointes  Otras enfermedades graves, incluidas cardiopatías  Sin restricciones vinculadas a la función renal
  4. 4. Incidencia acumulada de muerte por cualquier causa Tiempo (días) Incidenciaacumulada Placebo 317 256 181 103 50 18 6 1 DR 400 mg dos veces al día 310 257 174 104 59 22 5 1 0 30 60 90 120 150 180 210 0.0 0.1 0.2 0.3 0.6 0.8 0.4 0.5 0.7 Placebo DR 400 mg dos veces al día Køber L, et al. N Engl J Med. 2008;358:2678-87. Placebo n = 317 Dronedarona 800 mg n = 310 Número de pacientes que fallecieron 12 25 Hazard Ratio 2.13 IC del 95% [1.07; 4.25] Log rank valor de p 0.03 Pacientes en riesgo:
  5. 5. ATHENA • Es el mayor estudio con fármacos antiarrítmicos jamás realizado en pacientes con FA – > 4.600 pacientes con antecedentes de fibrilación auricular o flúter auricular – Más de 550 centros de investigación de 37 países • Los pacientes incluidos en el estudio ATHENA representaban a la población con FA general • Variables de análisis únicas para un estudio sobre la FA – Variable de análisis combinada de muerte u hospitalización por causas cardiovasculares – Primer estudio sobre la FA en el que se utilizaron variables de análisis "no convencionales" Hohnloser SH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73.
  6. 6. Criterios de inclusión y exclusión Hohnloser SH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73. Criterios de inclusión Criterios de exclusión  Pacientes de alto riesgo con antecedentes de FA/FlA paroxística o persistente  Edad ≥ 75 años con o sin factores de riesgo adicionales  Edad ≥ 70 años y ≥ 1 factor de riesgo (hipertensión arterial, diabetes, ACV/AIT previo, AI ≥ 50 mm, FEVI < 0,40)  FA permanente  Situación hemodinámica inestable (es decir, ICC descompensada recientemente)  ICC de clase IV según la NYHA  Bradicardia < 50 lpm o PR > 0,28 s  Síndrome de disfunción sinusal  TFG calculada al inicio <10 ml/min  Potasio < 3,5 mmol/l  Tratamiento concomitante con fármacos antiarrítmicos  Enfermedad grave que limita la esperanza de vida  Embarazo o lactancia  Rechazo o incapacidad para firmar el consentimiento informado  Originalmente, el protocolo permitía la inclusión en el estudio de pacientes < 70 años de edad con factores de riesgo adicionales  El protocolo se modificó posteriormente para incluir solamente a pacientes ≥70 años de edad
  7. 7. Dronedarona disminuyó significativamente el riesgo de muerte u hospitalización por causas CV en un 24% *El tratamiento estándar podía incluir fármacos para el control de la frecuencia (betabloqueantes y/o antagonistas del Ca y/o digoxina) y/o tratamiento antitrombótico (Antagonistas de la vitamina K y/o aspirina y otros tratamientos antiplaquetarios) y/o otros fármacos cardiovasculares, como inhibidores de la ECA/BRA y estatinas. Seguimiento medio de 21 ± 5 meses. Meses0 10 20 40 50 30 Incidenciaacumulada(%) 6 12 18 24 300 Placebo añadido al tratamiento estándar* DR 400 mg dos veces al día añadido al tratamiento estándar* HR = 0,76 p < 0,001 Placebo 2327 1858 1625 1072 385 3 DR 400 mg dos veces al día 2301 1963 1776 1177 403 2 Reducció n del 24% del riesgo relativo Pacientes en riesgo: Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.
  8. 8. Ensayos con eventos de morbi-mortalidad CV Absolute Risk Reduction Relative Risk Reduction 7,5 1 1,9 1,9 2,1 3 3,2 3,3 3,8 4,3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ATHENA FIELD HELSINKI EUROPA LIPID CURE ACCLAIM CARDS Val-HeFT HOPE CHARM (%) 25 8 11 13,2 16 20 20 22 24 37 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ATHENA ACCLAIM FIELD HELSINKI Val-HeFT CHARM EUROPA CURE HOPE LIPID CARDS (%) Morbi- Mortality annualized Absolute Risk Reduction Relative Risk Reduction HOPE 30 -20 -9,8 0 7 10 14,6 23,9 24,7 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 ATHENA ACCLAIM JIKEI HEART EUROPACHARMCURE FIELD HELSINKI LIPID (%) 1,13 -1 -0,5 0 0,4 0,6 2 2 2,3 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 ATHENA ACCLAIM JIKEI HEART CURE FIELD HELSINKI EUROPA CHARM HOPE LIPID (%) CV Mortality annualized
  9. 9. N Engl J Med 2011;365:2268-76.
