Protocolo ca cu

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Protocolo ca cu

  1. 1. REPÚBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD NORMA TÉCNICA DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ATENCIÓN DEL CÁNCER CÉRVICO UTERINO FEBRERO 2006 CCU MINSA.indd 1 19/4/07 10:37:49
  2. 2. Ministerio de Salud Documento: NORMA TECNICA DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ATENCIÓN DEL CÁNCER CERVICO UTERINO 1era Edición - Managua: Ministerio de Salud, 2006 130 p: fot, ilust. ISBN: 99924-911-4-0 1.Soporte legal, 2.Justificación, 3.Definiciones y aspectos conceptuales, 4.Objeto de la Norma, 5.Campo de Aplicación, 6.Población objeto, 7.Caracteristicas del Servicio, 8.Estrategias de Intervención, 9.Monitoreo de Programa, 10.Flujograma. Diagramación y Portada: Juan José Moreno Báez Foto de Portada: Alianza Nacional para la Prevención del Cáncer Cércivo Uterino Imprensión: Taller de Artes Gráficas. Managua, Nicaragua. 2006 CCU MINSA.indd 2 19/4/07 10:37:50
  3. 3. Equipo de Dirección del Ministerio de Salud Lic. Margarita Gurdían L. Ministra de Salud Dr. Israel Kontorovsky Vice Ministro de Salud Dr. Enrique Alvarado Secretario General Dra .Aurora Velásquez P. Directora General de Servicios de Salud Dr. Norman Jirón Director General de Normalización y Acreditación Dr. Juan José Amador Director General Salud Ambiental y Epidemiología Dr. Roberto Jiménez Dirección de Servicios de Salud Versión Preliminar Dra. Yolanda Ramírez Médica Ginecoobstetra - Oncóloga Comité Técnico de Especialista Dr. Sergio Quiroz - INSS Dra. Alicia Alvarado Dr. Horacio Mendoza Soriano Patologa, Médico Oncólogo -HAN Hospital Bertha Calderón R. Dra. Indiana Talavera Dra. Fabiola González Ginecoobstetra-Oncóloga IXCHEN Hospital Bertha Calderón R. Dr. Reinaldo Castillo Dra. Francisca Rivas A. - Nica Salud Centro Nacional de Radioterapia Dra. Ivania Flores Cárdenas Dr. Freddy Solís SI MUJER Consultorias ALVA, S.A. Dr. Roberto Ortega P. Dra. Vivian Alvarado Ruiz Hospital Bertha Calderón ICAS Lic. Ana Cecilia Silva Ramírez MSC. Sandra Reyes AIMA - MINSA POLISAL - UNAN Equipo de Minsa Central Dr. Wilmer Beteta Lic.Vilma Gómez Coordinador de AIMA Promoción / MINSA Dra.Adalgisa Dávila Lic.María Luisa Blanco Coordinadora de adolescencia Docencia - MINSA Lic.Silvia Elena Morales Docencia MINSA Central CCU MINSA.indd 3 19/4/07 10:37:52
  4. 4. EquIPo DE VALIDAcIóN Jenny William Suarez Gladis Ramos Orozco SILAIS León SILAIS Granada Martha Morales Molina Rosa A. Ortega García C/S Pedro Altamirano SILAIS Masaya Emy Leyton Arana SILAIS Managua Amelia Membreño García Hospital de Jinotega Cecilia Medina S. SILAIS León Carlos M. Navarrete María Esther Estrada Hospital de Jinotega SILAIS Chinandega Aura Estela Garmendia Margarita Lanuza Mora MINSA SILAIS Masaya Marcia Gómez Patricia Samboa Pérez Patóloga, SILAIS ESTELÍ SILAIS Masaya Gilma Méndez G Leonidas Icaza J. Hosp. Matagalpa SILAIS Madriz Floriselda González Javier Narváez SILAIS Matagalpa SILAIS Carazo Manuel R. Talero Vargas Carla Rothschus P H.G.G.I. Rivas SILAIS Chontales Yadira Tinoco Martínez Ivania Flores Cárdenas SILAIS Estelí SI MUJER Ana Cecilia Herdoza CIPS Ligia Altamirano Marie Stope Donald Jiménez García MINSA- PNSSR Álvaro García Lic. Migdalia Molina S. Facultad Medicina /UNAN AIMA - MINSA Julia María González Mercedes Cecilia Flores SILAIS Chontales C/S Martínez Berrios /León Jaime Vanega Clara González SILAIS Chontales Medicina UNAN Carolina Gutiérrez María de Jesús Toruño SI MUJER SILAIS Granada José S. Ramos G. Gloria Eugenia López MINSA SILAIS Carazo CCU MINSA.indd 4 19/4/07 10:37:53
  5. 5. Contenido PRESENTACION.................................................................................... 1 CAPITULO I. SOPORTE LEGAL ............................................................ 2 1.1.. Compromisos.de.Pais.a.Nivel.Internacional............................... 2 1.2.. Constitución.Política.de.la.República.de.Nicaragua................... 3 1.3.. Ley.General.de.Salud..Ley.No..423. .......................................... 3 . 1.4.. Reglamento.de.la.Ley.General.de.Salud.. Decreto.No..001.-.2003. ............................................................ 4 1.5.. Resolución.Ministerial.No..6.–.95.............................................. 5 1.6.. Plan.Nacional.de.Salud.(2004.-2015)........................................ 5 1.7.. Reglamento.del.Minsa. ............................................................. 6 . CAPITULO II. JUSTIFICACIÓN. ............................................................ 8 . CAPITULO III. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES.......... 11 3.1.Abreviaturas. ............................................................................ 11 . 3.2 Definiciones.............................................................................. 13 . CAPITULO IV. OBJETO DE LA NORMA. ............................................. 22 . CAPITULO V. CAMPO DE APLICACION . ............................................ 23 CAPITULO VI. POBLACIÓN OBJETO . ................................................ 24 CAPITULO VII. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO . ........................ 25 7.1.. Detección.Oportuna.del.Cáncer.Cérvico.Uterino. .................... 25 . 7.1.. Citologia.Cervical.o.Papanicolaou. .......................................... 25 . 7.2.. Diagnóstico............................................................................ 37 . 7.2..A). Evaluación.Colposcópica............................................. 38 7.2..B).Reporte.de.la.Colposcopia. .......................................... 39 . 7.2..C).Conductas.según.resultados.de.. Citología.y.Colposcopia. .............................................. 39 . 7.2..D).Indicaciones.de.conización.diagnóstica........................ 40 7.3.. Tratamiento.de.Lesiones.Pre-invasiva..................................... 40 7.3..A). Guía.para.el.manejo.de.las.lesiones. pre-invasoras.de.cuello.uterino. .................................. 41 . 7.3..B).Seguimiento.según.estado.clínico.y.. características.de.la.usuaria. ....................................... 43 7.4.. Manejo.de.Lesiones.Invasoras................................................. 44 7.4. A) Sistema de estadificación (FIGO 1994). ........................ 44 7.4..B).Estudios.de.extensión................................................. 45 . 7.4..C).Tratamiento................................................................ 45 7.4..D).Seguimiento................................................................ 49 CCU MINSA.indd 5 19/4/07 10:37:55
  6. 6. CAPÍTULO VIII. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.......................... 50 8.1.. Promoción.para.la.Salud. ....................................................... 50 . 8.1..A).Información.para.la.salud........................................... 50 . 8.1..B).Educación.para.la.salud.............................................. 51 8.1..C).Participación.Social..................................................... 53 8.2.. Aumento.de.la.cobertura.de.citologia.cervical. ........................ 53 . 8.3.. Organización.efectiva.del.diagnóstico,.. tratamiento.y.seguimiento...................................................... 54 8.4. Desarrollo.humano.através.de.la.. capacitación.del.personal.de.salud. ........................................ 55 . CAPÍTULO IX. MONITOREO DEL PROGRAMA.. ................................. 59 . 9.1.. Estructura. ............................................................................ 59 . 9.2.. Evaluación............................................................................. 62 9.3.. Indicadores. ........................................................................... 62 . CAPÍTULO X. FLUJOGRAMAS. ........................................................... 63 . CAPÍTULO X. FLUJOGRAMAS. ........................................................... 64 . CAPÍTULO XI. BIBLIOGRAFÍA............................................................ 74 CAPÍTULO XII. ANEXOS. .................................................................... 79 . Anexo 1. ........................................................................................ 80 . Consejería.Previa.a.la.toma.de.la.Citología................................. 80 Consejería.en.la.cita.a.resultado.de.la.Citología......................... 82 Anexo 2. ........................................................................................ 83 . Protocolo.de.observación........................................................... 83 Anexo 3. ........................................................................................ 84 . Protocolo.de.Crioterapia............................................................ 84 . Anexo 4. ........................................................................................ 87 . Protocolo.de.Conización.Cervical.con.Asa.Térmica..................... 87 Anexo 5. ........................................................................................ 90 . Formatos para reportar la información ..................................... 91 Anexo 6. ........................................................................................ 97 . Bases.conceptuales.para.el.manejo.del.. Cáncer.Cervico.Uterino. ............................................................ 97 . CCU MINSA.indd 6 19/4/07 10:37:56
