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  • 1. Revista Peruana de PediatríaPublicación Oficial de la Sociedad Peruana de PediatríaLa Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica dela Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene como objetivo la publicaciónde laproducción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas,especialmente en trabajos de investigación con el fin de contribuir a mejorar lacalidad de atencióndel paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio deinformación con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin depromover el avancey la aplicación de la investigación en salud. Los artículos son arbitrados porpares.Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados enesta revista, solo se hara mediante autorización del Consejo Editorial. Elcontenido decada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores yno compromete la opinión de la revista.Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009ISSN 1993-6826FUNDADORDr. Carlos Krumdieck EvinDIRECTOR HONORARIODr. Manuel Ytahashi CórdovaDIRECTORDr. Juan Francisco Rivera MedinaMédico Pediatra-Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño(INSN).Magíster en Nutrición Infantil. Docente de la Universidad Peruana CayetanoHeredia y dela Universidad Nacional Mayor de San MarcosCOMITÉ EDITORIALDr. Nilton Yhuri Carreazo PariascaPediatra del Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima-Perú.Training Staff Oxford Centre for Evidence Based MedicineDr. Javier Santisteban PonceMédico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Pediátricos Servicio deClínicaPediátrica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima-PerúDocente de la Universidad Peruana Cayetano HerediaDr. Felipe Ricardo Lindo PérezMédico Pediatra del Instituto Nacional de Saluddel NiñoJefe de la Unidad de Diseño de Proyectos de Investigación - INSNDocente de laUniversidad San Martin de PorrasCOMITÉ HONORARIODr. Melitón Arce RodríguezDr. Alejandro Castro FrancoDr. Carlos Manuel Díaz RodríguezDra. Rosa Elvira Jiménez La RosaDra. Rebeca Kuniyoshi KiyanDr. Eduardo Balbín Luna VictoriaDr. Roberto Rivero QuirozDra. Lidia Hernández Barba
  • 2. COMITÉ CONSULTIVODra. Nelly Valenzuela EspejoMedico Pediatra Nefrologa. Magister en SaludPublicaUniversidad Nacional Federico VillarrealDr. José Tantaleán Da FienoMedico Pediatra Intensivista. INSNMagister en MedicinaUniversidad Nacional Federico VillarrealDra. Elsa Chea WooMédico Pediatra. Magister en MedicinaUniversidad Nacional Cayetano HerediaDra. Angela Castillo VilelaMédico Pediatra. Magister en MedicinaHospitalNacional Guillermo Almenara IrigoyenDirecciónLos Geranios 151, Lince. Lima 14, Perú.Teléfono +51-1-4411570Telefax +51 1 4226397e-mailpublicaciones@pediatriaperu.orgsecretaria@pediatriaperu.orgSitio Web http://www.pediatriaperu.orgDistribución Gratuita a nivel nacional a través de correoFrecuencia Cuatrimestral, un volumen por añoTiraje 2000Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2007-01985RevistaIndizada LIPECS-LILACS-LATINDEX-SCIELO PERÚ-SISBIB
  • 3. SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍACARGOS DIRECTIVOSJUNTA DIRECTIVAPresidente Dr. Raúl Urquizo ArésteguiVicepresidenta Dra. Carmen Maldonado FaveronSecretario General Dr. Ildauro Aguirre SosaSecretaria de Actas Dra. Rosa Un Jan Liau HingTesorera Dra. Mónica Castañeda LusichSecretaria de Acción Científica Dra. Wilda Silva RojasPro Secretarios de Acción Científica Dr. José Tantaleán Da FienoDr. Daniel Guillén PintoSecretario de Publicaciones y BibliotecaVocales de Ética y CalificaciónProfesionalDr. Juan Rivera MedinaDra. Elsa Chea WooDra. Rosalía Ballona ChambergoDr. Alindor Piña PérezSecretario de Filiales Dr. José Wong MayuriPast-Presidenta Dra. Zoila Zegarra MontesCOORDINADORES DE CAPÍTULOSCapítulo de Alergia e Inmunología Dr. José Gereda SolariCapítulo de CardiologíaCapítulo de EndocrinologíaDra. María Lapoint MontesDr. Carlos del Águila VillarCapítulo de Gastroenterología,Hepatología y Nutrición Dr. Aldo Maruy SaitoCapítulo de Infectología Dr. Francisco Campos GuevaraCapítulo de Medicina del Adolescente Dr. Miguel Oliveros DonohueCapítulo de Neumología Dr. Francisco Mestanza MalaspinaCapítulo de Neonatología Dr. Jorge Chirinos RiveraCapítulo de Neuropediatría Dr. Daniel Koc GonzalesCapítulo de Pediatría Ambulatoria Dra. Emma Obeso LedesmaCapítulo de Oncología Dra. Gloria Paredes GutiérrezCapítulo de Terapia Intensiva Dra. Rosa Rojas MedinaFILIALESJuliacaPiuraTacnaTarapotoTrujilloUcayaliArequipaAyacuchoCajamarcaChiclayoChimboteCuscoHuancayoIcaIquitosDra. Liccely Aguilar ZuñigaDr. Luis Albán ReyesDra. Lourdes Lombardi BacigalupoDr. Víctor García RamírezDr. Segundo Cruz BejaranoDra. Beatriz Luján DivizziaDr. Nelson Rodríguez VelardeDr. Pedro García Calderón
  • 4. Dr. Rubén Alvarado RevoredoDr. José Ferrari MaurtuaDr. César Zanabria ArmasDr. Darío Escalante GuzmánDr. Hipólito Cruz CaveroDr. Otto Chuy CastroDr. José Sánchez Arenas
  • 5. Revista Peruana de PediatríaPublicación Oficial de la Sociedad Peruana de PediatríaRev. peru. pediatr. 62 (1) 2009ISSN 1993-6826CONTENIDOEDITORIAL Pág.TRAbAJOS ORIGINALES:Asociación entre virus respiratorios y la exacerbación de asma en niños.Trujillo-PerúCecilia V. Romero Goicochea, Santiago Benites Castillo, Milciades ChávezCastillo 1Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos, estudio randomizadocomparando tres métodos analgésicos nofarmacológicosGustavo Rivara Dávila, Sonia Huaipar Rodríguez, Debbie Miyasato Higa, CynthiaLiu Bejarano, DiegoBriceño Clemens, Andrea Bucher Oliva, Ximena de Noriega Madalengoitia, SandraViale Paez, PatrickPendavis Heksner, Pamela García Corrochano Medina, Gabriela García Nores, MiguelJuárez Salcedo,Fiorella Iglesias Cárdenas, Carmen Medina Quiñones, Carlos Herrera Tipacti 8Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalManuel Ticona Rendón, Diana Huanco Apaza, Miguel Oliveros Donohue, Percy PacoraPortella 15TEmAS DE REVISIóNSolución salina hipertónica en el tratamiento de la enfermedad pulmonar enfibrosis quísticaManuel Arteta 24Adenopatías cervicales en niñosGloria Paredes Guerra, Fernando Huerta Mesones, Jenny Gerónimo Meza, MónicaOscanoaGutiérrez,Ciro Liberato Ramón 28CASO CLÍNICOSíndrome Weaver: crecimiento postnatal acelerado con edad ósea avanzadaJorge Arturo Aviña Fierro, Daniel Alejandro Hernández Aviña. 33Características clínicas de un adolescente con obesidad e inicio de debut dediabetes mellitus tipo 2 con cetoacidosis. Reportede un casoHelard Manrique Hurtado, Pedro Aro Guardia, Carlos Calle Müller, GiancarloRomero Rivas. 37SALUD mENTAL: TRAbAJO ORIGINAL
  • 6. Estudio fenomenológico en 90 pacientes menores de 18 años con trastorno obsesivocompulsivoRoxana Vivar, Zoila Pacheco, Cecilia Adrianzen, Beatricce Macciotta, GianninaMoron. 41ÉTICAÉtica y medicamentosHugo Peña Camarena 48CULTURALPisco sour del PerúCarmen del Pilar Lazo Rivera 52REGLAmENTO DE PUbLICACIóN
  • 7. Revista Peruana de PediatríaPublicación Oficial de la Sociedad Peruana de PediatríaRev. peru. pediatr. 62 (1) 2009ISSN 1993-6826CONTENTEDITORIAL Pag.ORIGINAL ARTICLESAssociation between respiratory virus and asthma exacerbation in children.Trujillo-PerúCecilia V. Romero Goicochea, Santiago Benites Castillo, Milciades ChávezCastillo 1Neonatal acute pain with repeated painful stimuli, randomized trial comparingthree analgesic non pharmacological methodsGustavo Rivara Dávila, Sonia Huaipar Rodriguez, Debbie Miyasato Higa, CynthiaLiu Bejarano, DiegoBriceño Clemens, Andrea Bucher Oliva, Ximena de Noriega Madalengoitia, SandraViale Paez, PatrickPendavis Heksner, Pamela García Corrochano Medina, Gabriela García Nores, MiguelJuárez Salcedo,Fiorella Iglesias Cárdenas, Carmen Medina Quiñones, Carlos Herrera TipactiPeruvian neonatal ponderal index reference according to gestational ageManuel Ticona Rendón, Diana Huanco Apaza, Miguel Oliveros Donohue, Percy PacoraPortella815REVIEW ARTICLESTreatment of cystic fibrosis pulmonary disease with hypertonic saline solutionManuel ArtetaNeck ´s adenopathies in childrenGloria Paredes Guerra, Fernando Huerta Mesones, Jenny Gerónimo Meza, MónicaOscanoa Gutiérrez,Ciro Liberato Ramón2428CASE REPORTWeaver syndrome: postnatal overgrowth with increased bone maturationJorge Arturo Aviña Fierro, Daniel Alejandro Hernández Aviña.Clinical characteristics of a teenager with obesity and an early debut with type2 diabetes mellitus ketoacidosis: A case reportHelard Manrique Hurtado, Pedro Aro Guardia, Carlos Calle Müller, GiancarloRomero Rivas.33mENTAL HEALTH: ORIGINAL ARTICLEPhenomenological study in 90 patients younger than 18 years old with ObsessiveCompulsive DisorderRoxana Vivar, Zoila Pacheco, Cecilia Adrianzen, Beatricce Macciotta, GianninaMoron.37ETHICSEthics and drugsHugo Peña Camarena.41CULTURALPisco sour from PerúCarmen del Pilar Lazo Rivera.48PUbLICATION GUIDELINES 52
  • 8. EditorialUno de los objetivos de la Sociedad Peruana de Pediatría es brindar informacióncientíficaactualizada a los médicos pediatras, publicando temas de mayor interés eimportancia parala especialidad, como son las patologías más frecuentes del niño, niña y deladolescentede nuestro país, tratadas en nuestra revista institucional.La revista de la Sociedad Peruana de Pediatría se viene publicando regularmentedesde el año 1942, a través de la Secretaría de Publicaciones y del ComitéEditorial. Supublicación se realiza de acuerdo a las condiciones establecidas por Scielo yLilacs,cuatro veces al año; por esta razón solicitamos a todos nuestros médicospediatras a participar enviandosus artículos de revisión sobre la práctica clínica e investigación nacional,haciendo énfasis en la morbilidad– mortalidad infantil, desnutrición de los niños, niñas y de los adolescentescomo aporte importante parala comunidad científica.La Sociedad Peruana de Pediatría tiene el compromiso de velar por la saludinfantil del niño, niña y deladolescente de hoy, pensando en los ciudadanos del mañana como base de unasociedad saludable. Enese sentido, tenemos la oportunidad de participar en la revista, dandopropuestas técnicas específicas queincidirán así en la reducción de la morbilidad, mortalidad y en la desnutricióncrónica de los niños menoresde cinco años, que en el año 2007 alcanzó la cifra de 29.1% (OMS) de nuestrapoblación infantil, llegandoal 43.5% (OMS) que en las zonas rurales.Cabe recordar la otra gran tarea es participar como Sociedad Civil paracontribuir en los logros de losobjetivos del Desarrollo del Milenio para el 2015. Para entonces el país debereducir en dos terceraspartes la mortalidad infantil, y en pos de ello nuestra revista servirá como unespacio de difusión de lasinvestigaciones en estos temas.Los pediatras debemos orientar a los padres en el cuidado de la salud de sushijos, debemos trabajar conla familia en la prevención de las enfermedades, en el cuidado de laalimentación, en la orientación sobreel crecimiento y desarrollo de sus niños.Esperamos que nuestra revista sea el mejor medio de difusión del nuevoconocimiento y el estrecho vínculode comunicación entre todos nuestros asociados.Dr. Raúl Urquizo ArésteguiPresidente de la Sociedad Peruana de Pediatría
  • 9. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009TRABAJOS ORIGINALESAsociación entre virus respiratorios y la exacerbación deasma en niños. Trujillo-PerúAssociation between respiratory virus and asthma exacerbation in children.Trujillo-PerúCecilia V. Romero Goicochea 1, Santiago Benites Castillo 2, Milciades ChávezCastillo 3RESUmENObjetivo: Los virus respiratorios son la principal causa de morbilidad en niñosy el asma que afecta atodos los grupos de edad constituye el objetivo de diversas intervencionesclínicas y de salud pública. Elobjetivo de la investigación fue determinar si existe asociación entre virusrespiratorios y la exacerbacióndel asma en niños menores de 14 años atendidos en el Hospital Florencia de Mora,Trujillo, Perú.Material y métodos: Se estudió 167 secreciones nasofaríngeas de niños con asma.El estudio virológicocomprendió la detección de virus respiratorios con el sistemainmunocromatográfico Coris BioConcept-Bélgica, detectándose virus sincicial respiratorio, adenovirus, influenza virusA y B. Para el estudio de laexacerbación de asma se midió el flujo espiratorio pico basal y el puntaje deBierman y Pierson modificadopor Tal.Resultados: El virus con mayor frecuencia fue el de influenza A en un 46.7%,seguido de influenza B con19.2%. Se observó que la exacerbación más importante fue la de tipo leve enambos sexos. La presenciade sibilancias fue el síntoma más frecuente (100%), seguido de fiebre (97.0%) ycefalea (95.8%).Conclusiones:Se determinó que existe asociación entre la presencia de virusrespiratorios y la exacerbacióndel asma, siendo los virus influenza los de presentación más frecuente.Palabras clave: Virus respiratorios, exacerbación asmática.AbSTRACTObjective: The respiratory viruses are the main causeof morbidity in children and asthma is a very commonchronic disease that affects all the groups of age and is theobjective of diverse clinical interventions and public health.The objective of the present investigation was to determinethe association between the virus respiratory and theexacerbation of asthma in children under 14 years, takencare of at Florencia de Mora Hospital, Trujillo, Perú.Material and methods: We studied 167nasopharyngeal secretions of children withasthma. The virology study included the respiratory1 Médico Pediatra. Maestría en Salud Pública y Doctora enMedicina; Docente de la Facultad de Medicina, en el Departamento de
  • 10. Pediatría en pregrado y postgrado de la Universidad Nacional de Trujillo.2 Master in Sciences y Doctor en Ciencias Biomédicas. Docente de postgradode la Facultad de Medicina en la Universidad César Vallejo, actual Directorde la Revista Medica Vallejiana.3 Master in Sciences y Doctor en Microbiología, docente de pre y postgradoen la Universidad Nacional de Trujilloand the Bierman-Pierson score.Results: The virus most frequently found were influenzaA in 46, 7%, followed by influenza B with 19, 2%. It wasobserved that the most important exacerbation was the lightin both sexes. The whistling was the most important symptom(100%); follow by fever (97%), headache (95.8%), sputum(93.4%), and nasal congestion (88.6%).Conclusions: We conclude that the association betweensome respiratory virus and crisis of asthma exists.Key words: Respiratory virus, asthma exacerbationINTRODUCCIóNLos virus respiratorios son la principal causa de morbilidad enniños e infantes y se considera que es un problema de saludpública mundial, pueden ocasionar epidemias de carácterestacional (1, 2). Por otro lado, el asma es una enfermedadcrónica muy común que afecta a todos los grupos de edad yconstituye el objetivo de diversas intervenciones clínicas y desalud pública (3-5).detection of virus with an inmunocromatographic systemEl virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa másCoris BioConcept Belgium, detecting respiratory syncytialimportante de enfermedad de vías respiratorias, siendo una devirus, adenovirus, Influenza virus A and influenza virus B. Forlas primeras causas de bronquiolitis y neumonía en menores,the study of exacerbation of asthma we used the peak flow
  • 11. Cecilia V. Romero Goicochea y col.constituido por 11 proteínas (6). Las glucoproteínas G y Fdesempeñan funciones de adhesión y fusión (6, 7). Numerososestudios describen la asociación entre la infección por este virusen la infancia y el desarrollo posterior de sibilancias recurrentese hiperreactividad bronquial (8, 9). Se realizaron estudios dondese hizo seguimiento hasta los 7 años de vida a pacientesdiagnosticados de bronquiolitis por VSR en la época delactante. Observaron que el 57% de los pacientes desarrollaronposteriormente episodios de sibilancias recurrentes y, entreellos, el 71% tenían antecedentes familiares de asma. Existeevidencia reciente que la infección por VSR se asocia de formasignificativa con un riesgo aumentado de padecer sibilanciasrecurrentes (5, 10, 11).Los rinovirus humanos son la causa de un tercio a la mitadde todas las infecciones agudas del tracto respiratorio (12,13).Pueden ser transmitidos por aerosoles o por contacto directo.Estos virus atacan el epitelio respiratorio y se difundenlocalmente, siendo los receptores celulares las Moléculas deAdhesión Intercelular tipo 1 (ICAM-1). La respuesta naturalde la defensa involucra ICAM-1, la cual ayuda a la uniónentre las células endoteliales y leucocitos (12-15). Kotaniemy-Syrjanem, A. y col demostraron que los niños con asmaen edad escolar tuvieron rinovirus en un 33% de casos, losque se asociaron principalmente con dermatitis atópica de lainfancia (16).Los adenovirus causan con más frecuencia enfermedadesdel tracto respiratorio. El espectro clínico de la enfermedad deltracto respiratorio va desde un cuadro de rinofaringitis hastaun cuadro de neumonía fulminante (17,18). López G. encontróen México que el adenovirus estaba asociado en 13% delos casos con exacerbaciones del asma en niños (9).Los virus influenzaA y B son virus mutantes, razón por lacual las personas pueden sufrir varios episodios de gripe(19,20). La influenza se caracteriza por la súbita aparición defiebre, mialgias, cefalea, escalofríos, decaimiento, tos noproductiva, faringitis y rinitis (1, 21). Las complicaciones incluyenenfermedad obstructiva crónica, crisis asmáticas, bronquitis,bronquiolitis, etc (10). Los brotes epidémicos por virusinfluenza ocurren durante los meses de otoño e invierno. Lamorbimortalidad asociada a esta patología afecta a todos losgrupos etáreos (21) y es reconocido como agente de brotes deinfección intrahospitalaria. Los niños son fuente importantede diseminación viral en la comunidad con una alta tasa deincidencia, su asociación con asma y exacerbaciones ha sidoreportada de 20% a 21% (8, 9).Según la OMS el asma afecta a casi 5% de la población enlos Estados Unidos. De 1982 a 1992, la prevalencia de laenfermedad aumentó en 42% y su tasa anual de mortalidaden 40%. Entre los niños, el 80% de las muertes por asmaocurren en residentes de centros urbanos, por lo que seconsidera al asma como un problema urbano ocasionadopor la mala calidad del aire. Se define como una enfermedadinflamatoria crónica caracterizada por inflamación, obstrucciónvariable y reversible de las vías aéreas, como respuesta a la
  • 12. exposición de algunos factores de riesgo (22). Se estima queen la población mundial están afectados entre 10% a 33%de niños y 5% a 10% en adultos (8).La exacerbación asmática aguda es la crisis asmática agudaque cursa con taquipnea, taquicardia y dificultad respiratoriade intensidad variable, cuyo volumen espiratorio máximo enel primer segundo o pico espiratorio máximo es menor enmás del 20% al basal para el paciente (3). La exposición aalergenos e infecciones virales causan exacerbaciones (22), yse ha demostrado, que el 80% a 85% de exacerbaciones deasma de tipo agudo está dado por infecciones por virus (8), porlo que es primordial la vigilancia del asma (9).En el asma se observa: a) obstrucción reversible de la víaaérea, incompleta en algunos pacientes; b) inflamación,caracterizada por hipersecreción de moco, edema dela mucosa, infiltración celular y descamación epitelial;(20, 23)y c) hiperreactividad bronquial . Las alteracionesinmunológicas son múltiples y complejas, la patologíaincluye daño al epitelio de la vía aérea, fibrosis de lamembrana basal, infiltración multicelular y edema. Loshallazgos incluyen: activación y degranulación de losmastocitos, activación de eosinófilos, linfocitos y, en algunascircunstancias, de los neutrófilos (3, 20).A diferencia de los países anglosajones, la prevalencia delasma en España es relativamente baja; aproximadamenteun 9% de los niños de 13-14 años reconocen haber tenidosíntomas durante el año anterior; y el 10% de padres deniños de 6-7 años informan que sus hijos han padecidosibilancias en el mismo período. Las sibilancias graves sonmucho menos frecuentes en ambas edades y también hanaumentado en el grupo de 6-7 años, mientras se mantienenen el grupo de 13-14 años (24).Papadopuolus, N. y col. confirman que los virus detectados eninfecciones respiratorias corresponden a 73.7%, de los cualesel 72.4% fueron a VSR y el 29% a rinovirus, demostrándoseasociación entre ambos virus con exacerbaciones asmáticas(25). Coronel C. demuestra que los factores desencadenantesde la crisis asmática en niños en un 84% fueron las infeccionesrespiratorias (3), y López, G. demostró que los factoresdesencadenantes de la crisis asmática en niños fueron en un79% (9). Machado I.y col., en el 2004, muestran que los virusrespiratorios se pueden encontrar en un 12.2% en pacientespediátricos con asma aguda (17).En el Perú se sabe que uno de cada cinco consultantes a losservicios de salud tiene antecedentes de asma o cuadros deobstrucción bronquial, y uno de cada 10, por lo menos, tiene
  • 13. Asociación entre virus respiratorios y la exacerbación de asma en niños.Trujillo-Perúasma actual. Según el estudio International Study of Asthmaand Allergies in Childhood (ISAAC) en el Perú, en 1998, laprevalencia de asma infantil fue de 27%, incrementándosepaulatinamente año a año (26). En Lima se notifica una tasa deincidencia de 13.42/1000 habitantes, manteniéndose los casosen promedio de 34 por semana que mostraron que el 16% deniños con crisis de asma presentaron una infección por VSR(27). Según la Oficina General de Epidemiología del Perú entreel 10 al 15% de la población total en la ciudad de Trujillo esasmática (28), siendo la prevalencia de asma diagnosticada enla población infantil de 11.2% hasta el 2003 (26, 27).Por todo lo expuesto, la identificación temprana de los virusrespiratorios involucrados en las crisis asmáticas de lapoblación infantil, es sumamente importante y útil, pues siendoel asma una enfermedad de alta prevalencia, catalogada comouna de las pandemias no infecciosas del siglo XXI, es muyimportante conocer la asociación entre los virus respiratoriosy la presentación de la exacerbación de asma, lo que permitirála implementación de medidas profilácticas que contribuyan adisminuir las exacerbaciones de asma. Por tanto el objetivoprincipal del presente estudio fue determinar la asociación entrela infección por algunos virus respiratorios y la exacerbación deasma en niños menores de 14 años.mATERIAL Y mÉTODOSEl material estudiado estuvo conformado por 167 muestrasde secreciones nasofaríngeas de niños con asma menoresde 14 años, atendidos en el Hospital I EsSalud Florenciade Mora, Trujillo-Perú. La selección muestral se hizo demanera aleatoria, aplicándose una hoja de consentimientoinformado.El presente estudio fue de tipo transversal de una solacasilla.Las muestras fueron recolectadas por duplicado, entre elsegundo y quinto día de enfermedad, colocando en tubos quecontenían medios de transporte para el estudio virológico. Acada paciente se le llenó la ficha de recolección de datos,diseñada para la investigación (31).Se utilizó la prueba de detección de virus respiratorios: CorisBioConcept -Bélgica para su uso basado en un sistemaInmunocromatográfico (Gráfica 1) homogéneo con partículasde oro coloidal. La muestra nasofaríngea (tomada con unhisopo de alginato de calcio) se diluye en el tampón previstocon el reactivo. Una membrana de nitrocelulosa se sensibilizócon anticuerpos dirigidos frente a antígenos del virus buscado.La especificidad de la prueba quedó asegurada mediante eluso de anticuerpos monoclonales frente a antígenos de estevirus que se encuentran conjugados con partículas de orocoloidal. Este conjugado fue inmovilizado en una membranade poliéster. Cuando se introduce la varilla en la fase líquidade la suspensión de secreciones nasofaríngeas o extractos decultivo, el conjugado solubilizado migra por difusión pasiva conla muestra y el conjunto encuentra el anticuerpo adsorbido enla nitrocelulosa. El resultado puede verse al cabo de un período