  10. 10. Registros en el mundo real. Estudio Tratamiento (N de pacientes) Resultados Departamento de defensa1 (USA) Dronedarona (3,013) Otros FAA (13,493) La dronedarona tiene una frecuencia menor de hospitalizaciones CV y/o muerte por cualquier causa. Clinformatics MartTM2 (US) Dronedarona (1,727) Other AADs (6,796) No existe relación entre dronedarona y enfermedad pulmonar intersticial (seguimiento <1.5 years) Registro Sueco FA3 Dronedarona (4,856) No dronedarone (170,139) Dronedarona tiene una mortalidad menor (DR 1.3%, control 14%) y no se asocia a muerte súbita /hepatopatia. 1Department of Defense abstract (Boston AF); 2Gao S, et al. JAFIB 2014;6(4):25-33; 3Friberg L, et al. JACC 2014: [epub ahead of print]. AAD, antiarrhythmic drugs; AFL, atrial flutter; CV, cardiovascular; DR, dronedarone; TE, thromboembolism
  11. 11. Dronedarona se asocia a menos eventos adversos graves comparado con otros FAA Comparado con dronedarona Cociente de probabilidades (IC del 95%) Acontecimientos adversos graves Proarritmia Amiodarona 2,53 (1,02–6,28) 3,75 (0,49–28,96) Sotalol 1,35 (0,71–2,55) 4,43 (0,69–28,42) Flecainida 2,12 (0,31–14,71) 4,65 (0,57–38,21) Propafenona 1,64 (0,50–5,32) 2,79 (0,75–10,44) Adaptado de Freemantle et al. Europace. 2011;13(3):329-45. 0,2 0,5 1 2 5 10 100 Flecainida n = 231 2,02 (0,29 a 13,81) p = 0,450 Sotalol n = 1113 1,28 (0,71 a 2,31) p = 0,338 Amiodarona n = 427 2,41 (0,96 a 6,06) p = 0,060 Dronedarona n = 3657 0,95 (0,73 a 1,24) p = 0,699 Propafenona n = 550 1,56 (0,49 a 4,98) p = 0,429 Comparado con placebo 12
  12. 12. Seguridad de Dronedarona en perspectiva • Muy bajo potencial proarritmogénico – 1 caso en más de 7.200 pacientes en EE.CC. • Sin toxicidad extracardíaca conocida – similar a placebo con seguimiento medio de 22 meses. • Diarreas – leves y moderadas habitualmente, aparecen al inicio y autolimitadas con tratamiento habitual en 7-10 días. • Alteraciones hepatobiliares – no identificadas en la fase preclínica y clínica, similares a placebo. • Plan de Minimización de Riesgos – obligatorio EMA nuevos fármacos. – recoge la contraindicación (ICC), las interacciones y el aumento de creatinina
  13. 13. Datos Clínicos de Seguridad: EECC de dronedarona1. Efectos Adversos Hepáticos Placebo Dronedarona 400 mg /12h (N=2.875) (N=3.282) EA 73 (2.5%) 95 (2.9%) EA grave 29 (1.0%) 28 (0.9%) EA con discontinuación 7 (0.2%) 10 (0.3%) EA grave con hospitalización 26 (0.9%) 28 (0.9%) EA mortal 2 (<0.1) 1 (<0.1) Data on file, sanofi-aventis 1 EECC: DAFNE, EURIDIS, ADONIS, ERATO, ATHENA
  14. 14. Guías de la ESC sobre FA 2012: elección del fármaco antiarrítmico: patología subyacente Adaptado de Camm AJ et al., Eur Heart J 2012;33:2719-2747 15 - Dronedarona no debe administrarse a pacientes con disfunción sostólica ventricular izquierda o pacientes con episodios previos o en curso de insuficiencia cardíaca. Debe hacerse un seguimiento de los pacientes ante un posible desarrollo de la disfunción sistólica ventricular izquierda durante el tratamiento. Si se desarrolla disfunción sistólica ventricular izquierda, debe interrumpirse el tratamiento con Dronedarona. - Dronedarona debe utilizarse con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica.
  15. 15. CONTROL DEL RITMO: MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL
  16. 16. Dronedarona dentro del arsenal terapéutico de FAA para el tratamiento de pacientes con FA no permanente • Dronedarona es una opción terapéutica importante junto con sotalol, flecainida y propafenona en el arsenal terapéutico de los FAA. • La población de pacientes indicada para dronedarona: pacientes con FA paroxística o persistente y sin insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica ventricular izquierda, y a quienes se les ha restablecido el ritmo sinusal. • Según la práctica clínica habitual, estos pacientes deben controlarse tras el inicio del tratamiento con dronedarona para garantizar que siguen estando dentro de las recomendaciones de la prescripción. FT de Multaq 18
  17. 17. Aproximadamente 1.315.657 pacientes han recibido dronedarona desde Julio de 2009 * Cumulative number of patients. Estimated. IMS/MIDAS Worldwide Monthly Database, Standard Units Sold up until 31 March 2014. For some countries, latest data available is from October 2012 and has been used for the calculation of the total. North America ~826,000 patients Europa ~475,000 patients USA ~796,000 Germany ~245,000 Spain ~70,000 Italy ~53,000
  18. 18. Conclusiones • La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente y contribuye a un mayor riesgo de morbi-mortalidad CV. – aumenta el riesgo de hospitalización, así como de sufrir un accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte, incluida muerte cardíaca súbita. • Dronedarona tiene una eficacia probada en el control del ritmo, prolongando de forma significativa el tiempo libre de recurrencias de FA. • Dronedarona es un fármaco seguro en la indicación aprobada, con un bajo riesgo de proarritmia y de efectos adversos tiroideos, pulmonares y neurológicos. • Dronedarona ha demostrado ser el único FAA que ha reducido de forma considerable las hospitalizaciones por causa CV y la mortalidad CV. 20
  19. 19. Gracias por su atención ... Gracias por su atención ...

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