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Toc

  1. 1. Trastorno ObsesivoCompulsivo
  2. 2. Introducción• Trastorno que se caracteriza por la presencia deobsesiones (que causan ansiedad y malestarsignificativo) y /o compulsiones (cuyo objetivo esneutralizar dicha ansiedad), lo suficientementegraves como para provocar pérdidas de tiemposignificativo, o un acusado deterioro de laactividad general, o un malestar clínicamentesignificativo. El TOC se caracteriza también por elhecho de que en algún momento del curso deltrastorno el individuo reconoce que estasobsesiones o compulsiones son exageradas oirracionales
  3. 3. Introducción• Interfiere con el trabajo, las interacciones socialesy las relaciones de familia• Sub diagnosticado o sin tratamiento adecuado• Se encuentra dentro de las diez enfermedadesmás incapacitantes de acuerdo a la WHO• Corresponde al trastorno de ansiedad con másalto porcentaje de casos severos (50.6%)• Tiene causas genéticas subyacentes y se asociana él ciertos hallazgos en neuroimágenes• Tiende a ser crónico, con un curso creciente ymenguante
  4. 4. Introducción• En promedio pasan alrededor de 11 años previo asu diagnóstico y tratamiento (algunos hablan de17 años)• Su tratamiento contempla el uso de fármacos y laTerapia Cognitivo Conductual• El tratamiento raramente es curativo, sin embargolos pacientes experimentan una mejoríasignificativa en sus síntomas• Se asocia a otras patologías psiquiátricas
  5. 5. Introducción• El TOC comparte ciertas características con algunostrastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia),trastornos de alimentación, trastornos del control deimpulsos (ej. Ludopatía, tricotilomanía, etc.) y trastornospor tics, algunos trastornos de personalidad, algunostrastornos generalizados del desarrollo (asperger,autismo atípico). Estas enfermedades han sidoclasificadas como trastornos del espectro del TOC
  6. 6. Epidemiología• 2-3 % de la población de EEUU• Distribución bimodal de la edad de media de inicio10 años21 año• Solo un 15 % de los pacientes desarrolla eltrastorno después de los 35 años• 50% de los pacientes inicia sus síntomas antes delos 25 años• Sin diferencias entre sexos, aunque se ha vistoque el inicio tiende a ser más precoz en hombres• Más frecuente en pacientes solteros
  7. 7. Etiopatogenia• Genética:– Prevalencia aumentada entre los familiares de primergrado de los pacientes con TOC en comparación a lapoblación general– Se ha visto que la tasa de concordancia del TOC essuperior en gemelos homocigotos (80-87%) que endicigotos (47-50%)– Heredabilidad de subgrupos de síntomas (orden ysimetría, pensamienots tabboo y de acumulación)– La incidencia de TOC en parientes de primer grado deindividuos con Síndrome de la Tourette es superior a laobservada en la población general
  8. 8. Etiopatogenia• Neuroanatomía:– Diversos estudios de neuroimagen estructural y funcional sugieren laafectación de circuitos cortico estriados, más específicamente decircuitos orbito frontal-estriado-talámico-corticales.– Estos estudios han encontrado cambios en el volumen y una mayoractividad en regiones orbitofrontales, cingulado anterior y núcleocaudado– Esta hiperactividad se normaliza tras un tratamiento tantofarmacológico como terapia de conducta– El uso de PET scans ha permitido observar que pacientes que hanmejorado a través de farmacoterapia o terapia cognitiva conductualpresentan reducción del metabolismo cerebral o del flujo sanguíneo enciertas regiones del cerebro, incluyendo el núcleo caudado derecho. Elgrado de reducción se correlacionaba con el grado de respuesta altratamiento.
  9. 9. Etiopatogenia• Bioquímica:– Las hipótesis bioquímicas del TOC surgen comoresultado de la observación de la mejoría de lasintomatología con la clomipramina y la evidencia de sumayor eficacia en estos trastornos cuando escomparada con antidepresivos de acciónpredominantemente noradrenérgica– Estudios con marcadores periféricos de serotoninatambién sugieren la participación de la neurotransmisiónserotoninérgica en la fisiopatología del TOC– Otros estudios sugieren la participación de otrossistemas de neurotransmisión como el sistemadopaminérgico y glutamatérgico
  10. 10. Etiopatogenia• Inmunología– Se ha propuesto un componente inmunológico, basadoen la asociación del TOC con desórdenesneuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociadoscon infecciones estreptocócicas (PANDAS), en los quelos niños desarrollan de forma abrupta síntomas de TOCo tics posterior a la infecciones con estreptococo grupoA.– Se ha postulado que los ganglios basales estáninvolucrados en este proceso
  11. 11. Clínica• Obsesiones:– Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácterpersistente que el individuo considera intrusas einapropiadas y que provocan una ansiedad o malestarsignificativos– Esta cualidad intrusa e inapropiada que caracteriza lasobsesiones se ha venido a denominar egodistónica– El individuo es capaz de reconocer que estasobsesiones son el producto de su mente y no vienenimpuestas desde fuera– Las obsesiones más frecuentes son ideas recurrentesque versan sobre temas como la contaminación , dudasrepetitivas, necesidad de disponer las cosas según unorden determinado, impulsos de carácter agresivo uhorroroso , y fantasías sexuales .