  • 14. de extracción de 15 minutos cuando aparece una raya rojizaen la varilla. La migración continua y la solución encuentra unsegundo reactivo (un anticuerpo anti-IgG de ratón) que fija elexceso de conjugado, generando otra raya rojiza (31).Se utilizaron los ensayos para la detección de VSR(Especificidad 93.33%; Sensibilidad 90.0%), adenovirus(Especificidad 100.0%; Sensibilidad 83.3%), virus InfluenzaA(Especificidad 97.5%; Sensibilidad 100.0%), virus InfluenzaB (Especificidad 94.8%; Sensibilidad 100.0%), de la marcaCoris BioConcept - Bélgica. Las muestras fueron procesadasen el laboratorio de Microbiología de la Universidad Nacionalde Trujillo.Gráfica 1. Reactivos utilizados para hacer el estudio devirus respiratorios, flujómetros Vitalograh y realización de laspruebas. Hospital I EsSalud Florencia de Mora, 2007, Trujillo-Perú.El estudio de exacerbación de asma se midió por disminucióndel flujo espiratorio pico basal con una disminución del 20%o más, utilizando flujómetros Vitalograph, Inc. Irlanda. Enaquellos que no pudieron usar el flujómetro, se realizó lamedición de la exacerbación según el Score de Bierman yPierson modificado por Tal (4, 17).Los resultados fueron procesados usando el paqueteestadístico para computadora personal SPSS v. 14.0 yexpresados en tablas de distribución de frecuencias deacuerdo a las variables edad y sexo, analizados a través dela prueba de X2 considerándose un valor p<0,05 para lasignificancia.RESULTADOS
  • 15. Cecilia V. Romero Goicochea y col.La población más afectada fue la menor de 4 años, conpredominio del sexo masculino (Gráfica 2). Los signos ysíntomas más frecuentes hallados fueron sibilancias, fiebre,cefalea, tos, expectoración y congestión nasal (Gráfica 3). Laetiología del proceso respiratorio fue dado por los siguientesvirus: influenza A (46.7%), influenza B (19.2%), VSR(17.4%), adenovirus (10.2%), otros en menor porcentaje(Gráfica 4). El tipo de exacerbación encontrada fue leve en80.2% y moderada en 13.1% (Gráfica 5). La asociación entrevirus respiratorios y la exacerbación asmática tuvo un p de0.0049 (Tabla 1).10 A145A90A40 510152253354450000A 4 5 A9 10 A14Hombres 35 40 19Mujeres 41 18 14Gráfica 2. Distribución de grupos de edad según sexo enpacientes con exacerbación de asma.020406080100120140160Serie1 160Cefalea112Coriza148Congestion142Dolorgarganta102Otalgia84Disfonia144Mialgia156Tos162Fiebre
  • 16. 156Expectoración167Sibilancias148 134SubcrepitanteRoncantesSIGNOS Y SINTOMASGráfica 3. Signos y síntomas de pacientes menores de 14años, con exacerbación de asma.PORCENT504030AJE20100Virus sincicialInfluenza AInfluenza BAdenovirusOtrosrespiratorio17.446.719.210.26.6Serie1VIRUSIDENTIFICADOGráfica 4. Tipo de virus identificado en pacientes conexacerbación de asma.62
  • 17. 7911150020406080100120140160Hombres 79 15 0Mujeres 62 11 0Leve Moderada SeveroGráfica 5. Tipo de exacerbación de asma en pacientesmenores de 14 años.Tabla 1. Asociación entre virus respiratorios y laexacerbación del asma en pacientes menores de 14 años.Hospital EsSalud Florencia de Mora, 2007, Trujillo-PerúPresencia Exacerbación Totalde virus Leve moderadaSi 134 22 156No 7 4 11Total 141 26 167X2 = 3.85 p= 0.049DISCUSIóNSe evidencia que no hay relevancia en cuanto a edad ysexo en lo que respecta a la exacerbación asmática, esbien conocido que el asma es una patología alérgica queafecta diferentes grupos etáreos y diferentes sexos, sinninguna predilección y esto se evidencia en los diferentesestudios llevados a cabo hasta el día de hoy (5).En cuanto al tipo de crisis, podemos apreciar que la mayoríade pacientes acudió con una exacerbación de tipo leve,y esto evidencia la importancia del manejo en EsSalud de
  • 18. Asociación entre virus respiratorios y la exacerbación de asma en niños.Trujillo-Perúun programa que controla pacientes con padecimientoscrónicos como es asma bronquial, ya que esto permiteque los pacientes asmáticos acudan precozmente a laconsulta, evitando así, complicaciones en la evolución dela enfermedad. La frecuencia de presentación de los signosy síntomas concuerda con lo publicado por los diferentesautores cuando el paciente asmático va cursando coninfecciones virales asociadas y exacerbación del cuadroasmático propiamente dicho (8, 17).Al ocurrir la infección viral se desencadenaría un aumentode respuesta a la histamina y de los eosinófilos epiteliales,lo cual vendría a ser una de las principales explicacionespara generar la exacerbación del asma durante la misma,ya que los niveles de estos se mantienen altos aun durantela convalecencia. Para justificar este concepto, la infecciónde las células epiteliales humanas con virus respiratoriosllevan a la liberación de una variedad de quimoquinasproinflamatorias como IL-8 (CXCL8), ENA-78 (CXCL5),IP-10 (CXCL10), RANTES (CCL5), tanto como IL-1ß, IL-6,GM-CSF, y IL-11 que contribuyen al reclutamiento y a laactivación de células inflamatorias durante la infección, ypor ende activan la cascada inflamatoria, base de laexacerbación asmática (32, 33).En estudios experimentales, en ratones, diversosinvestigadores demuestran el disbalance entre la función delos leucocitos cooperadores Th1 y Th2, por lo que se va arelacionar con infecciones más severas y exacerbaciones deasma, puesto que su función final es limitar la infección (32-34).Los linfocitos Th1 se caracterizan por producir interferón ypor participar en las reacciones de hipersensibilidad tardía,reclutar monocitos y macrófagos en infecciones intracelularesy por inducir la producción de linfocitos T citotóxicos. Por suparte, los Th2 sintetizan interleuquinas 4, 5 y 13, promuevenla síntesis de IgE, así como la maduración y liberación deeosinófilos al torrente circulatorio. En los pacientes asmáticosse ha observado un predominio de los linfocitos Th2 con elconsiguiente incremento de los síntomas alérgicos (20).La presencia de procesos infecciosos de tipo viral puedenconstituirse en desencadenantes de exacerbacionesasmáticas; en este estudio se ha podido identificar queesta causa asciende a 94%, y en este grupo se ha podidocomprobar que el 46.7% correspondió a virus influenzaAyel 19% a virus influenzaB, lo que difiere con los estudios deJohnston S. y col. que encontraron una frecuencia del 20% (8),y Blasi F. encuentra un 21%(2). La frecuencia de infeccionespor virus influenzatipo A y tipo B puede verse afectada porfactores estacionales, ya que se conoce que la presentaciónes en brotes epidémicos y por lo que influencian la presenciay desarrollo de estos virus. Sin embargo, López G. reportaque en época de brote estos porcentajes pueden elevarsehasta el 40%, lo cual concuerda con nuestro estudio, dondenuestra frecuencia asciende a 46.7% (9).En la presente investigación se realizó la identificación deVSR, adenovirus, virus influenza
  • 19. A y B. El VSR fuehallado en un 17.3%, mientras que en estudios de Schwarzey col. en un 57%, lo cual puede ser explicado debido a queaquel estudio fue realizado en pacientes menores de un año,mientras que la población en nuestro estudio abarca unapoblación mayor que va hasta los catorce años. Asimismo,Rodríguez y col. en Cuba encontraron asociación conVSR en menores de 2 años en 70%, y en mayores de 2años en 31%. Estudios de Johnston S. y López G. revelaronfrecuencias mayores (8, 9).ElVSRva a producir alteraciones en las uniones intercelularesde la mucosa bronquial y un aumento de la sensibilidad de losreceptores vagales, que a su vez conducen a un incrementode la penetración de irritantes, así como una respuestaexagerada a los mismos, desencadenando finalmente elbroncoespasmo responsable de la exacerbación asmática (6,8).Se encontró adenovirus en un 10.1%, que coincide con losestudios mexicanos de López G. y Coronel C., quienesademás, encontraron una asociación con exacerbaciónasmática en un 13% (5, 14); valores semejantes encontraronMachado I. y col. en estudios realizados en sala deemergencias en Brasil con frecuencias de 12.2% (17), y Reinay col en España hasta un 11% (34).En cuanto a la asociación propiamente de los virusrespiratorios con exacerbaciones asmáticas, comprobamosque, según este estudio, existe esta asociación (p=0.049),que coincide con lo descrito por diferentes autores enmayor o menor proporción. Así, para Duff, en su estudio enniños mayores de 2 años encuentra que el riesgo de mayorexacerbación asmática fue en el grupo con infección viral,y en niños menores de 2 años la infección viral es tambiénsignificativa.Jonhston S. y col. en un grupo de niños escolares, encontraronuna asociación 80-85%. Rakes G. y col. hicieron un estudiode corte transversal de 70 niños con infección respiratoria yexacerbación asmática encontrando un 80% de asociación,predominando, en menores de 2 años el VSR con 68% yen niños mayores 71% de rinovirus según Cámara A. y col.en Brasil, esta asociación asciende a un 80% en poblacionesde preescolares, predominando VSR, influenzaA, y B. Enpoblaciones escolares la asociación fue algo menor hasta un50%, predominando rinovirus y adenovirus (35) lo cual tambiéncoincide con nuestro estudio, probablemente por encontrarnosen latitudes semejantes.El desarrollo de la presente investigación permite verla necesidad de realizar estudios en los que se valorenaspectos no revisados, tales como: el estudio de poblacionessin diagnóstico de asma y que por causa de la infección
  • 20. Cecilia V. Romero Goicochea y col.respiratoria viral desencadenan procesos obstructivosbronquiales; para así poder determinar la asociación enpacientes asmáticos y en aquellos que no lo son, por tantohay la necesidad de realizar estudios sistemáticos de casos ycontroles a fin de complementar la presente investigación.CONCLUSIONES1.El virus respiratorio hallado con mayor frecuencia fue elvirus influenzaA.2.El virus respiratorio hallado con menor frecuencia fue eladenovirus.3.Existe asociación entre algunas infecciones respiratoriasvirales y la exacerbación del asma en niños menores de14 años.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.van Woensel J, van Aalderen W, Kimpen J. Viral lower respiratorytract infection in infants and young children. BMJ; 2003. 327: 3640.2.Blasi F. Atypical pathogens and respiratory tract infections. EurRespir J 2004; 24: 171–181.3.Coronel C. Crisis de la asma según factores desencadenantes. RevMex Peditiar. 2006; 73: 107-111.4.Oettgen H, Geha R. IgE in asthma and atopy: cellular andmolecular connections. J Clin Invest 1999; 104: 829-835.5.Schwarze J, Gelfand E. Respiratory viral infections as promotersof allergic sensitization and asthma in animal models. Eur RespirJ; 2002; 19: 341–349.6.Mejías A, Chávez S, Ríos A, Fonseca M, Gómez A, Jafri H, etal. Asma y virus respiratorio sincitial. Nuevas oportunidades deintervención terapéutica. An Pediatr; 2004; 61:252-60.7.Gregson D, Lloyd T, Buchan S, Church D. Comparison of theRSV respi-strip with direct fluorescent-antigen detection fordiagnosis of respiratory syncytial virus infection in pediatricpatients. J clin Microbiol. 2005; 43: 5782–5783.8.Johnston S. Overview of virus-induced airway disease. Proc AmThorac Soc;2005; 2:150–156.9.López G. Asma e infección. Revista Enfermedades Infecciosasen Pediatría 2003; 17:66:31-34.10. Green R, Custovic A, Sanderson G, Hunter J, Johnston S,Woodcock A. Synergism between allergens and viruses andrisk of hospital admission withasthma:casecontrolstudy.BMJ2002;324:763-766.11. Walter M, Morton J, Kajiwara N, Agapov E, Holtzman M. Viralinduction of a chronic asthma phenotype and genetic segregationfrom the acute response. J Clin Invest. 2002; 110: 165-175.12. Bossios A, Psarras S, Gourgiotis D, Skevaki C, Constantopoulos
  • 21. A, Saxoni- Papageorgiou P, et al. Rhinovirus infection inducescytotoxicity and delays wound healing in bronchial epithelialcells. Resp Res 2005; 6:114.13. Gern J,Busse W. Association of rhinovirus Infections withasthma. Clin Microbiol Rev. 1999; 12: 9–18.14. Tolan, R, Nguyen M J, Korb J. Rhinovirus Infection. eMedicine.2007. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/971592-overview.15. Velissariou I, Papadopoulos N. The Role of in the Pathogenesisof Pediatric Asthma Respiratory Viruses. Pediatr Ann 2006.35:637-642.16. Kotaniemi A, Vainionpää R, Reijonen T, Waris M, Korhonen K,Corp M. Rhinovirus-induced wheezing in infancy–the first signof childhood asthma? J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 66-71.17. Machado I, Menegotto D, Hoffmann C, Saldanha S, RothP, Straliotto S ., et al Incidência de infecção viral do tratorespiratório em asma aguda atendida em sala de emergência. JBras Pneumol. 2005; 31:382-389.18. Holt P, Sly P. Interactions between respiratory tract infectionsand atopy in the aetiology of asthma. Eur Respir J 2002; 19:538–545.19. Delpiano L, Guillen B, Casado C. Comportamiento clínicoepidemiológicode la influenza en niños hospitalizados .Rev ChilInfectol 2003; 20 (3): 159-165.20. Barreto M, Cunha S, Alcântara-Neves N, Carvalho L, Cruz Á,Stein R, et al Risk factors and immunological pathways forasthma and other allergic diseases in children: background andmethodology of a longitudinal study in a large urban center inNortheastern Brazil (Salvador-SCAALA study). BMC Pulm Med2006; 6:15.21. Goldmann D. Epidemiology and Prevention of Pediatric ViralRespiratory Infections in Health-Care Institutions. Emerg InfectDis. 2001;7:249-253.22. http://www.ginasthma.com/23. Asher M, Keil U, Anderson R, Beasley R, Crane J, Martinez F,et al International study of asthma and allergies in childhood(ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J. 1995. 8: 483–491.24. Carvajal L, García R, Busquets M, Morales M, García N, Batlles J y ol.Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas deasma en los niños y adolescentes españoles. International por crisis de asma.Rev Med Hered 2003; 14:111-116.Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) fase III 27. Ministerio deSalud del Perú (MINSA). Boletín epidemiológico.España. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 659-666. Puente Piedra. Lima Perú. 2004;(2): SE 1-SE 8.25. Papadopoulos N, Moustaki M, Tsolia M, Bossios A, Astra E,28. Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y Oficina General dePrezerakou A, et al. Association of rhinovirus infection with epidemiología(OGE). Análisis de la situación del Perú 2005,increased disease severity in acute bronchiolitis. Am J Respir Dirección Generalde Epidemiología, Lima, Perú. 2006: 100CritCare Med. 2002; 165: 1285–1289. 102.26. Perez J, Centeno J, Chiarella P, Perez L, Sialer S. Prevalencia29. Castillo JA, Pardos C, Callén M, Carvajal I. Evaluaciónde rinitis alérgica en pacientes pediátricos que acuden al diagnóstica básicadel niño y adolescente asmático en Atenciónservicio de emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia
  • 22. Asociación entre virus respiratorios y la exacerbación de asma en niños.Trujillo-PerúPrimaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 2:S29-S47.30. Luna M. Bioestadística para ciencias de la salud. 4ª ed. Madrid.Ediciones Norma. 2004.31. Corisbio. Technical information. Respiratory virus. Corisbiocompany Inc. Belgium. 2006.32. Gern E. Mechanisms of virus- induced asthma. J. Pediatr 2003,142 (suppl 2): S9-S14.33.Tan C. Viruses in asthma exacerbations. Curr Opin Pulm Med.2005; 11: 21-26.34. Reina J, Ferres F, Gutierrez O, Ruiz E, Gonzalez M. Estudio delas características clínicas y epidemiológicas de las infeccionesrespiratorias por adenovirus en una población infantil (19972003).Anales de Pediatría. 2004. 61:137-142.35. Camara A, Silva M, Ferriani P, Tobias R, Macedo S, PadovaniA.et al.: Risk factors for wheezing in a subtropical environment:role of respiratory viruses and allergen sensitization. J AllergyClin Immunol 2004, 113:551-557.Correspondencia:Cecilia V. Romero Goicocheacerogo2002@yahoo.esRecibido:22-10-08Aceptado:12-03-09
  • 23. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos,estudio randomizado comparando tres métodos analgésicosno farmacológicosNeonatal acute pain with repeated painful stimuli, randomized trial comparingthree analgesic non pharmacological methodsGustavo Rivara Dávila 1, Sonia Huaipar Rodríguez 2, Debbie Miyasato Higa 1,Cynthia Liu Bejarano 2,Diego Briceño Clemens 3, Andrea Bucher Oliva 3, Ximena de Noriega Madalengoitia4, Sandra Viale Paez 4,Patrick Pendavis Heksner 4, Pamela García Corrochano Medina 4, Gabriela GarcíaNores 5, Miguel JuárezSalcedo 5, Fiorella Iglesias Cárdenas 5, Carmen Medina Quiñones 5, CarlosHerrera Tipacti 6RESUmENIntroducción: La analgesia no farmacológica es raramente utilizada en lasunidades de neonatología. Losestímulos dolorosos repetitivos tienen efectos negativos a largo plazo.Objetivo: Verificar que los métodos analgésicos no farmacológicos son efectivosen estímulos dolorososrepetitivos; determinar cuál método es más efectivo.Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico, randomizado, con tres gruposformados de maneraaleatoria, con 40 recién nacidos sanos a término por grupo. Fueron sometidos atres estímulos dolorososdurante los 3 primeros días de vida (vacuna contra hepatitis B, BCG y muestrapara grupo sanguíneo). Elprimer grupo (A) recibió lactancia materna y contacto piel a piel como métodoanalgésico no farmacológicodurante el estímulo doloroso, el grupo (B) recibió dextrosa al 10% y el grupo(C) una tetina sin nada. Seutilizó la Escala para Dolor Agudo Neonatal (DAN, Carbajal y col.) y la EscalaABC (Bellieni y col.) para lacuantificación del dolor. Fueron comparados los 3 grupos en cada uno de los tresestímulos para determinarno sólo cuál método es más efectivo, sino si el efecto analgésico se mantienecon estímulos repetitivos.Resultados: Para ambas escalas el grupo B expresó menor dolor en los tresestímulos, con 97,5% de NODOLOR vs 87,5% (A) y 85% (C) (p<0.036) en la escala ABC, y 95% vs 85%(A) y 70%(C) para la categoríaNO DOLOR con la Escala DAN (p<0.022). Esta diferencia se mantuvo en las otrascategorías de dolor.Se observó que el efecto analgésico es mayor con estímulos repetitivos. Siendola categoría NO DOLORen el grupo B para el primer estímulo 70%, 85% en el segundo y 95% en el tercero(p<0.020). Este efectose observó también en los grupos A y C.Conclusiones: la dextrosa al 10% tuvo mayor efecto analgésico comparada con losotros grupos. Losmétodos analgésicos no farmacológicos estudiados aumentan su efectividad conestímulos dolorosos
  • 24. repetitivos.Palabras clave: Dolor neonatal, métodos analgésicos no farmacológicos, estímulosdolorosos repetitivos.1 Médico pediatra neonatólogo del Hospital Nacional Arzobispo Loayza2 Médico pediatra del Hospital Nacional Arzobispo Loayza3 Médico residente de pediatría, Hospital Nacional Arzobispo Loayza4 Médico cirujano5 Internos de Medicina de la Universidad San Martín de Porres (Facultadde Medicina)6 Técnico de laboratorio del Hospital Nacional Arzobispo LoayzaSegundo Premio Iberoamericano de Neonatología 2008 al mejor trabajoclínico-epidemiológico (V Congreso Iberoamericano de Neonatología, Mardel Plata, Argentina, setiembre 2008)AbSTRACTIntroduction: Non pharmacological methods are rarelyused in neonatal units. repeated painful stimuli have longnoxious effects.Objective:To verify the effectiveness of non pharmacologicalmethods in repeated painful procedures; to determine whichmethod is more effective.Material and methods: We conducted a randomizedcontrolled trial. Newborns were randomly assigned into3 groups (n=40 per group). All of them underwent painfulprocedures during the first 3 days of life (hepatitis B, BCGand blood sample for determine group and factor). GroupA received breast feeding and skin to skin contact as nonpharmacological method during the painful stimuli, group B
  • 25. Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos, estudio randomizadocomparando tres métodos analgésicos no farmacológicosreceived dextrose 10% and group C only suction. DouleurAigue Nouveau-ne scores (DAN, Carvajal et al.) and ABCscale (Bellieni et al.) were used to assess neonatal pain. The3 groups were compared in each stimulus to determine themost effective method, and the effectiveness in repeatedpainful stimuli.Results: Group B showed the most analgesic effect in the3 stimuli, with 97, 5% for NO PAIN vs. 87, 5% (A) and 85%(C) (p<0,036) with ABC scale, and 95% vs. 85% (A) and 70%(C) for NO PAIN with DAN scale (p<0,022). This differencewas constant with all categories of pain. We observed thatanalgesic effect is greater in repeated painful stimuli. NOPAIN category was 70% in group B in the first stimuli, 85% inthe second and 95% in third (p<0,020). This effect was alsoobserved in groups A and C.Conclusions: Dextrose 10% seems to offer the bestanalgesic effect compared with breast feeding and suction.Non pharmacological methods studied increase theireffectiveness in repeated painful stimuli.Key words: Neonatal pain, nonpharmacologic analgesicmethods, repetitive painful stimuli.INTRODUCCIóNLos recién nacidos (RN) admitidos en una unidad de cuidadosintensivos neonatales son expuestos frecuentemente al dolor.Sin embargo, y a pesar de que son más sensibles al dolorque los adultos, la analgesia fue raramente utilizada durantemuchos años, incluso en los procedimientos quirúrgicos,siendo recién en los años ochenta cuando se toma concienciade que los neonatos sienten dolor y que éste tiene efectosnocivos inmediatos así como a largo plazo (1, 2).Los repetitivos estímulos dolorosos tienen consecuenciasseveras, generando numerosos cambios en el niño, como elincremento del umbral del dolor y daño cerebral excitotóxicopor sobreestimulación de los receptores N-Metil-de-Aspartato (1, 3, 4). Así también, el llanto producido por dolortiene consecuencias psicológicas y orgánicas en el RN,causando hipoxemia, hipertensión, taquicardia, incrementode la variabilidad del latido cardíaco y aumento de la presiónintracraneal (5). Todos estos eventos son particularmentepeligrosos en el prematuro, por la vasorregulación cerebralinmadura (6 - 8).La punción de talón, la manera más común de obtenersangre para los análisis en los RN, causa dolor intenso, asícomo los diversos procedimientos invasivos a los que losRN son sometidos (9, 10, 11). Debido a que la analgesia clásicaRN, (12) han(farmacológica) tiene efectos colaterales ensido propuestos métodos no farmacológicos de analgesia,los cuales incluyen diferentes estrategias como succión nonutricional, instilación de glucosa u otros líquidos dulcessobre la lengua del recién nacido. El efecto analgésico dela glucosa se piensa que actuaría estimulando las betaendorfinas por un mecanismo pre-absortivo (12-19).
  • 26. Existen numerosos trabajos que reafirman el efectoanalgésico del contacto piel a piel, lactancia materna,soluciones orales dulces y otros estímulos sensoriales, (20-27)pero no se ha establecido la efectividad analgésica de dichasterapias no farmacológicas frente a procedimientos dolorososrepetitivos en el tiempo, quiere decir, no está muy preciso siestos métodos utilizados varias veces en el mismo RN van atener un efecto aún más analgésico, o si su eficacia se pierdeestímulo a estímulo (28).En este estudio hemos aprovechado tres estímulos dolorososa los que rutinariamente los RN son sometidos, y utilizadotres métodos analgésicos no farmacológicos, para verificarde esta manera, no sólo cuál de los tres confiere mayoranalgesia, sino, si estímulo a estímulo tenemos mayor omenor efecto analgésico.mATERIAL Y mÉTODOSEste ensayo clínico randomizado y prospectivo fue diseñadopara comparar tres métodos analgésicos no farmacológicosy verificar su efecto en el tiempo, a través de estímulosrepetitivos. Fueron conformados 3 grupos de manera aleatoria,y se utilizó tres estímulos dolorosos a los que normalmentelos RN son sometidos: la administración de la vacuna contrala hepatitis B, administración de la BCG y muestra sanguíneapara la determinación del grupo sanguíneo y factor Rh, loscuales fueron realizados ordenadamente a las 6, 24 y 48horas de vida respectivamente.Fueron estudiados 120 RN sanos, a término (37-41semanas), separados de manera aleatoria alternada entres grupos de 40 cada uno (grupos A, B y C). Cada gruporecibió un método distinto de analgesia: A: Contacto piel apiel y lactancia materna, B: succión de dextrosa al 10% y, C:succión sola. Todos los neonatos incluidos fueron sometidosa los estímulos dolorosos descritos y recibieron uno delos tres métodos analgésicos no farmacológicos. Para ladeterminación de la intensidad del dolor fueron utilizadas dosescalas para medir el dolor agudo neonatal, las cuales sebasan fundamentalmente en la expresión corporal del RN,ya sea la expresión facial (1), el llanto (29), y la reacción motorade las extremidades. Existen diversas escalas, sin embargo,en este estudio hemos utilizado las escalas: Escala de DAN(Doleur Aigue du Nouveau-Né DAN scale), Carbajal y col.1997 (30) y, Escala ABC para la medición del dolor agudoneonatal (Carlo V. Bellieni et al., Italia, 2005) (31-33) debidoa que en diversos estudios han sido validadas y son de fácilinterpretación y uso.Los RN participantes ingresaron al estudio luego de que lasmadres firmaran el consentimiento informado y que cumplierancon los criterios de selección: RN sanos, a término, Apgar alminuto 7 o más, peso al nacer entre 2500 y 4000 gramos,dos horas de ayuno previo al estímulo y menores de 72 horasde vida.