  7. 7. PRESENTACIÓN E l cáncer de Cuello Uterino es el tumor maligno más frecuente en las mujeres de los países en desarrollo y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población en general. En la población femenina el Cáncer Cérvico Uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. En los países que tienen campañas de detección adecuadas con la toma del Papanicolau, se ha observado una importancia disminución de la incidencia y mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino, atribuible a la detección de lesiones precursoras y preinvasoras, en las que el diagnóstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo tanto social como para los servicios de salud. Aproximadamente el 70% de las pacientes que demandan atención médica en el Centro Nacional de Radioterapia, se presentan en etapas avanzadas del Cáncer de Cuello Uterino, lo que implica un aumento en la tasa de mortalidad por esta causa. El presente documento: Norma de Prevencion, Deteccion y Atencion del Cáncer Cérvico Uterino, está dirigido a los Trabajadores de la Salud, en los diferentes niveles de atención, con el propósito de poner en práctica una serie de acciones para la detección oportuna del Cáncer de Cuello Uterino y su adecuado manejo. Su elaboración fue posible gracias a la participación de especialistas que conformaron el equipo de expertos, así como al personal de los SILAIS, del nivel central del MINSA y del sector privado que participó en las validaciones, a las agencias de cooperación UNFPA, OPS/OMS y al Reino de los Países Bajos, por su apoyo financiero. CCU MINSA.indd 7 19/4/07 10:37:59
  8. 8. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo MINSA CCU MINSA.indd 8 19/4/07 10:37:59
  9. 9. SoPorTe legal CAPITULO I. SOPORTE LEGAL L as disposiciones contenidas en la presente norma, tienen su base legal en los Compromisos Internacionales asumidos como País, la Constitución Política, la Ley General de Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud que a continuación se citan: 1.1. COMPROMISOS DE PAIS A NIVEL INTERNACIONAL En varias convenciones y conferencias en los campos de derechos humanos y de la mujer se ha ratificado el derecho a la Salud Reproductiva.  En Diciembre de 1979, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la Convención para la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer.  En 1984 en la Ciudad de México, en la Conferencia Internacional sobre Población; en 1985, en Nairobi, en la Tercera Conferencia sobre la Mujer.  En 1989 en Ámsterdam en el Foro Internacional sobre Población en el siglo XXI.  En 1993, en Viena, en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos.  En 1994, La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) celebrada en El Cairo, constituyó un espacio de reflexión de la Comunidad Internacional acerca de los Derechos de las Personas en relación con la reproducción y el significado de los mismos en la promoción del desarrollo humano. Por primera vez los Gobiernos reconocieron internacionalmente los Derechos Reproductivos contenidos en documentos internacionales sobre los derechos humanos. MINSA CCU MINSA.indd 9 19/4/07 10:38:00
  10. 10. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo 1.2. MARCO CONSTITUCIONAL POLÍTICA DE LA REPÚBLICA DE NICARAGUA Título IV, Capitulo 3. “Derechos sociales”. Arto. 59. “Los Nicaragüenses tienen derecho, por igual, a la salud. El estado establecerá las condiciones básicas para su promo- ción, protección, recuperación y rehabilitación”. Corresponde al estado dirigir y organizar, los programas, servicios y acciones de salud y promover la participación popular en defensa de la misma. En el artículo 26 de La Ley de Organización, competencia y procedimientos del poder ejecutivo, en incisos a), d) y e) que dicen: Al Ministerio de Salud le corresponden las funciones siguientes: a) Proponer planes y programas de salud, coordinando la participación de otras entidades que se ocupen de esas labores. d) Organizar y dirigir los programas, servicios y acciones de salud de carácter preventivo y curativo y promover la participación de las organizaciones sociales en la defensa de la misma. e) Dirigir y administrar el sistema de supervisión y control de políticas y normas de salud. 1.3. MARCO JURIDICO DE SALUD. LEY NO. 423. 2.1 En el título I Disposiciones Fundamentales, Capítulo I Disposiciones Generales: Arto.2. “El Ministerio de Salud es el órgano competente para aplicar, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de la presente Ley y su Reglamento; así como elaborar, aprobar, aplicar, 10 MINSA CCU MINSA.indd 10 19/4/07 10:38:01
  11. 11. SoPorTe legal supervisar y evaluar normas técnicas, formular políticas, planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que sean necesarios para su aplicación.” 2.2 En el título II Competencias, Derechos y obligaciones, Capítulo I De las competencias del Ministerio de Salud: El Arto.7. “Son competencias y atribuciones del Ministerio de Salud…” En su numeral 6.- “Expedir las normas de organización y funcionamiento técnico administrativo, operativo y científico de las instituciones proveedoras de servicios de salud de naturaleza pública”. Numeral 12. “Regular, cuando resulte necesario para los principios de esta Ley, las actividades con incidencia directa o indirecta sobre la salud de la población, que realice o ejecute toda persona natural o jurídica, pública o privada”. Numeral 29. “Promover la colaboración de las instituciones de los sectores públicos, sociales y privados, así como de los profesionales, técnicos y auxiliares de la salud y de la población en general, para el óptimo desarrollo de los programas y actividades”. 2.3 En el título III. Capítulo IV “De la recuperación de la salud”. Sección II. “De la salud de la mujer, la niñez y la adolescencia” Arto.32. La atención en salud de la mujer, la niñez y la adolescencia será de acuerdo al Programa de Atención Integral a la Mujer, la Niñez y la Adolescencia del Ministerio de Salud. Este programa incluirá las acciones de control prenatal, atención del parto, del puerperio, del recién nacido, detección precoz del cáncer de cuello uterino y mamas, así como acciones para la salud sexual y reproductiva. MINSA 11 CCU MINSA.indd 11 19/4/07 10:38:02
  12. 12. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo 1.4. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD. DECRETO NO. 001 - 2003. 3.1 En el título II Principios, Derechos y Obligaciones, Capítulo I De los principios y de la aplicación de los derechos de los usuarios: Arto.6. “De acuerdo a los principios establecidos en la ley, la provisión pública de los servicios de salud estará dirigida a los sectores vulnerables de la población, entre los cuales se dará prioridad a la población materno infantil…” 3.2 En el título IV Ministerio de Salud, Capítulo único: Arto.19. “Para ejercer sus funciones el MINSA desarrollará las siguientes actividades” numeral 1. “Regular la provisión de los servicios de Salud”. 3.3 En el título VII, Capítulo II, Sección 1: Arto.45. En el primer nivel de atención, la red de servicio se organiza de acuerdo con lo siguiente: numeral 6. “Los manuales operativos y procedimientos en salud pública”. Arto.50. Para el cumplimiento del paquete básico de servicios de salud, el primer nivel de atención, se regirá conforme los programas, manuales y protocolos de atención, definidos por el MINSA. 3.4 En el título X, Programas en salud, Capítulo V: Arto.211. “De la atención integral a la mujer, la niñez y la adolescencia” La atención a la mujer, la niñez y la adolescencia se proveerá según lo dispuesto en los programas de atención integral a los grupos poblacionales de acuerdo a su ciclo de vida, según manuales y demás disposiciones complementarias. 1.5 RESOLUCIÓN MINISTERIAL NO. 6 – 95 “Aprobación del Manual operativo de atención Integral a la mujer y la niñez”. 12 MINSA CCU MINSA.indd 12 19/4/07 10:38:03