  12. 12. Clínica-Los contenidos obsesivos también pueden ser somáticos,religiosos, o relacionarse con la acumulación y coleccionismo.-Estos pensamientos, impulsos o imágenes no constituyensimples preocupaciones excesivas por problemas de la vidareal (p. ej., inquietud o dificultades del momento, p. ej.,económicas, laborales, o escolares); es más, rara vez serelacionan con hechos de la vida real.-El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuenciaignorar o suprimir estos pensamientos o impulsos o bienneutralizarlos mediante otras ideas o actividades(compulsiones)-Conciencia de absurdo
  13. 13. Clínica
  14. 14. Clínica• Compulsiones– Se definen como comportamientos o actos mentales de carácterrecurrente, cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad o elmalestar, pero no proporcionar placer o gratificación– La persona se siente impulsada a realizarla compulsión para reducir elmalestar que lleva consigo una obsesión determinada o bien paraprevenir algún acontecimiento o situación negativos.– En algunos casos estos individuos realizan actos fijos o estereotipadosacordes con reglas elaboradas de manera idiosincrásica sin sercapaces de indicar por qué los llevan a cabo.– Por definición, las compulsiones resultan claramente excesivas o noestán conectadas de forma racional con las ideas que debenneutralizar o prevenir
  15. 15. Clínica-Las compulsiones más frecuentes implican tareas de lavado olimpieza, comprobaciones, ,actos de carácter repetitivo ypuesta en orden de objetos.
  16. 16. Clínica
  17. 17. Clínica
  18. 18. Clínica• Por definición paciente reconoce, en algún momento del curso deltrastorno, que las obsesiones o compulsiones son excesivas eirracionales. En el caso de los niños no se exige este requisito yaque por su edad puede que no dispongan de suficiente capacidadcognoscitiva para llegar a conclusiones de ese tipo• Las obsesiones o compulsiones producen malestar significativo,suponen una pérdida de tiempo notable o interfierenacusadamente con la rutina diaria del individuo, su rendimientolaboral o sus actividades sociales.• Suelen ocasionar una disminución del rendimiento en las tareascognoscitivas que requieren concentración• La sintomatología empeora frente al stress
  19. 19. Clínica• Puede aparecer comportamiento de evitación frente a objetos osituaciones que le suelen provocar obsesiones o compulsiones.Este comportamiento puede generalizarse y limitar seriamente laactividad del individuo• Puede haber sensación de culpa, vergüenza y trastornos del sueño• En algunos casos se puede observar consumo excesivo de alcoholo fármacos sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.• Pueden observarse problemas dermatológicos debidos a un usoexcesivo de agua o detergentes en los actos compulsivos de lavadoo limpieza
  20. 20. Curso• Suele iniciarse en la adolescencia o inicio de lavida adulta• La aparición del trastorno es de carácter gradual,aunque se han observado casos de inicio agudo• Curso crónico con exacerbaciones de lasintomatología que a veces se relacionan consituaciones ambientales. Sin embargo en algunosel curso es episódico con períodos prácticamenteasintomáticos (5%)
  21. 21. Curso• Deterioro progresivo en el funcionamiento sociolaboralen aproximadamente 15% de los pacientes• Más del 50% experimenta ideación suicida y 15%intenta suicidarse.