  • 27. Gustavo Rivara Dávila y col.Protocolo: los RN seleccionados fueron agrupados en tresgrupos de manera aleatoria, siendo los estímulos dolorososlos siguientes: Hepatitis B intramuscular, BCG intradérmicay toma de muestra endovenosa para la determinación delgrupo sanguíneo. Los tres grupos randomizados como A, B yC recibieron los siguientes métodos no farmacológicos:A: Lactancia materna y contacto piel a piel 2 minutos antes ydespués del estímulo dolorosoB: Dextrosa al 10% por succión a través de una tetina 2minutos antes y después del estímulo dolorosoC: Succión sin estímulo gustativo a través de una tetina 2minutos antes y después del estímulo dolorosoLos 360 estímulos dolorosos, 3 por cada recién nacido, fueronrealizados siempre por el mismo equipo humano, y filmadosdesde 30 segundos antes hasta 30 segundos luego determinado el procedimiento, siendo evaluados posteriormentepor parte del equipo investigador. El procedimiento se hizosiempre por las mañanas.Instrumentos: Escala de DAN (Doleur Aigue du Nouveau-Né DAN scale), la cual se basa en la evaluación de laexpresión facial, los movimientos de las extremidades yexpresión vocal (llanto), confiere niveles de dolor que van del1 al 10, confiriendo 7 categorías de dolor: No dolor, mínimo,leve, moderado, moderado-severo, severo y extremo (30). LaEscala ABC (ABC pain scale for healthy full-term babies) sebasa en las características acústicas del llanto utilizando3 parámetros: agudeza del primer llanto, ritmicidad yconstancia. Confiere 3 niveles de dolor: no dolor, moderadoy fuerte (31-33).Se estructuró una base de datos en Excel Office 2000, lacual fue analizada con el software SPSS 14.0, utilizándoselas pruebas: Prueba no paramétrica de U - Mann Whitney yPrueba no paramétrica de Kruswall-Wallis.39,1 0,8 39,1RESULTADOSLuego de 2 meses de estudio fueron conformados 3 gruposde 40 recién nacidos cada uno, con características generalessimilares, las cuales se encuentran descritas en la Tabla 1.Tabla 1. Características generales de los tres gruposCPP y lactanciaDextrosa 10%Succión solamaterna (n=40)y succión (n=40)(n=40)Datos del RN Media SDMedia SD MediaSDPeso (g)3318,8278,2Talla (cm)
  • 28. 49,11,9PC (cm)34,31,1Apgar 18,73365,9324,349,11,333,91,18,5--335,13366,62,149,51,134,2--8,8---Apgar 599----9--EG(sem) 39,1 0,90,9Los tres grupos (A, B y C) recibieron los tres procedimientos dolorosos a las 6,24 y 48 horas, utilizando en cada uno de ellos unode los tres métodos analgésicos no farmacológicos descritos. En los tres gruposestudiados se encontró cada vez menos dolor,estímulo tras estímulo, registrándose cada vez menos intensidad de dolor alutilizar ambas escalas: Escala de Dan y EscalaABC. Los valores se hallan en las Gráficas 1 y 2, y en las Tablas 2 y 3. Seobserva que el grupo que mantuvo menor intensidadde dolor en los tres estímulos fue el grupo B (succión de dextrosa al 10%),seguido del grupo A (lactancia materna y contacto piela piel) y, finalmente, el grupo con succión sola (grupo C). La diferencia fueestadísticamente significativa en los tres momentos(comparación de los métodos no farmacológicos entre los tres grupos), así comoestímulo tras estímulo, en los tres grupos.Dicha diferencia se mantuvo significativa para ambas escalas.Tabla 2. Comparación de los tres grupos segúnEscala ABC
  • 29. Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos, estudio randomizadocomparando tres métodos analgésicos no farmacológicosGRUPOSLactanciamaternay CPP6 h1.1024 h0.9848 h0.53Valor-p Valor-p6-48h0.072 0.033Dextrosaal 10%0.65 0.33 0.08 0.016 0.006Succión sola 1.43 1.15 0.53 0.008 0.002Promediodelaintensidaddeldolor1.50LACTANCIA1.00DEXTROSAPLACEBO0.500.00TiempoTiempo6H24H48HGráfica 1. Comparación de los tres grupos según Escala ABCTabla 3. Comparación de los tres grupos según EscalaDANGRUPOS 6 h 24 h 48 h Valor –p6-48hLactancia 1.05 0.85 0.45 0.02materna y CPPDextrosa al 10% 0.70 0.33 0.13 0.02
  • 30. Succión sola 1.60 1.33 0.75 0.033Promediodelaintensidaddeldolor1.50LACTANCIADEXTROSA1.00PLACEBO0.500.00Tiempo6H24H48HTiempoAsí también, fue evaluado el dolor no como valor absoluto,sino según las categorías de dolor determinadas por cadauna de las escalas; hallándose que la categoría de NODOLOR fue cada vez mayor en los tres grupos al compararlos estímulos en el tiempo. Diferencia que se mantuvo paraambas escalas.ESCALAABC:LactanciaMaternayCPP87.50%72.5%67.5%
  • 31. NODOLORMODERADO32.5%25%FUERTE10%2.5%2.5%1°2°3°ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOGráfica 3. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,072 (comparando los tres estímulos)ESCALAABC:Dextrosa10%97.5%92.5%82.5%NODOLORMODERADOFUERTE17.5%7.5%2.5%
  • 32. 1°2°3°ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOGrafica 4. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,016 (comparando los tres estímulos)Gráfica 2. Comparación de los tres grupos según Escala DAN
  • 33. Gustavo Rivara Dávila y col.ESCALAABC:succiónsola85%65%65%NODOLORMODERADO32.5%32.5%FUERTE15%2.5%2.5%1°2°3°ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOGráfica 5. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,008 (comparando los tres estímulos)ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOESCALADAN:LactanciaMaternayCPP57.5%7.5%32.5%2.5%60%7.5%32.5%85%5%7.5%2.5%
  • 34. 1°2°3°NODOLORMINIMOLEVEMODERADOMOD/SEVSEVEROEXTREMOGráfica 6. Valoración por nivelesde dolor:NO DOLOR: p <0,019 (comparando los tres estímulos)70%5%25%85%15%95%2.5%2.5%1°2°3°ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOESCALADAN:Dextrosa10%NODOLORMINIMOLEVEMODERADOMOD/SEVSEVEROEXTREMOGráfica 7. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,020 (comparando los tres estímulos)ESCALADAN:Succiónsola70%15%2.5%15%2.5%7.5%NODOLOR47.5%MINIMO40%32.5%LEVE25%MODERADO15%10%10%7.5%MOD/SEVSEVERO
  • 35. 1°2°3°EXTREMOESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOGráfica 8. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,033 (comparando los tres estímulos)Al comparar la categoría NO DOLOR entre los tres métodosno farmacológicos (comparación entre los tres grupos A,B y C), en cada uno de los estímulos realizados, se hallódiferencia estadísticamente significativa para cada uno deellos:Escala ABC: a las 6 horas (p<0,024), a las 24 horas (p<0,003)y a las 48 horas (p<0,036)Escala DAN: a las 6 horas (p<0,028), a las 24 horas (p<0,002)y a las 48 horas (p<0,022)Siendo el grupo B (succión de dextrosa al 10%) el quetuvo mayor porcentaje de RN con la categoría NO DOLOR,seguido del grupo A (lactancia materna y contacto piel a piel)y del grupo C (succión sola), respectivamente.En síntesis, se observó que estímulo a estímulo los métodosanalgésicos no farmacológicos confieren cada vez mayoranalgesia, y que la dextrosa al 10% parece ser la de mayorefecto analgésico al ser comparada con la lactancia maternacon contacto piel a piel y la succión sola.DISCUSIóNLos procedimientos invasivos son frecuentemente necesariosen los RN, y la manera en que éstos son realizados, o lautilización de métodos analgésicos no farmacológicos, vana influenciar sobre su futura respuesta al dolor y sobre eldaño neurológico que podría generarse (1). En nuestro estudiohemos analizado 3 métodos no farmacológicos simplesy fáciles de realizar para minimizar la respuesta dolorosaen los neonatos, y de esta manera disminuir los efectosnocivos. Estudios previos ya han demostrado como el dolores disminuido a través de la utilización de diversas estrategiasno farmacológicas (2, 3, 7, 8, 12), describiéndose resultados quepueden diferir quizás en la eficacia de un método sobre otro,pero con el común denominador de que todos capturan dealguna manera el estímulo doloroso, generando menoresniveles de dolor al ser valorados mediante las escalasdiseñadas para este fin (29-33).Nuestros resultados confirman el efecto analgésico de ladextrosa al ser administrada oralmente, obteniendo menoresrangos de dolor al ser comparada con los otros dos grupos
  • 36. estudiados; sin embargo, en todos los niños estudiados,cualquiera sea el grupo, se observa como la respuesta al dolores minimizada de alguna manera. La interrogante era si conestímulos repetitivos, los métodos no farmacológicos, ya seala dextrosa o la lactancia materna, mantendrían su eficacia,o si esta se perdería en el tiempo estímulo a estímulo. En
  • 37. Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos, estudio randomizadocomparando tres métodos analgésicos no farmacológicosla revisión hecha por Shah PS y colaboradores (Cochrane,2006) concluyen que la lactancia materna es efectiva parareducir el dolor en los RN, pero que no se ha establecido suefectividad para los procedimientos dolorosos repetitivos (21,28).En nuestro estudio hemos observado que los tresmétodos analgésicos no farmacológicos, al ser evaluadoscon estímulos dolorosos repetitivos, no sólo continúanminimizando el dolor agudo, sino que además, confierenmayor efecto analgésico estímulo tras estímulo. Estosresultados se hacen evidentes con ambas escalas utilizadas,y con diferencias estadísticamente significativas en los tresmomentos estudiados, lo que sugiere que los métodosevaluados parecen elevar su efectividad en el tiempo.En conclusión, los métodos analgésicos no farmacológicosson efectivos para disminuir el dolor agudo neonatal, siendoen nuestro estudio la dextrosa al 10% la que parece otorgarmayor analgesia al ser comparada con la lactancia maternacon contacto piel a piel y la succión sola. Del mismo modo,estos métodos parecen elevar su efectividad al ser utilizadosen procedimientos dolorosos repetitivos, hallándose menoresniveles de dolor estímulo tras estímulo. Dada la evidenciade los efectos nocivos que produce el dolor en los reciénnacidos, (1) y existiendo métodos no farmacológicos simplesy fáciles de hacer, sugerimos la necesidad de generar ennuestras unidades neonatales una conciencia para establecerherramientas simples y eficaces para mitigar el dolor y deesta manera disminuir los efectos patológicos del mismo.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.Whit Hall R, Anad KJS y DPhil MBBS. Physiology of pain andstress in the newborn. NeoReviews 2005;6:e61-e68.2.Bellieni C, Buonocore G, Nenci A, Franci N, Cordelli D y BagnoliF. Sensorial Saturation: An effective analgesic tool for heel-prickin preterm infants. Biol Neonate 2001; 80: 15–18.3.Bauer K, Ketteler J, Hellwing M, Laurenz M y Versmold H. Oralglucose before venepuncture relieves neonates of pain, but stressis still evidenced by increase in oxygen consumption, energyexpenditure, and heart rate. Pediatr Res 2004; 55: 695-700.4.Taksande A, Vilhekar K, Jain M, Chitre D. Pain response ofneonates to venipuncture. Indian J Pediatr 2005; 72: 751-753.5.Bellieni C, Burroni A, Perrone S, Cordelli D, Nenci A, Lunghi Aet al. Intracranial pressure during procedural pain. Biol Neonate2003; 84: 202 – 205.6.Bellieni C, Bagnoli F, Cordelli D, Perrone S, Nenci A, BuonocoreG. Analgesia for premature children. Ital J Pediatr 2003; 29:286–290.
  • 38. 7.Carbajal R, Lenclen R, Gajdos V, Jugie M, Paupe A. Crossovertrial of analgesic efficacy of glucose and pacifier in very pretermneonates during subcutaneous injections. Pediatrics 2002; 110:389-393.8.Johnston C, Stevens B, Pinelli J, Gibbins S, Filion F, Jack A etal. Kangaroo Care is effective in diminishing pain response inpreterm neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:10841088.9.Ogawa S, Ogihara T, Fujiwara E, Ito K, Nakano M, NakayamaM et al. Venepuncture is preferable to heel lance for bloodsampling in term neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2005;90: F432–436.10. Reis E, Roth E, Syphan J, Tarbell S, Holubkov R. Effective painreduction for multiple immunization injections in young infants.Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 1115–1120.11. Craig KD, Mahon MC, Morison JD y Zaskow C. Developmentalchanges in infant pain expression during immunization injections.Soc. Sci. Med. 1984;19:1331–1337.12. Khurana S, Whit Hall R, Anand KJS. Treatment of pain andstress in the neonate: when and how. NeoReviews 2005;6: e76e86.13. Hatfield L, Gusic M, Dyer A y Polomano R. Analgesic propertiesof oral sucrose during routine immunizations at 2 and 4 monthsof age. Pediatrics 2008; 121: 327- 333.14. Efe E, Savaser S. The effect of two different methods usedduring peripheral venous blood collection on pain reduction inneonates. Agri 2007; 19: 49–56.15. Curtis S, Jou H, Ali S, Vandermeer B, Klassen T. A randomizedcontrolled trial of sucrose and/or pacifier as analgesia for infantsreceiving venipuncture in a pediatric emergency department.BMC Pediatrics 2007. 7: 27.16. Ling J, Quah B y Van Rostenberghe H. The safety and efficacyof oral dextrose for relieving pain following venepuncture in neonates. Med JMalaysia 2005; 60: 140–145.17. Benis M. Efficacy of sucrose as analgesia for procedural pain inneonates. Adv Neonatal Care 2002; 2: 93–100.18. Isik U, Ozek E, Bilgen H y Cebeci D. Comparison of oral glucoseand sucrose solutions of pain response in neonates. J Pain2000; 1 : 275–278.19. Eriksson M, Gradin M y Schollin J. Oral glucose and venepuncturereduce blood sampling pain in newborns. Early Hum Dev. 1999;55: 211-218.20. Osinaike B, Oyedeji A, Adeoye O, Dairo M, Aderinto D. Effectof breastfeeding during venepuncture in neonates. Ann TropPaediatr 2007; 27: 201-205.21. Shah P, Aliwalas L, Shah V.Breastfeeding or breastmilk toalleviate procedural pain in neonates: a systematic review.Breastfeed Med 2007; 2: 74-82.22. Efe E, Ozer Z. The use of breast-feeding for pain relief duringneonatal immunization injections. Appl Nurs Res 2007; 20: 1016.23. Upadhyay A, Aggarwal R, Narayan S, Joshi M, Paul V, DeorariA. Analgesic effect of expressed breast milk in procedural painin term neonates: a randomized, placebo-controlled, doubleblindtrial. Acta Paediatr. 2004; 93: 518-522.24. Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M y Ville Y. Analgesiceffect of breast feeding in term neonates: randomized controlledtrial. British Medical Journal 2003; 326:13–55.25. Gray L, Watt L, Blass E. Skin-to-skin contact is analgesic inhealthy newborns. Pediatrics 2000; 105:e14.
  • 39. Gustavo Rivara Dávila y col.26. Rivara G, Carlos G, Esteban M, Falvy I, Farfán G, FerreyraM, y Flower C. Analgesia y otros efectos del contacto piel apiel inmediato en recién sanos a término. Revista Peruana dePediatría 2006; 59:18-25.27. Bellieni C, Bagnoli F, Perrone S, Nenci A, Cordelli D, Fusi Met al. Effect of multisensory stimulation on analgesia in termneonates: a randomized controlled trial. Pediatr Res 2002; 51:460-463.28. Shah PS, Aliwalas LI, Shah V. Breastfeeding or breast milk forprocedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev.2006 19;3:CD004950.29. Grunau RE y Craig KD. Pain expression in neonates: facialaction and cry. Pain 1987;28:395-410.30. Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M.Douleur Aiguë Nouveau-né: une échelle comportementale d–évaluation de la douleur aiguë du nouveau-ne, Arch Pédiatr1997; 4:623-628.31. Sisto R, Bellieni C, Perrone C, Buonocore G. Neonatal painanalyzer: development and validation. Med Bio Eng Comput2006; 44: 841-845.32. Bellieni C, Bagnoli F, Sisto R, Neri L, Cordelli D y Buonocore.Development and validation of the ABC pain scale for healthyfull-term babies. Acta Paediatrica 2005; 94: 1432-1436.33. Bellieni C, Sisto R, Cordelli D y Buonocore G. Cry features reflectpain intensity in term newborns: an alarm threshold. Pediatr Res2004; 55: 142–146.Correspondencia:Gustavo Rivara Dávilarivaragus@hotmail.comRecibido:18-02-09Aceptado:12-03-09
  • 40. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009Curva de referencia peruana de índice ponderal neonatalpara la edad gestacionalPeruvian neonatal ponderal index reference according to gestational ageManuel Ticona Rendón 1, Diana Huanco Apaza 2, Miguel Oliveros Donohue 3, PercyPacora Portella 4RESUmENIntroducción: La definición tradicional de peso pequeño, adecuado o grande parala edad gestacional,no permite identificar las alteraciones nutricionales de la composicióncorporal. El índice ponderal parala edad gestacional ha sido establecido para identificar alteraciones en elcrecimiento corporal tomandocomo variables el peso y la talla.Objetivo: Establecer los valores del índice ponderal de un grupo de reciénnacidos sanos proveniente deembarazos simples sin patología de regiones de la costa, sierra y selva delPerú.Material y métodos: Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, en el quese crea una sola curvade índice ponderal según la edad gestacional, que incluye las semanas 34 a 42 devida intrauterina ydetermina los percentiles 10, 50 y 90. Para su elaboración se analizaron 99 439registros de nacimientosdel Sistema Informático Perinatal de los nacimientos ocurridos en 29 hospitalesdel Ministerio de Saluddel Perú en el año 2005. Se seleccionó los embarazos simples de mujeres sinpatología y neonatossanos, nacidos mediante parto vaginal espontáneo. Se definió IP como el peso alnacer en gramosx 100/[talla en cm]3.Resultados: Hubieron 8 844 (8,9%) recién nacidos sanos de madres sin patologíaque presentaronparto vaginal espontáneo. El índice ponderal percentil 50 [percentil 10 -percentil 90] para gestacionesde 34,35,36,37,38,39,40,41 y 42 semanas fueron: 2,45 (2,15-2.78), 2,50 (2,18-2,85), 2,55 (2,23-2,90),2,59 (2,28-2,95), 2,63 (2,33- 2,98), 2,67 (2,37-3,00), 2,69 (2,40-3,00), 2,69(2,41-2,99), 2,68 (2,40-2,96)g/cm3, respectivamente. El IP neonatal a término varía de 2,3 a 3,0 g/cm3,valores fuera de estos límitesnos permiten determinar estados de malnutrición fetal. En los fetos sanos noexiste diferencia del IP deacuerdo al sexo.Conclusiones: El feto sano en el Perú crece en forma simétrica conforme aumentael tiempo de gestación.El IP normal en recién nacidos a término varía entre 2,3 y 3,0 g/cm3. Valoresfuera de estos límites nospermiten determinar estados de malnutrición fetal. El índice ponderal del fetosano no es influenciado porel sexo.
  • 41. Palabras clave: Índice ponderal, peso por estatura, malnutrición fetal, pesopara la edad gestacional,recién nacido.AbSTRACTIntroduction: The traditional classification of fetal growthaccording to birthweight for gestational age, classified assmall, adequate or large- for- gestational- age infant, doesnot allow us to identify disorders of the body composition.The neonatal ponderal index, using birthweight and height asvariables, has been established to identify growth disorders.1Profesor principal de Pediatría. Universidad Nacional JorgeBasadre de Tacna.2 Obstetriz. Hospital Hipólito Unánue de Tacna3Profesor principal de Pediatría. Universidad Nacional Mayorde San Marcos.4Profesor asociado de Ginecología y Obstetricia. UniversidadNacional Mayor de San Marcos.Objective: To establish the reference value of Peruvianneonatal ponderal index in a group of healthy neonates bornin the coast, high-land and jungle of Peru.Material and Methods: prospective, cross-sectional anddescriptive study was conducted to establish a reference chartof ponderal index according to gestational age of neonatesborn through spontaneous vaginal deliveries from 34 to 42gestational weeks. We calculated the percentiles 10, 50 and90 of 99 439 deliveries from the Perinatal Data System of 29hospitals located at the coast, high-land and jungle of Peru in2005. We selected singleton pregnancies of healthy womenand healthy neonates born by spontaneous vaginal delivery. PIwas calculated by the following formula: (birthweight in grams)x 100/[crown-heel height in cm]3.Results: There were 8 844 (8,9%) healthy neonates bornby spontaneous vaginal delivery. Values of PI percentile 50(10- 90 centile] at gestational age 34,35, 36,37,38,39,40,41and 42 were: 2,45 (2,15-2.78), 2,50 (2,18-2,85), 2,55 (2,23
  • 42. Manuel Ticona Rendón y col.2,90), 2,59 (2,28-2,95), 2,63 (2,33-2,98), 2,67 (2,37-3,00),2,69 (2,40-3,00), 2,69 (2,41-2,99), 2,68 (2,40-2,96) g/cm3,respectively. Neonatal PI at term were in the range 2,3 to3,0 g/cm3, values out of this range allow us to identify fetalmalnutrition. There was no difference of PI according fetalgender.Conclusions: Peruvian healthy fetus grows symmetrically aslong as it is maintained in the uterus and reaches to term. Theneonatal ponderal index at term range between 2,3 and 3,0 g/cm3. Values out of this range allow us suspect fetal malnutrition.Fetal gender does not affect ponderal index.Key words: Ponderal index, weight for height, fetalmalnutrition, weight for gestational age, neonate.INTRODUCCIóNEl crecimiento intrauterino es una manifestación del bienestarfetal, y el oportuno diagnóstico antenatal detecta alteracionesdel crecimiento y permite corregir el curso natural de laenfermedad fetal, y el nacimiento programado en formainterdisciplinaria asegura un mejor pronóstico de estos niñosantes de nacer. Por este motivo, la antropometría es un valiosoinstrumento que nos permite establecer la normalidad delcrecimiento intrauterino. Las variables antropométricas queusualmente se emplean son: peso, talla, perímetro cefálico;los diferentes índices derivados de la combinación de estasvariables, cuando se relacionan con la edad gestacional,proporcionan mayor información (1, 2).En neonatología es muy usado el índice ponderal (IP) (pesoal nacimiento en gramos/talla en centímetros al cubo por100), propuesto por Rohrer, en 1960, cuando este índice seaplica a los recién nacidos (RN) estima que tan pesado esun niño con respecto a su talla. Este índice puede ser demayor utilidad para identificar a los niños desnutridos que seescapan al diagnóstico, cuando se usa en ellos la medicióndel peso con respecto a su edad gestacional (3-5).La restricción del crecimiento fetal simétrico y asimétricodebe ser diagnosticada desde el nacimiento, ya que lamayoría de la morbilidad está íntimamente relacionada conesta diferencia. El IP se ha empleado como un indicador delestado nutricional de deterioro del recién nacido, ya que esútil para valorar el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)asimétrico (3, 6-10).Nieto y col. (7) encontraron que la morbilidad erasignificativamente más elevada en los RN con restricciónde crecimiento fetal asimétrico clasificados con el IP, talescomo: asfixia perinatal y complicaciones médicas neonatalestempranas, principalmente hipoglicemia.Estudios recientes señalan que el índice ponderal al naceralto, predice niveles elevados de estradiol en la mujer adulta,siendo este, uno de los factores asociados con un riesgoincrementado de cáncer de mama en la adultez (11). Además,el índice ponderal bajo se asocia con un mayor riesgo para lapresencia de síndrome metabólico en adultos jóvenes, debidoa la elevación de la concentración de triglicéridos en plasma
  • 43. y la presión arterial sistólica alta (12). En Karachi, Pakistan, seha reportado que el 40% de los recién nacidos de peso bajoeran asimétricos, este grupo de RN presentan predisposiciónpara diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedadescoronarias (6).La identificación temprana de la alteración del crecimientofetal (restricción del crecimiento u obesidad) permitiría eldiseño de estrategias de seguimiento para evitar los posiblesriesgos metabólicos, infecciosos o del desarrollo neurológicoy conductual durante el período neonatal e infantil de estosniños (1, 3).A pesar de que se conoce de la utilidad del índice ponderalneonatal para determinar alteraciones del crecimiento fetal,existen escasas referencias sobre curvas de crecimientointrauterino de índice ponderal para la edad gestacional (13).En nuestro país no existe una curva de IP neonatal a nivelnacional, siendo nuestro propósito, establecer una curva dereferencia nacional del IP neonatal según la edad gestacionalde un grupo de recién nacidos sanos, hijos de mujeresperuanas sin patologías, nacidos en la costa, sierra y selvadel Perú en el año 2005.mATERIAL Y mÉTODOSSe realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo.La información se obtuvo indirectamente de la base de datosdel Sistema Informático Perinatal (SIP) de 29 Hospitalesdel Ministerio de Salud del Perú en el año 2005, los cualesestán ubicados en la región de la costa, sierra y selva delpaís (Tabla 1). Esta base de datos ha sido empleada por losautores para realizar investigaciones anteriores relacionadasal crecimiento fetal en el Perú (2, 14, 15).En una primera etapa, se calculó el IP neonatal detodos los embarazos de mujeres sanas con feto únicoque presentaron parto vaginal espontáneo (eutócico),y que tuvieron un niño sano al nacer. En la segundaetapa, se calculó el IP neonatal de todos los embarazosde mujeres sanas con feto único que presentaron partodistócico (parto inducido, estimulado con ocitocina y partopor cesárea) y que tuvieron un niño sano al nacer. Seexcluyó a las madres con edad menor de 15 y mayor de35 años, primíparas, con más de tres partos, fumadoras,desnutridas (índice de masa corporal materno menorde 20 kg/m2), obesas (índice de masa corporal mayorde 29,9 kg/m2), con gestación múltiple, con diagnóstico
  • 44. Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalantenatal de restricción del crecimiento fetal, hipertensiónarterial crónica, hipertensión arterial inducida por elembarazo, cardiopatía, anemia, diabetes mellitus,intervalo genésico menor de un año y mayor de 5 años,neonatos con malformaciones congénitas mayores yaquellos embarazos donde existía una diferencia mayorde + 2 semanas entre la edad gestacional por FUM y porexamen físico del RN.Para la elaboración de la curva de IP para la edadgestacional, se seleccionaron 8 844 registros de ambos sexoscorrespondientes a las semanas 34 a 42 de edad gestacionalpor FUM confiable.Con el peso y talla al nacimiento, se calculó el IP [peso alnacimiento en gramos/(talla en centímetros)3 x100)]. Secalcularon los percentiles de las distribuciones del mencionadoíndice para cada edad gestacional, desde la semana 34 ala 42 de edad gestacional según FUM. Posteriormente,se elaboró la tabla y curva con los percentiles 10, 50 y 90,alisadas con el polinomio de tercer orden, empleando elprograma Microsoft Excel. Se elaboró la tabla y gráfico de IPsegún sexo del RN. Se comparó las curvas de IP neonatal departo eutócico (vaginal espontáneo) y distócico (inducción oparto operatorio).Tabla 1. Distribución de la población (n = 99 439) segúnestablecimientos del Ministerio de Salud, Perú 2005.Hospital (ciudad) NacimientosCosta 59 897H. de Apoyo de Sullana (Sullana) 4 151H. Belén (Trujillo) 3 488H. Regional Docente (Trujillo) 3 661Instituto Materno Perinatal (Lima) 17 575H. San Bartolomé (Lima) 7 050H. Nacional Hipólito Unánue (Lima) 8 834H. María Auxiliadora (Lima) 8 897H. Regional de Ica (Ica) 1 876C.S. Kennedy (Ilo) 646H. Hipólito Unánue (Tacna) 3 719Sierra 24 492H. Regional de Cajamarca (Cajamarca) 2 416H. Hermilio Medrano (Huánuco) 1 031H. Víctor Ramos (Huaraz) 2 001H. Daniel A. Carrión (Huancayo) 2 815H. El Carmen (Huancayo) 1 868H. de Apoyo de Huancavelica (Huancavelica) 693H. Regional de Ayacucho (Ayacucho) 2 931H. Subregional de Andahuaylas (Andahuaylas) 1 292H. Antonio Lorena (Cusco) 1 810H. Regional del Cusco (Cusco) 2 792H. Goyeneche (Arequipa) 2 395H. de Moquegua (Moquegua) 845H. M. Núñez Butrón (Puno) 1 603Selva 15 050
  • 45. H. de Apoyo de Iquitos (Iquitos) 3 623H. Regional de Loreto (Iquitos) 2 725C. Materno Perinatal (Tarapoto) 2 175H. de Apoyo Yarinacocha (Pucallpa) 2 184H. Regional de Pucallpa (Pucallpa) 2 840H. Santa Rosa (Puerto Maldonado) 1 503Nacional 99 439RESULTADOSDe un total de 99 439 nacimientos, se encontró8 844 (8,9%) RN sanos de madres sin patología. Debido aque el número de neonatos debe ser mayor de 20 en cadaedad de gestación para incluirlo en la curva propuesta de IP,se excluyó a los neonatos menores de semana 34.De la población neonatal seleccionada, el 2,5% tuvieron edadgestacional menor a 37 semanas. Se observó que el 95,8%(8 474/8 844) de los nacimientos ocurrieron entre la semana37 y 41; mientras que, en edades gestacionales extremas, elnúmero de casos tiende a disminuir.La tendencia de los valores del IP es de aumentar con laedad gestacional hasta estabilizarse entre las semanas 37a 41.