  13. 13. SoPorTe legal 4.1 Primera parte, “El Modelo de Atención Integral” Capítulo IV “Organización de la Atención”. Página 24 “Actividades de terreno; Páginas 25 “Actividades a desarrollar en las visitas domiciliares”. 1.6 PLAN NACIONAL DE SALUD ( 2004 -2015) En el Plan Nacional de Salud se planteó el siguiente Objetivo de Salud relacionado con La Prevención y Atención del Cáncer Cérvico Uterino “Aumentar la sobrevivencia de las personas adultas mayores, mediante el diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y oportuno de las afecciones crónicas, incluyendo las degenerativas de la edad adulta, diabetes mellitus, hipertensión, tumores malignos, como el cáncer cérvico uterino y de mamas en MEF” Para lograr este Objetivo se planteo la siguiente Meta Nacional: “Contener el aumento de la mortalidad en las neoplasias que afectan a las MEF y otros grupos, incrementando los métodos de detección temprana” Entre las Prioridades y Retos del Sector Salud establecidos en el Plan Nacional con respecto al “ Cáncer Cérvico Uterino” Según el reglamento del MINSA a este le corresponden las siguientes acciones. 1.7 REGLAMENTO DEL MINSA Articulo 204 Inciso 01 Organizar y Disponer los servicios hospitalarios públicos en función de los principales problemas y demandas en salud de la población y elaborar y establecer la base científico técnicas necesarias con que se brinde la atención hospitalaria acorde con el desarrollo de las instituciones y posibilidades del país. Articulo 207 Incisos 01, 02, 03 Garantizar la aplicación del Modelo de Atención Integral a la Mujer, Niñez y Adolescencia en las unidades prestadoras de los servicios. MINSA 13 CCU MINSA.indd 13 19/4/07 10:38:04
  14. 14. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo Impulsar los servicios de salud y haciendo énfasis en las acciones de promoción y prevención, atención con enfoque de género y con énfasis en salud reproductiva. Promover acciones de salud dirigidas a obtener cambios de actitud y a mejorar loas esquemas de atención a la mujer, niñez y adolescentes. Coordinar con otras instituciones las políticas de atención integral a mujer, niñez y adolescencia. Articulo 208 Incisos 02 y 04 Formular protocolos de atención según programas, servicios y patologías para pacientes internos y externos. Asesorar la implementación de programas de asistencia al paciente y su familia con enfoque educativos (preventivos) y curativos. Articulo 204 Inciso 01 Planificar, organizar, coordinar y controlar las acciones de promoción, prevención y rehabilitación que desarrollen programas y sus sistemas de información. Promover y apoyar los procesos de capacitación, docencia directa e investigación con todos los programas. 14 MINSA CCU MINSA.indd 14 19/4/07 10:38:05
  15. 15. CAPITULO II. JUSTificacióN JUSTIFICACIÓN E n Nicaragua dos terceras partes de los tumores malignos se presentan posterior a los cincuenta años de edad; estos casos representan el 9.0% de las causas de muerte en las mujeres, correspondiéndole al Cáncer Cérvico Uterino el 20.0% en este campo; este tipo de cáncer tiene una tendencia al incremento por una baja cobertura de la citología, la cual alcanza solamente el 10.7% de las mujeres en riesgo. La mortalidad por cáncer en mujeres se debe en el 45.0% de los casos, al Cáncer Cérvico Uterino1. El Ministerio de Salud en el 2002 reportó tasas de muerte por Cáncer Cérvico Uterino en 13.7 por cien mil mujeres mayores de 15 años, la cual supera el doble de las tasas por mortalidad materna el 6.5 por cien mil mujeres mayores de 15 años.1 La tasa de mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino en mujeres de 35 y más años para el año 2003 era de 28 por cien mil mujeres en edad fértil y se espera que en 2006 las mismas no sufran variaciones pero se ha planteado como meta que esta se reduzca a 27.4 en el 2010 y a 24.3 por cien mil mujeres en edad fértil en el 2015.1 Los programas de Detección Temprana, han contribuido de manera significativa a la reducción de la Morbi-mortalidad, pues el diagnóstico precoz ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso un menor costo para los Servicios de Salud y las usuarias. Se han establecido como Indicadores intermedios del Plan Nacional de Salud el aumento de la Cobertura de Citologías Cervicales, las que en el año 2003 fueron de 9.3% de las MEF, se plantea que ésta aumente a 11.5% de las MEF en el 2005, en el 2010 se espera que aumente a 17.3 y para el año 2015 se pretende que sea 23.8% de las MEF.1 Las acciones desarrolladas hasta el momento han sido insuficientes y se ha dado respuesta, más al daño que a la prevención. Los recursos disponibles son insuficientes para atender la magnitud del problema.2 Es por eso que se ha establecido que deben considerarse prioridad las poblaciones de las zonas rurales y las que en general tienen mayores problemas de acceso a los servicios de salud. 1. Plan Nacional de Salud 2004-2005. 2. Idem. MINSA 15 CCU MINSA.indd 15 19/4/07 10:38:06
  16. 16. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo Por la naturaleza de estos problemas, se requiere de un abordaje intersectorial que garantice la integralidad, no sólo la reparación del daño, sino el fomento de condiciones y comportamiento saludables en general y en especial para las poblaciones pobres. En el contexto organizacional es necesario señalar que las unidades de salud del Ministerio de Salud tienen limitaciones entre las que podemos señalar algunas como: insuficientes insumos médicos, no médicos, de equipamiento y de recursos humanos calificados en los diferentes SILAIS para dar una respuesta más eficaz y menos dependiente de las unidades de referencia nacional. Por lo anterior, se hace necesario fortalecer las acciones preventivas para la detección oportuna (promoción de la toma de citología y actualización del personal de salud en los conocimientos de la detección y atención oportuna del Cáncer Cérvico Uterino) y las acciones curativas tendientes a mejorar la lectura de las citologías tomadas y el abordaje terapéutico necesario, con el fin de incidir en la mortalidad por ésta causa. La introducción de estas medidas debe estar acompañada además del mejoramiento del sistema de información de ésta patología en el Ministerio de Salud y de la realización de una amplia campaña de información y educación dirigida a hombres y mujeres, a fin de crear una conciencia social en ambos sobre la importancia del estudio en la detección temprana para asegurar la mayor cobertura posible de atención. Dada la magnitud del problema en Nicaragua, el Ministerio de Salud ha planteado dentro de sus estrategias la Prevención y Detección de Cáncer Cérvico Uterino en mujeres de riesgo y la promoción de estilos de vida saludables, así como el aseguramiento al acceso de servicios de salud sexual y reproductiva que respondan a sus necesidades reales y sentidas, para contribuir a mejorar y preservar la salud, brindando un enfoque integral y humanizado, el cual debe incluir al hombre como apoyo importante en la promoción de la salud de su pareja. En este sentido se han emprendido acciones tendientes a dar cumplimiento a los acuerdos internacionales que contribuyan a promover la salud de la mujer y la familia. La presente Norma de Prevención y Atención al Cáncer Cérvico uterino es una de las herramientas básicas a utilizar en las Unidades de Salud para mejorar la calidad de la atención de las usuarias. 16 MINSA CCU MINSA.indd 16 19/4/07 10:38:07
  17. 17. CAPITULO III. d a c efiNicioNeS y SPecToS oNcePTUaleS DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES 3.1 ABREVIATURAS ASC-US : Atipia de células Escamosas de Significado Indeterminado. ASC-H : Atipia de Células Escamosas que no excluye Lesión Intraepitelial de Alto Grado. AGC : Atipia de Células Glandulares CACU : Cáncer Cervico Uterino. CEL : Células CIS : Carcinoma “in situ”. ADN : Ácido Desoxirribonucleico. FIGO : Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia HTA : Histerectomía Abdominal Total. HTV : Histerectomía Vaginal. HSV-2 : Virus del Herpes tipo Dos IEC : Información, Educación y Comunicación. ITS : Infección de Transmisión Sexual. IVA : Inspección Visual con ácido acético ( del cuello uterino). IVSA : Inicio de Vida Sexual Activa LEC : Legrado EndoCervical LIE : Lesión Intraepitelial Escamosa. LIE-AG : Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado. LIE-BG : Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado. MEF : Mujeres en edad fértil MINSA : Ministerio de Salud de Nicaragua. NIC-I-II-III : Neoplasia Intraepitelial Cervical, que de acuerdo al compromiso del epitelio cervical, puede ser clasificado como I, II o III. NOS : Siglas en inglés de Sin Otra Especificación. PAP : Papanicolaou. SICO : Sistema de Información Comunitario SILAIS : Sistema Local de Atención Integral en Salud. SIMINSA : Sistema de Información del Ministerio de Salud. SSR : Salud Sexual Reproductiva UEC : Unión Escamo Columnar VPH : Virus del papiloma humano VPN : Valor Predictivo Negativo VPP : Valor Predictivo Positivo ZT : Zona de Transformación MINSA 17 CCU MINSA.indd 17 19/4/07 10:38:09