  22. 22. Herramientas Evaluación• Preguntas de screening
  23. 23. Herramientas de Evaluación• Herramientas de diagnóstico estandarizadas– Obsessive Compulsive Inventory Revised– Florida Obsessive Compulsive Inventory– Yale Brown Obssesive Compulsive Scale
  24. 24. Diagnóstico• Criterios Diagnósticos DSM IV• A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:– Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentesque se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos einapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simplespreocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsoso imágenes,o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientoso actos(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos oimágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienenimpuestos como en la inserción del pensamiento)
  25. 25. Diagnóstico– Las compulsiones se definen por (1) y (2):(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetirpalabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se veobligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertasreglas que debe seguir estrictamente(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es laprevención o reducción del malestar o la prevención de algúnacontecimiento o situación negativos; sin embargo, estoscomportamientos u operaciones mentales o bien no están conectadosde forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir obien resultan claramente excesivos
  26. 26. Diagnóstico• B. En algún momento del curso del trastorno la persona hareconocido que estas obsesiones o compulsiones resultanexcesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en losniños.• C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínicosignificativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria delindividuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.• D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones ocompulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comidaen un trastorno alimentario ,arranque de cabellos en latricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastornodismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastornopor consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendouna grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por lasnecesidades o fantasías sexuales en una parafilia• o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivomayor).
  27. 27. Diagnóstico• E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de unasustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.• Especificar si:Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor partedel tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce quelas obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales
  28. 28. Diagnóstico Diferencial• Depresión Mayor– Cavilaciones sobre acontecimientos potencialmentedesagradables o sobre posibles acciones alternativas– Son congruentes con el estado de ánimo– No revisten carácter egodistónico• TAG– Preocupaciones excesivas que se diferencian de lasobsesiones en que el individuo las experimenta comouna inquietud excesiva frente a circunstancias de la vidareal (el contenido de las obsesiones no versa sobreproblemas de la vida real y el individuo las considerainapropiadas)
  29. 29. Diagnóstico Diferencial• Hipocondría– Presencia de ideas perturbadoras de carácter recurrente que serelacionan exclusivamente con el miedo de padecer o estarpadeciendo una enfermedad importante.– Este miedo deriva de la incorrecta interpretación de síntomas físicos– El paciente con hipocondría se somete a reiterados exámenes ychequeos, mientras que los pacientes obsesivos viven su trastornocomo un evento mental intruso al que se resisten viviéndolo de formaíntima– En la hipocondría el paciente experimenta sensaciones corporalesanormales, en el TOC no se experimentan dichas sensaciones.• Esquizofrenia– Las ideas delirantes de carácter recurrente y los comportamientosestereotipados se diferencian de las obsesiones y compulsiones por elhecho de no revestir carácter egodistónico y no ser congruentes con larealidad– Actitud pasiva
  30. 30. Diagnóstico Diferencial• Trastorno de Tics y Trastorno de MovimientosEstereoptipados– Los tics y los movimientos estereotipados son menoscomplejos y no tienen como objetivo neutralizar unaobsesión• Trastorno obsesivo compulsivo de lapersonalidad– No se caracteriza por la presencia de obsesiones ocompulsiones– En este caso el individuo está permanentementepreocupado por el orden, el perfeccionismo y el control– Son egosintónicos
  31. 31. Comorbilidad• La tasa de comorbilidad en pacientes con TOC esalta• En un estudio longitudinal, más de un 90% de lospacientes con TOC cumplieron los criterios parapor lo menos un diagnóstico extra del eje I.
  32. 32. Comorbilidad• Trastorno Depresivo Mayor– Es el diagnóstico de comorbilidad más común, afectando a dostercios de las personas con TOC en algún momento de susvidas• Otros trastornos de ansiedad (60%) (fobia específica 22%, fobiasocial 18%, trastorno de angustia 17%)• Trastornos alimentarios (AN 10-17%; BN 5-20%)• Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (menos de untercio de los pacientes)• Síndrome de la Tourette (5-7%)• Tics:– 20-30% de los pacientes con TOC manifiestan la presenciaactual o pasada de tics
  33. 33. Tratamiento• El tratamiento está indicado cuando los síntomascausan un deterioro en el funcionamiento omalestar significativo• Dentro de las opciones terapéuticas encontramos:– Terapia Cognitiva Conductual» Psicoeducación» Terapia Cognitiva» Exposición y prevención de respuesta– Farmacoterapia» SSRI» SNRI» Clomipramina» Antipsicóticos
  34. 34. Tratamiento• Para la mayoría de los pacientes la combinación demedicamentos y TCC es la opción más apropiada• Se ha visto que puede ser útil la cuantificación de laseveridad de los síntomas antes y durante el tratamiento delTOC. Para ello existen escalas estandarizadas como laYale-Brown Obssesive Compulsive Scale (Y-BOCS) o laDimensional Obssesive Compulsive Scale.• Se consideran como objetivos razonables de tratamiento ellograr que el paciente pierda menos de una hora diaria encomportamientos obsesivos compulsivos, teniendo estosuna mínima interferencia en las tareas diarias.
