2. Historia clínica
• Nombre A.E.A.
• Edad 17 años 2 m
• Sexo Femenino
• Procedencia Cartagena
• Fecha de ingreso Enero 28.2010
• Tipo de Régimen Contributivo
• Informante Madre
• Confiabilidad Buena
4. Enfermedad actual
Paciente femenina de 17 años de edad con
cuadro clínico de aproximadamente 5 días de
evolución consistente en cefalea frontal
persistente tipo pulsátil, fotofobia, fonofobia,
fiebre no cuantificada con escalofríos, que cedía
temporalmente a la administración automedicada
de acetaminofén y naproxeno.
5. Enfermedad actual
Además refiere dolor tipo urente en epigastrio,
artralgias, mialgias, y deposiciones blandas sin moco
ni sangre en número de 9 asociada a vómitos desde el
día anterior.
La madre refiere que la paciente se desplazó a un
corregimiento en el departamento del Cesar desde
hace 1 mes y regresa el día en que inician los
síntomas.
9. Regular estado general, agudamente enferma, facies de
dolor. Normocéfalo, inyección conjuntival, mucosas secas,
cuello móvil sin adenopatías, ruidos cardíacos taquicárdicos
sin soplos, pulmones con murmullo vesicular presente bilateral
sin agregados, abdomen no distendido, peristalsis positiva,
blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en
epigastrio y mesogastrio, sin signos de irritación peritoneal,
extremidades eutróficas, sin edemas, con dolor a la
palpación de gemelos bilateral, SNC sin déficit aparente.
Examen Físico
11. Ordenes médicas ingreso
1. Observación
2. Lactato de ringer 500 cc para 30 min y continuar
con 150 cc hora en bomba de infusión
3. Acetaminofén tab 500 mg 1 cada 6 horas por
temperatura mayor de 38°C
4. Se solicita Hemograma, TP, TPT, serología para
dengue, transaminasas, ecografía abdominal total.
Revalorar con resultados
14. Evolución 28 enero 2010 5pm
Se reinterroga paciente quien refiere cuadro de 5
días consistente en fiebre, escalofríos, cefalea
global, mialgias y artralgias de predominio en
miembros inferiores asociados a dolor
abdominal, vómitos y deposiciones líquidas.
Niega rash, niega disuria u otras sintomatología
de importancia.
15. Evolución 28 enero 2010 5pm
Al examen físico
Fc 98 Fr 20 T 38 TA 90/60 (P50)
Datos positivos: Palidez mucocutánea, tinte ictérico
en conjuntivas, mucosas secas, dolor a la
palpación en hipocondrio derecho, sin signos de
irritación peritoneal, en extremidades presenta dolor a
la palpación de gemelos.
16. Evolución 28 enero 2010 5pm
A: Paciente con cuadro clínico descrito asociado a
hemograma que evidencia trombocitopenia leve,
leucocitosis importante, transaminasas ligeramente
elevadas, con serología negativa para dengue, se
consideran 2 posibilidades diagnósticas: Leptospirosis y
fiebre tifoidea, por lo cual se inicia cubrimiento con
cefalosporina de 3era generación y se solicita CPK,
bilirrubinas, hemocultivos, BUN, creatinina, y hemograma
control.
19. Paraclínicos 28 enero 2010 10: 00 pm
Parcial de Orina
ph 6
Densidad 1000
Bacterias Escasas
Leucocitos 7-10 x c
Hematíes 2-5 x c
Proteínas x
Hemoglobina x
20. Evolución 29 enero 2010 8:40 am
“Paciente con diagnósticos anotados, familiar
manifiesta persistencia de los vómitos, febril y con
dolor abdominal. A: En regular estado general, con
alteración de la función hepática y del parcial de
orina.
Se solicita serología para leptospira, se ajustan
líquidos endovenosos a 1800 m2sc, pendiente
realización de ecografía abdominal total.”
21. Evolución 30 enero 2010 7:00 am
Paciente con diagnósticos
1. Sx ictérico
2. Leptospirosis
3. Salmonelosis
Evolución favorable, mejoría de los síntomas,
buena respuesta al tto antibiótico, se indica
continuar con igual manejo.