  18. 18. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo 3.2 DEFINICIONES Para los fines de esta norma son aplicables las siguientes definiciones: ÁCIDO ACÉTICO Solución de vinagre al 3% a 5%, que se aplica al tejido del cuello uterino interactúa con las células enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales adopten una tonalidad blanca para facilitar la identificación del tejido anormal. ADENOCARCINOMA Neoplasia epitelial maligna que se origina de células glandulares. Este tipo histológico representa el 5-15% de los canceres que se originan en el cuello uterino. ATENCIÓN INTEGRAL Conjunto de métodos, técnicas y servicios que garantizan la salud y el bienestar físico, mental y social de todos/as, desde una perspectiva de género y con servicios de alta calidad técnica y humana. BARRERAS A LOS SERVICIOS Leyes o políticas nacionales o gubernamentales, prácticas o procedimientos profesionales, requisitos administrativos u otros reglamentos oficiales y no oficiales que impiden que los usuarios reciban los servicios o por factores debido a su edad, género, estado conyugal, paridad, situación financiera, lugar de residencia, etc. BIOPSIA Procedimiento a través del cual se obtiene una muestra de tejido o células para examen microscópico con fines de diagnóstico, el espécimen se puede extraer mediante: Biopsia Punch: se remueve una pequeña cantidad de tejido mediante una pinza saca bocado. Biopsia Excisional: mediante un corte se extrae la lesión completa. Biopsia Incisional: por medio de un corte se extrae una parte de la lesión. CALIDAD DE LOS SERVICIOS Elementos que interactúan para brindar un servicio oportuno que de respuesta a las necesidades especificas de las usuarias y los usuarios, reconociéndoles como sujeto de derecho, contando con calidad técnica y humana, equipamiento e insumos esenciales y estrategias de acción e 1 MINSA CCU MINSA.indd 18 19/4/07 10:38:10
  19. 19. defiNicioNeS y aSPecToS coNcePTUaleS intervención para garantizar la puesta en práctica de todas las acciones de tratamiento y prevención en el cuidado de la salud. CÁNCER O CARCINOMA Neoplasia maligna en general, es la pérdida de control del crecimiento y división de las células que puede invadir y destruir estructuras adyacentes con capacidad de diseminarse a sitios alejados. CANCER EPIDERMOIDE Neoplasia epitelial maligna que se origina de células escamosas o epitelio plano estratificado. Este tipo histológico representa el 90-95% de los canceres que se originan en el cuello uterino. CÁNCER MICROINVASOR Presencia de una neoplasia maligna que invade microscópicamente el tejido del estroma inmediatamente adyacente a la membrana basal del epitelio, en el cáncer Cérvico uterino se establece una profundidad que no excede los 5 mm. de profundidad y los 7 mm. de extensión. CARCINOMA IN SITU De acuerdo con la definición de la OMS, es una lesión en la que todo el grosor del epitelio o la mayor parte de él muestra cambios citológicos y aspecto celular compatibles con un carcinoma, respetando la membrana basal y sin evidencia de invasión del estroma subyacente. CEPILLADO ENDOCERVICAL Es un procedimiento que se realiza la obtención de células del canal endocervical a través de un cepillo o citobrush. CITOLOGÍA CÉRVICAL Es la toma de muestra de las células del endocérvix y exocérvix que se extienden en un porta objeto, son fijadas y sometidas a una tinción conocida como Papanicolaou, para establecer un diagnóstico. Es uno de los métodos para detectar en etapas tempranas el cáncer cérvico uterino. COLPOSCOPÍA Procedimiento diagnóstico en el que se emplea un aparato con sistema óptico de aumento, a través del cual se puede explorar vulva, vagina y cuello uterino, en busca de alteraciones celulares. MINSA 1 CCU MINSA.indd 19 19/4/07 10:38:11
  20. 20. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo CONIZACIÓN CERVICAL Procedimiento quirúrgico utilizada para la resección de una lesión intraepitelial del cuello uterino, con una profundidad no menor a 5 mm y conteniendo toda la zona de transformación y la unión escamocolumnar para su evaluación. Su función es diagnóstica y/o terapéutica. CONIZACIÓN CON ASA TÉRMICA Es un método quirúrgico ambulatorio en el que se realiza la conización cervical utilizando un equipo de electro cirugía, utilizando un electrodo de alambre fino por el que circula una corriente alterna de alta frecuencia y de bajo voltaje. CONSENTIMIENTO INFORMADO Acuerdo mediante el cual una usuaria o un usuario acepta un procedimiento para diagnóstico, terapéutica y/o de prevención, una vez que ha realizado una elección informada. CRIOCIRUGÍA Tratamiento que consiste en la aplicación de temperatura inferior a cero grados centígrados, con el objetivo de alcanzar el punto de congelación en las células produciendo la muerte celular por crionecrosis, puede utilizarse equipos que funcionan con Nitrógeno líquido, Oxido Nitroso o CO2. DISPLASIA Anomalía en el que se observa pérdida de la estructura celular, con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares. EDAD FÉRTIL O REPRODUCTIVA Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidad biológica de la reproducción. Se comprenderá para esta norma las mujeres de 15-49 años. ELECCIÓN INFORMADA Es la oportunidad que tiene una usuaria o un usuario para tomar una decisión o elegir, una vez que de forma amplia y con lenguaje sencillo, ha recibido información: veraz, oportuna, actualizada y científica, sobre una gama de oportunidades. FACTOR DE RIESGO Característica o circunstancia personal, ambiental, o social de los individuos o grupos, asociada con un aumento en la probabilidad de ocurrencia de un daño. 20 MINSA CCU MINSA.indd 20 19/4/07 10:38:12
  21. 21. defiNicioNeS y aSPecToS coNcePTUaleS FALSO NEGATIVO Se considera un falso negativo aquel caso en que el reporte del estudio citológico o histológico es negativo, pero la usuaria a la cual se le tomo es portadora de una alteración, que no fue reflejada en el reporte, en la citología cervical se estima de un 14 –25% en las diferentes series. FALSO POSITIVO Se considera un falso positivo aquel caso en que el reporte del estudio citológico o histológico es positivo, pero la usuaria no es portadora de la alteración reflejada en el reporte, en la citología cervical se estima en menos del 2%. HISTERECTOMÍA Intervención quirúrgica que consiste en extirpar parcial o totalmente el útero, puede ser realizado por vía vaginal o abdominal. HISTOPATOLOGÍA Área de la medicina que se dedica al estudio de la composición y estructura microscópica de las células y los tejidos, permitiendo la detección de anormalidades con la que se establece el diagnóstico de una alteración o enfermedad. INCIDENCIA Frecuencia de la presentación de los casos nuevos de una enfermedad o daño en una población, lugar y tiempo determinados. INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL Enfermedad adquirida mediante la relación sexual, intercambio de fluidos sexuales o contacto de las mucosas genitales. LEGRADO ENDOCERVICAL Intervención instrumental que consiste en raspar con una cucharilla o legra el canal endocervical para obtener una muestra para estudio histológico. LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO Término usado por la nomenclatura del sistema Bethesda, para designar las alteraciones del epitelio que incluye la displasia moderada, displasia severa y carcinoma In Situ. (LEI AG) MINSA 21 CCU MINSA.indd 21 19/4/07 10:38:13
  22. 22. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO Término usado por la nomenclatura del sistema Bethesda, para designar las alteraciones del epitelio que incluye el Virus del papiloma humano y la displasia leve.(LEI BG) MEDICINA BASA EN LA EVIDENCIA La medicina basada en la evidencia integra la mejor evidencia científica disponible con la experiencia y la habilidad clínica, con el conocimiento de la fisiopatología y con las preferencias de los pacientes, para una toma de decisiones fundamentada en datos e información cuya veracidad y exactitud estén rigurosamente comprobados, basada en los resultados de investigación científica de la mejor calidad. Se han desarrollado guías de práctica clínica, cuyo objetivo es la estandarización de conductas a fin de minimizar variaciones en los patrones de la práctica médica, reducir la mala calidad de la atención, y racionalizar costos. METAPLASIA ESCAMOSA Es la sustitución del epitelio glandular endocervical por otro de tipo escamoso en respuesta a diversos estímulos (Ph, Endocrino, Trauma, Inflamación, etc.), es tan común que se considera un proceso fisiológico normal. MORBILIDAD Medida de frecuencia de la presentación de una enfermedad o daño en una población, lugar y tiempo determinado. MORTALIDAD Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una población, lugar y tiempo determinado. NEOPLASIA Es un proceso patológico a través del cual ocurre una proliferación celular anormal, con alteración parcial o total en su estructura y función, con mayor índice de proliferación y capacidad de formar masas de carácter tumoral benigno o maligno. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Término utilizado según clasificación de Richard (1980), para lesiones precursoras del cáncer cervicouterino, alteraciones en el epitelio en el que se observa pérdida de la estructura celular, con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares, clasificándose de acuerdo a los tercios afectados del grosor del epitelio. (NIC) 22 MINSA CCU MINSA.indd 22 19/4/07 10:38:14
