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Complicaciones Embarazo Gemelar

  1. 1. COMPLICACIONES EMBARAZO GEMELAR Carolina Mickman L.
  2. 2. Embarazo Múltiple  Proceso reproductivo que concluye con la generación de más de un descendiente en una misma gestación  E. Gemelar: presencia de 2 fetos  E. Triple: presencia de 3 fetos  E. Alto Orden: presencia de más de 3 fetos
  3. 3. Clasificación Cigocidad Monocigotos • Unión de un óvulo con un espermio donde el cigoto se divide en una etapa temprana post fecundación • Dos individuos con igual carga genética • Sin factores de riesgo conocidos Dicigotos • 2 óvulos fecundados 2 espermios • Distinta carga genética • > incidencia: Mujeres raza negra, E. Multiple previo, Mujeres con Paridad mayor a 3, Edad materna mayor a 35 años, Técnicas Fertilización asistida
  4. 4. Clasificación Corionicidad Monocoriales • Una placenta anatómica y funcionalmente compartida • Presentando casi en 100% de los casos, anastomosis vasculares entre ambos fetos Bicoriales • Dos placentas separadas ya sea de forma anatómica o funcional
  5. 5. Clasificación Cigosidad Corionicidad/Amniocidad División Post Fecundación Dicigotos (70%) Bicorial Biamniótico (100%) No Monocigotos (30%) Bicorial Biamniótico (20-30%) 1-3 día Monocorial Biamniótico (70-80%) 4-8 dia Monocorial Monoamniótico (1%) 9-12 día Gemelos Fusionados (1/30000-50000) Después 12 día Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda
  6. 6. Epidemiología  E. Gemelar  1 de cada 80 a 100 embarazos (1-1,2%)  En aumento debido a las técnicas de fertilización asistida y al aumento de la edad materna  E. Triple  1 en 8000 embarazos  Elevada frecuencia de complicaciones tanto maternas como perinatales  Morbilidad materna aumentada 3-7 veces  Responsable de 25% de los RN con bajo peso al nacer  Responsable 10% del total de casos con parálisis cerebral  Mayor riesgo de: prematurez ,RCF, Malformaciones Congénitas y muerte fetal in utero  Mortalidad perinatal significativamente superior a la observada en embarazos únicos  3 a 10 veces mayor
  7. 7. Por lo anterior siempre se considera como embarazo patológico y de alto riesgo que requiere cuidados prenatales rigurosos.
  8. 8. Diagnóstico E. Gemelar  Clínico:  Altura uterina aumentada  Auscultación de más de un tono fetal  Palpación de más de un feto  Ecográfico  Número de fetos y sexo  Número de Placentas  Número de Sacos Amnióticos  Descartar fetos unidos
  9. 9. Diagnóstico Corionicidad  El diagnóstico de corionicidad señalará el pronóstico y manejo de los embarazos gemelares  Con ultrasonido entre las 11-14 semanas  Lugar de placentación  Si placentas en zonas separadas: Bicorial  Una sola masa placentaria: Buscar otros signos  Signo Lamba/ T:  Lambda: en la zona de unión de dos placentas diferentes y sus respectivos amnios: Bicorial  T: Zona de inserción del amnios en corion 90º: Monocorial  Sobre 14 semanas la sensibilidad de este signo disminuye
  10. 10. Diagnóstico Corionicidad  Gestaciones mayores:  Grosor membrana interfetal (mayor a 2mm)  Numero capas membrana interfetal (mayor a 4 capas)  Gemelos sexo distino: Dicigotos, bicoriales  Si no se logra establecer corionicidad, asumir la posibilidad de peor pronóstico, monocorial
  11. 11. Importancia Corionicidad Monocoriales Bicoriales N 123 106 STFF (%) 8,1 0 RCIU (%) 7,3 4,8 Obito Fetal (%) 6,5 0,09 Morbilidad Neurológica (%) 11,9 1,4 Morbilidad CV (%) 13,7 4,9 Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda Edición
  12. 12. Complicaciones E. Gemelar