22. Evolución 31 enero 2010 7:30 am
Paciente con diagnósticos
1. Sx ictérico
2. Leptospirosis
3. Salmonelosis
Afebril, tolerando vía oral, pero presenta cefalea global pulsátil
de gran intensidad. Ecografía abdominal total: Estudio sin
alteraciones orgánicas. Serología para leptospira IgG e IgM
negativas. Hemocultivos Negativos 48 hs
23. Evolución 1 febrero 2010 10:30 am
Paciente con diagnósticos
1. Sx ictérico (secundario a Leptospirosis ?)
Paciente con evolución tórpida dada por
persistencia de cefalea global pulsátil de gran
intensidad sin déficit neurológico. Se solicita gram,
citoquímico y cultivo de LCR, BUN, creatinina,
hemograma, glicemia y CPK.
25. Evolución 1 febrero 2010 1:30 Pm
Glicemia 99
CPK 32
LCR Normal
BUN 8.5
Creatinina 0.47
26. Evolución 2 febrero 2010 7:20 am
Paciente en su 5to día de tratamiento antibiótico con
ceftriaxona, con evolución favorable por mejoría
de cefalea, tolerando vía oral, sin dolor
abdominal ni fiebre.
Por alta sospecha clínica se solicita nuevamente
serología para leptospira.
27. Evolución 3 febrero 2010 8:00 am
Cultivo de LCR: Sin crecimiento bacteriano a las 48 hs
de incubación. Serología para leptospira IgG
negativa, IgM positiva.
Paciente estable hemodinámicamente, sin
sintomatología al momento, con confirmación
paraclínica de dx de Leptospirosis, acorde con sospecha
clínica. Se indica alta médica con tratamiento
ambulatorio (doxiciclina) y seguimiento por infectología.
29. DRA KELLY BONFANTE PICO
RESIDENTE I AÑO PEDIATRIA
UNIVERSIDAD DEL SINU
DOCENTE:DR PEDRO LEQUERICA
2010
30. “Enfermedad infecciosa que el hombre
contrae a través del contacto directo o
indirecto con roedores quienes
constituyen el reservorio habitual de las
leptospiras.”
31. • Zoonosis de amplia distribución mundial.
• Enf. Infecciosa aguda, febril.
• Especies patógenas del género
Leptospira
• Antropozoonosis.
• Afecta dtes especies de animales.
Humanos en forma accidental.
• Enf. Reemergente.
Indian J Med Sci, Vol. 63, No. 8, August 2009
Biomédica v.28 n.1 Bogotá ene./mar. 2008
32. • 1886 Weil describió enfermedad.
• 1905 Stimson identificó espiroquetas.
• 1915 Inada e Ido, cultivaron microorganismos.
• 1922 Eodsworth primer caso humanos.
• 1957 1er caso de Leptospirosis porcina en la
Sabana de Bogotá.
• 1969 1er caso en humanos.
Rev. Med vol ,12 n°1Julio 2004
33.
34. • Leptospira. Griego lepto:Fino
• spira:Espiral
• Espiroquetas:Orden:Spirochaetales
Flia:Leptospiraceae
• Aerobios obligados, flexibles , muy finos, gran movilidad
x la presencia de 2 flagelos.
• Crecimiento:Acidos grasos, Nacl 5%,N,Fe, Ca, Mg y Vit
complejo B.
• Mide de 4 a 20 micras de longitud y un diámetro entre
0,10 y 0,25 micras.
• Se agrupa en 2 especies:
36. • Los reservorios de las Leptospiras
son animales que mantienen una
relación de comensales con las
bacterias y no sufren o sufren muy
levemente la enfermedad;
• Transfieren las Leptospiras a sus
crías en útero o el periodo
neonatal, favoreciendo la cadena
de transmisión.
• Permanecen las leptospiras en
túbulos renales de animales
• Sobrevive en agua 2 sem
37. • Zoonosis de distribución mundial
• Afecta mínimo 160 especies mamíferos
• Roedores. Reservorio + importante.
• Áreas rurales: Bovinos,equinos,porcinos.
• Compromete endémicamente: animales
domésticos, peri domésticos y silvestres
• Rara vez: Epidemia en el hombre.