  23. 23. defiNicioNeS y aSPecToS coNcePTUaleS PERSPECTIVA DE GÉNERO Es la visión integral que pretende la equidad e igualdad de oportunidades en el desarrollo integral de la sociedad, en la que se analizan las diferencias biológicas, sociales, emocionales, culturales, étnicas de hombres y mujeres. PRIMERA VEZ Se considera primera vez a la mujer que por primera vez en la vida se realiza un PAP. PROGRAMA Agregación organizada de servicios, actividades, técnicas, instrumentos y proyectos dirigidos al logro de objetivos definidos. RADIOTERAPIA Es una modalidad de tratamiento de pacientes con neoplasias malignas y ocasionalmente padecimientos benignos basado en las radiaciones ionizantes. SEGURIDAD Estado en el cual el riesgo de daños a personas o daños materiales está limitado a un nivel aceptable. TAMIZAJE Se entiende como prueba de Tamizaje aquellos exámenes aplicados con el fin de identificar una población aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad que hasta ese momento no se le ha diagnosticado. TÉCNICA Sistema, conjunto de procedimientos con un orden establecido que se sirve una ciencia o arte para conseguir resultados prácticos. USUARIA Persona que usa ordinariamente un servicio. UNIÓN ESCAMOSO-COLUMNAR La unión escamo-columnar es definida como el borde entre el epitelio escamoso y el epitelio columnar. Sufre cambios con la edad y las diferentes etapas de la vida por estímulos estrogénicos. MINSA 23 CCU MINSA.indd 23 19/4/07 10:38:15
  24. 24. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Agente patógeno de transmisión sexual, pertenece a la familia de los Papovavirus, se conocen mas de 70 tipos que infectan las células del tracto genital inferior, toma particular importancia en el cérvix ya que puede provocar cambios celulares paulatinos que se han asociado con la posibilidad del desarrollo del cáncer cervicouterino. ZONA DE TRANSFORMACIÓN Es el área del cérvix en la que tiene o ha tenido lugar una trasformación o sustitución del epitelio columnar por epitelio escamoso o sea donde se da la metaplasia escamosa. Su importancia radica en que es el sitio donde se origina la mayoría de los carcinomas escamosos. DEFINICIÓN DE LA NORMA NORMA Constituye un cuerpo normativo establecido por consenso y aprobado por el Ministerio de Salud, que contiene un conjunto de reglas, lineamientos, actividades, intervenciones y procedimientos, para la toma de citología cérvico uterina, atención de lesiones pre-invasoras del cuello uterino y tratamiento del cáncer cérvico uterino. Actividades destinadas a uniformar el desempeño del equipo de salud para mejorar la calidad de atención, la detección temprana del cáncer de cuello uterino, incrementar las posibilidades de curación, minimizar los riesgos de complicación y aumentar el tiempo de sobrevida y su calidad. 24 MINSA CCU MINSA.indd 24 19/4/07 10:38:16
  25. 25. obJeTo de la Norma CAPITULO IV. OBJETO DE LA NORMA P roporcionar al equipo de salud un instrumento básico que facilite y permita uniformar los principios, políticas, estrategias y el regular desarrollo de las acciones de Prevención, Detección y Tratamiento Oportuno del Cáncer Cérvico Uterino. Incrementar la cobertura del programa, favorecer la confirmación diagnóstica precoz, el tratamiento oportuno y de calidad de lesiones pre invasoras e invasoras del cuello uterino, así como reducir la morbilidad y mortalidad, aumentar la sobrevida y calidad de vida en mujeres nicaragüenses. MINSA 25 CCU MINSA.indd 25 19/4/07 10:38:16
  26. 26. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo CAPITULO V. CAMPO DE APLICACION E sta Norma es de aplicación y cumplimiento obligatorio para todo el personal de salud en los establecimientos que prestan servicios de atención pública, privado y seguridad social y que realicen acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia del cáncer Cérvico Uterino. Se dará especial atención a las áreas rurales a través de estrategias de extensión de la cobertura y a las zonas urbano- marginales. Las actividades definidas en este documento, los procedimientos e intervenciones deben ser realizadas por un equipo de salud capacitado que garantice la atención humanizada y de calidad para todas las mujeres sin ningún tipo de discriminación para su acceso a cualquier servicio de atención en salud y que garanticen el aprovechamiento de la demanda, disminuyendo así la pérdida de oportunidades. 26 MINSA CCU MINSA.indd 26 19/4/07 10:38:17
  27. 27. PoblacióN obJeTo CAPITULO VI. POBLACIÓN OBJETO UNIVERSO O POBLACIÓN OBJETO SERA: Toda mujer que habiendo iniciado su actividad sexual, acuda a solicitar la toma de citología cervical, la cual deberá ser realizada considerando las disposiciones generales y particulares establecidas en la siguiente normativa. MINSA 27 CCU MINSA.indd 27 19/4/07 10:38:18
  28. 28. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo CAPITULO VII. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO 7.1 DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER CÉRVICO UTERINO El Cáncer Cérvico Uterino es el resultado final de una serie de alteraciones progresivas en las células epiteliales, y ocurre más a menudo en la Unión Escamo-Cilíndrica y Zona de Transformación del cuello uterino. 7.1 CITOLOGIA CERVICAL O PAPANICOLAOU Es el método de elección y la forma sencilla para la detección oportuna del Cáncer Cérvico Uterino. Es un examen simple, barato e inocuo. 7.1-A Indicaciones para el tamizaje (PAP) Todas las mujeres que hayan iniciado su actividad sexual con énfasis en:  Mujeres de 21 a 65 años con actividad sexual previa o actual.  Mayores de 65 que no tengan citología reciente.  Menores de 21 con historia clínica de riesgo.  Toda mujer embarazada. 7.1.B Recomendaciones a la usuaria:  Que no este menstruando.  Evite el uso de tratamientos o lavados vaginales 48 hrs. antes.  Abstenerse de relaciones sexuales 48 hrs. antes. 7.1.C Consideraciones Especiales Dada la dificultad de acceso de algunas mujeres al programa de toma de citología, o su escasa motivación, las contraindicaciones para tomar la citología se deben minimizar y aprovechar el momento en que acude la usuaria para realizar el examen. 2 MINSA CCU MINSA.indd 28 19/4/07 10:38:19
  29. 29. caracTeríSTicaS del Servicio En estos casos se puede tomar la citología si primero realizamos una suave y ligera limpieza del cuello uterino con una torunda de algodón o gasa impregnada con un poco de solución salina, sin presionar ni tocar el área del orificio endocervical, ya que el objetivo es retirar el exceso de secreción, sangre o esperma y nos permita tomar la muestra adecuada con células de la zona de transformación, que es nuestro objetivo. Las usuarias portadoras de VIH/SIDA, se recomienda tomar la citología dos veces en el primer año después de realizado el diagnóstico de infección con VIH; si los resultados son negativos en ambas pruebas, la frecuencia puede ser anual, en caso contrario ante un resultado anormal, la usuaria debe ser referida a colposcopia. En usuarias embarazadas no existe contraindicación para tomar la muestra de citología y es importante hacerle ver a la usuaria que no debe rechazar esta oportunidad, sin embargo en situaciones especiales como amenaza de aborto, proximidad a la fecha probable de parto o si bien a pesar de las explicaciones la usuaria rehúsa tomarse la citología, se aconseja retrasar la toma hasta 8 semanas después del parto. El tamizaje podría ser descontinuado a discreción del médico y la usuaria si cumplen los siguientes requisitos:  Mujeres con 5 o más frotis negativos previos sometidas a HTA por enfermedad benigna.  En mujeres mayores de 65 años que previamente han sido tamizadas y con al menos 3 citologías negativas en los últimos 10 años. 7.1. D Frecuencia de la Prueba La toma de la citología Cérvico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-1-3 (anual consecutiva por tres años y luego continua cada tres años de la última); esto significa que si el resultado de la primera citología es normal, se realiza una segunda citología al año y luego una tercer citología para eliminar los posibles falsos negativos, si esta tercera citología es normal se debe citar a la usuaria para otra citología en tres años y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la citología continúe negativo. En los casos en que la última citología haya sido tomada hace más de tres años se debe reiniciar el esquema 1-1-1-3. Las usuarias con resultados MINSA 2 CCU MINSA.indd 29 19/4/07 10:38:20
  30. 30. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo positivos a procesos inflamatorios inespecíficos severos deberán continuar con exámenes anuales. En las instituciones del Sector Público la citología deberá practicarse gratuitamente, sin exclusión de ninguna usuaria que lo solicite por razones económicas o de edad, pudiéndose brindar el servicio a quien lo solicite con mayor periodicidad. Siempre debe evaluarse cada usuaria de forma individual. Se recomienda citología cada año a usuarias de alto riesgo: • Historia previa de ITS. • Portadora de VPH o HIV. • Fumadoras. • Historia de múltiples parejas sexuales. • Lesión preinvasora en cualquiera de los frotis previos. 7.1 E. Toma de la muestra Es muy común que muchos falsos negativos sucedan debido a la toma inapropiada de la muestra por lo que la persona que brinda la atención deberá de tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:  Brindar consejería previa a la toma de la muestra, sobre la importancia del estudio. (ver anexo 1). 30 MINSA CCU MINSA.indd 30 19/4/07 10:38:25