  • 46. Manuel Ticona Rendón y col.Los valores del IP de 8 844 neonatos de ambos sexos segúnla edad gestacional se muestra en la Tabla 2. La gráfica 1muestra los valores del IP neonatal en percentiles para cadaedad gestacional en ambos sexos.El IP de RN masculino y femenino se muestra, en la Tabla 3.No se encontraron diferencias significativas en el IP neonatalentre el sexo masculino y femenino, ya que el promedio de IPde los neonatos masculinos fue 2,71 g/cm3 y el de femeninos2,72 g/cm3 (p>0,05). Estos valores se compararon en laGráfica 2.La Tabla 4 y Gráfica 3 muestran los valores de IP en RN departo eutócico (vaginal espontáneo), donde no se empleoocitocina y se compara con el IP en RN de parto distócico(inducción o parto operatorio). Los percentiles del IP de losneonatos que nacieron vía vaginal espontáneo difieren delneonato sano que nació de parto distócico. El IP promediode los RN de parto eutócico fue 2,71 g/cm3, y de los RNnacidos de parto distócico 2,80 g/cm3, siendo esta diferenciaestadísticamente significativa (p< 0,01).La Tabla 5 y Gráfica 4 muestran los valores del IP neonataldel percentil 50 de RN a término de estudios realizadosen varios lugares por diferentes autores. Los valores delIP neonatal en el Perú son menores a los valores de otrosestudios reportados.Tabla 2. Índice ponderal neonatal en 8.844 recién nacidossanos de madres sin patología en 29 Hospitales del Ministeriode Salud del Perú. Año 2005.Edad Casos PERCENTILGestacional No. 10 50 9034 24 2,15 2,45 2,78p9034 15 2,17 2,4535 33 2,19 2,4935 59 2,18 2.50 2,8536 141 2.23 2,55 2,9037 550 2,28 2,59 2,9538 1 952 2,33 2,63 2,9839 2 807 2,37 2,67 3,0040 2 391 2,40 2,69 3,0041 774 2,41 2,69 2,9942 146 2,40 2,68 2,96Gráfica 1. Indice Ponderal para la edad gestacional (ambossexos)Tabla 3. Índice Ponderal de recién nacidos de sexomasculino (n=4 544) y femenino (n=4 300). Hospitales delMinisterio de Salud del Perú. 2005.EG mASCULINOFEmENINOn p10 p50
  • 47. P90 n p10 p502,82 9 2,14 2,44 2,822,85 26 2,20 2,49 2,8536 77 2,22 2,54 2,89 64 2,25 2,55 2,9137 297 2,27 2,58 2,93 253 2,30 2,60 2,9538 1 053 2,32 2,62 2,96 899 2,35 2,64 2,9939 1 421 2,37 2,65 2,99 1 386 2,39 2,67 3,0140 1 218 2,40 2,67 3,00 1 173 2,42 2,69 3,0241 359 2,41 2,67 2,99 415 2,45 2,70 3,0042 71 2,39 2,65 2,95 75 2,47 2,70 2,96
  • 48. Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalGráfica 3. Percentiles 10, 50 y 90 de índice ponderal neonatal deGráfica 2. Percentiles 10, 50 y 90 de índice ponderal neonatal defetos sanos de parto eutócico y distócico en Hospitales del Ministeriofetos femeninos y masculinos sanos en Hospitales del Ministerio dede Salud. Año 2005.Salud. Año 2005Tabla 4. Comparación de índice ponderal de recién nacidos sanos de partoeutócico y distócico. Hospitales del Ministerio deSalud. Año 2005.EG PARTO EUTóCICO PARTO DISTóCICOn p10 p50 p90 n p10 p50 p9034 24 2,15 2,45 2,78 17 2,05 2,49 2,8735 59 2,18 2,50 2,85 33 2,16 2,55 2,9536 141 2,23 2,55 2,90 68 2,25 2,60 3,0137 550 2,28 2,59 2,95 266 2,32 2,65 3,0738 1 952 2,33 2,63 2,98 834 2,38 2,69 3,1139 2 807 2,37 2,67 3,00 793 2,42 2,73 3,1540 2 391 2,40 2,69 3,00 552 2,45 2,77 3,1941 774 2,41 2,69 2,99 206 2,46 2,80 3,2442 146 2,40 2,68 2,96 36 2,46 2,82 3,29DISCUSIóNEl estado nutricional del RN puede evaluarse mediantemétodos antropométricos, clínicos, bioquímicos, físicos eimagenológicos (1). La antropometría neonatal consiste en lavaloración clínica del crecimiento fetal mediante el registro delas mediciones somatométricas, tales como el peso, la talla,el perímetro cefálico, y los diferentes índices derivados de lacombinación de estas variables cuando se relacionan con laedad gestacional. La antropometría neonatal en relación ala edad gestacional es un instrumento práctico, económico yeficaz de valoración del desarrollo somático fetal (11).La relación peso/talla se usa para juzgar si el peso de unindividuo es apropiado para su talla. En neonatología esmuy usado el IP, también llamado índice de Rohrer (pesoal nacimiento en gramos/talla en centímetros al cubo por100), el cual nos permite detectar estado de malnutriciónfetal (desnutrición u obesidad) (13). El IP neonatal incorporaa la evaluación antropométrica del RN indicadores deproporcionalidad y composición corporal, los cuales reflejanlas alteraciones de las reservas energéticas y proteicasdel feto, permitiendo mejorar el diagnóstico y estimar lasnecesidades para su adecuado crecimiento. Así, el IP nospermite distinguir a los RN como desnutridos u obesossimétricos y asimétricos (13, 20, 21).La mejor manera para evaluar la relación peso y talla del RN,es mediante el IP, este cálculo es más fidedigno para demostrarmalnutrición fetal (12). El IP con percentil debajo del 5 identificaal desnutrido fetal asimétrico, el IP entre los percentiles 5 y 10
  • 49. señala al desnutrido fetal simétrico, el IP entre los percentiles
  • 50. Manuel Ticona Rendón y col.10 y 90 señala al feto de crecimiento normal, el IP entre lospercentiles 90 a 95 identifica a los obesos simétricos y el IPmayor del percentil 95 identifica a los obesos asimétricos (21).Así, de un total de 47 147 nacimientos registrados en el SIPdel Hospital San Bartolomé en Lima entre los años 1991 y1999, 40 767 neonatos tuvieron peso AEG (86,4%). De losneonatos con peso AEG, 592 (1,45%) eran obesos y 3 141(7,7%) eran desnutridos según el IP. Presentaron peso PEG3 485 neonatos (7,4%). De los neonatos con peso PEG, 58(1,66%) eran obesos y 1 323 (38%) eran desnutridos segúnel IP. Presentaron peso GEG 3 239 neonatos (6,9%). Delos neonatos con peso GEG, 149 (4,6%) eran obesos y 23(0,7%) eran desnutridos. Usualmente, el 7% de los RN conpeso adecuado para la edad de gestación son desnutridosy el 6% son obesos cuando se aplica el IP. Por lo tanto, enlos RN con peso adecuado para la edad de gestación, el 13%presenta algún grado de malnutrición fetal que solo puede seridentificado con el empleo del IP (3).Desde un punto de vista práctico, los neonatos conrestricción en el crecimiento fetal pueden distribuirse en dosgrandes grupos: 1) Armónicos o simétricos, constituido porlos neonatos con IP normal pero peso, perímetro cefálico ytalla por debajo del percentil 10 (33% de niños con retrasode crecimiento intrauterino, RCIU) y 2) Disarmónicos oasimétricos, constituido por los neonatos con IP bajo y pesopor debajo del percentil 10, pero talla y perímetro cefálicoadecuados (55% de los niños con RCIU) (22).Si bien el sexo es un factor que modifica los valoresantropométricos, nosotros hemos encontrado que el IP no seafecta según el sexo fetal. Por lo tanto, los recién nacidos desexo masculino y femenino pueden ser evaluados empleandouna sola curva estándar. Este hallazgo concuerda con loreportado en la mayoría de estudios (1, 3, 8, 13).El resultado del presente estudio señala que el feto sano,hijo de una madre sana, en el Perú, crece en forma simétricaconforme aumenta el tiempo de gestación manteniendo IPentre el percentil 10 y 90. El 95,8% (8 474/8 844) de losneonatos sanos nacieron entre la semana 37 y 41 y el IPse mantuvo entre 2,28 y 2,99 g/cm3 (Tabla 2). En esta tablaobservamos, además, que los neonatos que nacen antesde la semana 37 presentan menor IP, y cuanto menor es laedad de nacimiento, menor son los valores del IP y menores la posibilidad que estos niños nazcan sanos. Estosresultados nos señalan que el recién nacido prematuro seasocia a la desnutrición fetal; y cuanto más prematuro esel recién nacido, es más probable que el niño se encuentreenfermo debido a que la prematuridad es consecuencia deun insulto crónico a la unidad materna-fetal (24). Así, no hemosencontrado RN sano antes de la semana 34 en el Perú. Porlo tanto, los valores de IP menores a 2,3 g/cm3 nos permitendiagnosticar desnutrición fetal, y valores mayores de 3,0 g/cm3, nos permiten diagnosticar obesidad fetal.Los percentiles del IP de los neonatos que tuvieron nacimientopor vía vaginal espontáneo fueron estadísticamente menores(p<0,01) que los neonatos que nacieron de parto distócico,(Tabla 4, Gráfica 3). Esto obedece a que los nacimientos
  • 51. por cesárea, o los partos donde se emplea la ocitocina,son el resultado de desproporción feto-pélvica. Con mayorfrecuencia la desproporción feto-pélvica es consecuenciadel mayor tamaño fetal, macrosomía u obesidad fetal (21, 24).Los fetos obesos tienen 3 veces mayor probabilidad de tenerparto distócico que los fetos normales (25).Los valores del IP neonatal en el Perú, encontrados segúneste estudio (2.28-2.99), son menores a los reportados porBuzzio (13) en el Hospital San Bartolomé en Lima (2.42-3.03),Caiza (3) en el Hospital de Clínicas en el Uruguay (2.40-3.17),Juez en el Hospital Clínico de la Universidad Católica deSantiago de Chile (2.43-3.10) (16) y Gonzales (17) quien revisólos certificados del Registro Civil de Chile (2.38-3.06), Martins(18) en la Maternidad Santa Mónica de Alagaos en Brasil(2.25-3.10); y son mayores a lo reportado por Ticona (19) enel Hospital Hipólito Unánue de Tacna (2.18-2.98). Creemosque estas diferencias se deben, principalmente, a la diferentemetodología utilizada en la selección de la población deestudio. En este estudio se han considerado a RN sanos,provenientes de madres sin patología y de partos vaginalesespontáneos. Este último criterio de selección no ha sidoconsiderado en ninguno de los estudios mencionados; ycreemos que es muy importante considerarlo debido a quede esta forma excluimos a los fetos que nacen de partodistócico por desproporción feto-pélvica debido a trastornodel crecimiento fetal. Además, los estudios reportados hastael momento provienen de poblaciones con característicasdiferentes. Estas diferencias también han sido encontradaspor Carbajal y col. (25) en Chile, quienes demuestran diferenciasen el diagnóstico de RCIU mediante el índice ponderal pordebajo del percentil 10, al emplear dos curvas diferentes: lade Gonzales (17), que considera a población no seleccionaday la de Juez (16), que considera población seleccionada demadres y RN sanos.Nosotros proponemos que esta curva de IP neonatal seaempleada en el país para determinar con mayor certezael estado de nutrición del RN en el Perú. La OrganizaciónMundial de la Salud recomienda que cada poblaciónestablezca sus propias tablas de crecimiento intrauterino dereferencia (26).Los neonatos aparentemente sanos de gestacionespretérmino (<37 semanas) y los nacidos despues de lasemana 41 presentan menores valores de IP. Este hallazgo
  • 52. Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalnos revela tres mensajes de utilidad en la práctica clínica: 1)que los fetos nacidos a término de parto vaginal espontáneoentre la semana 37 a 41 se asocian a un estado nutricionalnormal; 2) los fetos prematuros (<37 semanas) y los fetospostmaduro (>41 semanas) se asocian a desnutricionfetal y 3) que el concepto de normalidad del niño luegodel nacimiento no debiera basarse solamente en cálculosestadísticos (percentiles), sino en la evaluación clínica alargo plazo del ser humano. El concepto de normalidaddebe contemplar el seguimiento a largo plazo del individuo,debido a que la mayoría de las anomalías congénitas son denaturaleza funcionales, las cuales se manifiestan durante eldesarrollo del niño. Así, se ha reportado que, al primer añode nacimiento, la tercera parte de los neonatos a términocon restricción del crecimiento fetal y/o PEG presentananormalidades neurológicas (27, 28).De un total de 99 439 nacimientos ocurridos el año 2005 en29 hospitales del MINSA situados en la región de la costa,sierra y selva del Perú, hemos encontrado que la depresiónneonatal (Apgar menor de 7 en minuto 5) y la frecuencia dereanimación neonatal fueron significativamente mayores enlos nacimientos antes de la semana 38 y luego de la semana41. La asfixia perinatal fue dos veces mayor a partir de lasemana 42 con respecto a los nacimientos ocurridos entre lasemana 38 a 41 (29). Esta información apoya el concepto deinducir los embarazos a partir de la semana 41 si es que elparto no se ha producido espontáneamente a fin de disminuirla morbilidad y la muerte perinatal. La revisión de 19 ensayosclínicos randomizados apoya esta propuesta (30).En conclusión, el feto sano en el Perú crece en formasimétrica, conforme aumenta el tiempo de gestación. El índiceponderal normal en el RN a término varía entre 2,3 y 3,0g/cm3. Valores fuera de estos límites nos permiten determinarestados de malnutrición fetal. El índice ponderal del feto sanono es influenciado por el sexo.AGRADECImIENTOLos autores agradecen la colaboración de los médicosque laboran en los hospitales del Ministerio de Salud queparticiparon en este estudio:COSTA: Víctor García, Gina Rossi (Hipólito Unanue, Tacna);Karina Flores, Yulino Soto (Centro Referencial Kennedy, Ilo);Julia Neyra, William Valdez (Apoyo Departamental, Ica);Wilfredo Ingar, Percy Pacora (San Bartolomé, Lima); TeófiloJara, Rosmary Hinojosa (Instituto Materno Perinatal, Lima);Andrés Kobashigawa, Victoria Reto, Carlos Mejía (NacionalHipólito Unanue, Lima); Luz Parra, Sonia Hermoza, OvidioChumbe (Apoyo María Auxiliadora, Lima); Gonzalo Caro,Silvia Ayquipa (Regional Docente, Trujillo); Roger Costa,Segundo Cruz, Humberto Liu (Belén, Trujillo), José Oña(Apoyo, Sullana).SIERRA: Martha Bejar, Daniel Reynoso, Walter Lazo(Apoyo, Moquegua); Luis Enriquez (Regional Manuel Núñez,Puno); Yuri Monteagudo, Ludgardo Astorga (Regional,Cusco); Hermógenes Concha, Andrea Rondón (ApoyoLorena, Cusco); Walter Altamirano, Roberto Montoya (Apoyo,
  • 53. Andahuaylas); Percy Bellido, César Solórzano (Goyeneche,Arequipa); Víctor Salcedo (Apoyo, Huamanga); FélixCampos, Karin Fernández (Apoyo, Huancavelica); EnriqueHuamán, Evert Huayanay (El Carmen, Huancayo); EdwinTito, Luis Chirinos (Daniel A. Carrión, Huancayo); EdwinBauer, Mauro Miraval (Regional, Huánuco); Amelia Pajuelo,Juan Cerna (Víctor Ramos Guardia, Huaraz); Iván Aurazo,Carmen Sagastegui (Regional, Cajamarca).SELVA: Pio Cárdenas, José Miguel Basurco (Santa Rosa,Puerto Maldonado); Luis Makiya, Hugo Noriega (Regional,Pucallpa); César Arana, Norma Riva (Apoyo, Yarinacocha);Juan Carlos Mata, Enrique Obeso (Centro Materno Perinatal,Tarapoto); Miguel Mestanza, Javier Vásquez (Regional,Loreto); Hermann Silva, Víctor Torres (Apoyo, Iquitos). Y atodo el personal de obstetricia y cómputo que procesa elSistema Informático Perinatal.Nuestro agradecimiento especial al Instituto Nacional de Saludpor su apoyo técnico y financiero.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.Mascarenhas MR, Zemel B, Stallings VA. Nutritional assessment inpediatrics. Nutrition. 1998; 14:105-115.2.Ticona M, Huanco D, Oliveros M, Pacora P. Crecimiento fetal yneonatal en el Perú. Implicancias en salud pública. 1ra edición.Tacna-Perú. EPF Imprenta Reynoso E.I.R.L; 2008.3.Caiza M, Díaz J, Simini F. Índice ponderal para calificar a unapoblación de recién nacidos a término. An Pediatr (Barc) 2003;59: 48-53.4.De Jong CLD. Atención prenatal óptima aplicando pautasindividualizada. European Journal of Obstetric & Gynecologyand Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1:95-97.5.Thompson O, Vega L. Sensibilidad y especificidad del índiceponderal de Rohrer en el diagnóstico de la desnutriciónintrauterina. Rev Mex Pediatr 2000; 67: 255-258.6.Akram DS, Arif F. Ponderal index of low birth weight babies–ahospital based study. J Pak Med Assoc. 2005; 55: 229-231.7.Nieto A, Matorras R, Villar J, Serra M. Neonatal morbidityassociated with disproportionate intrauterine growth retardationat term. J Obstet Gynaecol. 1998; 18: 540-543.8.Landmann E, Reiss I, Misselwitz B, Gortner L. Ponderal indexfor discrimination between symmetric and asymmetric growthrestriction: percentiles for neonates from 30 weeks to 43 weeksof gestation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006; 19: 157-160.9.Leao JC, De Lira PI. Study of body proportionality using Rohrers Ponderal Index and degree of intrauterine growth retardation infull-term neonates. Cad Saude Publica. 2003; 19: 1603-1610.10. Khoury MJ, Berg CJ, Calle EE. The ponderal index in termnewborn siblings. Am J Epidemiol. 1990; 132: 576-583.11. Jasienska G, Ziomkiewicz A, Lipson SF, Thune I, Ellison PT.High ponderal index at birth predicts high estradiol levels in adultwomen. Am J Hum Biol. 2006; 18: 133-140.12. Ramadhani MK, Grobbee DE, Bots ML, Castro Cabezas M, Vos
  • 54. Manuel Ticona Rendón y col.LE, Oren A, Uiterwaal CS. Coger birth weight predicts metabolicsíndrome in young adults: the Atherosclerosis Risk in YoungAdults (ARYA)-study. Atherosclerosis. 2006: 184: 21-27.13. Buzzio Y, Pacora P, Ingar W, Santibáñez A. El índice ponderalneonatal de fetos sanos en una población de Lima. An Fac MedLima 2005; 66:113-118.14. Ticona M, Huanco D. Curva nacional de distribución de peso alnacer según edad gestacional en el Perú. Diagnóstico 2008; 47:74-78.15. Ticona M, Huanco D. Curva de referencia peruana del pesode nacimiento para la edad gestacional y su aplicación para laidentificación de una nueva población neonatal de alto riesgo.Rev perú med exp salud pública 2007; 24: 325-335.16. Juez G, Lucero E, Ventura-Junca P, Gallegillos J. Talla,circunferencia craneana e índice ponderal en recién nacidos chilenos de clasemedia. Rev chil pediatr 1993; 64:237-240.17. Gonzáles R, Gómez R, Castro R, Kae J, Merino P, EtchegarayA, et al. Curva nacional de distribución de peso al nacer segúnedad gestacional. Chile, 1993 a 2000. Rev Med Chile 2004;132:1155-1165.18. Martins A Crescimento intrauterino retardado diagnosticadopelo índice ponderal de Rohrer e sua relação com morbidade emortalidade neonatal precoce. Rev Brás Ginecol Obstet 2000;22:530-531.19. Ticona M, Huanco D. Crecimiento intrauterino en un gruposeleccionado de recién nacidos de Tacna. Rev per ginecolobstet 2002; 48:93-99.20. Sánchez A, Del Real S, Solano L, Peña E. Indicadoresantropométricos tradicionales, proporcionalidad y composicióncorporal en recién nacidos venezolanos de estratos socioeconómicos bajos. An Venez Nutr 2005; 18:155-161.21. Pacora P. Obesidad y Macrosomía Fetales. En: Pacheco J,editor. Ginecología, Obstetricia y Reproducción. 2º ed. Lima-Peru. REP SAC; 2007. p. 1399-1414.22. Arriola C, Vega G, Hernandez A. Factores de riesgo asociados aretraso en el crecimiento intrauterino. Rev Med Inst Mex SeguroSoc. 2007; 45:5-12.23. Pacora P, Romero R. El parto pretérmino y el nacimientoprematuro. En: Pacheco J, editor. Ginecologia, Obstetricia yReproducción. 2º ed. Lima: REP SAC; 2007. p. 1244-1267.24. Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M, Oliveros M. Desproporciónfetopelvica en un hospital de Lima : prevalencia, consecuencias,prediccion y prevencion. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53; 191198.25. Carvajal JA, Vera C, Vargas P, Jordan F, Patillo A, Oyarzún E.Subdiagnóstico de restricción de crecimiento fetal mediantela aplicación de las curvas de crecimiento intrauterino delMinisterio de Salud. Rev Med Chile 2007; 135: 436-442.26. World Health Organization Expert Committee on the use andinterpretation of anthropometry. Geneva, Switzerland: WorldHealth Organization. 1995.27. Roth S, Chang TC, Robson S, Spencer JA, Wyatt JS, StewartAL. The neurodevelopmental outcome of term infants withdifferent intrauterine growth characteristics. Early Hum Dev.1999; 55(1):39-50.28. Gherpelli JLD, Ferreira H, Costa HPF. Neurological follow-up ofsmall for gestational age newborn infants. A study of risk factorsrelated to prognosis at one year. Arq Neuropsiquiatr 1993;50:50–58.