  35. 35. Tratamiento• Es importante destacar que:– Puede tomar semanas o meses para que estas terapiastengan efecto– La remisión completa es rara, sin embargo es comúnque exista una mejoría significativa
  36. 36. Terapia Cognitivo Conductual• Es el método de psicoterapia más utilizado• Efectiva e indicada en todos los niveles degravedad de los síntomas• Es necesario considerar:– Cognición» Los pacientes deben ser capaces de consolidar loque aprenden utilizando las técnicas» Esto puede ser difícil en pacientes que tienen unpensamiento muy concreto, o que presentandeterioro cognitivo
  37. 37. Terapia Cognitivo Conductual– Insight» Pacientes con poco insight en relación a lainsensatez de sus síntomas muestran menorrespuesta frente a la TCC, esto se debe a ladificultad en consolidar la información y a surenuencia a las técnicas de exposicion yprevención de respuesta– Subtipos de TOC» Se ha visto que la TCC es menos beneficiosa enpacientes con síntomas de acumulación– Comorbilidad» Pacientes con depresión o TAG como comorbilidadmuestran escasa respuesta a la TCC
  38. 38. Terapia Cognitivo Conductual• La TCC actúa a través de tres mecanismos:– Corrige creencias disfuncionales que subyacen a lossíntomas del TOC al presentar información que noconfirma estas creencias– La TCC ayuda a los pacientes a obtener eficacia, oayudando a dominar sus miedos y sin tener quedepender de evasión o comportamientos ritualistas.– La exposición repetida y prolongada a los estímulostemidos en ausencia de conductas de evitación ocompulsiones genera un nuevo aprendizaje que compitecon las asociaciones previas basadas en el miedo.
  39. 39. Terapia Cognitivo Conductual• Psicoeducación:– Se educa al paciente con respecto al TOC y en cómo laTCC es efectiva en la reducción de los síntomas delTOC– Es muy importante e ya que ayuda a motivar al pacientepara tolerar las prácticas exposición
  40. 40. Terapia Cognitivo Conductual• La exposición y prevención de respuesta sonelementos clave que han demostrado ser efectivasen el tratamiento del TOC.– A los pacientes se les enseña a enfrentar situacionesque les producen miedo en relación a sus obsesiones; ya evitar la realización de compulsiones en respuesta aello.– La situación temida puede ser enfrentada directamente oa través de encuentros imaginarios– Los pacientes se abstienen de realizar rituales hasta quela ansiedad se disipa
  41. 41. Terapia Cognitivo Conductual• La terapia cognitiva ayuda a reconocer y corregir lospatrones de pensamiento disfuncionales. Se buscadesafiar la valoración del paciente sobre el significadode sus obsesiones (ayuda a enfrentar creenciaserróneas y fuertemente arraigadas con respecto a susobsesiones)• Entonces, el objetivo del tratamiento es ayudar alpaciente a responder a los estímulos obsesivos enformas nuevas y saludables. El malestar y deteriorofuncional puede ser minimizado con la prácticaconstante de las habilidades aprendidas en eltratamiento
  42. 42. Terapia Cognitivo Conductual• Los síntomas se reducen en un 50-70%• 25% de los pacientes no presenta mejoríasatisfactoria• Se ha sugerido que la TCC es más eficaz y suefecto sería más duradero que el que se logra conla farmacoterapia• Se recomienda la realización periódica desesiones “booster” de exposición y prevención derespuesta para disminuir el riesgo de recaída enpacientes en los que se ha descontinuado laterapia psicológica.