  13. 13. Maternas • Anemia • SHE • Hiperemesis Gravídica • Hígado Graso Agudo • Edema Pulmonar Agudo • Alta frecuencia hemorragia postparto • DPPNI • Placenta Previa • Vasa Previa Fetales • Parto Prematuro • Muerte de un gemelo • Polihidroamnios • RCF • Alteraciones Genéticas • Malformaciones Congénitas • Secuelas neurológicas • Mortalidad perinatal aumentada MC • Síndrome de Transfusión Feto Fetal (STFF) • Secuencia Anemia Policitemia (SAP) • Transfusión feto fetal aguda • Secuencia Perfusión Arterial Reversa (TRAP) MA • Accidentes de Cordón • Gemelos Fusionados
  14. 14. Parto Prematuro  Complicación más frecuente e importante del embarazo múltiple  Principal causa de elevada morbimortalidad del embarazo múltiple  50% de los embarazos dobles, 80% de los embarazos triples, 100% de las gestaciones de alto orden  Cervicometría menor a 25 mm a las 23-24 sem, es punto de corte para definir riesgo de PP antes de las 32 semanas  Ninguna estrategia ha podido disminuir su incidencia:  Cerclaje: NO  17 alfa hidroxiprogesterona: NO  Reposo desde el segundo trimestre: NO  Restricción de actividades o abandono de trabajo: NO  Tocólisis Profiláctica: NO
  15. 15. PP  Si paciente ingresa en TPP:  Tocolísis hasta completar maduración pulmonar  Evitar uso de betamiméticos por riesgo aumentado de edema pulmonar agudo  Con respecto a los corticoides no se ha demostrado utilidad en dar dosis mayores
  16. 16. RCF  RCF Selectivo  Definición no está universalmente aceptada  Gemelo pequeño creciendo bajo el percentil 10 +Discordancia de peso interfetal mayor 25% en base al peso del gemelo mayor*  10-15 % de los gemelos, de forma independiente a su corionicidad  *Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda Edición  Presencia de un gemelo con peso estimado inferior al percentil 10 según la curva de edad gestacional.*  La presencia de una discordancia mayor a 25% entre ambos gemelos puede observarse pero no es necesaria para el diagnóstico*  25-40% de los embarazos gemelares  *Guía Perinatal 2013
  17. 17. RCF  RCF en E. Bicoriales  La principal causa de RCF en gemelos bicoriales es la insuficiencia placentaria  RCF en E. Monocoriales  RCF afecta al 10% de los embarazos monocoriales  La razón principal para su desarrollo es la discrepancia en el tamaño de los territorios placentarios, tambien tiene injerencia la coexistencia e anastomosis interfetales  Riesgo significativamente mayor que en bicoriales para muerte fetal y daño neurológico con uno o ambos fetos vivos
  18. 18. RCF Guía Perinatal 2013
  19. 19. RCF Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101
  20. 20. RCF  Pronóstico  RCF 1: Buen Pronóstico  RCF 2 y 3 : Alto riesgo de complicaciones graves, parto prematuro, muerte fetal intrauterina y secuelas neurológicas  Manejo  RCFs I:  Manejo expectante con seguimiento ecográfico semanal o bisemanal en busca de progresión a tipo II  En caso de mantener Doppler Normal, mantener embarazo hasta cercano al término  Interrupción electiva 34-35 semanas
  21. 21. RCF  Manejo  RCF II  Grupo asociado a deterioro precoz intraútero en aproximadamente 90% de los casos  Tasas elevadas de mortalidad tanto en feto afectado (29%) como del feto sano (22%)  Ante DV normal, un seguimiento ecográfico semanal con Doppler es razonable, y controles más estrictos si hay alteración venosa fetal  Interrupción electiva dependiendo del deterioro DV (después de las 28 semanas)
  22. 22. RCF  Manejo  RCF III  El manejo puede ser expectante o activo  Manejo expectante debe ser similar al tipo II  El manejo activo con mejores resultados de sobrevida del gemelo sano es la coagulación del cordón del gemelo con RCF  Mortalidad gemelo afectado: 75%  Reducción significativa mortalidad gemelo sano  Interrupción electiva: 32-34 semanas
  23. 23. RCF Guía Perinatal 2013