  31. 31. caracTeríSTicaS del Servicio  Informar a la usuaria los pasos del procedimiento, de las molestias que pudiera sentir.  Obtener el consentimiento informado de la usuaria.  El personal que toma la muestra debe registrar los datos completos que permitan la localización de cada usuaria, en el formato de solicitud de citología, con letra clara, e identificar adecuadamente la lámina.  Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros están disponibles: espéculo estéril, fuente de luz, fijador, espátula, etc.  Preparación de las láminas, tocarla solo por los bordes.  Previa evacuación de vejiga, colocar a la usuaria en posición ginecológica.  Inspeccionar genitales externos, colocar espéculo, con el cérvix adecuadamente visible, fijar las hojas del espéculo para que el operador pueda tener las manos libres. Ajuste fuente de luz para ver claramente el cérvix. MINSA 31 CCU MINSA.indd 31 19/4/07 10:38:36
  32. 32. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo  Tome primero la muestra exocervical utilizando la espátula de Ayre o Aylesbur de madera o plástico para el exocérvix, introducir la parte más larga de la espátula al conducto endocervical y rotarla 360º, ejerciendo una leve presión ya que sangra con facilidad. (figura 1). Figura 1. Toma de muestra de Exocervix vejiga espejo vaginal útero toma de la muestra vagina cervix recto  La muestra de exocérvix se extiende longitudinalmente en una mitad de la lámina. (figura 2). Figura 2. Extendido de la Muestra } Endocervix } Exocervix 32 MINSA CCU MINSA.indd 32 19/4/07 10:38:45
  33. 33. caracTeríSTicaS del Servicio  Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada, uniforme evitando grumos, no se recomienda extenderla circularmente por que tiende a quedar muy grueso y a dañar las células.  Toma de muestra endocervical idealmente con cepillo, de realizarla con hisopo de algodón impregnarlo con un poco de solución salina se introduce al canal y rotarlo 360º. (figura 3). Figura 3. Toma de muestra de Endocervix Rotar 360º  La muestra de endocérvix se extiende longitudinalmente en la otra mitad de la lámina. (figura 2).  Fijar la muestra inmediatamente para evitar la desecación de las células utilizando cito-spray con una concentración de alcohol al 95% a una distancia de 20 a 30 cm para evitar el barrido de las células. No se recomienda la utilización de fijadores para el cabello ya que contienen otras sustancias que oscurecen la lámina y dificultan la lectura, tampoco se recomienda la inmersión de la lámina por el peligro de contaminación, si se usa alcohol al 95%, se deberá utilizar un atomizador para rociar la lámina.  Una vez concluida la toma con suavidad retire el especulo e infórmele a la usuaria que el procedimiento ha terminado.  Después que se seque la lámina, (tarda aproximadamente unos 5 minutos), proceda a envolverla inmediatamente que se seque, evitando que este expuesta al ambiente por largos periodos ya que se contamina con hongos del ambiente. MINSA 33 CCU MINSA.indd 33 19/4/07 10:38:49
  34. 34. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo  Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado.  Remisión de las muestras tomadas al laboratorio, idealmente en un periodo no mayor a los 10 días.  Se debe garantizar el almacenamiento adecuado de la lámina en una caja transportadora, bien rotulada y en un lugar seco. Recordar  No realizar tacto vaginal antes de la toma de la muestra.  Usar especulo sin lubricante, si es necesario utilizar agua o solución salina, tratando de utilizar el tamaño del especulo acorde a las características de la usuaria.  Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodón o gasa impregnada con un poco de solución salina, suave y sin presionar, ni tocar el área del orificio endocervical.  Si al momento de tomar la citología se observa lesión cervical tumoral visible o sintomatología de sangrados íntermenstruales (metrorragias), post-coito o post-menopaúsico, es preciso remitir la usuaria inmediatamente al ginecólogo/a sin esperar el resultado de la citología. Errores que deben evitarse  Identificación inadecuada de la lámina.  Toma de muestra de las paredes o fondos de saco vaginal.  Utilización de porta objeto sucio.  Que el talco de los guantes contamine la laminilla o el especulo.  desecación de las células por excesivo tiempo de exposición al La ambiente antes de la fijación de la muestra, que debe ser inmediata.  Fijar la muestra con alcohol etílico con dilución menor al 70%.  Extendido hemorrágico.  Extendido grueso con distribución irregular de la muestra.  No colocar, ni transportar muestras de citologías con muestras de biopsias. 34 MINSA CCU MINSA.indd 34 19/4/07 10:38:50
  35. 35. caracTeríSTicaS del Servicio 7.1.F. Informe de los Resultados Con el objeto de adoptar una terminología uniforme que pueda ser relacionada con las clasificaciones histopatológicas, se ha adoptado el Sistema Bethesda que ofrece al médico tratante información descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de las usuarias que acceden a los servicios de tamizaje. Deberá de entregarse el resultado en un periodo no mayor a un mes. En caso de que la usuaria no llegue a su resultado, realizar visita a domicilio priorizando los casos positivos. 7.1. G. Interpretación de los resultados de la Citología Cervical CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LOS RESULTADOS DE CITOLOGIA CERVICAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir son: Cuando el reporte de la citología es NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS, la Unidad de Tamizaje le hará entrega del mismo, dando indicaciones sobre el siguiente control de acuerdo con los parámetros establecidos. En esta cita en la que se entrega el reporte de la citología, deberá brindarse consejería. Es de suma importancia motivar a las usuarias para que cumplan con regularidad sus citas dentro del esquema 1-1-1-3. Cuando el material es insuficiente o inadecuado para el diagnóstico y se reporta la citología como INSATISFACTORIA O INADECUADA deberá repetirse la muestra. Si la citología reporta NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS, pero se reporta ausencia de Células Endocervicales/Zona de Transformación (lo que significa que no se ha hecho un muestreo de esta zona de importancia). Deberá valorarse cada caso de forma individual, las características de la usuaria, accesibilidad y sus factores de riesgo, sobre la base de estos datos se decidirá si se repite la citología en 4-6 meses o al año siguiente. MINSA 35 CCU MINSA.indd 35 19/4/07 10:38:52
  36. 36. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo Si la citología reporta NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS, ASOCIADA A PROCESO INFLAMATORIO SEVERO, que son cambios benignos, se analizan las causas, debe tomarse exudado y cultivo de secreciones cérvico vaginales y dar tratamiento de acuerdo a etiología. Se programará examen de control en 4-6 meses, posteriormente se dará igual seguimiento al de una usuaria con citología normal, continúa el esquema de tamizaje. Debe prestarse particular interés a usuarias con inflamaciones severas a repetición, frotis que reporten fondo hemorrágico y aquellas que aunque la citología sea reportada como negativa pero que clínicamente el cérvix es sospechoso de alteración, deben ser valoradas por médico ginecólogo/a. En USUARIAS EMBARAZADAS si el resultado es NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS dar seguimiento de citología normal. Las usuarias embarazadas con menos de 12 semanas de gestación, con citología que reporta proceso inflamatorio severo ó infección vaginal esperar a que cumpla las 12 semanas de gestación, para dar tratamiento y control posterior al puerperio. La citología cervical nos brinda un diagnóstico presuntivo de lesiones preinvasoras o invasoras de cérvix; se deberá establecer el diagnóstico definitivo por medio del examen histológico obtenido mediante una biopsia dirigida por colposcopia. Por lo tanto los casos en que la citología reporta alteración idealmente deben ser referidos para evaluación por el médico ginecólogo/a, quien derivará al nivel necesario para su evaluación colposcópica, como son:  ASC-H  ASC-US Persistentes  LIE de Bajo Grado  LIE de Alto Grado  Carcinoma de Células Escamosas  AGC  Inflamación Severa Persistente  Sospecha Clínica de Malignidad aun cuando la citología sea negativa 36 MINSA CCU MINSA.indd 36 19/4/07 10:38:53