Revista MED: Leptospirosis en humanos vol 12 Nº 1 Jul 2004
38. • OMS: Incidencia
Clima templado:0.1-1 x 100000 hab
Reg. Tropicales:10-100 x 100000 hab.
Inundaciones:100 x 100000 hab.
Rev Mex Pediatr 2006; 73(1); 3-4
39. • Fte invierno-temp lluviosas
• Sexo masculino. Rel 3:1
• América: Epidemias: 1998
• Niños mas común % 5-15 años
• Tasa letalidad baja.
• Prevalencia enfermedad desconocida:
subnotificación, formas indiferenciadas o
confundidas con otras patologías.
40. • FR en Niños: Edad en la q va a la
escuela,
contacto con animales domésticos y de
los pies descalzos con barro, caminar por
ríos y exposición a inundaciones.
Indian J Med Sci, Vol. 63, No. 8, August 2009
-Cartagena 2004-2006: Estudio(Dr Pinzon, Dra P Martinez,
Dra J Palomino:
• 71 casos niños y adolescentes <18ª.
• 53 casos(75%):Zona rural
• 18 casos(25%):C/gena
41. Condiciones favorables para el desarrollo de
leptospirosis
• Presencia de humedad
• Temperatura> 25 ºC.
• PH : 6.2 – 8 suelo o aguas superficiales
42.
43. • Directo: a través del contacto con la orina y tejidos de
animales infectados, generalmente origina casos
aislados.
• Indirecto: Por el contacto con el agua estancada, tierra
o alimentos contaminados con leptospira. Gte ocasiona
picos endémicos.
-Se considera una enfermedad ocupacional en aquellos
grupos expuestos como: trabajadores de arrozales,
cañaverales, alcantarillados, mataderos, médicos
veterinarios, etc.
• Es rara la transmisión de persona a persona.
44. • A través de :
o Piel : Cortaduras y abrasiones.
o Mucosa intacta: conjuntiva,nasofaringe, vagina.
o Rara transmisión por nacimientos en agua.
o Vía oral.
o Sexual: Relaciones durante la convalescencia.
o Transplacentaria.?
o Lactancia. ?
CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,
• Apr. 2001, p. 296–326
45. FACTORES DE RIESGO
• Exposición ocupacional: agricultores, rancheros,
trabajadores de los mataderos, cazadores, veterinarios,
leñadores, personas que trabajan en las alcantarillas,
personas que trabajan en los arrozales y el personal
militar.
• Actividades recreativas: nadar en aguas dulces, hacer
canotaje, triatlón ...
• Exposición en el hogar: perros mascota, ganado
doméstico, sistemas de recolección de aguas de lluvia e
infestación por roedores infectados.
• Zonas encharcadas de climas cálidos
48. • Las leptospiras se diseminan por todos los
órganos y LCR produciendo manifestaciones
multiformes de esta enfermedad.
• El hígado y los riñones son los más
afectados.
• Produce vasculitis por daño al endotelio.
• Una vez producidos los anticuerpos se
eliminan las leptospiras por orina.
49. • El trastorno de la función renal constituye
un factor importante en la mortalidad de
estos pacientes.
• El humor acuoso proporciona un medio
protector para las leptospiras, permanecen
viables durante muchos meses a pesar de
títulos altos anticuerpos en el suero.
50. • Las mialgias generales o localizadas
constituyen uno de los datos más notables
de la enfermedad.
• La afección del miocardio puede constituir
un factor crítico respecto a la evolución
final.
• A diferencia de otras espiroquetemias la
infección ósea no es un dato clínico ni
anatomopatológico significativo.
51.
52. • Enf infecciosa con cuadro polimórfico.
• Espectro: Infección subclínica- 2 Sind
clínicamente reconocidos.
• Infección subclínica :15% de los casos.
• Ptes con MC:90%:Leptospirosis anicterica
10% Síndrome de Weil.
20%Meningitis Aséptica.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.
2009 Leptospirosis cap 240.
Rev. Facultad de Ciencias Medicas UNLP 2006 Octubre ;1(3):30-36.
Indian J Med Sci, Vol. 63, No. 8, August 2009.