  • 55. 29. Pacora P, Oliveros M, Calle M, Kendall R, Huanco D, Ticona M.Salud Actual de la Mujer, la Niñez y la Adolescencia en el Perú.Anales Facultad Medicina UNMSM. En prensa 2008.30. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labourfor improving birth outcomes for women at or beyond term.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004945.Disponible en URL: http://www.who.int/rhl/reviews/CD004945.pdfCorrespondencia:Manuel Ticona Rendónmanuelticonar@yahoo.esRecibido:07-08-08Aceptado:13-04-09
  • 56. Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacional
  • 57. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009TEMAS DE REVISIÓNSolución salina hipertónica en el tratamiento de laenfermedad pulmonar en fibrosis quísticaTreatment of cystic fibrosis pulmonary disease with hypertonic salinesolutionManuel Arteta 1RESUmENLa fibrosis quística es una enfermedad multisistémica conafección predominante de vías respiratorias. La causapredominante de morbi-mortalidad es el compromisorespiratorio. Uno de los fenómenos fisiopatológicos primariosen fibrosis quística es la depleción de la capa líquida dela superficie de las vías respiratorias. La enfermedadpulmonar se debe a la incapacidad del epitelio de las víasrespiratorias para mantener hidratada su superficie. Lacausa fundamental del daño pulmonar es la obstrucción debronquios y bronquiolos por secreciones espesas, infecciónendobronquial y enfermedad obstructiva progresiva. Elmecanismo de acción de la solución salina hipertónica seríala restauración de la capa de líquido superficial del epiteliorespiratorio por medio de la introducción de un gradienteosmótico en la superficie de las vías respiratorias. La presenterevisión enfoca el uso de la solución salina hipertónica, y nosda la oportunidad de revisar un aspecto fundamental de lafisiopatología de la enfermedad y entender la importanciarelativa de una de las terapias menos costosas en el manejocrónico de enfermedad pulmonar en fibrosis quística.Palabras clave: Fibrosis quística, solución salinahipertónicaAbSTRACTCystic fibrosis is a multisystemic disease that predominantlyaffects the airways. The main cause of morbidity andmortality is the respiratory compromise. The depletionof the airway surface liquid is felt to be one of the mainpathophysiologic events. The pulmonary disease iscaused by the inability of the airways to keep their surfacehydrated with airway plugging, infection and progressiveMedico Pediatra -Neumólogo Pediatra. Assistant Professor,University of Michigan. Pediatric Pulmonary Divisionobstructive lung disease. The mechanism of action ofhypertonic saline is felt to be the restoration of the airwaysurface liquid with the introduction of an osmotic gradienton the surface of the airways. This review focuses on theuse of hypertonic saline because it gives us the opportunityto discuss a fundamental pathophysiologic aspect of thedisease and understand the relative importance of one of theless expensive therapies for the pulmonary disease in cysticfibrosis.Key words: Cystic fibrosis, hypertonic saline solution.INTRODUCCION
  • 58. La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad autosómicarecesiva causada por una mutación en el cromosoma 7del gen que codifica la proteína CFTR (Cystic FibrosisTrasmembrane conductance Regulator). Hasta la fecha sehan identificado más de 1400 mutaciones patogénicas deeste gen (1). La proteína producida funciona como un canal decloro (2, 3) presente en la membrana citoplasmática de célulasepiteliales (4). Además de participar en la secreción de cloro,esta proteína tiene como función secundaria la regulación dela absorción de sodio en el epitelio bronquial (5), manteniendoasí la homeostasis del volumen del líquido periciliar.La FQ es una enfermedad multisistémica con afecciónpredominante de vías respiratorias y el páncreas. Lacausa predominante de morbilidad y mortalidad en FQ esel compromiso respiratorio; por esta razón, la mayoría deintervenciones terapéuticas se han concentrado en disminuirla enfermedad broncopulmonar. La función pulmonar,específicamente el Flujo espiratorio en el primer segundo(FEV1), es un poderoso índice predictor de supervivencia (6).La expectativa de vida ha mejorado tremendamente en laspasadas 2-3 décadas a pesar de la falta de un tratamientodirigido a la falla metabólica primaria; esta mejoría se debe,principalmente, a un mayor entendimiento de la fisiopatologíade la enfermedad y a un tratamiento sistematizado.Actualmente, la expectativa de vida media en los EstadosUnidos es de 36.9 años (7). La FQ tiene mayor prevalenciaen la población caucásica, pero está presente en otrosgrupos raciales como poblaciones hispanas/latinas, negrasy asiáticas.En las vías respiratorias normales existe una capa líquida entrela superficie citoplasmática del epitelio respiratorio y la capa
  • 59. Manuel Artetade moco superficial. Los cilios del epitelio respiratorio realizansu movimiento sincrónico en la capa líquida y mueven la capade moco en sentido proximal, produciendo un transportemucociliar óptimo que elimina elementos extraños, incluyendomicroorganismos patógenos de la vía respiratoria. Uno de losfenómenos fisiopatológicos primarios en FQ es la depleciónde la capa líquida de la superficie de las vías respiratorias(8, 9), a causa de la incapacidad del CFTR defectuoso paracontrolar coordinadamente la absorción de sodio y secreciónde cloro en el epitelio respiratorio. Esta depleción isotónicadel líquido superficial del epitelio respiratorio produciríacolapso de la zona ciliar y subsecuente inhabilidad paramovilizar las secreciones endobronquiales. La enfermedadpulmonar en FQ se debe a la incapacidad del epitelio delas vías respiratorias para mantener hidratada su superficie.El transporte mucociliar se ve sumamente disminuido enlas vías respiratorias deshidratadas con la consecuenteadherencia del moco a la superficie de las mismas. La causafundamental del daño pulmonar es la obstrucción de bronquiosy bronquiolos por secreciones espesas y deshidratadas conla subsecuente infección endobronquial que produce unareacción inflamatoria piogénica, daño pulmonar irreversibley enfermedad obstructiva progresiva (10, 11).Tratamiento de la enfermedad pulmonar:El régimen terapéutico habitual en el manejo de la enfermedadpulmonar en FQ consiste en medidas para optimizar laremoción de secreciones endobronquiales (fisioterapiarespiratoria y alfa dornasa), disminuir la carga bacteriana quecoloniza las vías respiratorias (antibióticos inhalados comotobramicina y colistin) y modular la respuesta inflamatoria(azitromicina e ibuprofeno) (12). La adición más reciente aeste régimen terapéutico es la solución salina hipertónicanebulizada.El mecanismo de acción propuesto para el uso de lasolución salina hipertónica es la restauración de la capa delíquido superficial del epitelio respiratorio por medio de laintroducción de un gradiente osmótico en la superficie de lasvías respiratorias de pacientes con FQ (13, 14). Si la hipótesisde la depleción isotónica del líquido superficial del epiteliorespiratorio en la patogénesis de FQ es correcta, esta sería laprimera intervención terapéutica a gran escala que actuaríasobre la causa subyacente de la enfermedad pulmonar. Elmanejo de la infección e inflamación de las vías respiratoriasestá dirigido a contrarrestar el efecto posterior de dichadepleción.En pacientes con FQ, la nebulización de solución salinahipertónica produce un incremento del trasporte mucociliar eincrementa la expectoración de esputo (15). Eng et.al. llevarona cabo un estudio para evaluar el efecto del uso de soluciónsalina hipertónica en la función pulmonar de pacientes conFQ (16). Estos investigadores estudiaron el efecto de 14 díasde tratamiento con 10 ml de solución salina hipertónica al 6%vía nebulizador ultrasónico dos veces al día en 58 pacientes,
  • 60. la mayoría en edad pediátrica que reportaron un incrementode 15% en FEV1 en el grupo que recibió tratamiento encomparación con un incremento de 2.8% en el grupo placebo.Es de notar que dos semanas después de descontinuarel tratamiento el FEV1 retornó a los valores iniciales. Esteestudio demostró que la administración de solución salinahipertónica mejora temporalmente (a corto plazo) la funciónpulmonar en pacientes con FQ. Investigaciones subsiguientesno lograron demostrar un beneficio de magnitud semejanteen la función pulmonar. La revisión Cochrane más recientesobre el uso de solución salina hipertónica en FQ concluyóque su uso produce una mejoría en la función pulmonar encomparación al placebo, pero la mejoría no es tan marcadacomo la obtenida con alfa dornasa (17).El estudio multicéntrico más grande hasta la fecha fue llevadoa cabo por Elkins y colaboradores (18). Estos investigadoresestudiaron el efecto de 48 semanas de tratamiento con 4 ml desolución salina hipertónica al 7% o solución salina al 0.9% dosveces al día sobre la velocidad de pérdida de función pulmonar,frecuencia de exacerbaciones y calidad de vida en 164pacientes con FQ. Este estudio demostró un modesto efectobeneficioso en la función pulmonar, pero una disminución en56% en la frecuencia de exacerbaciones pulmonares en elgrupo de tratamiento en comparación con el grupo control.Esta disminución en la frecuencia de exacerbacionesen el rango del 50% con el uso crónico de solución salinahipertónica en FQ es similar al efecto del uso crónico deazitromicina (19, 20) y superior al efecto de alfa dornasa ytobramicina nebulizada que es de una magnitud de 30 % (21,22) y 25% (23), respectivamente.La administración de solución salina hipertónica en eltratamiento de la enfermedad pulmonar en FQ produce unabaja tasa de reacciones adversas. El efecto adverso máscomún es tos, y en algunos pacientes también se ha reportadobroncoespasmo transitorio; por esta razón, es recomendablela administración de un broncodilatador de acción rápida,como el salbutamol, antes de la administración de soluciónsalina hipertónica (24). El sabor salado puede considerarsetambién una reacción adversa especialmente en la poblaciónpediátrica más joven donde pudiera impedir el uso crónico deesta forma de tratamiento.La solución salina hipertónica al 3%, 7%, y 12% produceun efecto beneficioso dosis dependiente en el transportemucociliar en este rango de concentraciones (25), pero seproduce mayor irritación de la vía respiratoria superiorcon la solución al 12%. Actualmente la dosis habitual esde 4 a 5 ml de solución salina al 7% dos veces al día. Eltratamiento de la enfermedad pulmonar en FQ requiere deuna serie de intervenciones que muchas veces incluyenmás de una terapia inhalatoria. No existe consenso en lasecuencia en la que deben aplicarse estas terapias, pero la
  • 61. Solución salina hipertónica en el tratamiento de la enfermedad pulmonar enFibrosis Quísticasiguiente secuencia es una forma práctica de administrarlas:broncodilatador inhalado, solución salina hipertónica, alfadornasa, fisioterapia respiratoria y antibióticos inhalados (12).Recientemente, una solución salina hipertónica lista para sernebulizada ha sido introducida al mercado en los EstadosUnidos. Antes de la introducción de este medicamentola solución al 7% se obtenía al mezclar 6 ml de NaCl al10% con 3 ml de NaCl al 0.9% (26). Debido a que no existeinformación concerniente a la estabilidad y esterilidad deesta solución es recomendable desechar la solución restantedespués de producir cada dosis para minimizar el riesgo decontaminación.Pautas para el tratamiento de pacientes con FQpublicadas recomiendan el uso de solución salinahipertónica en pacientes de 6 años o más enquienes se sabe que el uso crónico de soluciónsalina hipertónica mejora la función pulmonar y reduce lasexacerbaciones(12). Esta forma de tratamiento no es tancostosa como otros medicamentos usados en el tratamientode la enfermedad pulmonar en FQ, no necesita refrigeracióny es bien tolerada, pero siempre debe ser precedida por laadministración de un broncodilatador inhalatorio. Comose ha mencionado líneas arriba, esta forma de tratamientoconceptualmente trata el fenómeno inicial (deshidratación delas vías respiratorias), pero debe ser usado en conjuncióncon el resto de intervenciones terapéuticas para laenfermedad pulmonar conforme estén indicadas en cadapaciente con FQ. Aún no existen reportes del uso de lasolución salina hipertónica en infantes y niños menores conFQ. De momento se sabe que la solución salina hipertónicaal 7% es bien tolerada en este grupo etario (27), pero aún noexisten estudios del impacto de esta forma de tratamientoen el transporte mucociliar, función pulmonar o frecuencia deexacerbaciones.En conclusión, la solución salina hipertónica es la primeraforma de tratamiento a gran escala que intenta corregir elfenómeno fisiopatológico inicial en FQ. Es una forma deterapia efectiva y no muy costosa para el tratamiento de laenfermedad pulmonar y, por lo tanto, más fácilmente adoptableque otras intervenciones terapéuticas en las cuales el costoes un factor limitante, especialmente para aquellos pacientesque viven en zonas en las que los sistemas de salud tienenseveras limitaciones económicas.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.Davis PB. Cystic fibrosis since 1938. Am J Respir Crit Care Med2006;173:475–482.2.Anderson MP, Rich DP, Gregory RJ, Smith AE, Welsh MJ.Generation of cAMP-activated chloride currents by expressionof CFTCR. Science 1991;251:679–682.3.Jia Y, Mathews CJ, Hanrahan JW. Phosphorylation by proteinkinase C is required for acute activation of cystic fibrosis
  • 62. transmembrane conductance regulator by protein kinase A. JBiol Chem 1997;272:4978–4984.4.Ratjen F, Doring G. Cystic fibrosis. Lancet 2003;361:681-689.5.Stutts MJ, Canessa CM, Olsen JC, Hamrick M, Cohn JA,Rossier et al. CFTCR as a cAMP-dependent regulator of sodiumchannels. Science 1995;269:847–850.6.Kerem E, Reisman J, Corey M, Canny GJ, Levison H. Predictionof mortality in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med1992;326:1187–1191.7.Cystic Fibrosis Foundation, Patient Registry 2006 AnnualReport,Bethesda, Maryland.8.Matsui H, Grubb BR, Tarran R, Randell SH, Gatzy Jt, Davis CWet al. Evidence for periciliary liquid layer depletion, not abnormalion composition, in the pathogenesis of cystic fibrosis airwaysdisease. Cell 1998; 95:1005–1015.9.Tarran R, Grubb BR, Parsons D, Picher M, Hirsh AJ, DavisCW, et al. The CF salt controversy: in vivo observations andtherapeutic approaches. Mol Cell 2001; 8: 149–158.10. Tarran R, Grubb BR, Gatzy JT, Davis CW, Boucher RC. Therelative roles of passive surface forces and active ion transport inthe modulation of airway surface liquid volume and composition.J Gen Physiol 2001; 118: 223–236.11. Knowles MR, Boucher RC. Mucus clearance as a primary innatedefense mechanism for mammalian airways (––Perspective––). JClin Invest 2002; 109: 571–577.12. Flume PA, O–Sullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ,Willey-Courand DB et al. Cystic Fibrosis Pulmonary GuidelinesChronic Medications for Maintenance of Lung Health. Am JRespir Crit Care Med 2007; 176: 957–969.13. Donaldson SH, Bennett WD, Zeman KL, Knowles MR, Tarran R,Boucher RC. Mucus clearance and lung function in cystic fibrosiswith hypertonic saline. N Engl J Med 2006;354:241–250.14. Tarran R, Donaldson S, Boucher RC. Rationale for HypertonicSaline Therapy for Cystic Fibrosis Lung Disease. Semin RespirCrit Care Med 2007;28:295–302.15. Riedler J, Reade T, Button B, Robertson CF. A pilot study ofinhaled hypertonic saline to increase sputum production inadolescents with cystic fibrosis. Eur Resp J. 1994; 7(S18):429.16. Eng PA, Morton J, Douglass JA, Riedler J, Wilson J, RobertsonCF. Short-term efficacy of ultrasonically nebulized hypertonic saline in cysticfibrosis. Pediatr Pulmonol 1996;21:77–83.17. Wark PA, McDonald V, Jones AP. Nebulised hypertonic salinefor cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2005. Jul 2020;(3):CD001506.18. Elkins MR, Robinson M, Rose BR, Harbour C, Moriarty CP, MarksGB wt al. A controlled trial of longterm inhaled hypertonic salinein patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 2006;354:229–240.19. Wolter J, Seeney S, Bell S, Bowler S, Masel P, McCormackJ. Effect of long term treatment with azithromycin on diseaseparameters in cystic fibrosis: a randomised trial. Thorax2002;57:212–216.20. Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N, Burns J; Quittner A;Cibeneet D al; Macrolide Study Group. Azithromycin in patientswith cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonasaeruginosa: a randomized controlled trial. JAMA2003;290:1749–
  • 63. 1756.21. Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, Morris E, Nash M,Ramsey B et al. Effect of aerosolized recombinant human
  • 64. Manuel ArtetaDNase on exacerbations of respiratory symptoms and onpulmonary function in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med1994;331:637–642.22. Quan JM, Tiddens HA, Sy JP, McKenzie SG, Montgomery MD,Robinson PJ et al; Pulmozyme Early Intervention Trial StudyGroup. A two-year randomized, placebo-controlled trial ofdornase alfa in young patients with cystic fibrosis with mild lungfunction abnormalities. J Pediatr 2001;139:813–820.23. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, Otto KL, Montgomery AB,Williams-Warren J,et al. Intermittent administration of inhaledtobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis InhaledTobramycin Study Group. N Engl J Med 1999;340:23–30.24. RodwellLT, Anderson SD. Airway responsiveness tohyperosmolar saline challenge in cystic fibrosis: a pilot study.Pediatr Pulmonol 1996; 21:282-289.25. Robinson M, Hemming AL, Regnis JA, Wong AG, Bailey DL,Bautovich GJ et al. Effect of increasing doses of hypertonicsaline on mucociliary clearance in patients with cystic fibrosis.Thorax 1997;52:900-903.26. Cystic Fibrosis Services. Hypertonic saline kit. Disponibleen URL: http://www.cfservicespharmacy.com. https://www.cfservicespharmacy.com/ID=3216/TYPE=1206/HSS%20Flyer_providers.pdf.27. Subbarao P, Balkovec S, Solomon M, Ratjen F. Pilot Study ofSafety and Tolerability of Inhaled Hypertonic Saline in InfantsWith Cystic Fibrosis. Pediatric Pulmonology 2007; 42:471–476.Correspondencia:Manuel Artetamarteta@med.umich.eduRecibido:15-02-09Aceptado:19-03-09
  • 65. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009Adenopatías cervicales en niñosNeck ´s adenopathies in childrenGloria Paredes Guerra 1, Fernando Huerta Mesones 2, Jenny Gerónimo Meza 3,Mónica Oscanoa Gutiérrez 4Ciro Liberato Ramón 5RESUmENLas adenopatías constituyen uno de los hallazgos másfrecuentes en la praxis pediátrica, resultado de unacombinación variable de hiperplasia e hipertrofia, que puedenpresentarse en forma aislada o formando parte de un contextoclínico complejo y de amplio espectro causal. Evidenciando lacausa maligna en el 15 a 20% de los casos.Palabras clave: Adenopatías, hiperplasia, hipertrofia,leucemia, linfomas.AbSTRACTThe adenopathy is pathology very frequently in paediatricarea. These adenopathies can increase by hypertrophy andhyperplasic, alone or in group by different causes.The malignancy is present for 15 to 20 % of children.Key words:Adenopathy, hyperplasy, hypertrophy, leukemia,lymphoma.CONCEPTO DE ADENOPATíA PATOLóGICAEs el aumento de tamaño, número y consistencia de losganglios linfáticos. Puede ser el ganglio que se vuelve visibleo palpable y no tiene sensibilidad, no hay dolor.Los criterios más aceptados están basados en la combinaciónde la edad, localización y tamaño (1).CRITERIOSSe considera adenopatía patológica:–En el RN de cualquier localización mayor de0.3 - 0.5 cm. de tamaño.–Si es cervical o inguinal mayor de 1.5 - 2 cm. en edadinferior a 14 años.–Si es de otra localización superior a 0.5 –1 cm en cualquier CLASIFICACIóN DELAS ADENOPATíASCERVICALES POR SU ORIGENedad (1).1.Adenitis agudas:1.1. Adenitis agudas inespecíficas1 Pediatra Oncóloga. Máster Economía de la Salud. Hospital 1.2. AdenoflemonesNacional Edgardo Rebagliati-Oncosalud-Clínica Tezza2 Cirugía de Cabeza y Cuello Maxilofacial. Hospital Nacional
  • 66. 2.Adenitis crónicas:Edgardo Rebagliati. Clínica Stella Maris2.1. Adenitis crónicas infecciosas:3 Oncóloga Pediatra. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati.Clínica Santa Mónica 2.1.1. Tuberculosis4 Oncóloga Pediatra. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati 2.1.2. VIH 5 MédicoResidente de Oncología Pediátrica. Hospital2.1.3. Mononucleosis infecciosaNacional Edgardo Rebagliati2.1.4. Toxoplasmosis2.1.5. Enfermedad por arañazo del gato2.1.6. Rubéola
  • 67. Gloria Paredes Guerra y col.2.1.7.Sífilis2.1.8.Brucelosis2.1.9.Tularemia2.2.Adenitis crónicas no inflamatorias2.2.1.Colagenosis, lupus eritematosodiseminado2.2.2.Poliartritis juvenil.2.2.3.Enfermedad del suero2.2.4.Tesaurismosis (enfermedad del suero)2.2.5.Secundarias a ingesta dehidantoinas (anticonvulsivantes)2.2.6.Enfermedad de Gaucher2.2.7.Enfermedad de Niemann-PickCLASIFICACIóN DE LAS ADENOPATÍAS PORSU PATOLOGÍA:1. A)Adenopatía Cervical tumoral benigna:Histiocitosis (2, 3)2. Adenopatíacervical tumoral maligna delocalización primaria cervical:Leucemia agudaLinfoma Non HodgkinEnfermedad de Hodgkin (consistencia semejante alcaucho) (4, 5)3. Adenopatíacervical tumoral malignametastásica:NeuroblastomaCáncer de tiroides (se acompaña de disfonía)SarcomasRetinoblastoma.mETÁSTASISConstituyen un 85% de las tumoraciones malignas del cuello.Un 85% tiene su origen en tumores de cabeza y cuello (porarriba del nivel de las clavículas) y sólo un 15% se origina pordebajo del nivel de las clavículas. Las adenopatías cervicalesconstituyen la primera manifestación de un tumor de cabezay cuello en 1/3 de casos.Las exploraciones a realizar dependerán de la sospechadiagnóstica, teniendo en cuenta la edad, características,número y localización (1-5)
  • 68. CLASIFICACIóN POR SU EXTENSIONGeneralizadas: se presentan a nivel cervical, axilar, inguinal,popliteo, mediastino y/o abdominal.Regionales: en cabeza y cuello, en tórax, en abdomen y/oen extremidades.CARACTERÍSTICAS DE LAS ADENOPATÍASCERVICALES–Las más frecuentes en niños.–La región comprende unos 300 nódulos linfáticos. Gráfica1–Todos los grupos están íntimamente relacionados.–La causa más frecuente es la virosis.–Etiología maligna en un 15 – 20 %.–50% detrás del músculo ECM son malignas. (6-8)Gráfica 1. Cadenas ganglionares cervicalesNIVELES GANGLIONARESLos ganglios cervicales se distribuyen en diferentes áreas delcuello, para ello existe una clasificación anatómica a travésde la cual se localizan y ello contribuye a una disección másespecífica y segura.Dicha clasificación la utilizan los cirujanos pediatras y cirujanosde cabeza y cuello. Tabla 1 y Gráfica 2.Tabla 1. Niveles ganglionaresNivel I : Ganglios submentonianos y submandibulares.Nivel II: Ganglios yugulares superiores o yugulodigástricos,suboccipitales y mastoideos.Nivel III: Ganglios yugulares medios o yugulocarotideosmedios.Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores, yugulocarotideosinferiores o Supraclaviculares mediales.Nivel V: Ganglios del triángulo supraclavicular otriángulo posterior.Nivel VI: Agruparía a los ganglios del compartimentoanteriorNivel VII:Estaría constituido por los gangliostraqueoesofágicos y mediastínicos.
  • 69. Adenopatías cervicales en niñosGráfica 2. Niveles ganglionares del cuelloCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LASADENOPATIAS CERVICALES POR PATOLOGÍAmALIGNAADENOPATÍAS EN LEUCEMIA AGUDAOcurre en los primeros cinco años. Las adenopatías son detamaño variable, indoloras, bilaterales consistencia firme peroelásticas, móviles. No afectan piel ni planos profundos.Afección generalizada. Asociada a síndrome febril, síndromehemorrágico, hepatoesplenomegalia, mal estado general (7,8).ADENOPATÍAS EN LINFOMAS NON HODGKINEstán presentes en el 30 – 40 % de los casos. Son bilateralesy tiene iguales características de los de la leucemia.90% son cervicales superiores y en 10% supraclaviculares(4,6,7,9).ADENOPATÍAS EN ENFERMEDAD DEHODGKIN80% debutan con ganglios cervicales, luego: inguinales,axilares, epitrocleares, preauriculares.Son unilaterales, de consistencia gomosa, conglomerados,no infiltran piel.De larga evolución, fluctuaciones de tamaño (5,6,8).CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LASADENOPATÍAS–Pérdida de peso (10%)–Localización supraclavicular–Aumento progresivo de tamaño–Consistencia dura–Adherencia a planos adyacentes–Síndrome hemorrágico(1, 8-10)–Nula respuesta al tratamiento antibiótico después de 15días de tratamiento–Hepatoesplenomegalia–Radiografía de tórax con afección hiliarENFOQUE DIAGNóSTICO DE LASADENOPATÍASPara el diagnóstico es importante
  • 70. –Una buena anamnesis–Exploración–Exámenes complementariosmANEJO DE LAS ADENOPATÍAS CERVICALESEs importante considerar la edad en que se presentan, yaque en la niñez en general representan procesos infecciososde cavidad orofaríngea, a diferencia de pacientes adultos,especialmente sobre los 50 años, en los que pueden estarrelacionados con un cáncer de la región orofaríngea o delcuello.En los niños también pueden corresponder a neoplasias, peroson en general de origen hematológico (leucosis o linfomas).Toda adenopatía cervical que permanezca sin variacióndurante más de 15 días debe ser estudiada en base a examenotorrinolaringológico completo, exámenes hematológicos,radiografía de tórax, ecografía cervical, biopsia del ganglio(7, 9,10).bIOPSIA DEL GANGLIOLa biopsia puede hacerse por el método de biopsia poraspiración con aguja fina (BAAF) y/o biopsia a cielo abierto.bAAFLa BAAF sirve para el estudio morfológico y/o cultivo. Puedeasociarse con ecografía. Grafica 3Es útil para confirmar que es cáncer, pero no paraespecificar la etiología del cáncer. Ejemplo: dice esLinfoma Non Hodgkin, pero no específica que subtipoy en la actualidad los tratamientos son específicos deacuerdo al subtipo de la lesión.Gráfica 3. Pasos a seguir en la biopsiabIOPSIA A CIELO AbIERTOEs escisional y nos permite el examen anatomopatológico,inmunohistoquímico, cito genético, bacteriológico.bIOPSIA DEL GANGLIO CERVICALDebe extirparse el ganglio completo de lo contrario no sepodrá especificar el tipo de cáncer y se debe escoger alganglio más voluminoso y de fácil acceso.
