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Demencia Demencia Presentation Transcript

  • Manejo de la Demencia en Atención Primaria Félix del Ojo García Teresa Pérez Luna MIR MFyC CS.Cartuja- Septiembre 2011
    •   Del latín  de- "alejado" + mens (genitivo mentis)-"mente“
    • 1901. Alois Alzheimer identificó el primer caso de lo que se conoce hoy como enfermedad de Alzheimer , en una mujer de cincuenta años de edad, a quien llamó « Auguste D ».  
    • 1910. Emil Kraepelin (en la octava edición de su libro de texto de Psiquiatría) incluyó a la enfermedad de Alzheimer, denominada también demencia presenil , como un subtipo de demencia senil .
    •   El término enfermedad de Alzheimer fue aprobado oficialmente en la nomenclatura médica para describir a individuos de todas las edades con un patrón de síntomas característico, curso de la enfermedad, y neuropatología comunes.
    • 1980. Joynt y Shourson propusieron una clasificación de los estados demenciales. Dividieron las demencias en localizadas (incluyen la demencia cortical, subcortical y axial) y globales .
    Un poquito de historia…
  • 21 de Septiembre Día mundial del Alzheimer
  •  
  • Definición
    • Sd. complejo de naturaleza orgánica, adquirido, caracterizado por la presencia de un deterioro permanente de la memoria y otras funciones intelectuales, acompañado de otras manifestaciones psicopatológicas y alteraciones del comportamiento, sin afectación del nivel de conciencia ni depresión , que afecta al funcionamiento laboral y/o social del sujeto.
    • No hay definición exacta y la gran mayoría son aproximaciones.
    • Principal factor de riesgo para las formas más comunes de Demencia: el Envejecimiento
  • Grupos etiológicos
    • Demencias degenerativas primarias
      • Enfermedad de Alzheimer
      • Enfermedad por Cuerpos de Lewy
    • Demencias secundarias
      • Demencia vascular
    • Demencias combinadas o de múltiple etiología
      • Demencia mixta
    La forma de demencia más común (60%) La 2ª forma más común (15-20%)
  • Criterios de la SEN para el diagnóstico de Demencia (I)
    • Alteración en dos de las siguientes áreas cognitivas:
      • Atención/Concentración
      • Lenguaje
      • Gnosis (alt. reconocimiento visual y táctil)
      • Memoria
      • Praxis ( apraxia : alt. ejecución de movimientos o secuencia)
      • Funciones visoespaciales
      • Funciones ejecutivas
      • Conducta
  • Criterios de la SEN para el diagnóstico de Demencia (II)
    • Estas alteraciones deben ser:
      • Adquiridas , con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a través de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas
      • Objetivadas en la exploración neuropsicológica
      • Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con nivel de conciencia normal.
  • Criterios de la SEN para el diagnóstico de Demencia (III)
    • Son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales
    • Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia  hasta fases terminales, aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes
  • Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Demencia
    • Deterioro de la memoria , y alguna de las siguientes alteraciones:
      • Afasia
      • Apraxia
      • Agnosia
    • Deficiencia en funciones ejecutivas
    • Las alteraciones previas tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales y/o sociales ,  y representan un deterioro con respecto a la capacidad previa en esas funciones
    • Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un síndrome confusional agudo
    • Evidencia clínica, o por pruebas complementarias, de que se debe a una causa orgánica o al efecto de una sustancia tóxica
  • Sospecha de deterioro cognitivo Historia clínica Evaluación clínica del paciente: -Cognitiva, funcional, psicopatológica Información al familiar, cuidador Exploración : -Física, Neurológica, Neuro- psicológica Confirmación deterioro cognitivo: Dxco sindrómico (DSM-IV, SEN) Pr. Complementarias : Estudio neuropsicológ, Neuroimagen Estadío clínico de la demencia Dxco etiológico Escala de deterioro global de Reisberg
  • Anamnesis
    • Recoger estado previo
    • Inicio de síntomas
    • Evolución de capacidades
    • Punto de inflexión en cuanto afectación de ABVD (área afectada y situación premórbida)
      • Afectación familiar
      • Afectación en conducción (implicaciones legales)
      • Afectación conductual y estado de ánimo
    Los datos que sugieren sd. de Demencia son: -quejas de memoria, -dificultades en las ABVD, -cambios en la personalidad, -aparición de sínt psiquiátricos o cambios en comportamiento
  • Exploración y signos típicos
    • Exploración física: COMPLETA
    • Anotar hallazgos tanto positivos como negativos para una posterior comparación y esquematización de la evolución del cuadro.