  24. 24. Muerte de un Gemelo  Descrito hasta en un 6,2% de los gemelos  El riesgo de muerte in útero es hasta tres veces mayor en el embarazo monocorial comparado con el bicorial  Existe diferencia en el riesgo de mortalidad de un gemelo por la edad gestacional.  Riesgo muerte primer trimestre: 29%  Riesgo después de las 20 semanas: 3,7-5%
  25. 25. Muerte de un Gemelo  Definiciones:  Gemelo evanescente  Corresponde a la reabsorción del gemelo muerto  Generalmente se produce antes de las 14 semanas  Feto papiráceo  Ocurre con la muerte de un gemelo a partir del segundo trimestre, con reducción a un gemelo momificado por compresión, que puede pasar inadvertido dentro de la membrana corioamniótica  Maceración  Necrosis estéril de un feto muerto que lleva a la disolución parcial del mismo dentro de la cavidad amniótica  Se constata en caso de feto muerto in utero del tercer trimestre
  26. 26. Muerte de un Gemelo  Etiología  Fetales  STFF, malformaciones o síndromes fetales, infecciones y RCF  Ovulares  Infarto placentario, corioamnionitis, hematoma retroplacentario por DPPNI, insercion velamentosa cordón y nudo verdadero de cordón  Maternas  SHE, DG y trombofilias hereditarias o adquiridas  Desconocida
  27. 27. Muerte de un Gemelo  La muerte de un gemelo ocasiona consecuencias sobre el gemelo sobreviviente y con menor en la embarazada  Consecuencias Feto Sobreviviente  Mortalidad: 12,5-27%  Lesiones neurológicas: 72%  Parto Prematuro: Riesgo de parto prematuro en los gemelos monocoriales con un feto muerto es es de un 68 %  Se observa un mejor pronóstico en el feto sobreviviente cuando la muerte del hermano ocurre en el primer trimestre y cuando el embarazo es bicorial  Consecuencias Maternas  CID materna por transferencia de tromboplastinas desde el feto muerto a la madre lo que activaría la vía extrínseca de la cascada de coagulación, llevando al consumo de plaquetas y factores de coagulación
  28. 28. Muerte de un Gemelo
  29. 29. Placenta E. Monocorial  Presencia de anastomosis vasculares placentarias las cuales pueden ser arterio arteriales, veno venosa o arterio venosa  Estas conexiones ocasionan un flujo sanguíneo feto fetal en ambas direcciones lo que representa un especie de tercera circulación entre los gemelos  Pueden ocasionar las complicaciones del embarazo MC por sí mismas o por combinación de otros factores, tales como discordancia de los territorios placentarios y/o malformaciones fetales
  30. 30. Complicaciones E. Monocoriales
  31. 31. STFF  Exclusivo de los embarazos monocoriales  10-15% de ellos  Debuta en el segundo trimestre  Mortalidad ambos fetos en evolución espontánea: 80-100%  Discapacidad Neurológica en evolución espontánea: 40-80%
  32. 32. STFF  Desorden hemodinámico severo que determina cambios adaptativos importantes. La base para su desarrollo es la presencia de flujo neto desequilibrado de un gemelo a otro a través de anastomosis AV y VA 2 fetos irrigados por un solo lecho placentario Anastomosis profundas A-V Flujo Unidireccional Desequilibrio HDN Gemelo Donante vs Gemelo Receptor
  33. 33. STFF Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101
  34. 34. STFF  Diagnóstico:  Dg correcto corioncidad antes de las 16 semanas  Dg enfermedad entre las 16-26 embarazo  Feto receptor:  PHA: bolsillo liquido amniótico mayor a 8 cm entre 16-20 semanas; o 10cm entre 21-26 semanas  Imagen vejiga permanentemente distendida  Feto donante:  OHA: bolsillo liquido amniótico inferior a 2 cm  Vejiga colapsada durante la mayor parte de la exploración
  35. 35. STFF  Diagnóstico  Durante el primer trimestre se han podido identificar hallazgos sugerentes de STFF en el examen de rutina de las 11+0 – 13+6 semanas. La combinación de ductus venoso anormal en alguno de los gemelos, combinado con una discordancia de Translucencia Nucal mayor a 0,6 mm intergemelar se asocia a un riesgo relativo de STFF de 21