  • 71. Gloria Paredes Guerra y col.Se corrobora el diagnóstico con estudio deinmunohistoquímica.Se reserva para cuando se han agotado otros métodos dediagnóstico y la citología es benigna o no concluyente enpresencia de una tumoración sospechosa de malignidad.Se realizará preferiblemente bajo anestesia general por dosmotivos:–La anestesia local puede enmascarar la tumoración.–Aveces la tumoración es de mayor tamaño de lo apreciadopor palpación.Se efectuarán incisiones que permitan ser ampliadas si fueranecesario y puedan permitir un amplio campo quirúrgico.Los tipos de incisión que se realizan para extirpar un gangliocervical dependen a qué nivel pertenece el ganglio, el cualdebe ser el más representativo y de más fácil acceso. Gráfica4 y 5.Gráfica 4. Tipos de incisionGráfica 5. En esta foto se puede apreciar el momento en el cualse está extirpando un ganglio cervical (Cortesía Dr. Fernando HuertaMesones).DIAGNóSTICO DIFERENCIALDebe considerarse en las siguientes entidades comodiagnóstico diferencial:1.Ganglio inflamatorio o TBC2.Nódulo tiroideo3.Ganglio metastásico4.Tumoración maligna5.Tumoración de glándula submaxilar6.Lipomas7.Neurilemomas8.Angiomas9.Tumor cuerpo carotídeo10. Tumor paratifoideo11.Divertículo esofágico12. Parasitosis ganglionar13. Absceso cervical (1, 8, 10)14. Quiste tirogloso15. Abceso cervical,16. Quiste dermoide (1, 8, 10)
  • 72. Absceso cervicalPatología que puede expresarse semiológicamente comouna, más bien, masa cervical. Sus signos inflamatorios soncaracterísticos. Su diagnóstico es básicamente clínico. Es deutilidad eventual la ecotomografía para confirmar y localizaruna colección de pus, y la tomografía axial computada paraevaluar su extensión. Su tratamiento es médico-quirúrgico.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.Etiología del cáncer infantojuvenil. En: Sierrasesumaga L,Antillon F. Tratado de Oncología Pediatrica enfermedadesmalignas del niño y del adolescente. 1 ed. Madrid Ed PearsonEducación. 2006 p 17 -41.2.Egeler, RM, D–Angio GJ. Langerhans cell Histiocytosis JPediatrics 1995; 127: 1-11.3.Barthez M, Araujo E, Donadieu, J. Langerhans cells Histiocytosisin childhood. Journal of child neurology. 2000; 15: 150-156.4.Pellegrino B, Terrier-Lacombe MJ, Oberlin O, Leblanc T,Perel Y, Bertrand Y et al. Lymphocyte-Predominant Hodgkin–sLymphoma in Children: Therapeutic Abstention After InitialLymph Node Resection–A Study of the French Society ofPediatric Oncology. J Clin Oncol 2003; 21: 2948-29525.Cramer P, JM Andrieu JM. Hodgkin–s disease in childhood andadolescence: results of chemotherapy- radiotherapy in clinicalstages IA-IIB. 1985; 3: 1495-1502.6.Peris-Bonet R, Giner Ripoll B, García Cano A, Sánchez de Toledo
  • 73. Adenopatías cervicales en niñosCodina J, López Pérez J, Acha García T, et al. Registro Nacional de TumoresInfantiles (RNTI-SEOP). Estadísticas Básicas 4. 1980-2001.Supervivencia 1980-1997. Valencia: Servei de Publicacions dela Universitat de València, 2003. Aceptado: 29-03-097.Mirra, A. Incidencia, mortalidad y sobrevida do cancer dainfancia Brasil 2004 p 16-228.Anatomia patologica en oncologia pediatrica. En: Pizzo P.Principles and practice of pediatric oncology. 4ta. ed. Linpipincott,Philadelphia 2002 p 65-82.9.Stiller CA, Bunch KJ. Trends in survival for childhood cancer inBritain diagnosed. BMJ 1990; 62: 806-815.10. Respiratory Tract and Mediastinum. In: Hathaway W. CurrentPediatric diagnosis and Treatment. Ed. Appleton and Lange.1993 p 466 – 516.11. NeoplasicDisesases. In: Hathaway W. Current Pediatricdiagnosis and Treatment. Ed. Appleton and Lange. 1993 p1094-114.Correspondencia: Gloria Paredes Guerragloriaparedes2000@yahoo.comRecibido: 03-02-09
  • 74. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009CASO CLÍNICOSíndrome Weaver: crecimiento postnatal acelerado conedad ósea avanzadaWeaver syndrome: postnatal overgrowth with increased bone maturationJorge Arturo Aviña Fierro 1, Daniel Alejandro Hernández Aviña 2RESUmENEl síndrome Weaver es una rara enfermedad de etiologíadesconocida, caracterizada por un crecimiento postnatalacelerado, con facies distintiva. Reporte de un lactantecon crecimiento incrementado y edad ósea acelerada, conretraso psicomotor moderado, hipertonía con limitación enmovimientos de extremidades y cara peculiar característica.Caso clínico de carácter esporádico sin transmisión genética;primer caso reportado en Latinoamérica y número 28ºmundial.Palabras clave: Síndrome de Weaver; maduración óseaacelerada; dismorfia craneofacial.AbSTRACTWeaver syndrome is an extremely rare disease with unknownetiology, characterized by an accelerated postnatal growth,and special face. A case of male infant with overgrowth,increased bone maturation, moderate psychomotorretardation, hypertonic with limited movements of the limbs,and craniofacial anomalies. This is a patient with sporadictransmission, without genetic inheritance. First case reportedin Latin America and number 28th world-wide.Key words: Weaver syndrome; accelerated bonematuration; craniofacial anomalies.INTRODUCCIóNEl síndrome Weaver es una enfermedad genéticasumamente rara, más frecuente en varones (con unarelación de 3:1), existiendo en la actualidad solo 27 casosreportados a nivel mundial. La primera descripción fuerealizada por Weaver y colaboradores en 1974 comosíndrome de crecimiento acelerado y maduración ósea1Médico Pediatra. Dismorfología Pediátrica UniónMexicana de Agrupaciones Espeleológicas. InstitutoMexicano del Seguro Social IMSS. Centro Médico Nacionalde Occidente. Guadalajara, México.2 Urgencias Médico-Quirúrgicas. Cruz Verde Municipal.Guadalajara, México.incrementada, cara peculiar, llanto ronco de tonalidad baja,hipertonía y camptodactilia (1). En 1980 se le denominó síndromeWeaver-Smith añadiéndose que existía un crecimiento somáticoexcesivo, retardo psicomotor y datos radiológicos de maduraciónósea adelantada; actualmente prevalece la denominaciónde síndrome Weaver (2). En 1985 se descubrió que cursabatambién con hipertonía y espasticidad de las extremidades (3).Los pacientes suelen mostrar macrosomía al nacer y continúan
  • 75. teniendo un incremento acelerado de peso y talla, pero conretardo mental y psicomotor, además hay manifestaciones delimitación en la extensión de brazos y piernas y deformaciónde los pies en valgo (4, 5). La etiología es desconocida aunquese considera que existe una pequeña mutación en el genNSD1 (receptor nuclear de unión al dominio de proteína-1) (6,7) delocalización en el brazo largo del cromosoma 5 (5q35) quetambién se encuentra alterada en el síndrome de Sotos (8).REPORTE DEL CASOPaciente masculino 2 años de edad, producto de primerembarazo a término, matrimonio joven no consanguíneo,madre 22 años de edad, padre 25 años, ambos sanos, sintoxicomanías. La gestación cursó normal, llevó adecuadocontrol prenatal, cursó con una infección urinaria a los 5meses de embarazo; ultrasonografía a los 7 meses sinhallazgos patológicos. El incremento de peso materno fue de20 kg cursando con pre-eclampsia en el último trimestre delembarazo.Nacimiento por cesárea, recién nacido con talla de 55 cmy peso de 3,800 g; Apgar 8,9; se detectó persistencia delconducto arterioso, pero sin complicaciones neonatales.Recibió alimentación al seno materno, ablactación a los 6meses de edad. El cierre quirúrgico del conducto arterioso serealizó a los 10 meses de edad. El paciente mostró retardoen el desarrollo psicomotor: sonrió a los 6 meses, sostuvola cabeza a los 9, se volteó a las 16, alcanzó objetos a los18 y logró sentarse a los 22 meses de edad, pero aún no sesostiene ni camina. Presenta espasticidad e hipertonía. Elcrecimiento corporal fue muy acelerado, a los 6 meses pesaba8 kg y medía 72 cm de talla, a los 12 meses pesaba 12 kg yla estatura era de 80 cm; actualmente a los 2 años de edad,está fuera de percentiles 99a en todas sus mediciones, con unpeso de 16 kg, talla de 95 cm y perímetro cefálico de 52 cm,correspondientes a percentiles 50a de una edad biológica de 4años de edad, doble de la correspondiente edad cronológica.Las radiografías de columna vertebral fueron normales, TAC
  • 76. Síndrome Weaver: crecimiento postnatal acelerado con edad ósea avanzadacraneal sin alteraciones y el cariotipo fue normal 46 XY.La exploración física reveló un lactante de complexión robusta,con cara peculiar, dismorfia craneofacial caracterizada porbraquicefalia, occipucio ancho y plano, zona frontal ampliay prominente; cabello delgado, fino y escaso; puente nasaldeprimido, nariz ancha con narinas antevertidas; pabellonesauriculares grandes de inserción baja, moderadamenteprominentes; ojos con hipertelorismo y telecanto, fisuraspalpebrales de inclinación descendente antimongólica;filtrum prolongado, boca entreabierta con glosoptosis ypaladar alto ojival, micrognatia relativa (Figura 1). (Se obtuvoel consentimiento de las familiares para publicar estas fotos).Manos anchas, dedos cortos y gruesos, camptodactilia ypulpejos digitales almohadillados; pies deformados en cavo,primeros ortejos sobresalientes. Paciente con espasticidade hipertonía de extremidades con limitación de movimientosde extensión principalmente en codos y rodillas, hombroshuidizos en posición anormal respecto al eje, angulación de120º. (Figura 2).Figura 2. Hipertonía y limitación de extensión, principalmente encodos y rodillas.Figura 1. Dismorfia craneofacial con frente amplia y prominente,puente nasal deprimido, nariz ancha, pabellones auriculares de inserciónbaja, hipertelorismo y telecanto.Figura 3. Núcleos de osificación carpales: grande, ganchoso,piramidal, semilunar y epífisis metacarpianas.Figura 4. Núcleos de osificación tarsales: astrágalo, calcáneo,cuboides; navicular y los tres cuneiformes.
  • 77. Jorge Arturo Aviña Fierro y col.DISCUSIóNSe sospechó genopatía por las múltiples malformacionescongénitas, alteración del crecimiento y retraso del desarrollopsicomotor (9), pero al compartir signos comunes a númerosossíndromes no se lograba orientación clínica diagnósticahasta que casualmente encontramos una fotografía de dospacientes con síndrome Weaver en el libro de Cohen MichaelM: –The child with multiple birth defects– (10) en la página 159que mostraba el patrón de recurrencia con la similaridad físicaentre pacientes no relacionados; la peculiaridad facial eraidéntica al paciente en estudio (la foto correspondía al artículooriginal del Dr. Weaver DD). A partir de entonces el enfoquefue como síndrome de crecimiento acelerado (11), lográndoseel diagnóstico al encontrar edad ósea muy incrementada,mostrando las radiografías a nivel de mano los núcleos deosificación: grande, ganchoso, epífisis metacarpianas, iniciode pira-midal y semilunar, además de epífisis radial (Figura3); en el pie se encontraron: astrágalo, calcáneo, cuboides,navicular, los tres cuneiformes y las epífisis de tibia y peroné(Figura 4); la maduración ósea radiológica correspondió a unpreescolar de 4 años de edad, se concluyó síndrome Weaver(12). Los síndromes de crecimiento desmedido descartadosfueron: síndrome Sotos de gigantismo cerebral, por no tenermacrocefalia, prognatismo ni hipotonía; el de Marshall-Smithpues corresponde a cara pequeña, órbitas superficialescon ojos prominentes y coloración azulada en escleróticas,que no poseía el paciente, tampoco presentaba delgadez;para Bannayan-Riley-Ruvalcaba carecía de angiomatosis,pseudopapiledema o máculas pigmentadas en genitales;Beckwith-Wiedemann y Simpson-Golabi-Behmel seexcluyeron por no cursar con macroglosia, visceromegalia,hernia umbilical, hemihipertrofia, alteraciones metabólicas dehipoglucemia o alteraciones renales (13).El caso no tiene sugerencia de transmisión hereditaria, lospadres son sanos no consanguíneos, sin antecedentesfamiliares de malformaciones, por lo cual la posibilidad es deuna afección estructural genética esporádica de mecanismofisiopatológico desconocido, aunque anteriormente se hanreferido casos de herencia autosómica recesiva y dominante(14,15); el fenotipo es de gran expresividad con manifestaciones envarios órganos y sistemas, pero guarda un patrón repetitivoque hace que los pacientes parezcan idénticos, por lo que eldifundir imágenes del síndrome puede facilitar el diagnóstico deotros pacientes afectados por síndrome Weaver. La literaturamundial señala que los casos previos reportados no requirierontratamiento especial, por lo que el pronóstico suele ser favorableexcepto por el retraso psicomotor; la expectativa de vida sueleser normal, peso corporal y talla finales son generalmentemayores que las normales pero no excesivos. Algunospacientes pueden tener alteraciones en columna vertebral y sehan reportado tres casos aislados con desarrollo posterior deneoplasias: neuroblastoma, tumor ovárico y teratoma coccígeoen forma aislada. El paciente tiene atención de terapia físicay seguimiento pediátrico integral, sin hallazgos clínicosactuales de deformación de columna vertebral o evolución aneoplasias, continuándose con observancia estrecha (16, 17).Los padres recibieron consejo genético con especificación deprobabilidades muy bajas de repetición del síndrome en otros
  • 78. hijos. Es el primer caso reportado en Latinoamérica y número28º mundial.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.Weaver DD, Graham CB, Thomas IT. Smith DW. A newovergrowth syndrome with accelerated skeletal ma-turation,unusual facies, and camptodactyly. J Pediat. 1974; 84: 547552.2.Gemme G, Bonioli E, Ruffa G, Lagorio V. The Weaver-Smithsyndrome. J Pediatr. 1980; 97: 962-964.3.Echenne B, Ferran JL. Spasticity of the lower limbs and theWeaver-Smith syndrome. Pediatrie. 1985; 40: 313-317.4.Cole TRP, Dennis NR, Hughes HE. Weaver syndrome. J MedGenet. 1992; 29: 332-337.5.Ardinger HH, Hanson JW, Harrod MJE, Cohen MM, TibblesJAR, Welch JP et al. Further delineation of Weaver syndrome. JPediat. 1986; 108: 228-235.
  • 79. Síndrome Weaver: crecimiento postnatal acelerado con edad ósea avanzada6. Rio M, Clech L, Amiel J, Faivre L, Lyonnet S, Le Merrer M et al. Spectrum ofNSD1 mutations in Sotos and Weaver syndromes. J MedGenet. 2003; 40: 436-440.7.Douglas J, Hanks S, Temple IK, Davies S, Murray A et al.NSD1 mutations are the major cause of Sotos syn-drome andoccur in some cases of Weaver syndrome but are rare in otherovergrowth phenotypes. Am J Hum Genet. 2003; 72: 132-143.8.Opitz JM, Weaver DW, Reynolds JF. The syndromes of Sotosand Weaver: reports and review. Am J Med Genet. 1998; 79:294-304.9.Cohen MM Jr. Mental deficiency, alterations in performance,and CNS abnormalities in overgrowth syn-dromes. Am J MedGenet C Semin Med Genet. 2003; 117: 49-56.10. Cohen M M. Syndrome delineation. In The child with multiplebirth defects. Second edition. Oxford, Oxford University Press;1997 p 151-63.11. VoorhoevePG, van Gils JF, Jansen M. The difficultyof height prediction in Weaver syndrome. ClinDysmophol. 2002; 11: 49-52.12. WeisswichertPH, Knapp G, Willich, E. Acceleratedbone maturation syndrome of the Weaver type.Eur JPediatr. 1981; 137: 329-333.13. Baujat G, Rio M, Rossignol S, Sanlaville D, Lyonnet S, Le MerrerM et al. Clinical and molecular overlap in overgrowth syndromes.Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2005; 137: 4-11.14. Teebi AS, Sundareshan TS, Hammouri MY, Al-Awadi SA, Al-Saleh QA. A new autosomal recessive disorder resemblingWeaver syndrome. Am J Med Genet. 1989; 33: 479-482.15. Proud VK, Braddock SR, Cook L, WeaverDD. Weaversyndrome: autosomal dominant inheritance of the disorder. AmJ Med Genet. 1998; 79: 305-10.16. Kelly TE, Alford BA, Abel M. Cervical spine anomalies andtumors in Weaver syndrome. Am. J. Med. Genet. 2000; 95: 492495.17. Derry C, Temple IK, Venkat-Raman K. A probable case offamilial Weaver syndrome associated with neopla-sia. J. Med.Genet. 1999; 36: 725-8.Correspondencia:Jorge Arturo Aviña Fierroavinafie@megared.net.mxRecibido:14-01-09Aceptado:12-03-09
  • 80. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009Características clínicas de un adolescente con obesidad einicio de debut de diabetes mellitus tipo 2 con cetoacidosis.Reporte de un casoClinical characteristics of a teenager with obesity and an early debut withtype 2 diabetes mellitus ketoacidosis. A case reportHelard Manrique Hurtado 1, Pedro Aro Guardia 2, Carlos Calle Müller 2, GiancarloRomero Rivas 2RESUmENSe reporta el caso de un paciente adolescente de 14 años,obeso con síntomas de poliuria, polidipsia, baja de pesoy antecedente de gran consumo de dulces y alimentosazucarados, antecedente familiar de diabetes y que debutacon cetoacidosis diabética y anticuerpos antidescarboxilasadel ácido glutámico (anti GAD) negativo y que al seguimientoa los tres meses está controlado con dieta e hipoglicemiantesorales. Esta entidad clásicamente se encuentra relacionadaa diabetes mellitus tipo 1, sin embargo, estudios muestran laincidencia elevada en diabetes tipo 2 (DM 2), en su mayoríaadolescentes obesos afroamericanos e hispanos.Palabras clave: Cetoacidosis diabética, diabetes mellitustipo 2, obesidad.AbSTRACTIt is report the case of a teenager patient 14 years old of age,obese with symptoms of polyuria and polydipsia, loss of weightand history of great food consumption of sweets, with a familyhistory of diabetes whose debut is diabetic ketoacidosis andanti GAD negative and that the follow-up to three months iscontrolled with diet and oral agents. This entity is traditionallylinked to a type 1 diabetes mellitus, however studies show thehigh incidence in type 2 diabetes (DM 2) mostly teenagersobese of African Americans and Hispanics race.Key words: Diabetic Ketoacidosis, type 2 diabetes mellitus,obesity.1 Médico Endocrinólogo. Asistente del Servicio deEndocrinología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú.2 Médico Cirujano. Facultad de Medicina Alberto Hurtado.Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.3 Médico Cirujano. Facultad de Medicina AlbertoHurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima,Perú. INTRODUCCIóNLa cetoacidosis diabética (CAD) es la principal causa demorbilidad y mortalidad en niños con diabetes mellitustipo 1, también puede ocurrir en niños con diabetesmellitus (DM) tipo 2, particularmente en adolescentesobesos afroamericanos e hispanos (1, 2).En los últimos años, la incidencia y prevalencia de DMtipo 2 en niños se ha incrementado en todos los gruposétnicos, y un grupo de niños con DM tipo 2 puedanpresentar cetosis o CAD, en especial los adolescentes
  • 81. obesos afroamericanos e hispanos (1, 3, 4).La CAD se caracteriza por un cuadro de hipercetonemia,acidosis metabólica e hiperglucemia, cuya patogenia estádado por déficit absoluto de insulina y aumento de hormonascontrarreguladoras (3).–Ketosis -Prone Diabetes Mellitus– (KPD) es unsíndrome emergente, heterogéneo caracterizadopor pacientes que presentan CAD o una cetosis sin que mediarafactor descompensante, la cual no necesariamente presenta elfenotipo de la diabetes tipo 1 autoinmune (5) KDP que se hainformado se presenta en el 25% a 60% de los casos nuevosde CAD en EE.UU. en afroamericanos y pacientes hispanos(6).El tratamiento inicial es el mismo con que se trata a lospacientes con diabetes tipo 1 y cetoacidosis, sin embargo,los resultados a largo plazo y las necesidades de insulina deestos pacientes son diferentes. La remisión de la hiperglicemiaestá descrita y el excelente control metabólico (descritocomo HbA1c menor de 6,5 % y glucosa en ayunas menos de6,6mmol/L o menos de 120 mg/dl); se ha informado controlen un 40% a 70% de los pacientes luego de tres meses de supresentación. El uso de metformina o dosis bajas de insulinase ha recomendado. La recaída y la eventual dependencia deinsulina son más probables en pacientes con autoanticuerpospositivos y en aquellos con una disminución en respuesta ala aplicación de glucagón intravenoso para evaluar la reservapancreática (6).Existe una experiencia limitada en la evaluación y diagnósticoen relación a esta patología, por lo cual nosotros reportamosel caso de un adolescente de 14 años que hizo su debut de
  • 82. Características clínicas de un adolescente con obesidad e inicio de debut deDiabetes Mellitus tipo 2 con cetoacidosis: Reporte de casoDM tipo 2 con un cuadro de CDA.REPORTE DEL CASOVarón de 14 años de edad, natural y procedente de Lima,con antecedente de artritis reumatoide juvenil hace dosaños, estable con tratamiento irregular con indometacina,acido fólico y metrotrexate; tres meses antes de su ingresopesaba 95 kilogramos, un mes antes del ingreso baja 6 kilosde peso, se agrega polidipsia, poliuria y 3 días antes delingreso presenta náuseas y vómitos. Paciente polipneico condificultad respiratoria, ingresa por emergencia. Funcionesbiológicas: el paciente presenta sed aumentada, apetitodisminuido, frecuencia y volumen de orina incrementado.Dentro de los antecedentes personales y familiares tenemosque su abuela tiene diagnóstico de DM tipo 2 y madre conobesidad.En la exploración física presenta presión arterial 130/70,frecuencia cardíaca: 150 x minuto, frecuencia respiratoria: 56x minuto y temperatura 36.5 grados centígrados, peso: 87kg., talla: 1.79 cm, índice de masa corporal (IMC) 28, pacienteen mal estado general, somnoliento, obeso, con respiraciónrápida, piel pálida, mucosas secas (Figura 1), ojos hundidos,acantosis nigricans en cuello (Figura 2) y axila, tejido celularsubcutáneo aumentado, aumento de volumen en rodillaizquierda y dolor con limitación funcional de dicha rodilla.Figura 1. Mucosas secasFigura 2. Acantosis nigricans en cuelloEn la analítica; hemograma: leucocitos 22,400, segmentados80%, abastionados 9%, eosinófilos 0%, basófilos 0%,monocitos 4%, linfocitos 7%, Hb 15 g/ dl, plaquetas: 582,000,glucosa: 722 mg/dl, úrea: 65 mg/dl, Creatinina 1.41 mg/dl, ph 7.08, HCO3 4.02, Na 165 mEq/L, K 3.1 mEq/L,Cl 129 mEq/L, anión GAP 30, cuerpos cetónicos en orina++, HbA1c:9.2, anticuerpos antiGAD (-), VSG 62, ProteínaC reactiva 1.08, el paciente fue catalogado con CADcetoacidosis diabética severa de acuerdo a los criterios de laAsociación Americana de Diabetes (ADA), por lo cual se iniciotratamiento respectivo y pasa a UCI general para monitoreoy manejo. Paciente recibe hidratación, insulinoterapia eninfusión, manejo de electrolitos; en 16 horas sale de eventode CAD, pasa al servicio de pediatría permaneciendo 20 díashospitalizado. Al alta el paciente recibe insulina NPH 10 UIy 5 UI dos veces al día y metformina 850mg/día; luego deun mes de remitida la cetoacidosis, el paciente suspende lainsulina, en ese momento valores de glucosa:102 y HbA1c6.1. Posteriormente, a los tres meses es evaluado en consultaexterna y se encuentra recibiendo dieta y metformina 850 mgal día no presenta sintomatología alguna, el dolor de rodillaha cedido, peso 80 kg, glucosa 86 mg/dl, HbA1c:5.9, conúltimo hemograma en: leucocitos 9.140, segmentados 61%,abastionados 0%, eosinófilos 1%, basófilos 0%, monocitos
  • 83. 0%, linfocitos 34%, Hb 13,50 g/ dl, plaquetas 445,000 yVSG:13.DISCUSIóNEs importante considerar los reportes existentes en laliteratura sobre la mayor prevalencia de CAD en pacientescon DM tipo 1. La prevalencia de DM tipo 1 en nuestro país esuna de las más bajas a nivel mundial 0.40/100000 habitantes(7).La prevalencia de DM tipo 2 en niños y adolescentes seha incrementado en la última década. Las característicasclínicas de nuestro paciente es típica de un paciente conDM tipo 2 adulto, cursa con obesidad, acantosis nigricanscervical y axilar (Figura 2), y antecedente familiar de DM (8-10).Es evidente que la obesidad infantil se ha incrementado ennuestra población, así como lo demuestra Pajuelo (11) en suspublicaciones nacionales que llega a 13.9%; es evidente queestas enfermedades emergentes, como la obesidad infantil,se convierten en un factor de riesgo de importancia para DMtipo 2, así como lo demuestra la publicación de Libton (12).El factor asociado a la obesidad es el incremento de alimentosazucarados y bebidas azucaradas, así como lo presentónuestro paciente que tomaba 3 a 5 bebidas soda por día; ennuestra población infantil se hace cada día más frecuente elconsumo diario de estos productos que son hipercalóricos yde elevado índice glicémico.En el año 2008 hemos tenido la oportunidad de ver tres casos deDM tipo 2 en adolescentes, pero lo que hace revisar este caso enforma especial es la forma de debut de la misma, con una CADsevera, cuadro típico de un debut de una diabetes tipo 1; existenpublicaciones que en ciertas etnias como la afroamericana (1, 3,9, 12) se presenta la CAD como forma de debut en jóvenes.En nuestra población la forma de presentación de CAD endiabetes tipo 2 en adultos es frecuente (13, 14) y un 50% eran su
  • 84. Helard Manrique Hurtado y col.forma de debut de la DM. El hecho que nuestro paciente estécatalogado con DM tipo 2 y tenga un evento de CAD podríaser explicado por múltiples hipótesis. Es así, que inicialmenteeste paciente estuvo cursando con hiperglicemias crónicas,lo que sería un factor condicionante de glucotoxicidad sobrela célula beta, ocasionando una disfunción de dicha célulay la disminución de la secreción de insulina, si se relacionaa un estado de resistencia a la insulina condicionado porla obesidad del paciente y de algún factor precipitante nohallado, que podría llevar a un incremento de hormonascontrarreguladoras y ocasionar una deficiencia absoluta dela acción de la insulina sobre sus receptores, lo que produceuna nula acción de la insulina y una CAD. Luego de aplicarla terapia con insulina y al disminuir la glucotoxicicidad ycontrolar el factor precipitante, mejora la función de la célulabeta y la sensibilidad a la insulina, llevando a un control delas glicemias como sucedió en nuestro paciente. Entonces:¿por qué pensar que estamos con un paciente con DM tipo2?, al inicio de la discusión nombramos las característicasclínicas asociadas a DM tipo 2 y los anticuerpos anti GADfueron negativos, es cierto que un 15% de pacientes conDM tipo 1(9) tiene anticuerpos negativos, pero el fenotipode nuestro paciente es el de una DM tipo 2 y es importantemencionar que el seguimiento nos ayuda a tipificarlo. Laremisión de la hiperglicemia y el control metabólico estádescrito como Hb A1c menor de 6,5% y glucosa en ayunasmenos de 6,6mmol/L (120 mg/dl), nuestro paciente a los tresmeses está controlado metabólicamente. Lo que contribuyóal control metabólico de nuestro paciente fue el cambio desu estilo de vida, recibió charlas educativas sobre el controlde la diabetes, de su dieta balanceada y se le hizo conocerque el exceso de azúcares refinados había sido un factorque desencadenó la enfermedad, se le recomendó utilizarun sensibilizador de la insulina como metformina (15, 16) lamisma que mejora la sensibilidad periférica de la acción dela insulina.La recaída y la eventual dependencia de insulina son másprobables en pacientes con autoanticuerpos positivos y enaquellos con una disminución en respuesta a la aplicación deglucagón intravenoso para evaluar la reserva pancreática, laque no se pudo realizar en nuestro paciente (14).Su dolor de rodilla cedió, lo más probable es que estérelacionado con su baja de peso, y sus marcadoresinflamatorios fueron negativos.El seguimiento de nuestro paciente nos permitirá evaluarsu función de célula beta en el transcurso del tiempo. Laevaluación integral de la célula beta se completaría con undosaje de péptido C y/o una prueba funcional con glucagón.En resumen, este tipo de presentación que se observacon cierta frecuencia en adultos con debut de DM tipo 2 sepuede presentar en nuestros adolescentes con sobrepeso yobesidad; y en el futuro observaremos otros casos similares aéste, porque la incidencia y prevalencia de obesidad continuaincrementándose y nuestra labor es plantear programas deprevención para obesidad. Es verdad que el manejo inicial en
  • 85. la emergencia es idéntico a una CAD en diabetes tipo 1, ladiferencia es la terapia futura, siendo el pilar del tratamiento:la educación, el enseñar a comer correctamente y controlesmetabólicos.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.Pinhas-Hamiel, O, Dolan, LM, Zeitler, PS. Diabetic ketoacidosisamong obese African-American adolescents with NIDDM. DiabetesCare 1997; 20:484.2.Scott, CR, Smith, JM, Cradock, MM, Pihoker, C. Characteristicsof youth-onset noninsulin-dependent diabetes mellitus andinsulin-dependent diabetes mellitus at diagnosis. Pediatrics1997; 100:84.3.Sellers, EA, Dean, HJ. Diabetic ketoacidosis: a complication oftype 2 diabetes in Canadian aboriginal youth. Diabetes Care2000; 23:1202.4.Balasubramanyam A, Zern JW, Hyman DJ, Pavlik V: Newprofiles of diabetic ketoacidosis: type 1 and type 2 diabetes andthe effect of ethnicity. Arch Intern Med 1999; 159:2317–2322.5.Balasubramanyam A., Nalini R., Hampe C., and MaldonadoM. Syndromes of ketosis- Prone Diabetes Mellitus. EndocrineReviews 2008; 29(3):292-302.6.Umpierrez, GE, Smiley, D, Kitabchi, AE. Narrative review:ketosis-prone type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2006;144:350.7.Seclen S., Rojas Gabrielli, M. I., Núnez Chávez, O., Millones,B. & Valdivia. Registro de 10 años de incidencia (1985-1994)de diabetes mellitus tipo 1 en población infantil. ProyectoDIAMOND-Perú. Rev Diagnóstico 2002; 41 (2):54-62.8.Soltész G. Type 2 diabetes in children An emerging clinicalproblem. Diabetes Research and Clinical Practice 2006; 74(2),S9 - S11.9.George Alberti, Paul Zimmet, Jonathan Shaw, ZacharyBloomgarden, Francine Kaufman, and Martin Silink. Type 2Diabetes in the Young: The Evolving Epidemic: The InternationalDiabetes Federation Consensus Workshop. Diabetes Care2004;.27: 1798-1811.10. Fok A.O.L., Cheng L.L., Yau H.C., Wong. G.W.K Obesity andType 2 diabetes in Chinese children. Diabetes Research andClinical Practice 2008; 79, S1 – S2.11. Pajuelo J, Canchari E, Carrera J, Leguia D. La circunferenciade la cintura en niños con sobrepeso y obesidad. An Fac Med.2006; 65:167-71.12. Rebecca B. Lipton, Melinda Drum, Deborah Burnet, Barry Rich,Andrew Cooper, Elizabeth Baumann and William Hagopian.Obesity at the Onset of Diabetes in an Ethnically DiversePopulation of Children: What Does It Mean for Epidemiologistsand Clinicians? Pediatrics 2005; 115; e553-e560.13. Manrique H. MD, J. Calderón J., Soto A. MD, Calle Pascual A.MD, Solís J. MD,. Castillo O. MD,. García F. MD, Rodríguez J.MD, Cornejo P. MD, Luque J. MD, Neyra L. MD, Figueroa V. MD.
