115494277 fundamentos-de-enfermeria

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115494277 fundamentos-de-enfermeria

  1. 1. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA
  2. 2. EXPEDIENTE CLINICO• Conjunto de documentos escritos, gráficose imagenológicos o de cualquier otra índole,en los cuales el personal de salud, deberáhacer los registros, anotaciones ycertificaciones correspondientes a suintervención, con arreglo a las disposicionessanitarias
  3. 3. EXPEDIENTE CLÍNICO• Es propiedad de la institución y del prestador delservicio.• Deberá ser conservado por un periodo mínimo de5 años, contados a ´partir de la fecha del ultimoacto medico.• Podrá ser solicitado por una autoridadcompetente: judicial, procuraduría de justiciasanitarios y comisiones de arbitraje medico.• La información deberá ser manejada condiscreción y confidencialidad.
  4. 4. DOCUMENTO MEDICO LEGAL• Es posible seguir paso a paso la conducta delmédico• Tipo de atención• Seguimiento a los pacientes• Determinar fallas en el proceso de la atención
  5. 5. Contenido del expediente clínico enconsulta externa• Terapéutica empleada y resultados obtenido(señalando dosis, vía y periodicidad)• –Diagnóstico o problemas clínicos• – Nota de evolución• – Evolución y actualización del cuadro clínico yactualización del cuadro clínico• – Signos Vitales• – Resultados de estudios (en caso de ser solicitados) deestudios (en caso de ser solicitados)• – Nota de interconsulta (en caso que el médico loconsidere pertinente)
  6. 6. Integración del expediente clínicoa) Historia clínicab) Notas medicas• Notas de urgencias• Notas de evolución• Notas de referencia y traslado• Notas de interconsulta• Nota pre-operatoria• Nota pre-anestésica• Nota post-operatoria• Nota pos-anestésica
  7. 7. c) Nota de egresod) Hojas de enfermeríae) Servicios auxiliares de diagnostico y tratamientof) Registro de transfusión de unidades de sangre ode sus componentesg) Trabajo socialh) Carta de consentimiento informadoi) Hoja de egreso voluntarioj) Hoja de notificación al ministerio públicok) Nota de defunción o muerte fetall) Análisis clínicos
  8. 8. • DEBRAN CONTENER:• nombre completo del paciente, edad, sexo,núm. de cama y núm. de expediente.• Fecha, hora, nombre y firma del medico que loelabora.• Lenguaje técnico medico sin abreviaturas, conletras legibles, sin enmendaduras nitachaduras.LAS NOTAS MEDICAS
  9. 9. NOTAS DE EVOLUCION• Elaborada por el médico cada vez queproporcione atención al paciente• Evolución y actualización del cuadro clínicoSignos vitales• Resultados de estudios paraclínicosDiagnóstico• Tratamiento• Indicaciones médicas
  10. 10. NOTA DE INTERCONSULTA• La solicitud deberá ser elaborada por elmédico• Quedará asentada en el expedienteLA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO YDEBERÁ CONTAR CON:• Criterios diagnósticos Plan de estudiosSugerencias diagnósticas y tratamientos
  11. 11. NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO• Elaborada por un médico del establecimientoAnexar copia del resumen con que se envía alpaciente; constara de:• Establecimiento que envía• Establecimiento receptor• Evolución clínica que deberá incluir; Motivo deenvío Impresión diagnóstica Terapéuticaempleada
  12. 12. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SERELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER• Fecha y hora Signos vitales• Motivo de consulta• Resumen del interrogatorio• Diagnósticos o problemas clínicos• Resultados de estudios paraclínicos• Tratamiento• Pronóstico
  13. 13. NOTA PREOPERATORIA• ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA AINTERVENIR• Fecha de la cirugía• Diagnóstico• Plan quirúrgico• Tipo de intervención a realizar• Riesgo quirúrgico• Cuidados y plan terapéutico• Pronóstico
  14. 14. NOTA POST-OPERATORIA• ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO• Diagnóstico pre-operatorio• Operación planeada Operación realizada Diagnósticopost-operatorio• Descripción de la técnica quirúrgica• Hallazgos trans-operatorios• Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes• Cuantificación de sangrado• Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo ycirculante
  15. 15. NOTA POST-OPERATORIA• Estado post-quirúrgico inmediato• Plan de manejo y tratamiento post-operatorioinmediato• Pronóstico• Envió de piezas quirúrgicas para estudiohistopatológico• Nombre y firma del responsable de la cirugía
  16. 16. NOTA DE EGRESO• Fecha de ingreso y egreso• Motivo del egreso• Diagnósticos finales• Resumen de la evolución y estado actualManejo durante la estancia hospitalariaProblemas clínicos pendientes• Plan de manejo y tratamientoRecomendaciones para la vigilanciaambulatoria Pronóstico
  17. 17. REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL,TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA• (Elaborada por el personal en turno) “Gráficas de signos vitales Ministración demedicamentos, fecha, hora, cantidad y víaProcedimientos realizados Observaciones
  18. 18. DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DEDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO• ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ ELESTUDIO• Fecha y hora del estudio• Identificación del solicitante Estudio solicitadoProblema clínico en estudio• Resultados del estudio Incidentes si los huboNombre completo y firma del personal queinforma
  19. 19. OTROS DOCUMENTOS• Cartas de consentimiento bajo informaciónHoja de egreso voluntario• Hoja de notificación al Ministerio PúblicoReporte de causa de muerte sujeta a vigilanciaepidemiológica• Notas de defunción y de muerte fetal
  20. 20. CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJOINFORMACIÓN• Acto autorizado Señalamiento de los riesgos ybeneficios• Autorización al personal de salud para laatención de contingencias y urgenciasderivadas del acto autorizado• Nombre completo y firma de los testigos
  21. 21. CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOSEVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DECONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN• Ingreso hospitalario• Procedimientos de cirugía mayor Procedimientosque requieren anestesia Salpingoclasia yvasectomía• Trasplantes• Investigación clínica en seres humanos• De necropsia hospitalaria• Procedimientos diagnóstico-terapéuticosconsiderados por el médico de alto riesgo• Procedimientos que entrañen mutilación

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