53. • OMS:Enf puede presentarse como una de
las stes 4 formas:
1.Enfermedad leve parecida a la influenza.
2.Síndrome de Weil.
3.Meningitis/Meningoencefalitis.
4.Hemorragia pulmonar con falla
respiratoria.
Indian J Med Sci, Vol. 63, No. 8, August 2009
54. • Periodo de incubación :2-20 días(10).
• Enf Bifásica
1.Fase septicémica o leptospirémica
4-7 días.
Leptospiras pueden ser aisladas de la
sangre, LCR, otros tejidos.
Rev. Facultad de Ciencias Medicas UNLP 2006 Octubre ;1(3):30-36.
Indian J Med Sci, Vol. 63, No. 8, August 2009.
55. 2. Fase Inmune o leptospiúrica
Desaparición de las leptospiras en sangre
y LCR.
Producción de Acs y excreción de
leptospiras en orina.
4-30 días.
Después Acs, leptospiras pueden
persistir en el riñón y orina(1-4 sem) y en
el humor acuoso.
• Rev. Facultad de Ciencias Medicas UNLP 2006 Octubre ;1(3):30-36.
Indian J Med Sci, Vol. 63, No. 8, August 2009.
63. • Considerada la forma más severa de la
enfermedad.
• Mas común en > 30 años y menos en niños.
• Mortalidad varia de 5 a 40%.
• Curso bifásico es raro .
• Sx y síntomas q preceden a la ictericia son más
intensos y de > duración q la forma anictérica.
• Caract inicial similares enf anictérica :4-7 dias
• Fase inmune caracterizada:clinica y lab.
Evidencian disfunción renal y hepática; 10-30d.
64. • Causado por L. icterohaemorrhagie
Manifestación clínica:
–ICTERICIA : 1 dato de gravedad. Bilirrubina <
20 mg/dl, injuria hepatocelular,3-7° día ,
rubínica.
–Hepatomegalia –Dolor CSD
–IRA
–Alteraciones de la conciencia
–Miocarditis
–Fiebre alta y continua
–Colapso vascular
65. – Hemorragias: L. purpuricas, epistaxis,
TGI,HSA,pulmonares y de las gland. Suprarrenales.
– Mialgias intensas
– Cefalea
– Bradicardia relativa, arritmias
– Anemia
• Fosfatasa alcalina moderadamente aumentada
• Transaminasas no > 100- 200 UI/L
• Hipoprotombinemia, hipoalbuminemia
• Trombocitopenia: 50% relación con IR
• Esplenomegalia con hepatomegalia dolorosa
68. • La falla renal aguda se caracteriza
–Uremia
–Oliguria
–Ocurre segunda semana- 16-40% casos
–Se acompaña de ictericia
–BUN alrededor de 100 mg/dl,
–Creatinina entre 2 y 8 mg/dl
–La trombocitopenia ocurre en ausencia de CID
• La biopsia renal muestra nefritis
insterticial aguda, glomerulonefritis de
complejos inmunes
69.
70. • Alteraciones en el LCR :80% Niños infectados
• Pacientes sintomáticos presentan
• Cefalea intensa bitemporal y frontal, con o sin
delirium
• LCR :pleocitosis, predominio de linfocitos
• Células de por debajo de 500/mm3.
• Proteínas discretamente elevadas entre 50 y 100
mg/ml.
• Glucosa : normal
• Solo 50% casos :Manifestaciones meníngeas
73. • Período febril o de leptospiremia presencia
de leptospiras en la sangre y LCR.
• Fase inmune o de leptospiruria el
diagnóstico se basa en la demostración de
anticuerpos en el suero del enfermo (5.º -
7.º días).
74. DEFINITIVO
• Criterios de confirmación de
laboratorio
• En orden de prioridad:
Aislamiento de la bacteria a partir de sangre,
orina, L.C.R. o tejidos.
Detección de ADN Leptospira por la Reacción
de Cadena de la Polimerasa (PCR) a
partir de Sangre, orina, L.C.R. o tejidos.
75. • Seroconversión en dos muestras pareadas de suero de 4 ó mas
veces de titulo de anticuerpos por la prueba de Microaglutinación
(MAT), siendo necesario 2 a 3 muestras, con intervalos de 15 días.