    El dxco de demencia es fundamentalmente clínico, basado en la hª clínica y en la exploración
  • Signos típicos (I)
    • Incapacidad de realizar movimientos sacádicos hacia arriba
      • Parálisis supranuclear progresiva
    • Alt. en mov de fijación ocular/nistagmus
      • Alt.metabólica/Alt.cerebelosa
    • Signos de piramidalismo con Babinsky aumentado
      • Típico de momentos finales
    • Sd.rígido aquinético
      • Parkinsonismo secundario a depósitos C.Lewy/PsP/enf. Corticocerebolosa
  • Signos típicos (II)
    • Fasciculaciones
      • Enfermedad motoneurona inferior
    • Demencia+fasciculaciones+trastorno del comportamiento
      • Variante degenerativa frontotemporal
  • Movimientos anormales
    • Brazo “alien”
      • Degeneración corticocerebral
    • Movimiento coreico
      • Corea Huntington
    • Mioclonías
      • Creutzfeld-Jakob
    • Alt.marcha+ hiperreflexia+ alt.emocional:
      • Afectación vascular bihemisférica
  • Reflejos primitivos
    • Son reflejos conservados a lo largo de la evolución
    • Predominan en el 25%
    • Propios igualmente de demencias avanzadas
    • Manifestación temprana en deg.frontotemporal
    • No tienen sensibilidad suficiente para constituir una entidad diagnóstica, pero sí es orientativa en la exploración clínica
    • Reflejo palmomentoniano
    • Reflejo peribucal ( hociqueo )
    • Reflejo supraselar persistente
    • Reflejo de presión o grasping al apretar la mano
      • Si es unilat: Alteración del área contralateral
    • Presión bucal instintiva al roce de los labios
      • Defecto supranuclear
    ¡Los dos últimos son los más frecuentes en la Demencia!
  • Pruebas diagnósticas
    • Analítica : HG, BQ, marcad. hepáticos, BT, Fosf.Alcalina, hormonas tiroideas, B12
    • Serología luética
    • Cribaje de autoAC en jóvenes con PCR elevada o con anemia
    • Aril sulfatasa en alteraciones leucocitarias
    • Ceruloplasmina y copruria: intox por acumúlos de cobre hepático ( anillo ocular Kayser Fleisser )
  • Indicaciones para la realización de una prueba de neuroimagen craneal en un paciente con demencia
    • Edad <60 años
    • Deterioro cognitivo y/o funcional rápido (1-2meses)
    • Demencia de corta evolución (<2años)
    • Traumatismo craneal reciente y significativo
    • Hª previa de cáncer, especialmente de tipo y localización asociada con mtx cerebrales
    • Uso de anticoagulantes o hª de trastornos de coagulación
    • Hª precoz de incontinencia urinaria y alteración de la marcha en el curso de la demencia
    • Sínt.neurológicos no explicados, como trast.motores, epilepsia o cefalea intensa
    • Presencia de signos recientes que denoten afectación cerebral localizada
    • Presentación clínica inusual o con sínt.cognitivos o neuropsiquiátricos atípicos
    • Alteración de la marcha
  • Test diagnósticos
    • Hay varios, aunque no todos están adecuados al entorno de una consulta de AP
    • Es importante elegir el que más convenga según el tipo de demencia
    • Ilustra el estado del paciente
    • Minimental MMSE
      • Orientación temporo-espacial, cognición, estado mnésico, escritura, lenguaje, cálculo, programación de movimientos y praxia constructiva
      • Puntuación máxima: 30
      • Punto de corte
        • 24 en escolarizados//18 en no escolarizados
    • Test Blessed
      • Discapacidad funcional para ABVD, medicación, cuentas, teléfonos, orientación
    • Test Hamilton
      • Depresión y estado emocional del paciente
    • Escalas de deterioro global
      • Categorizan la situación general del paciente, así como la afectación de su enfermedad en la vida del mismo
  • Indicaciones para la remisión al especialista
    • Persistencia de dudas sobre el dxco tras la evaluación inicial y el seguimiento