  37. 37. caracTeríSTicaS del Servicio En localidades de difícil acceso al médico ginecólogo, las usuarias con reportes en su citología de Atípias Escamosas (ASC-US), así como los que reportan LIE de Bajo Grado (NIC I / VPH) por primera vez, pueden ser seguidas con otra citología en 4-6 meses y si en esta persiste dicha alteración deben de ser referidas al ginecólogo/a para decidir conducta, si el reporte es negativo puede continuar con vigilancia y seguimiento con citologías anual. LIE-BG en la Adolescencia Situación especial representa el grupo de las adolescentes en las que se diagnostica LIE BG. En mujeres adultas se reportan regresiones del 50% al 80%, sin embargo los diferentes estudios en adolescentes reportan regresiones del 90% en el grupo de edad de 13-21 años y progresión a LIE- AG en un 6%, lo que traduce un comportamiento biológico con una historia natural más benigna para la infección por VPH. Los resultados de citología que reporten LIE BG en adolescentes deben ser referidos al ginecólogo para que evalúe cada caso en particular y se le brinde la oportunidad de seguimiento con citología, por la historia natural autolimitada que tiene el VPH en la adolescencia, evitando de esta forma manejos agresivos que causen ansiedad y que además pueden afectar la fertilidad como es el caso de las estenosis cervicales producida por algunos tratamientos. Debe quedar claro que las citologías que reporten LIE AG tienen que ser referidas inmediatamente para su diagnóstico y manejo adecuado. 7.2. DIAGNÓSTICO Dado que la citología de cuello uterino como parte del tamizaje nos brinda el diagnóstico presuntivo, se requiere de la evaluación histológica para establecer un diagnóstico definitivo de las lesiones preinvasoras o invasoras, la colposcopia con biopsia dirigida es el método ideal para realizarlo. Este procedimiento debe ser realizado en las unidades de salud que deben de contar con un ginecólogo/a debidamente entrenado y certificado como colposcopista por una institución autorizada, para que además de realizar la biopsia dirigida tenga la suficiente autonomía para orientar el tratamiento adecuado, de ser posible realizarlo él mismo o remitir a un nivel superior de complejidad. MINSA 37 CCU MINSA.indd 37 19/4/07 10:38:54
  38. 38. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo Es responsabilidad de estas unidades remitir a las usuarias a una instancia de mayor complejidad de atención cuando así lo requieran, facilitando la información necesaria a la usuaria y realizando las coordinaciones con la institución a que es referida para que sea atendida. Estas unidades deben contar con un colposcopio, además se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia, con equipos de crioterapia, de electrocauterización y asa térmica para los tratamientos locales. En este nivel debe abrirse historia clínica a todas las usuarias para consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcópico), se deben elaborar adecuadamente las solicitudes de patología e identificar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisión a los laboratorios centrales de citología/ patología. Además debe contar con un sistema de registro donde se consignen los nombres y direcciones de las usuarias, el número de historia clínica, el resultado de la colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisión a una instancia superior cuando el diagnóstico así lo amerite. Cuando las usuarias concluyan tratamiento y puedan ser referidas a nivel primario para su seguimiento, enviar con hoja de contrarreferencia especificando el diagnóstico, detallando el tratamiento realizado y seguimiento sugerido para ser integrado a su expediente. 7.2. A Evaluación colposcópica La evaluación colpóscopica comprende los siguientes pasos:  Visualización del cérvix y vagina con el colposcopio antes y después de la aplicación del ácido acético del 3 al 5%.  Identificación del patrón colposcópico y definición de la colposcopia si es satisfactoria o no.  Toma dirigida de biopsia del / las área/s sospechosa/s de lesión.  Legrado endocervical si la colposcopia no es satisfactoria. (excepto en el embarazo).  Colocación de tapón vaginal si es necesario, y explicarle a la usuaria como, cuando retirarlo, que puede realizar sus necesidades fisiológicas de manera normal y no tener relaciones sexuales por 1 a 2 días o mientras presente manchando. 3 MINSA CCU MINSA.indd 38 19/4/07 10:38:55
  39. 39. caracTeríSTicaS del Servicio Figura 4. Colposcopía El coloscopio ilumina el cuello uterino en la biopsia Los fórcep de biopsia se utilizan para tomar una muestra de cuello uterino 7.2. B. Reporte de la Colposcopia Este reporte debe hacerse con los siguientes criterios:  Para que un examen sea descrito como satisfactorio el colposcopista debe observar: la zona de transformación cervical entera, la unión escamo-columnar completa, cualquier anormalidad en toda su extensión, de lo contrario se considerara insatisfactoria.  Describir las causas por las cuales la colposcopia es insatisfactoria.  En caso de colposcopia anormal, reportar los diferentes cambios, los relacionados con la presencia de lesiones virales.  Se deberá hacer descripción de los diferentes hallazgos colposcópicos con su localización y extensión.  Señalar los sitios de donde fueron tomadas las biopsias.  Finalmente se debe hacer una impresión diagnóstica. MINSA 3 CCU MINSA.indd 39 19/4/07 10:39:01
  40. 40. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo 7.2. C. Conductas según resultados de Citología y Colposcopía Resultado de las biopsias. La biopsia dirigida y el curetaje endocervical pueden reportar cualquiera de los siguientes resultados anatomopatológicos:  Negativa para neoplasia.  LIE de bajo grado: NIC I y/o VPH.  LIE de alto grado: NIC II, NIC III, In Situ.  Neoplasia microinvasora: escamocelular o adenocarcinoma.  Neoplasia invasora: escamocelular o adenocarcinoma. Siempre debe haber una adecuada correlación entre la citología, la colposcopía y las biopsias para tener un diagnóstico definitivo y sobre esta base tomar una conducta. La ausencia de esta correlación conlleva a realizar un cono diagnóstico ya sea con bisturí o asa térmica de acuerdo a las posibilidades de la institución. 7.2. D. Indicaciones de conización diagnóstica  Usuarias con LIE alto grado y/o: • Microinvasión en la biopsia. • Colposcopía insatisfactoria. • Adenocarcinoma In Situ. • Discrepancia entre la citología, colposcopia y la biopsia guiada. • Legrado Endocervical (+).  De acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vértice o del legrado del endocérvix residual, se dejará como tratamiento definitivo o se procederá a realizar la histerectomía abdominal total o ampliada.  Posterior a la colposcopia se citará a la usuaria al mes para informarle de una forma amplia y adecuada, asegurando la comprensión de los resultados de las biopsias y alternativas de tratamiento, solucionando las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento. 40 MINSA CCU MINSA.indd 40 19/4/07 10:39:02
  41. 41. caracTeríSTicaS del Servicio 7.3 TRATAMIENTO DE LESIONES PRE-INVASIVA  La decisión terapéutica se elegirán de mutuo acuerdo, previa consejería, considerando el diagnóstico histológico, ubicación de la lesión y priorizando las alternativas ambulatorias.  De igual forma es indispensable hablar con claridad sobre el pronóstico clínico, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos embarazos y calidad de vida, porque sólo con éste tipo de información es posible lograr el compromiso necesario de la usuaria para el éxito del tratamiento.  Los tratamientos para las lesiones preinvasoras deben hacerse por ginecólogos debidamente capacitados y en instituciones con los recursos físicos para realizar tratamientos con métodos ablativos o destructivos y métodos de escisión local, de tal forma que estos recursos físicos y técnicos garanticen a las usuarias un adecuado servicio.  Ante el diagnóstico de lesiones microinvasoras o invasoras es importante garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista ginecólogo oncólogo certificado, en donde la usuaria además de poder recibir el tratamiento quirúrgico adecuado, disponga de los recursos de radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y rehabilitación. Todos ellos necesarios para la atención integral de las usuarias afectadas por cáncer Cérvico Uterino. 7.3. A. Guía para el manejo de las lesiones pre- invasoras de Cuello uterino Lesión intraepitelial de bajo grado (LIE-BG) Infección por virus del papiloma humano (vph) y neoplasia intracervical I (nic I). Para el tratamiento, hay que tener en cuenta que las Lesiones de Bajo Grado en un buen porcentaje (40-60%) pueden tener regresión espontáneamente, por lo que es necesario particularizar cada caso, ver las características de la usuaria, las posibilidades de seguimiento y las características de la lesión. MINSA 41 CCU MINSA.indd 41 19/4/07 10:39:04