  36. 36. Clasificación de Quinteros Etapa Hallazgo Ecográfico Etapa I Secuencia polihidroamnios/anhidramnios, vejigas visibles Etapa II Vejiga de gemelo donante no visible en al menos 60 min de observación, doppler fetal de ambos gemelos dentro de límites normales Etapa III Doppler críticamente alterado en cualquiera de los gemelos: arteria umbilical con flujo ausente o reverso al fin de diástole, ductus venoso con flujo reverso, vena umbilical con flujo pulsátil Etapa IV Presencia de ascitis, derrame pleural o pericárdico, edema cutáneo o hídrops presente en uno o ambos fetos Etapa V Muerte de uno o ambos gemelos
  37. 37. STFF  Manejo  Opciones  Amniodrenaje agresivo seriado  Fetoscopía con coagulación láser de las anastomosis placentarias
  38. 38. STFF  Amniodrenaje agresivo seriado  Sintomático para tratar PHA  Prolongaría el embarazo hasta edades gestacionales de mejor pronóstico, evitando PP por sobredistensión uterina  Sobrevida: 50-55% para al menos un feto  Secuelas neurológicas: 15-30% (3-4 veces mayor que los tratados con fetoscopía)  Mortalidad ambos: 40%  Fetoscopía con coagulación láser de las anastomosis  Tratamiento de elección  Elimina las comunicaciones vasculares que son la causa de la enfermedad  Sobrevida global: de 65%, 50-70% para ambos fetos, 80-90% para por lo menos uno de los fetos  Mortalidad de ambos 15-20%  Secuelas neurológicas neonatales 5%
  39. 39. STFF
  40. 40. STFF Guía Perinatal 2013
  41. 41. Síndrome Anemia Policitemia  3-5% de los monocoriales  Complicación del tercer trimestre  Discordancia severa en la concentración de hemoglobina fetal entre ambos fetos secundario a comunicaciones vasculares placentarias unidireccionales arterio venosas en vasos de pequeño calibre, sin discordancia de líquido amniótico.  Puede ocurrir en forma espontánea o post tratamiento con láser en STFF  El diagnóstico puede ser antenatal y postnatal  Debe buscarse activamente por medio del uso de doppler de ACM
  42. 42. SAP Guía Perinatal 2013 Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101
  43. 43. SAP  Manejo  No existe evidencia del manejo óptimo de esta patología  Todo STFF que haya sido tratado con fotocoagulación láser debe ser evaluado periódicamente con Doppler de ambos gemelos en busca de signos sugerentes de SAP (no hay consenso en la periodicidad)  El uso de transfusiones intravasculares fetales en el feto anémico no ha demostrado mejorar el pronóstico
  44. 44. SAP  Manejo  La fetoscopía láser selectiva no ha demostrado efectividad ya que las comunicaciones vasculares del SAP son de pequeño calibre  Momento del parto:  Menores de 30 semanas: realizar TIU para aumentar edad gestacional  Mayores de 30 semanas: administración de corticoides y posterior interrupción
  45. 45. Algoritmo para Diagnóstico Diferencial Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101
  46. 46. Secuencia Perfusión Arterial Reversa  Complicación de embarazo gemelar monocorial, en que uno de los gemelos con corazón no-funcional (acárdico) es perfundido por el otro gemelar (bomba)  1 de 35.000 embarazos o en 1% de los gemelos monocoriales  60% de sobrevida para el gemelo bomba con 80% de PP
  47. 47. TRAP  Fisiopatología  Flujo sanguíneo desde la arteria umbilical del gemelo bomba hacia la arteria umbilical del gemelo receptor en sentido retrógrado, secundario a comunicaciones arterio arteriales (grandes )  El traspaso de sangre poco oxigenada al feto receptor trae como consecuencia la alteración del desarrollo de estructuras como cabeza, corazón y extremidades superiores.