  • 86. Características clínicas de un adolescente con obesidad e inicio de debut deDiabetes Mellitus tipo 2 con cetoacidosis: Reporte de casoCetoacidosis diabética: una complicación frecuente de la diabetes tipo 2 enhispanoamericanos. Av Diabetol 2003; 19: 141-147.14. Manrique H., Ramos E., Medina C., Talaverano A., Pinto M., SolísJ. Características epidemiológicas de las crisis hiperglicémicas.Rev Med Soc Per Med Int 2007; 20(1):22-25.15. LeeK.,Arslanian S.,Peterokova V.,Park J.S, TomlinsonM.Effect of metformin in pediatric patients with type 2Diabetes. Diabetes Care 2002;25:89–94.16. Gottschalk M., Danne T., Cara J., Vlajnic A.Glimepiride versusmetformina as monotherapy in pediatric patients with type 2Diabetes. Diabetes Care 2007; 30:790–794.Correspondencia:Pedro Aro Guardiapedroarog@gmail.comRecibido:11-02-09Aceptado:19-03-09
  • 87. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009SALUD MENTALEstudio fenomenológico en 90 pacientes menores de 18años con trastorno obsesivo compulsivoPhenomenological study in 90 patients younger than 18 years old withobsessive compulsive disorderRoxana Vivar 1, Zoila Pacheco 2, Cecilia Adrianzen 3, Beatricce Macciotta 4,Giannina Moron 5RESUmENObjetivo: Determinar manifestaciones clínicas del trastorno obsesivo compulsivoen niños y adolescentesperuanos.Materiales y Metodos: Se presenta un estudio fenomenológico en 90 pacientesmenores de 18 años condiagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo en Psiquiatría de Niños yAdolescentes de 3 hospitales deLima, desde enero del 2000 hasta enero del 2003. El diagnóstico se realizóusando los criterios de DSMIV. Se clasificó el tipo de obsesiones y compulsiones con la lista de chequeo dela escala de Yale Brown.La gravedad del cuadro clínico se midió con la escala del Yale Brown para niñosy con la Escala deFuncionamiento Global. Se determinó la incidencia de trastorno obsesivocompulsivo entre los familiaresde primer grado, mediante la entrevista clínica a los padres y hermanos.resultados: El 62.2% fueron varones y el 37.8% mujeres; la edad promedio fue de13.72 años ± 2.61años. La edad de inicio promedio fue de 11.5 años ± 2.78. El valor promedio delC-YBOCS al momentodel diagnóstico fue 25.44 ± 6.24 (trastorno obsesivo compulsivo severo);mientras que el valor promediode funcionamiento global fue 60-51. El 78 % de pacientes tuvo un episodio únicode enfermedad, con untiempo promedio de enfermedad de 16 meses.Las obsesiones más frecuentes fueron las de agresión (66%), las de contaminación(60%) y las decontenido sexual (28%). Las compulsiones más comunes fueron: limpieza (57%),rituales involucrandoa otros (28%) y los rituales de repetición (24%). Más del 72% de pacientestenían por lo menos dosobsesiones y dos compulsiones. El 27.5% de los pacientes tenían por lo menos unpariente de primergrado con trastorno obsesivo compulsivo.conclusión: La mayoría de manifestaciones clínicas del trastorno obsesivocompulsivo en niños yadolescentes peruanos son similares a las encantaradas por otros autores enotros contextos.Palabras claves: Fenomenológico, trastorno obsesivo compulsivo, niños,adolescentes1Psiquiatra General y Psiquiatra de Niños y Adolescentes.Instituto Nacional de Salud Mental –Honorio Delgado-HideyoNoguchi–. Profesora de la Universidad –Cayetano Heredia–.Lima, Perú.
  • 88. 2Psiquiatra General y Psiquiatra de Niños y Adolescentes. HospitalNacional Guillermo Almenara Irigoyen.Profesora asociada de la Universidad Mayor de –San Marcos–Lima-Perú3Psiquiatra General y Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Gerente deInvestigación Clínica en NeurocienciasLaboratorios Eli Lilly & Co Región Andina-Centro América. Lima-Perú.4Psiquiatra General y Psiquiatra de Niños y Adolescentes.Hospital Central de la Fuerza Aérea. Profesora asociada dela Universidad Nacional –Federico Villarreal–. Lima, Perú.5Psicóloga Asistente del Área de Niños y Adolescentes delInstituto Nacional de Salud Mental –Honorio Delgado HideyoNoguchi–. Lima - PerúAbSTRACTObjective: Determine clinical demonstrations of theObsessive Compulsive Disorder (OCD) in children andPeruvian adolescents.Material and Methods: It is presented a phenomenologicalstudy in 90 patients younger than 18 years old with obsessivecompulsive disorder diagnosis in children and adolescentspsychiatry in Lima, since January 2000 to January 2003. Thediagnosis was made using DSM-IV criteria. It was classifiedthe type of obsessions and compulsions using the check listfrom the Yale Brown scale. The severity of the disorder wasvalued using the Child Yale Brown scale and Global scale.It was determined incidence among first grade relatives, bymeans of interviewing parents and brothers.Results: The 62% were male and the 38% female. Theaverage age was 13.7 years old ± 2.6 years. The beginning
  • 89. Estudio fenomenologico en 90 pacientes menores de 18 años con trastorno obsesivocompulsivoage of the disorder was 11.5 years old ± 2.9. The Yale Brownscale middle value at the moment of the diagnosis was 25.4 ±6.2 (Severe obsessive compulsive disorder); while the globalfunctioning middle value was 60 – 51. The 78% from thesepatients had an unique episode of illness, with an illnessaverage time of 16 month. The most frequent obsessions wereaggressions obsessions (66%), contamination obsessions(60%) and sexual content obsessions (28%). The mostfrequent compulsions were cleanness compulsions (57%),rituals which involved others persons (28%), and repetitionrituals (24%). More than 72% of these patients had at leasttwo obsessions and two compulsions. The 27.5% from thesepatients had at least one first grade relative with obsessivecompulsive disorder diagnosis.Conclusion: The majority clinical demonstrations of theobsessive compulsive disorder in children and Peruvianadolescents are similar to the found by other authors in othercontexts.Key words: Phenomenological, obsessive compulsive disorder,children, adolescents.INTRODUCCIóNEl Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno depresencia universal y puede presentarse a cualquier edad.Las primeras descripciones del TOC en niños datan de1903, cuando Pierre Janet realiza la primera descripción deltrastorno en un niño de 5 años (1). En 1935, Kanner reportó3 casos de TOC en niños y reveló el aislamiento social, susrasgos de personalidad premórbidos de tipo –constreñidos–y el involucramiento de los familiares en los rituales de lospacientes (2). La predominancia del TOC en varones fueobservada por Flament en 1988 y confirmada por Swedo en1989 (3 , 4).Hasta hace menos de 20 años, el TOC era consideradoun trastorno sumamente raro; no obstante, en 1983, elEpidemiologic Catchment Area Survey (ECA), encuentra quela prevalencia de vida de TOC era de 2.5% y la prevalenciade seis meses de 1.6%(5). Este hecho es comprobado adiario en la evaluación de pacientes en el programa deatención de niños y adolescentes con diagnostico de TOC,que realizamos en nuestros departamentos de psiquiatria deniños y adolescente (6).En 1988, Flament y col. (3), realizaron un estudio epidemiológicoen 5 596 probandos adolescentes de una población ruralde New Jersey; Utilizaron el Childhood Leyton Inventory yencontraron una prevalencia de 1.9%. En 1994 Valleni-Basile ycol.(7) estimaron la prevalencia de TOC en 2.95% en unamuestra de adolescentes; mientras que Zohar y col.(8)encontraron una prevalencia de 3.6% en adolescentesreclutados de 16 a 17 años.Actualmente se sabe que entre el 50% á 80% de adultoscon TOC iniciaron su enfermedad antes de los 18 años, que
  • 90. los síntomas obsesivo-compulsivo varían con la edad y elnivel de desarrollo de las funciones cognoscitivas, que losniños pequeños tienen dificultades para observar y describirsus pensamientos, por lo que es más probable que nocomuniquen sus obsesiones y en cambio presenten múltiplescompulsiones con patrones motores que pueden semejar ticsmotores complejos lo que complica el diagnóstico (4, 9).Los síntomas clínicos manifestados en niños son idénticosa los observados en adultos; las obsesiones másfrecuentemente reportadas son las de contaminación,mientras que la compulsión más común es la de lavado. Lapresentación de los síntomas tiende a ser ondulante, conuna tendencia a una variación de los síntomas a través deltiempo(9, 10). El estudio sistemático de serie de casos deniños con diagnóstico de TOC, publicados antes de 1970, esescaso, según refiere Grados (10). En 1973, Adams publicauna serie de 49 casos de niños con diagnóstico de TOC;39 eran varones y 10 niñas con edades comprendidas entrelos 5 y los 15 años. Fue un estudio retrospectivo de niñosatendidos por el autor (11).mATERIAL Y mÉTODOSEl presente es un estudio descriptivo prospectivo de unaserie de casos que pretende ampliar nuestros conocimientosclínicos del TOC en niños y adolescentes peruanos. Seevaluaron a los pacientes con diagnóstico de TOC segúncriterios DSM-IV (12) que acudieron al Departamento dePsiquiatría de Niños y Adolescentes del Instituto Nacional deSalud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi“, Serviciode Psiquiatría Infanto Juvenil del Hospital Nacional GuillermoAlmenara Irigoyen Es-Salud, y del Servicio de Psiquiatríadel Hospital de la Fuerza Aérea del Perú, en la ciudad deLima, Perú; desde enero de 2000 hasta enero del 2003.La evaluación incluyó entrevistas por separado tanto al pacientecomo a sus padres. La severidad del trastorno se determinómediante las escalas C-YBOCS (13, 14) y FuncionamientoGlobal para niños (C-GAS) (15). La clasificación del tipo deobsesiones y compulsiones se realizó con la lista de chequeode la Escala de Yale Brown.Se evaluó clínicamente a los padres y hermanos paradeterminar la incidencia del trastorno entre ellos. Debido aque en la serie estudiada habían varios hermanos, solo seconsideró a uno de ellos para evitar errores estadísticos;siendo el total de pacientes evaluados para este fin, 90.Los datos se recogieron usando un formato de informe decaso semiestructurado y se creó una base de datos usandoel programa SPSS10 (Statistical Package Of The SocialSciencies). El análisis estadístico se realizó determinando elporcentaje, valores promedio y la desviación estándar.RESULTADOS
  • 91. Roxana Vivar y col.Durante el período de estudio se evaluaron 97 casos; tresfueron retirados porque tenían otros diagnósticos y dadoque la severidad de ambos diagnósticos, fue similar, no fueposible determinar el diagnóstico primario (uno con FobiaSocial y TOC, otro con Trastorno Bipolar y TOC y un tercerocon Fobia Simple y TOC). Los otros cuatro pacientes fueronretirados porque no permanecieron en el estudio el tiemponecesario para confirmar el diagnóstico.La muestra estuvo constituida por 90 niños y adolescentesperuanos de raza mestiza; 80% estudiantes y 20%desocupados. La distribución por sexos fue de 56 varones(62%) y 34 mujeres (38%). La edad promedio fue de 13.7 ±2.61 años; No se observó diferencias importantes entre laedad promedio de varones y mujeres (13.86 ± 2.74 y 13.5 ±2.39). La edad mínima fue de 8 años y la máxima de 18 años.El 72% de la muestra eran menores de 16 años. Tabla 1.Tabla 1. Distribución de los casos por edad actual y sexo.(n=90)Edad Actual SexoF MTotalN %8 - 1112 - 1516 - 18620813261719462521%51%28%TotalPromedio3413.50±2.395613.50±2.399013.72±2.61100%La edad de inicio de la enfermedad osciló entre los 5 y 17años, con un valor promedio de 11.5 ± 2.78. Los varonespresentaron una edad promedio de inicio de la enfermedadde 11.61 años ± 3; mientras que en las niñas fue de 11.3años ± 2.4. Tabla 2.Tabla 2. Distribución de los casos por edad de inicio deenfermedad y sexo. (n=90)Edad Sexo Total %
  • 92. Fm5 - 7 2466 %8 - 11 16 26 42 47 %12 - 15 16 19 35 39%16 - 18 0 7 78%Total 34 56 90 100%Promedio 11.32±2.40 11.61±3.00 11.50±2.78La gran mayoría de pacientes (78%) tenían un solo episodioal momento del diagnóstico; 13% tuvieron dos, 8% tresy solo 1% tuvo cuatro episodios. El tiempo promedio deenfermedad fue 16 meses.El puntaje promedio de C-YBOCS hallada al momento deldiagnóstico fue de 25 ± 6; mientras que los puntajes en laescala de funcionamiento global oscilaron entre 11 a 80puntos con un valor promedio de 60-51. Tabla 3.Tabla 3. Medicion C-YBOCS y EFGMedición Pacientes Mínimo Máximo Promedio Desv.estándarC-YBOCS 90 7 39 25.44 6.24EFG 90 11 80 60-51Las obsesiones de agresión se presentaron en el 66% de lospacientes; las de contaminación en el 60%, las de contenidosexual en 28%; la duda patológica en el 26%; las decontenido religioso en el 22%; las supersticiosas en el 13%;las de tipo somático en el 7% y las agrupadas en el grupo deotras (atesoramiento, ideas intrusivas de números, miedo dedecir ciertas cosas, preocupación por el desorden) en el 8%de los pacientes. Gráfica 1.8%Otras7%SomáticasSupersticiosas13%Religiosas22%Dudapatológica27%Sexuales28%
  • 93. Contaminación60%66%AgresivasGráfica 1. Distribución de pacientes según tipo de agresiones(n=90)Con respecto a las compulsiones, encontramos que lascompulsiones de limpieza se presentaron en 57% de lospacientes; los rituales involucrando a otros en el 28%;los rituales de repetición en el 24%; las compulsiones dechequeo y conducta supersticiosa en el 23%; los ritualesmentales en el 19%; las compulsiones de ordenamiento en el14 %; la necesidad de confesar en el 4% y las compulsionesagrupadas como otras (tocar, contar, dibujar edificios,medidas para prevenir daño a uno mismo) en el 11 % de lospacientes. Gráfica 2.
  • 94. Estudio fenomenologico en 90 pacientes menores de 18 años con trastorno obsesivocompulsivoOtras11%Necesidaddeconfesar4%Ordenamiento14%Ritualesmentales19%Conductasupersticiosa23%Chequeo23%Ritualesderepetición24%Ritualesinvolucrandoaotros28%57%LimpiezaGráfica 2. Distribución de pacientes según tipo de compulsiones.(n=90)Más del 72% de pacientes tuvo por lo menos dos obsesionesy dos compulsiones. el 25% tuvo una obsesión, el 38% tuvodos obsesiones, el 31% tuvo tres obsesiones y solo el 5% tuvocuatro obsesiones al momento del diagnóstico. Así mismo el28% de los pacientes presentó una compulsión; el 48% doscompulsiones; el 20% tres compulsiones y el 4% presentócuatro. El número promedio de obsesiones y compulsionesfue 2, con una desviación estándar de 0.95 para obsesionesy de 0.86 para compulsiones. Gráfica 3 y 4.415%25%331%238%
  • 95. Gráfica 3. Distribución de pacientes por N° de Obsesionespacientesporcompulsiones4314%20%28%248%Gráfica 4. Distribución de pacientes por N° de CompulsionesCuando se correlacionó entre sí cada una de las obsesionescon las compulsiones, se halló que el 53% de los pacientesque presentaron Obsesiones de contaminación, presentarontambién Compulsiones de limpieza y que el 19% tuvieronrituales involucrando a otros. Mientras que en el grupo depacientes con Obsesiones de Agresión, se observó que 20%tenía Rituales de Repetición, otro 20% tenía Compulsionesde Chequeo y 17% Conductas Supersticiosas. Tabla 4, 5,6, 7 y 8.Tabla 4. Relación entre Obsesión de Contaminación yCompulsión de Limpieza (n=90)Contaminación Limpieza TotalNo SíNo 37% 3% 40%Sí 7% 53% 60%Total 43% 57% 100%Tabla 5. Relación entre la obsesión de contaminación ycompulsión de rituales involucrando a otros (n=90)Contaminación Rituales involucrando a otros TotalNo SíNo 31% 9% 40%Sí 41% 19% 60%Total 72% 28% 100%Tabla 6. Obsesiones de Agresión y Rituales de Repetición.(n=90)Agresión Rituales de Repetición TotalNo SíNo 30% 4% 34%
  • 96. Sí 46% 20% 66%Total 76% 24% 100%Tabla 7. Relación entre obsesiones de agresión ycompulsiones de chequeo (n=90)Agresión Compulsión de Chequeo TotalNo SíNo 31% 3% 34%Sí 46% 20% 66%Total 77% 23% 100%Tabla 8. Relación entre obsesión de agresión y compulsiónde conducta supersticiosa (n=90)
  • 97. Roxana Vivar y col.Agresión Conducta Supersticiosa TotalNo SíNo 28% 7% 35%Sí 49% 17% 65%Total 76% 24% 100%El 27.5% de los 80 niños evaluados (pues se consideró soloa un hermano con TOC, en los casos en que más de unniño de una misma familia estuviera en el estudio) tenía porlo menos un pariente de primer grado con TOC; mientrasque si se considera también al TOC Subclínico, este valorasciende a 39%. Es importante observar que en algunas delas familias estudiadas se encontraron a más de dos hijosafectados, como el caso de una familia con cinco hijos, quetenìa cuatro hijos con TOC. Tabla 2.Tabla 9. Pacientes con al menos un familiar con TOC yTOC Subclínico (n=90)TOC TOC SubclínicoFamiliar Nº % Nª %Madre 9 7.5% 9 7.5%Padre 4 5% 1 1.25Hermano/a 12 15% 2 2.50Total 22 27.5% 12 11.25DISCUSIóNLa naturaleza prospectiva del presente estudio ofrece laventaja de que las características clínicas han sido recogidasmás fidedignamente. La distribución por sexo que hemoshallado en nuestra muestra (62% varones y 38% mujeres)corresponde a lo descrito por la literatura desde 1988, cuandoFlament(3) reportó una relación de 3 niños / por 2 niñas y escorroborado por Geller en 1998, (16) cuando realizó un estudiode revisión de toda la literatura escrita hasta entoncessobre TOC juvenil y asume que el 60% del total de niños yadolescentes con TOC son varones.La edad promedio al momento del diagnóstico de 13.7 añoscon una D.S de 2.61, hallada en este estudio, es similar a loreportado por Swedo (4) en su estudio de 70 casos durante unintervalo de 10 años en el Instituto de Betesda (13.7 años D.S.2.67) y a lo informado posteriormente por Riddle (9) en 1990(12.2 años; D.E. 3.1) y por Geller (16) en 1998, (13.2 años) alevaluar 11 estudios basados en muestras clínicas.La edad promedio de inicio de enfermedad que hallamos(11.5 años) es ligeramente superior a la reportadapor Geller (10.3 años) en su estudio de revisión de 11investigaciones clínicas(16); sin embargo, se halla dentro delrango de edades, de 7-12 años hallados en diferentes estudios(4,9,17). Otro aspecto que llama la atención es que ennuestros pacientes no se evidencie la diferencia de edadde inicio entre varones y mujeres, reportada por otrosautores(4, 16). Es posible que la razón de tales diferenciaspuedan ser explicadas por el análisis de diferentes tiposde muestras; no obstante, sería necesario realizar un
  • 98. estudio más exhaustivo para aclarar dicha duda.Con respecto a la naturaleza de los síntomas clínicos,nuestros resultados corroboran lo reportado por una serie seinvestigadores sobre la similitud con los síntomas observadosen los adultos(10, 16, 18); sin embargo, difieren en que la obsesiónmás prevalente en nuestro grupo (niños peruanos de razamestiza) es la de contenido agresivo; mientras que en niños yadolescentes de raza caucásica es la de contaminación(4, 8, 17).Además, es interesante notar que la diferencia de porcentajesentre los que presentan obsesiones de contenido agresivo ennuestro grupo, es casi el doble de lo reportado por Swedo ypor Riddle (4,9 ).Consideramos que una explicación plausiblepodría ser que los niños y adolescentes de nuestra muestrahallan estado más expuestos a experiencias adversas; sinembargo, este aspecto ameritaría un investigación futura.Pauls y colaboradores en 1995 (19), Black (20), Bellodi (21), hacennotar que el inicio en la niñez del TOC, parece indicar unavulnerabilidad genética mayor, en comparación a lo reportadoen probandos que iniciaron el TOC después de los catorceaños, quienes tienen una presentación de TOC en familiaresde primer grado de 2.5-7.4 %. Estos datos son fielmentecorroboradostanto por nuestros hallazgos de 27.5% de parientesde primer grado, afectados por la misma enfermedad, que seincrementa hasta el 38.75% si se considera tanto al TOC comoel TOC- subclínico, como lo reportado por otros autores (4, 8).Por otro lado, fue interesante observar que la gran mayoríade los pacientes de nuestro estudio presentaron más de unaobsesión y más de una compulsión; dato que se correspondefielmente con lo descrito por Geller en su revisión de 11estudios clínicos (16). Así como que, el 53% de pacientescon obsesiones de contaminación presentaban tambiéncompulsiones de limpieza, lo que confirma lo señalado porYaryura en 1997 (22), cuando intenta clasificar a los pacientestratando de hallar bases clínicas para diferencias en pronósticoy tratamiento.El tiempo promedio de enfermedad hallada (16 meses) y elhecho de que el 78% de nuestros pacientes presentaronun solo episodio, apoya el conocimiento de que el TOC enniños y adolescentes, al igual que en adultos, es un trastornocrónico (16 - 21).REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1-Janet P, Raymond F. Les obsessions et la psychasthénie. Paris:Felix Alcan; 1903.
  • 99. Estudio fenomenologico en 90 pacientes menores de 18 años con trastorno obsesivocompulsivo2-Kanner L. Child Psychiatry. In Ollendick TH, Neville JK, editores.Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents. 3rdEd. California: Springfield II;1962. p. 210-217.3-Flament, M. F., Whitaker, A., Rapoport, J., et al: Obsessivecompulsive disorder in adolescent. An epidemiological study. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry, 1988; 27: 764-771.4- Swedo S, Rapoport J, Leonard H, Lenane M, Cheslow D.Obsessive compulsive disorder in children and adolescents:Clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Arch GenPsychiatry. 1989: 46: 335-341.5-Robins L, Helzer J, Weissman M, Orvaschel H, GruenbergE, Burke J et al. Lifetime prevalence of Specific PsychiatricDisorders in three sites. Arch. Gen. Psychiatry, 1984; 41: 949958.6-Vivar R., Adrianzen C, Macciotta B, Moron G. Programa deAtención de Niños y Adolescentes con Trastorno Obsesivo-compulsivo en el Instituto Nacional de Salud Mental “HonorioDelgado-Hideyo Noguchi“, Lima. Perú. Anales de SaludMental.1998; XIV: 45-64.7-Valleni-Basile L, Garrison C, Jackson K, et al. Frequency ofObsessive Compulsive disorder in a community sample ofyoung adolescent. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33: 782-791.8-Zohar A, Ratzoni G, Pauls D, et al. An epidemiologicalstudy of Obsessive Compulsive disorder and relateddisorder in Israeli adolescents. Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry. 1992: 31:1057-1061.9-Riddle M, Scahill L, King R, et al. Obsessive Compulsive disorderChild. Adolesc. Psychiatry 1996; 35: 1265-1273.19-Pauls D, Alsobrook J, Goofman W, et al. A family study ofObsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1995; 152: 7684.20-Black D, Noyes R, Goldstein R, et al. A Family study ofObsessive-compulsive Disorder. Arch Gen. Psychiatry 1992;49: 362-368.21-Bellodi L, Sciuto G, Diaferia G, et al. Psychiatric Disorders inthe families of patients with Obsessive “Compulsive Disorder.Psychiatry Research, 1992; 42: 111-120.22-Yaryura T.Trastornos Obsesivo-Compulsivos en la infancia.España: Harcourt Brace; 1997.Correspondencia:
  • 100. Zoila Pachecozopacheco@hotmail.comRecibido:25-04-09Aceptado:27-04-09in Children and Adolescent: Penomenology and Family History.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990; 29: 766-772.10-Grados, M, Labuda M, Riddle M, et al. Obsessive CompulsiveDisorder in Children and Adolescent International Review ofPsychiatry 1997;9: 83-97.11-Adams PL. Obsessive children. New York: Penguin Books;1973.12-American Psychiatric Association. Diagnostic and StatiscalManual of Disorder. Fourth Edition, Washington D.C. AmericanPsychiatric Press. 1994.13-Scahill, L., Riddle, M.A., Mcswiggin-Hardin, M., et al. :`ChildrensYale-Brown Obsessive Compulsive Scale: reliability and validity.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1997; 36:844-852.14-Adrianzen C., Pacheco Z., Vivar R, Macciotta B. Validez yconfiabilidad de la Escala de Yale Brown versión niños yadolescentes (CY-BOCS) en el Perú. Rev. peru. Pediatr. 2008;61:68-75.15-Shaffer D, Gould MS, Brasic et al. Achildren“s Global AssessmentScale (CGAS). Arch Gen Psychiatry, 1983, 40: 1228-1231.16-Geller D, Biederman J, Jones J, et al. Is Juvenil ObsessiveCompulsive disorder a developmental subtype of the disorder?A Review of the Pediatric Literature. J Am. Acad. Child Adolesc.Psychiatry. 1998, 37:420-427.17-King, R., Leonard, H., March, J. :Summary of the PracticeParameters for the ssessment and treatment of children andadolescent with Obsessive Compulsive Disorder. J. Am. Acad.Child. Adolesc. Psychiatry, 1998; 37: 1110-1116.18-March J, Leonard H. Obsessive Compulsive Disorder in childrenand adolescent: A Review of the past 10 years. J. Am. Acad.