    • Solicitud por parte de la familia o el paciente de una 2ª opinión
    • Presencia de depresión grave, especialmente si no hay respuesta al tto
    • Mala respuesta en cuanto a eficacia y/o tolerancia con los ttos específicos antidemencia
    • Necesidad de ayuda para el control de los síntomas neuropsiquiátricos o de la sobrecarga del cuidador
    • Indicación de consejo genético
    • Inclusión en protocolos de investigación
  • Tratamiento
    • Ansiedad inespecífica: Benzodiazepinas  de vida media corta, en dosis bajas que pueden repetirse según la necesidad (p.e.  Lorazepam )
    • Síntomas depresivos
      • Citalopram, Escitalopram, Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina o Mirtazapina
    • Insomnio
      • M edidas de educación e higiene
      • Benzodiazepinas hipnóticas (en las dosis eficaces más bajas posibles):  Lormetazepam, Midazolam y Triazolam.
      • Insomnio resistente: Mirtazapina, Mianserina o Trazodona
    • Agresividad, agitación, conductas paranoides o alucinaciones
      • Medicación antipsicótica en dosis bajas
      • ¡Pueden producir efectos secundarios (problemas cardiovasculares graves, parkinsonismo, síntomas anticolinérgicos, etc.) e interacciones medicamentosas !
      • No es aconsejable el uso de fármacos anticolinérgicos correctores,
      • y si se administran, debe hacerse con precaución a fin de
      • evitar el riesgo de producir cuadros confusionales.
    • Patología conductual  sin síntomas psicóticos
      • Trazodona, Carbamazepina o antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
    • Mejorar la función cognitiva
      • Inhibidores de la colinesterasa (en la práctica clínica, la eficacia de estos fármacos debe ser comprobada individualmente)
        • Donezepilo
        • Rivastigmina
        • Galantamina
        • Memantina
    • Donepezilo . Vida media larga, administración única diaria. Mejoría tras 2-4 meses de iniciado el tratamiento. Efectos 2º digestivos. Los pacientes con demencia leve, moderada o severa debido a la enfermedad de Alzheimer experimentan beneficios en la función cognitiva, actividades de la vida diaria y la conducta.
    • Rivastigmina . Vida media intermedia, dos tomas al día. Efectos colaterales gastrointestinales. En el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer leve o moderadamente grave . Se evidencian mejorías en las funciones cognitivas, en las actividades de la vida diaria y en la severidad de la demencia.
    • Galantamina . Eficacia en la mejora de la función global, tests cognitivos y conducta en pacientes con DTA leve o moderada .
    • Memantina . Efecto beneficioso pequeño en la cognición y en las actividades de la vida diaria con DTA moderada a grave , y en la cognición e impresión global en DTA leve . Se tolera bien y la incidencia de efectos adversos es baja. Debe administrarse en dos tomas diarias.
    • Huperzina A . Fármaco prometedor para tratar la demencia. Parece tener algunos efectos beneficiosos sobre la función cognitiva general, el estado clínico global, la conducta y el rendimiento funcional , pero sólo hay estudio de calidad y tamaño adecuados, lo que no es suficiente para recomendar su uso.
    • La mayoría de las reacciones adversas de estos fármacos IACE son mediadas por la vía colinérgica
    • (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia, fatiga o bradicardia), habitualmente son leves y
    • transitorias y se reducen administrándolos con las comidas .
    • Aparecen en alrededor del 15% de los pacientes que reciben dosis elevadas.
  •  
  • Enf. Cuerpos de Lewy Enf. Alzheimer
  • ¿Y para los cuidadores? http://cuidadoras.ning.com /
  • ¡Muchas gracias por vuestra atención! Félix del Ojo García Teresa Pérez Luna