  43. 43. Farmacoterapia• Se observa una respuesta altamente selectiva alos medicamentos serotoninérgicos– SSRI: Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina,Citalopram (sin aprobación FDA), Escitalopram (sinaprobación FDA)– SNRI: Venlafaxina (sin aprobación FDA)– Clomipramina
  44. 44. Farmacoterapia• SSRI:– Corresponden a los fármacos de primera línea– No hay ningún SSRI que sea más eficaz que los demás– En el caso de SSRI vs Clomipramina, ninguno seríasuperior al otro– Se ha visto que 60-70% de los pacientes experimentaalgún grado de mejoría con los SSRI– Las dosis requeridas son mayores que las utilizadas enotros trastornos– Los pacientes tardan 4-6 semanas en notar mejorías
  45. 45. Farmacoterapia– Si la terapia farmacológica es efectiva, se debemantener hasta cumplir como mínimo uno o dos años.– Algunos pacientes requerirán medicación de por vida– Si el paciente no responde con 1 SSRI, se puederealizar una prueba terapéutica con algún otro SSRI.– Se estima que menos de la mitad de los pacientes sebeneficiará al cambiar de un SSRI a otro– Una ventaja del uso de los SSRI es que proveen de untratamiento efectivo para los trastonos depresivos oaniosos que generalmente acompañan al TOC
  46. 46. Farmacoterapia– Efectos adversos:» Molestias gastrointestinales, agitación, trastornos delsueño, mayor sudoración, disminución de la líbido,etc.– Dosis utilizadas:» Fluoxetina 40 -80 mg/día» Fluvoxamina 200 - 300 mg/día» Paroxetina 40 - 60 mg/día» Sertralina 200 mg/día» Citalopram hasta 40 mg/día» Escitalopram hasta 20 - 40 mg/día
  47. 47. Farmacoterapia• Clomipramina y Venlafaxina:– Si el paciente no responde a por lo menos 2 pruebasterapéuticas con SSRI distintos, puede considerarse lautilización de Clomipramina (antidepresivo tricíclico conpotente efecto serotoninérgico) o Venlafaxina. (inhibidorde la recaptación de serotonina y norepinefrina)– Efectos adversos Clomipramina:» Sedación, sequedad bucal, hipotensión ortostática,trastornos de la conducción cardíaca.– Efectos adversos Venlafaxina:» Nauseas, constipación, mareos, insomnio, sedación,aumento de la presión arterial y aumento del riesgode hemorragia digestiva.
  48. 48. Farmacoterapia– Dosis utilizadas:» Clomipramina 100 - 250 mg/día» Venlafaxina 225 - 350 mg/día
  49. 49. Farmacoterapia• Duración del tratamiento:– Pacientes que responden a tratamiento con fármacosserotoninérgicos deben permanecer en tratamiento poral menos uno o dos años• Otra opción para pacientes que han respondidoparcialmente al uso de SSRI es la adición de unantipsicótico (utilizar luego de tres meses de SSRIen las máximas dosis toleradas)– Risperidona: es el que tiene mayor evidencia a favor– Dosis utilizadas:» 0.5-3mg– Se debe descontinuar su uso si luego de un mes no seobserva un beneficio claro
  50. 50. Tratamiento
  51. 51. En estudio….– Mirtazapina– Tramadol (modulador de los sistemas noradrenérgicos yserotoninérgicos)– N acetilcisteína (propiedades moduladoras deglutamato)– Minociclina (propiedades moduladoras de glutamato)– Memantina (antagonista no competitivo del receptor deNMDA)– Riluzole (propiedades moduladoras de glutamato)
  52. 52. Psicocirugía• En casos refractarios y graves• Capsulotomía anterior• Cingulotomía• Leucotomía límbica• Tractotomía subcaudada• Se han descrito mejorías significativas en un 50% de los casos
  53. 53. Estimulación cerebral profunda• Implantación de electrodos que mandan impulsos eléctricos adistintos puntos del cerebro• La localización de la estimulación se selecciona de acuerdo al tipode síntomas obsesivo compulsivos• Se cree que los circuitos que conectan la corteza orbitofrontal, lacorteza preforental medial, los ganglios basales y el tálamo, son elcentro de la fisiopatología y respuesta al tratamiento del TOC. Apesar de que se desconoce el mecanismo del DBS, la hipótesismás aceptada es que en el TOC existe una hiperactividad de la redcortico-estriadol--talámico-cortical. El DBS inhibe o anula estahiperactividad patológica.• Los estudios sugieren que la hiperactividad de estos circuitos serelaciona con la gravedad del TOC , y que dicha hiperactividaddisminuiría posterior al DBS
  54. 54. Estimulación cerebral profunda• Al parecer los resultados son prometedores
  55. 55. Bibliografía• Manual diagnóstico y estadístico de los trastornosmentales• Uptodate• Tomás Palomo , Miguel Ángel Jiménez Arriero;Manual de Psiquiatría.• Jenike, Michael; Obssesive Compulsive Disorder;N Eng J Med, 350:3, 2004• Fenske, Jill; Schwenk, Thomas;Obsessive-Compulsive Disorder: Diagnosis and Management;Volume 80, Number 3, 2009• http://www.ocfoundation.org/relateddisorders.aspx
  56. 56. Anexo: OCD related disorders
  57. 57. Anexo: OCD related disorders
  58. 58. Anexo: OCD related disorders

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