  • 101. Roxana Vivar y col.
  • 102. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009ÉTICAÉtica y medicamentosEthics and drugsHugo Peña Camarena 1RESUmENUtilizando los principios de la ética médica se analizaronlas distintas fases del desarrollo de los medicamentos,encontrándose las siguientes faltas a la ética: uso inadecuadode fármacos en algunos ensayos clínicos en países endesarrollo, suspensión de la producción de medicamentospor falta de rentabilidad, información científica fraudulenta,manipulación de la información para favorecer la venta deciertos productos farmacéuticos, promoción de medicamentoscon folletos fraudulentos y la irresponsable publicidadde medicamentos en medios de información pública. Seproponen algunas alternativas de solución.Palabra clave: medicamentos, faltas éticas.AbSTRACTUsing the principles of the medical ethics the different phaseswere analyzed from the development of medicines, found thefollowing offenses for ethics: inadequate drug use in someclinical essays in developing countries, suspension of themedicine production for failing of yield, fraudulent scientificinformation, manipulation of information to promote the saleof certain pharmaceutical products, medicine promotionwith fraudulent pamphlets and the irresponsible promotionof medicine in means of public information. Suggests somealternative solutions.Key words: medicines, ethical lack.Al analizar la literatura médica relacionada con la investigación,información, producción, promoción y comercializaciónde los medicamentos, utilizando los principios de la ética,se puede identificar algunas faltas adjudicadas a muchosactores, pero prioritariamente a la industria farmacéuticaMédico Pediatra, Jefe del Departamento de Pediatría delHospital Regional Docente de Trujillo. Docente del cursode Pediatría de la Facultad de Medicina de la UniversidadPrivada “Antenor Orrego“ de Trujillo. Magíster en Investigacióny Docencia Universitariay a los médicos, en un accionar muchas veces complementario.Las más importantes y trascendentes son las siguientes:Ensayos clínicos en humanosHan sido muy criticados 15 estudios realizados en Costade Marfil, Uganda, Tanzania, Sudáfrica, Malawi, Tailandia,Etiopia, Zimbawe y Kenya y que fueron publicados en TheNew England Journal of Medicine en el año 1997(1-3), dondese evalúo la efectividad de la zidovudina en la prevenciónde transmisión perinatal del VIH durante el embarazo, y se
  • 103. administró fármaco o placebo de forma randomizada, pero elfármaco ya había mostrado ser más efectivo que el placeboen países desarrollados.Estos ensayos son poco éticos porque niegan el uso deuna droga ya eficaz en la prevención de esta enfermedad yexponen a los pacientes al riesgo de infectarse al usar sóloplacebo, por lo que es necesario que el patrón que se aplicaen las investigaciones realizadas en países en desarrollosea el mismo que se aplicaría en el mundo desarrollado,destacando que sería inaceptable en los países desarrolladosrandomizar zidovudina frente a placebo. Por lo tanto, lasautoridades sanitarias de los países en desarrollo donde serealizan las investigaciones, deben establecer una serie deprocedimientos para evitar que las compañías farmacéuticasviolen los derechos de sus residentes.Al respecto es importante resaltar los siguientes párrafos delcódigo de ética para estudios clínicos realizados en sereshumanos, elaborado en 1964 por la Asociación MédicaMundial, conocido como la Declaración de Helsinki (4) y sussucesivas enmiendas, mejorado por la 29 Asamblea MédicaMundial (Tokio-Japón, 1975), la 35 (Venecia-Italia, 1983), la41 (Hong Kong, 1989) y la 48 (Somerset West-Sudáfrica,1996):“Los beneficios, riesgos, costos y efectividad deun nuevo método debe ser evaluado medianteconfrontación con el mejor método actual,profiláctico, diagnóstico y terapéutico“.“A la conclusión del estudio a cada sujetoparticipante en el estudio se le debe garantizar elacceso al mejor método profiláctico, diagnóstico oterapéutico identificado en el estudio“.“Es misión del médico salvaguardar la salud de laspersonas. Sus conocimientos y conciencia están
  • 104. Hugo Peña Camarenadedicados al cumplimiento de dicha misión“.“Cabe destacar que las normas redactadasconstituyen únicamente una guía para los médicosde todo el mundo. Estos no quedan liberados delas responsabilidades penales, civiles y éticasque marquen las legislaciones de sus respectivospaíses“.Las compañías farmacéuticas prefieren realizar ensayosclínicos en países en desarrollo, debido a la ausencia decontroles reguladores, la rapidez en el reclutamiento depacientes y las bajas tasas de abandono entre las personasreclutadas. Sin embargo, se han detectado problemas enrelación al patrón de cuidados mínimos, el consentimientoinformado y la continuidad del tratamiento una vezfinalizados los ensayos clínicos. En un estudio realizado envarios países en desarrollo se encontró que cerca del 50%de los participantes en ensayos clínicos no comprendía lainformación antes de firmar el consentimiento respectivo yel 60% participaba en el ensayo porque el tratamiento eragratuito (5, 6).Otros problemas éticos en relación a los ensayos clínicos enhumanos en países en vías de desarrollo con un nivel devigilancia cuando menos dudoso, son los siguientes:-Las compañías farmacéuticas utilizan médicos noespecialistas para llevar a cabo ensayos clínicos sinestar capacitados, por la necesidad imperiosa dereclutar pacientes en los que se debe probar un nuevoproducto antes de lanzarlo a un mercado tremendamentecompetitivo como el americano. En esto influye laposibilidad de obtener ingresos extras para estos médicosque no tienen oportunidad de participar en otros estudiosusualmente limitados a grandes hospitales adscritos auniversidades de prestigio.-Utilización de determinadas presentaciones de fármacosen patologías infecciosas muy graves (antibióticos oralesen lugar de intravenosos en meningitis bacteriana paracomprobar su eficacia por esa vía de administración)frente a otras presentaciones con eficacia probada. Todoello utilizando poblaciones de riesgo (niños), sin solicitarconsentimiento informado y sin la aprobación por uncomité ético de investigación, que evidentemente nuncala daría.-Falta de consentimiento informado; en países comoBrasil se reporta que entre los años 1997 y 2002 másde un millón y medio de personas participaron eninvestigaciones clínicas, evidentemente sin saberlo, yen un 80% eran ensayos clínicos con medicamentosde laboratorios extranjeros (7). Según esta información,una tercera parte de la población eran niños y todospertenecían a la red pública de salud.
  • 105. Suspensión de la producción de fármacos útilespor falta de rentabilidadEn el año 1985, la firma Merell Dow de Estados Unidosdesarrolló la droga eflornitina (Ornidyl) para un eficaztratamiento contra la Tripanosomiasis Africana (5). Fueconsiderada como de elección por la FDAy es droga huérfana.Al comienzo fue vendida a un precio muy alto e inaccesiblepara la población más afectada y luego retirada del mercadopor razones de rentabilidad.Este tipo de acciones tienen consecuencias graves sobrealgunas personas e incluso poblaciones numerosas, por loque exceden la responsabilidad ética y sería más acertadoque a los involucrados se los enmarcara en figuras deresponsabilidad penal.Información científica fraudulentaEn 1995, la OMS expresó su preocupación sobre los riesgosde los anticonceptivos de tercera generación en cuanto alincremento de trombosis venosa respecto a los de segunda(8). Desde entonces estudios independientes mostrabanevidencias de mayor riesgo, mientras que los otrossubvencionados por la industria farmacéutica no lo hacían.Finalmente, en fecha muy reciente, este oscurantismocientífico quedò invalidado por los resultados finales de unmetaanálisis, que demostró fehacientemente el mayor riesgoen los de tercera generación (9).Hechos de estas características se dan con frecuenciacomprometiendo la ética de los investigadores, la industria ylas revistas científicas. Para evitar esos riesgos se debe exigira los patrocinadores que cumplan estrictamente reglas queaseguren la independencia intelectual de los investigadores,y que se puedan publicar resultados desfavorables o inclusointerrumpir un estudio cuando la investigación no sea científicao ética.Manipulación de la informaciónEn la década del 60, desde EE.UU. se impulsó fuertementela norma de trasladar a una nurseria al recién nacido,separándolo de la madre hasta el momento de su alta, allí selo alimentaba con biberón de leche heteróloga. Esta prácticamédica fue impuesta en coincidencia con la aparición en elmercado farmacéutico, de las fórmulas lácteas infantiles.Se logró separar al niño de la madre y reemplazar el pechomaterno con una endeble fundamentación científica, perouna excelente estrategia promocional. Semejante disparateera promovido por médicos obstetras y pediatras de prestigioen función de comunicadores y por instituciones médicasreconocidas, que adoptaron esta normativa (5).Pocos años después, volvió a imperar la sensatez y elreconocimiento a lo biológico, incentivándose la lactancia
  • 106. Ética y Medicamentosmaterna exclusiva. Al evaluar imparcialmente esta prácticano quedan dudas acerca de la influencia que ejercen algunoscomunicadores científicos carentes de ética.Promoción mediante folletos fraudulentosLa profusa folletería de promoción está plagada de informaciónno ética, tendenciosa e incluso falseada. Estas observacionesquedan bien reflejadas en un artículo publicado en la RevistaMedicina de Argentina (10), que analiza el material informativoentregado por la industria farmacéutica y concluye que lainformación entregada por los laboratorios para promocionarsus productos no puede ser tenida en cuenta para realizaruna prescripción racional, principalmente por la sugerencia deefectos terapéuticos no comprobados y la falta de mención deefectos adversos. Sólo el 60% del material estudiado poseíareferencias bibliográficas y la mitad no pudo ser recuperada,debido a estar mal citada y no se pudo intentar ni siquiera labúsqueda.Todo lo mencionado anteriormente es considerado como noético según los criterios éticos de la OMS para la promociónde medicamentos según resolución de la 41 AsambleaMundial de la Salud, vigentes desde 1988 (11).Publicidad de medicamentos de venta libreRespecto a la publicidad en los medios de informaciónpública sobre medicamentos de venta libre, se asiste auna constante degradación y abuso de la misma. Este tipode avisos desvirtúa la esencia del medicamento, promuevela automedicación y atentan contra el uso racional delmedicamento (5).Las instituciones pertinentes no deben permitir estatrasgresión ética con implicancias graves para la salud de lapoblación.Descuentos en precio de medicamentos mediantebonos otorgado por el prescriptorLa compra de medicamentos en farmacias con significativodescuento mediante bono extendido por el prescriptor yentrega de otra unidad contra presentación del envasevacío en el laboratorio, permite conformar un listado con lospacientes y sus médicos prescriptores (10).Lo menos que uno podría preguntarse en estos casos seríacuál es el valor real del medicamento y si es ético este tipode comercialización que determina diferentes precios a lospacientes y que ofrece lugar a entretelones entre la industriay el prescriptor. Como responsables se pueden mencionar ala industria farmacéutica, gobiernos, colegios profesionales yprestadores de salud.Las situaciones tipo descritas en las distintas fases deldesarrollo de los fármacos ilustran la falta ética, quese reiteran con modalidades iguales o parecidas enproporción alarmante, desquiciando cualquier posibilidadde ordenamiento conducente. Cada una de estas faltas
  • 107. éticas disocia el comportamiento y por ende, la relaciónde convivencia en la sociedad. El comportamiento no éticolesiona la búsqueda de equidad y estimula por mimetizaciónigual estilo de comportamiento en otros. Quien transgredeéticamente es indiferente a la sanción moral y a interpretar elvalor de lo logrado a través de una conducta correcta.Teniendo en cuenta que en nuestro medio aún persistenalgunas faltas éticas en relación al uso de medicamentos, seplantean algunas alternativas de solución:1.Propiciar un cambio profundo de la actitud personalde los médicos y otros profesionales de la salud paraevitar comportamiento no éticos relacionados a losmedicamentos; si nuestra actitud sólo está guiada enlograr un interés en beneficio propio, sin considerar alpaciente, no encontraremos la solución al mismo.2.Recomendar que los médicos utilicen la evidencia paraprescribir medicamentos y que no se guíen por laspromociones de los laboratorios: muestras médicas yotros regalos de escasa importancia.3.Reimpulsar el funcionamiento de comités de ética en lasuniversidades, hospitales y demás entidades que realiceninvestigación en salud. La vigilancia que ejerzan ofrecerágarantías a cada individuo participante de los ensayosclínicos.4.Exigir a los patrocinadores de las investigaciones científicasque cumplan estrictamente las reglas que aseguren laindependencia intelectual de los investigadores, y quese puedan publicar resultados desfavorables o inclusointerrumpir un estudio cuando la investigación no seacientífica o ética.5.Exigir a las autoridades correspondientes hacer cumplirlas leyes y reglamentos vigentes para evitar las constantesfaltas a la ética en las distintas fases del desarrollo de losmedicamentos.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.Angell M: The ethics of clinical research in the Third World.NEJM 1997;337:847-849.2.Lurie P, Wolfe S: Unethical trials of interventions to reduceperinatal transmission of the human immunodeficiency virus indeveloping countries. NEJM 1997;337:853-856.3.Angell M: Investigators responsibilities for human subjects indeveloping countries“. NEJM 2000;342: 967-969.4.World Medical Association: Declaration of Helsinki Edinburgh2000 52nd WMA General Assembly, Edinburgh, Scontland,October 2000.5.Oteo H: Ética y medicamentos. Boletín fármacos. 2003;6.6.Verástegui E: Consenting of the vulnerable: the informedconsent procedure in advanced cancer patients in Mexico.Medical Ethics 2006; 7:13-24.7.
  • 108. Pol E: Investigación clínica en países en desarrollo. BoletínFármacos. 2008;11.8.Anticonceptivos orales: El riesgo cardiovascular. Drug andTherapeutics Bulletin 2000; 38.
  • 109. Hugo Peña Camarena9.Kemmeren J: Third generation oral contraceptives and riskof venous thrombosis: meta-analysis. British Medical Journal2001; 323: 131.10. Mejía R, Avalos A: Material informativo entregado por losagentes de propaganda médica. Medicina (Argentina) 2001; 61:315-318.11. Criterios éticos para la promoción de medicamentos. ResoluciónWHA 41.17, adoptada por la 41 ª Asamblea Mundial de la Salud.OMS. Ginebra; 13 de mayo de 1998.Correspondencia:Hugo Peña Camarenahugomedpe@hotmail.comRecibido:12-12-08Aceptado:19-03-09
  • 110. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009CULTURALPisco sour del PerúPisco sour from PerúCarmen del Pilar Lazo Rivera 1.Si bien el pisco del Perú se produce desde fines del siglo XVI,el cóctel llamado pisco sour se originó en el Perú en los añosveinte del siglo XX en el Bar Morris, en la calle Boza 847, enel Jirón de la Unión del centro de Lima, que había abiertosus puertas en 1915 y que dejó de existir en 1933, en el cualse ofrecía como una novedad el pisco sour, inspirado en elwhisky sour .Este trago fue creado agregando, a la tradición inglesa delsour, varios otros ingredientes, que en conjunto, equilibran laacidez del limón del Perú.Desde entonces y por su sabor, este aperitivo se ha difundidosin cesar no solamente en el Perú, sino en los países a dondellegó gracias a los restaurantes de comida peruana que ahíexisten.En “Lima, la Ciudad de los Virreyes“, una guía de Lima delos años 1928-1929, escrita por Cipriano Lagos, aparece unanota promocionando el Bar Morris, en la cual se señala alpisco sour como una de sus especialidades.Los hoteles más elegantes de la época lo imitan y así llegael pisco sour al Hotel Maury, en la esquina de los jironesUcayali y Carabaya, y al Hotel Bolívar, en la Plaza SanMartín intersección con la avenida Colmena. También se haseñalado que fueron los barman del Bar Morris, que al cerrar,difundieron la receta en los hoteles de Lima. El Hotel Maury seatribuye la creación del pisco sour en su actual formulación.Por otro lado, Luciano Revoredo, siguiendo la hipótesis deGuillermo Toro Lira que sostiene que el origen del piscosour sería anterior al bar Morris, ha descrito en su obra unamención que encontró en el Mercurio Peruano, sobre lapreparación de pisco con limón en el siglo XVIII en Lima, a1 Médico Cirujano -Cirujana Maxilo facial. Clínica deespecialidades mèdicas, San Borja, Perúconsecuencia de la prohibición de la venta deaguardiente por las peleas que originaba cerca a la Plaza deToros de Acho de aquella ciudad. Este periódico relata queallí nació un producto denominado Punche, vendido por losesclavos y preparado en base a pisco y limón, que segúnRevoredo podría ser un antecedente del Pisco punch.Legislación peruana reciente“En el 2003, el Gobierno peruano dictó un instructivopara fomentar local e internacionalmente su consumo.Así, todas sus misiones diplomáticas, consulares yrepresentaciones ante organismos internacionales, en
  • 111. sus cuentas de gastos en compras de licores, deberándisponer del cincuenta por ciento para adquirir pisco ycincuenta por ciento para otros licores. El entusiasmo delos productores locales de pisco por esta medida oficialha sido tal que el incremento de su producción ha sidonotorio. Del mismo modo, se dispuso que en las tarjetasde invitaciones oficiales ya no se mencionara el clásico“cóctel de honor“ o “vino de honor“ sino “pisco dehonor“.“Por Resolución Ministerial 161-2004-PRO-DUCE, confecha 22 de abril de 2004, se instituyó “el primersábado del mes de febrero de cada año, comoel día del Pisco Sour, a nivel nacional“.“El 18 de octubre de 2007 el Instituto Nacional de Culturadel Perú (INC) declaró al Pisco Sour como PatrimonioCultural de la Nación basado en la Convenciónpara la Salvaguarda del Patrimonio Cultural Inmaterialde la UNESCO, la Ley General del Patrimonio Culturalde la Nación y la Directiva sobre Reconocimiento yDeclaratorias de las Manifestaciones Culturales Vigentescomo Patrimonio Cultural.Receta clásica del pisco sour del Perú
  • 112. Carmen del Pilar Lazo Rivera-3 onzas de pisco.-1 onza de jugo de limón pequeño muy verde.“EDELNOR, Un poco de historia del Pisco Sour (2006)“Redacciononline (2006), El pisco sour según Eloy Cuadros(2007)“Resolución del Ministerio de Producción del Perú, Nº 161-2004PRODUCE,sobre el Día del Pisco Sour“Andina, Agencia Peruana de Noticias (2007), DeclaranPatrimonio Cultural de la Nación al Pisco Sour, Lima [2007]Correspondencia:Carmen del Pilar Lazo Riveracarmen.lazo@gmail.comFÉ DE ERRATASEn la edición anterior volumen 61 (4) 2008 en el articuloComparación de tres géneros musicales como métodoanalgésico no farmacológico: estudio randomizadociego simple, página 221. En autores se cometió el siguienteerror:Dice: Ana Lucia Liu ChangDebe decir: Ana Lucia Sui Chang-1 onza de jarabe de goma.-1 clara de huevo.-6 cùbos de hielo.-1 ò 2 gotas de amargo de angostura.Esta combinación ha de agitarse en coctelera hasta quelos ingredientes se combinen. Si se usa licuadora, han delicuarse todos los ingredientes, menos la clara de huevo porun minuto; apagada la licuadora agregar la clara de huevoy licuar por cinco segundos más. Esta receta del pisco sourse hace más agradable si se le colocan dos clases de pisco,uno puro y otro que sea aromático.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS“Huertas L. Historia de la producción de vinos y piscos en el Perú.En: Revista Universum, 2004; 19 (2).“RPP Noticias (2004), Un poco de historia, Lima, Perú (2007)
  • 113. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009Reglamento de publicación1. DE LA REVISTALa Revista Peruana de Pediatría es la publicación oficial de la SociedadPeruanade Pediatría, destinado a divulgar y propagar los conocimientos sobreMedicinaPreventiva y Asistencial entre los médicos pediatras y profesionalesinteresados.Dicha acción la ejerce a través de la publicación de trabajos científicos desusasociados y profesionales médicos no asociados, nacionales e internacionales,quepor su calidad y rigor científico merezcan su publicación para ser difundidosdentroy fuera del país.2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTALa Revista Peruana de Pediatría cuenta con las siguientes secciones:2.1. EDITORIALDestinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de Pediatría o a temasquepor su trascendencia y actualidad requieren su publicación.2.2. TRABAJOS ORIGINALESComprende la sección de trabajos originales e inéditos de las diversas áreas delaPediatría o ciencias afines. No excederá de 15 páginas. Para considerar supublicacióndeben reunir los siguientes requisitos:El título debe estar en español e inglés.“RESUMEN: En el que se expondrá en forma precisa la esencia del trabajo ydeberá incluir los siguientes subtítulos: Objetivo, Material y métodos,Resultadosy Conclusiones, y tendrá su respectiva traducción al inglés, la cual no deberáexceder las 200 palabras. Al final se escribirán las palabras clave en número nomayor de cinco (http://www.nlm.nih.gov).“INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición de motivos del trabajo y una brevereferencia de la literatura, que debe ser clara, explícita y concisa.“MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las características del material empleadoen el trabajo y la metodología usada en el estudio en forma concreta y precisa.“RESULTADOS: Deberán ser de carácter objetivo, con el análisis estadístico en loscasos pertinentes, sin interpretación personal y serán acompañados de las tablasy/o figuras respectivas (figuras, radiografías, fotografías).“DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación de los resultados comparándolos conlos trabajos realizados por otros autores y las conclusiones que se derivan deellocuando sea apropiado.“AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).“REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán de acuerdo a las Normas de Vancouver yserán presentadas en el orden como aparecen en el texto. Todas las referenciasdeberán
  • 114. estar citadas ya sea en el texto o en las ilustraciones con un número arábigoentreparéntesis, en superíndice. Estas llamadas de cita precedidas de un espacio, secolocanantes del punto, coma u otro signo de puntuación. El máximo de referenciasbibliográficaspermitidas es de 40.2.3. TEMAS DE REVISIÓNSon trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en particular detrabajos originales o académicos o médico“quirúrgicos, no excederá de 12páginas.Deberá acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés ypalabras clave no más de 200 palabras.2.4. CASOS O REPORTES CLÍNICOSSe considera para su publicación únicamente aquellos casos que signifiqueninterésdiagnóstico, anomalía de evolución, rareza de observación, evidente interés porla respuesta terapéutica. Deberá acompañarse de un resumen con su respectivatraducción en inglés y palabras clave. No excederá de 6 páginas.Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:a) Introducciónb) Reporte del caso clínicoc) Comentarioc) Bibliografía2.5. SALUD MENTALSe publicarán artículos sobre algún aspecto de salud mental del niño y eladolescente.No excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse de un resumen con su respectivatraducción en inglés y palabras clave.2.6. ÉTICASe considera en esta sección algún tema de interés sobre ética médica. Noexcederáde 3 páginas.2.7. CULTURALSe consideran para esta sección artículos de interés en el área cultural. Noexcederáde 3 páginas.3. NORMAS PARA SU PUBLICACIÓNSe refiere a los aspectos generales de los trabajos.3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de Pediatría:Calle LosGeranios Nº 151, Urb. Jardín, Lince, Lima 14 “ Perú; de lunes a viernes de 10a.m. a 5p.m. Teléfono Nº 4226397, correo electrónico: pediatria@rednextel.com.pe. Alentregarel trabajo recibirá una constancia de recepción.3.2. El artículo debe estar acompañado por una Carta de Presentación dirigida alpresidente del Comité de Publicaciones solicitando la evaluación de dichoartículo parasu publicación y debe certificarse mediante una Declaración Jurada que no hasidopublicado en otra revista y estar firmada por el autor y coautores.3.3. La Revista Peruana de Pediatría acepta la solicitud de publicación decontribucionesnacionales y extranjeras de la especialidad siempre que se ajusten a losrequerimientosdel presente Reglamento.3.4. La Revista Peruana de Pediatría se reserva el derecho de aceptar los
  • 115. trabajos quese presenten y de solicitar las modificaciones que considere necesarias parapodercumplir con las exigencias de la publicación.3.5. La publicación de trabajos en la Revista Peruana de Pediatría, en susdiferentessecciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con las opiniones vertidaspor élo los autores.3.6. Los trabajos presentados para su publicación en la revista son evaluadosporárbitros externos.3.7. El trabajo deberá enviarse en original impreso y en forma electrónicadebidamentegrabado en un disquete o CD en el programa Word para Windows 97 o posterior,letraArial, tamaño de fuente 10 puntos, espacio sencillo.3.8. El artículo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografías y otros documentossimilares) noexcederán de 10 y deben estar insertadas dentro del artículo en Word, con eltítulocorrespondiente y en el orden de aparición, con letra tipo oración. Ejemplo:Tabla 1.Índices de salud.3.9.1Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías, etc., deben tener untítulobreve y claro, escrito en letra arial y serán numeradas según el ordende llamada que aparece en el texto. Precisar número de fuente en negrita.Ejemplo:Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular.3.9.2Las tablas y las ilustraciones serán considerados para el entendimiento deltexto y no deberán ser reiterativos entre sí o con relación al texto (no tracelíneas horizontales ni verticales en el interior de los cuadros).3.9.3Las figuras, radiografías, fotografías, etc. deben tener leyenda.3.9.4Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse con el directorresponsable.3.10.En la primera página del trabajo debe anotarse.Título: breve, que represente el contenido del articulo, en español y en inglés.Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.Grado académico y afiliación institucional.Nombre del Departamento y/o institución en que se realizó el trabajo.Dirección del autor, adonde se le dirigirá la correspondencia, así como teléfonoy dirección de correo electrónico.3.11.Los autores que hayan presentado artículos recibirán una carta de la Secretaríade Comité de Publicación y Biblioteca, señalando la “aceptación“ o “noaceptación“ de dichos trabajos en un plazo máximo de 60 días. Los originalesde los trabajos no aceptados serán remitidos con la carta de “no aceptación“.3.12.Una vez aceptado y publicado el artículo, los derechos pertenecen a la RevistaPeruana de Pediatría, y serán reproducidos por terceros sólo con la autorizacióncorrespondiente.

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