  42. 42. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo Los cuatro métodos más utilizados para el tratamiento de lesión de bajo grado son:  Observación ( seguimiento a través de citología, ver protocolo).  Crioterapia (ver protocolo para crioterapia).  Excisión electroquirúrgica con ASA ( Ver protocolo).  Vaporización láser. Antes de aplicar cualquier tratamiento sobre lesiones de bajo grado deben cumplirse ciertos criterios:  La totalidad de la lesión debe ser visible.  Se han obtenido biopsias de la lesión previo al tratamiento.  Se ha evaluado adecuadamente el canal endocervical.  El médico debe tener conocimiento y experiencia con la elección del tratamiento.  Se puede confiar en la usuaria para el seguimiento postratamiento. Cuando la lesión sea endocervical y no se visualice el límite superior de la misma, se debe realizar legrado del endocérvix residual, o en otros casos incluso conización clásica y legrado del endocérvix residual, ya que la lesión puede presentar simultáneamente un mayor grado en otras áreas. Lesión Inraepitelial de Alto Grado: NIC II, NIC III y Cáncer In Situ La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser analizado individualmente, teniendo en cuenta:  La edad de la usuaria.  Paridad y deseos de gestaciones futuras.  La localización y extensión de la lesión.  El riesgo quirúrgico.  La facilidad de seguimiento de la usuaria. Una situación especial representan las usuarias jóvenes o con deseo de embarazo portadoras de lesiones NIC II, pero que cumplan las siguientes características:  Lesiones pequeñas, localizadas y limitadas estrictamente en exocérvix.  Visibles en toda su extensión.  Sin compromiso del canal. 42 MINSA CCU MINSA.indd 42 19/4/07 10:39:05
  43. 43. caracTeríSTicaS del Servicio Se podría utilizar la crioterapia o la vaporización láser, sin embargo debe tomarse en cuenta que idealmente debe preferirse el procedimiento con asa térmica, conos poco profundos que permiten extraer la zona de transformación y la lesión para estudio histológico que nos brinda certeza diagnóstica y terapéutica. En las lesiones de NIC III / Ca In Situ, siempre se prefieren los métodos de excisión para obtener una muestra adicional para patología, de esta forma se confirma la extracción de la lesión completa y el estado de sus márgenes. Cuando la lesión es más extensa, o compromete el canal se debe realizar el cono clásico bien sea con bisturí frío, con carácter terapéutico. Si la usuaria ha cumplido su deseo reproductivo y es de difícil seguimiento o en etapa perimenopáusica se debe contemplar la posibilidad de histerectomía abdominal extrafascial simple. Citología anormal en el Embarazo: Usuarias embarazadas con citología que reporta algún tipo de alteración relacionadas con las Lesiones Intraepitelial, se remitirá inmediatamente al ginecólogo/a para valorar si es necesario realizar colposcopía, por regla general no se toma biopsia, a menos que haya sospecha de invasor y debe ser realizada por personal experimentado, no se deberá realizar legrado endocervical, de confirmarse la presencia de la lesión se dejará en observación, en su seguimiento se controlara con citología y colposcopía cada 3 meses, durante todo el embarazo y en el único caso que estaría indicada la conización diagnóstica, es igualmente ante la sospecha de invasor, la cual se realizará en el segundo trimestre de la gestación. Pudiendo tener el parto vía vaginal y recurriendo a la cesárea sólo si hay indicación obstétrica. Se realiza nueva valoración con citología y colposcopía 8-12 semanas después del parto, definiendo la conducta de acuerdo a los hallazgos. MINSA 43 CCU MINSA.indd 43 19/4/07 10:39:06
  44. 44. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo 7.3.B. Seguimiento según estado clínico y características de la usuaria Posterior a concluir el procedimiento se citará a la usuaria a control al mes del tratamiento, realizando examen físico general y examen ginecológico para detectar cualquier proceso anormal relacionado con la intervención, además se revisará reporte histopatológico si lo hubiere, explicándole con la mayor claridad posible el resultado y la importancia del seguimiento. Las LIE de Bajo Grado se realizará el primer control a los 3-4 meses, en la institución en donde se realizó la intervención, debe incluir citología e idealmente colposcopia, para confirmar el éxito del tratamiento. Posteriormente se realizará otro control a los seis meses y luego controles cada año. Las LIE de Alto Grado se realizará el primer control a los 3-4 meses, debe incluir citología e idealmente colposcopia, para confirmar el éxito del tratamiento. Luego se controlarán cada 4-6 meses durante los dos primeros años, mediante examen ginecológico y citología, los controles posteriores se harán con citología cada año. 7.4. MANEJO DE LESIONES INVASORAS Una vez que se ha establecido el diagnóstico de cáncer invasor se debe derivar a un nivel de resolución mayor que cuente con ginecólogo/a oncólogo/a para su manejo adecuado. 7.4.A. Sistema de estadificación (FIGO 1994) CARCINOMA PREINVASOR Estadio 0: Carcinoma in situ. CARCINOMA INVASOR Estadio I: Carcinoma estrictamente confinado al cuello uterino. Estadio I.a: Carcinoma preclínico de cuello uterino, su Diagnóstico es sólo por microscopio. Todas las lesiones observables o mayores deben considerarse estadio Ib. 44 MINSA CCU MINSA.indd 44 19/4/07 10:39:07
  45. 45. caracTeríSTicaS del Servicio I a. 1: La invasión medida ≤ 3 mm en profundidad y ≤ de 7 mm extensión. I a. 2: Extensión de la invasión estromal de 3-5 mm de profundidad, y con extensión horizontal ≤ 7 mm. Estadio I.b: Lesión de mayor dimensión que el estadio Ia1, ya sea que se observe clínicamente o no. I b. 1: Lesiones clínicas no mayor de 4 cm. I b. 2: Lesiones clínicas mayores de 4 cm. Estadio II: El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino pero no a pared pélvica, afecta tercio superior de vagina. II a: No hay afección obvia parametrial, afecta tercio superior de vagina. II b: Afección parametrial obvia sin llegar a pared pélvica. Estadio III: El carcinoma se extiende hasta la pared pélvica, o el tumor afecta el tercio inferior de la vagina, o los casos con hidronefrosis o exclusión renal. III a: Tumor afecta tercio inferior de vagina, no se extiende a la pared pélvica. III b: Extensión de parametrios hasta la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcionante ( excluido). Estadio IV: El carcinoma se extiende más allá de la pelvis verdadera o clínicamente involucra la mucosa de vejiga o recto. IV a: Diseminación a órganos adyacente en la pelvis, vejiga y/o recto. IV b: Diseminación a órganos a distancia. 7.4. B. Estudios de extensión Para todos los estadios  Exámenes de laboratorio: BHC, Nitrógeno de Urea, Creatinina, pruebas de función hepática, EGO, urocultivo.  Radiografía de Tórax.  Ultrasonido Abdominal y Pélvico.  Si será llevada a cirugía: TP, TPT, tipo y RH.  Electrocardiograma y Valoración Cardiovascular si es mayor de 40 años o si tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular. MINSA 45 CCU MINSA.indd 45 19/4/07 10:39:09
  46. 46. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo Estadios clínicos del II al IV  Urografía Excretora  Cistoscopia.  Rectosigmoidoscopia.  Tomografía computarizada si es posible. 7.4. C. Tratamiento 7.4. C. 1. Aspectos Generales de las Opciones de Tratamiento El manejo de las usuarias con cáncer cérvico uterino invasor debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario de sub-especialistas oncólogos, por lo que debe ser referida inmediatamente a un nivel de mayor resolución. Existen líneas de manejo estándar de acuerdo a cada etapa clínica, sin embargo cada usuaria debe ser evaluada de manera particular sobre la base de sus factores pronósticos, para poder brindarle su mejor alternativa de tratamiento. Actualmente la cirugía y la radioterapia continúan siendo el tratamiento estándar. En etapas tempranas Ib1 y IIa tanto la radioterapia como la histerectomía radical y la disección bilateral de ganglios linfáticos, resultan en un porcentaje de curación del 85- 90% y 75-80 % respectivamente. La selección de uno de estos medios dependerá de la evaluación integral de la usuaria y la disponibilidad del tratamiento a elegir. Sin embargo nuevos estudios clínicos aleatorios en fase III, han mostrado que existe una ventaja en cuanto a la supervivencia en general, cuando se emplea una terapia a base de cisplatino administrada conjuntamente con radioterapia. Todos los estudios han mostrado de manera significativa una marcada ventaja de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de mortalidad por cáncer cervical disminuyó en un 30% para quedar en 50% mediante el uso concurrente de quimiorradiación. Sobre la base de estos resultados, se debe tomar seriamente en consideración la incorporación del uso de la quimioterapia a base de cisplatino con quimioterapia de forma concurrente en aquellas usuarias que requieren de radioterapia para el tratamiento del cáncer cervical, esto deberá ser siempre valorado por un equipo multidisciplinario conformado por Ginecólogo Oncólogo, Radioterapeuta Oncólogo y Oncólogo Médico que evalué cada usuaria en particular. 46 MINSA CCU MINSA.indd 46 19/4/07 10:39:10

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