  48. 48. TRAP  Fisiopatología  El gemelo bomba debe perfundirse a sí mismo y además al acárdico, que sobrevive gracias a esto, pero le genera a su hermano una ICC, con Hidrops fetal y Polihidroamnios, lo que suele finalizar en PP u óbito del feto bomba
  49. 49. TRAP  Diagnóstico:  Visión ecográfica de:  Gemelo Bomba:  Feto con anatomía normal y biometría acorde desde etapas tempranas de la gestación  Pueden haber signos de cardiomegalia, hidrops, etc.  Gemelo Acárdico:  Feto severamente malformado donde habitualmente se reconocen extremidades inferiores, muchas veces defectuosas, hay algún esbozo de columna, y en el polo superior suelen observarse grandes imágenes quísticas, pero no es posible reconocer polo cefálico ni corazón.
  50. 50. TRAP  Manejo  Opciones Terapéuticas  Oclusión vascular del cordón  Coagulación intrafetal (del vaso principal del gemelo acardio)  Tratamiento de elección  Edades gestacionales mayores  Tasas menores de rotura de membranas  Menores tasas de fracaso  Sobrevida del gemelo bomba 75-80%
  51. 51. TRAP
  52. 52. TFFA  Caída repentina de la tensión arterial y/o de la frecuencia cardíaca de uno de los 2 fetos. Esto conduce a una masiva transfusión unidireccional y a una exanguinación aguda de un gemelo en la circulación del otro feto  Las consecuencias dependen de la magnitud y de la duración de la transfusión
  53. 53. TFFA  Ocurre en tres situaciones:  Después de la muerte de un feto  Desde el feto que sobrevive al feto muerto  Riesgo de lesión cerebral en feto sobreviviente: 18-34%  Riesgo de muerte de feto sobreviviente: 15%  Con los dos fetos vivos  Serían la causa de lesiones cerebrales postnatales inexplicables en embarazos gemelares MC de evolución aparentemente normal  Una de las complicaciones típicas del RCFs  La causa más probable es la aparición de un episodio de bradicardia/hipotensión en uno de los gemelos  El donante agudo estará expuesto a un alto riesgo de lesión cerebral o muerte  El receptor agudo puede tolerar la transfusión repentina o morir a causa de la hipervolemia
  54. 54. Transfusión Feto Fetal Aguda  Durante el parto  Incidencia 1,8-5,5%  Se presenta en el segundo feto después del nacimiento del primer gemelo, llevando a valores de hemoglobina muy discordantes  El diagnóstico diferencial con SAP se hace basado en el recuento de reticulocitos, el cual es normal en la transfusión intraparto debido a la naturaleza aguda del evento  Buen Pronóstico
  55. 55. Bibliografía  Guía Perinatal 2003  Guía Perinatal 2013  Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda Edición  Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101  Lewi Liesbeth; The Vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences; American Journal of Obstetrics; 2013  Barba, Susana; Pautas de manejo del embarazo mútliple complicado con la muerte fetal in útero de un gemelo; Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77 (2):159-168
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