• Aumento significativo de 50% de la titulación de anticuerpos en dos
muestras pareadas por la prueba de ELISA IgM.
• La confirmación serológica está dada por la prueba de
Microaglutinación (MAT).
• Cualquier resultado positivo mediante otra técnica diagnóstica
serológica (ELISA,DIPSTICK, IFI, HA) debe ser confirmada por esta
prueba.
76. DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
• Examen directo por técnicas
microscópicas
• Observación directa de las leptospiras en
el microscopio bajo 2 metodologías:
• Examen directo en campo oscuro,
• Examen directo en campo claro con
coloración Rojo Congo
77. • Cultivo y aislamiento
• Cultivo de sangre total, LCR y orina en
medio de Fletcher:
–La muestra se toma en el período febril
–Mayor frecuencia entre 2 y 8 día de
enfermedad
–Una vez aislado se puede aislar la cepa
–Diagnóstico definitivo- Vigilancia
epidemiológica
–Tardío
78. PRUEBAS DE TAMIZAJE
• Prueba de Elisa Indirecto Ig M
Método más utilizado para detectar
leptospirosis aguda.
Sensibilidad 80-90%
Acs Ig M .
– Se detectan el día 6 y 12.
–Máximo pico en la 3 y 4 semana.
79. PRUEBAS CONFIRMATORIAS
PRUEBA DE AGLUTINACION MICROSCOPICA (MAT)
• GOL STANDARD
• Confirmación infección reciente y pasada de
leptospirosis.
• Suspensión de Ags vivos .
• Se emplea para detectar Acs anti-leptospiras en el
suero(Ig G, Ig M),Identificar aislamientos y clasificar
cepas.
• Costo.
80. MAT
• AC: glutinantes titulos 1/100
• 1/200 caso probable
• Area endémica 1/800: Síntomas
• 1/ 1600
• Despues 1/ 25600
“Siempre es preferible, para establecer el
DX,comprobar un aumento del título de
anticuerpos de cuatro o más veces, entre la
muestra obtenida en la fase aguda y la de la fase
de convalecencia.”
81. Prueba de Reacción de la Cadena de
Polimerasa – PCR
• Detección del DNA bacteriano en
muestras clínicas (sangre, orina, tejidos).
• Se produce una amplificación específica
del DNA bacteriano.
• Es una técnica rápida y contribuye a un
diagnóstico rápido y precoz.
88. • Sind. De Weil: UCIP.
• Azoemia pre renal: LEV.
• IRA: Diálisis urgencia.
• Inhibidor bomba de protones o anti H2.
CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEW Apr. 2001, p. 296–326
Indian J Med Sci, Vol. 63, No. 8, August 2009
89. LEPTOSPIROSIS LEVE:
• a)-Amoxicilina 30-50 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 7 días ó
• b) Eritromicina 25-50 mg/kg/dia dividido en 4 dosis por 7 días.
• c) Doxiciclina 100mg c/12hs VO X 7 días.
• d)Ampicilina 500-750 mg c/6hs VO.X 7 días.
LEPTOSPIROSIS MODERADA-SEVERA
• Penicilina G sódica 100000-200000 UI/Kg/dia IV C/4-6 Hs 7-10 días
• Ampicilina 50 mg/kg/dia IV C/6 Hs 7-10 días
• Ceftriaxona 50-100mg/kg/dia IV c/24 Hs. X 7-10 días.
90. • Control serológico entre 7-21 días después de
tomada la 1ª muestra.
• QUIMIOPROFILAXIS: Amoxicilina 250 mg V.O
una vez por semana.
• Leptospirosis anictérica: Buen pronóstico.
• Síndrome Weil: Mortalidad hasta 15%.
• Lesiones residuales a nivel ocular: Iridociclitis.
• VACUNA:En humanos no está extensamente
probada.
91. -Control de roedores.
-Drenaje de aguas estancadas
- Uso de guantes y botas de goma.
-Manejo adecuado de los residuos sólidos
-protección de las fuentes de agua de
consumo
-mantenimiento de cursos de aguas
