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    cochrane cochrane Document Transcript

    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco Gurusamy KS, Samraj KReproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918 E-mail: info@update.co.uk Sitio web: http://www.update-software.com Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
    • ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................2 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................3 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4 CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................4 RESULTADOS.............................................................................................................................................................4 DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................5 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................5 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................5 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................6 NOTAS.........................................................................................................................................................................6 FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................6 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................6 TABLAS........................................................................................................................................................................9 Characteristics of included studies.......................................................................................................................9 Table 01 Search strategies for identification of studies.........................................................................................9 CARÁTULA................................................................................................................................................................11 RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................13 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................13 01 Cierre primario versus tubo en T después de la exploración del colédoco....................................................13 01 Reintervenciones....................................................................................................................................13 02 Complicaciones biliares..........................................................................................................................14 03 Otras complicaciones.............................................................................................................................14 04 Complicaciones generales......................................................................................................................14 05 Duración de la cirugía.............................................................................................................................15 06 Estancia hospitalaria..............................................................................................................................15 Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco iCopyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco Gurusamy KS, Samraj K Esta revisión debería citarse como: Gurusamy KS, Samraj K. Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 15 de noviembre de 2006 Fecha de la modificación significativa más reciente: 13 de setiembre de 2006 RESUMEN Antecedentes El uso del drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica del colédoco es polémico. No se pudo identificar ningún metanálisis o revisión sistemática de los riesgos y beneficios del drenaje con tubo en T después de la exploración del colédoco. Objetivos Evaluar los riesgos y beneficios del cierre primario habitual versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y en Science Citation Index Expanded hasta enero 2006. Criterios de selección Se consideraron para su inclusión todos los ensayos clínicos aleatorios que compararon el cierre primario (con o sin un stent biliar) versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco. Recopilación y análisis de datos Se obtuvieron los datos sobre las características, la calidad metodológica, la mortalidad, la morbilidad, la duración de la cirugía y la estancia hospitalaria de un ensayo identificado. Se analizaron los datos mediante el modelo de efectos fijos con el Análisis RevMan. Para cada resultado, se calcularon el odds ratio (OR) y la diferencia de medias ponderada (DMP) con intervalos de confianza del 95% basados en el análisis por intención de tratar (intention to treat analysis). Resultados principales Se incluyó un ensayo con 55 pacientes aleatorios: 27 del grupo de cierre primario y 28 del tubo en T. El ensayo era de una calidad metodológica inadecuada. No hubo muertes en ningún grupo. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para cualquiera de los resultados, excepto la estancia hospitalaria (DMP -2,8 días; IC del 95%: -1,93 a -3,67), que fue inferior en el grupo de cierre primario. Conclusiones de los autores Las pruebas son insuficientes para recomendar el drenaje con tubo en T en lugar del cierre primario después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco, o viceversa. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales para evaluar los riesgos y beneficios del drenaje con tubo en T comparado con el cierre primario después de la exploración laparoscópica del colédoco. ✦ Página 1Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS El cierre primario parece ser igualmente efectivo que el drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica del colédoco De los estudios observacionales se despreden resultados contradictorios en el uso del drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco. Sólo un ensayo aleatorio de calidad metodológica inadecuada comparó el cierre primario (27 pacientes) con el drenaje con tubo en T (28 pacientes) después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco. No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las medidas de resultado entre el grupo de tubo en T y el grupo de cierre primario sin stent biliar, excepto en la estancia hospitalaria. Se necesitan más ensayos aleatorios para evaluar los riesgos y beneficios del drenaje con tubo en T versus cierre primario después de la exploración laparoscópica del colédoco. ✦ ANTECEDENTES (a) Descompresión postoperatoria del colédoco (si se produce obstrucción del flujo). Cerca del 10% al 15% de la población adulta estadounidense (b) Visualización postoperatoria del colédoco. tiene cálculos biliares (NIH 1992). Entre el 1% y el 4% se torna (c) Disponibilidad de la extracción con tubo en T del colédoco sintomático al año (NIH 1992). La incidencia informada de los con un catéter guía Burhenne (Burhenne 1973)). cálculos en el colédoco en el momento de la colecistectomía Se ha informado que la infección biliar provoca una mayor oscila entre un 5% (Kama 2001; Hemli 2004) y un 11% (Pitluk mortalidad y morbilidad después del drenaje con tubo en T 1979; Duensing 2000; Rojas-Ortega 2003). En la actualidad, (Lygidakis 1983) en la exploración abierta de cálculos en el se prefiere la colecistectomía laparoscópica en lugar de la colédoco. La misma fisiopatología es válida para la exploración colecistectomía abierta como colecistectomía electiva (NIH laparoscópica de cálculos en el colédoco y algunos informes 1992; Fullarton 1994; Livingston 2004; Keus 2006). Si los así lo confirmaron (Wills 2002). También se informó la cálculos se encuentran en el colédoco antes de la colecistectomía migración del tubo, lo que provoca la obstrucción del colédoco laparoscópica, las opciones incluyen la esfinterotomía (Bernstein 1994), y las pérdidas de bilis después de retirar el endoscópica seguida por la colecistectomía laparoscópica tubo en T (Kacker 1995)). (Cuschieri 1999; Huttl 2002; Ludwig 2002) o esfinterotomía endoscópica con colecistectomía laparoscópica en un solo paso No se pudo identificar ninguna revisión sistemática o (Cuschieri 1999; Turcu 2000; Enochsson 2004; Qin 2004). Si metanálisis que compare el cierre primario habitual del conducto los cálculos se encuentran en el colédoco por primera vez con el drenaje con tubo en T después de la exploración durante la colecistectomía laparoscópica (debido al laparoscópica de cálculos en el colédoco. colangiograma intraoperatorio), las opciones incluyen la colecistectomía laparoscópica seguida de esfinterotomía endoscópica (Ng 1999) o la conversión para el procedimiento OBJETIVOS abierto (Sarli 2003) o la exploración laparoscópica del colédoco • Evaluar los riesgos y beneficios del cierre primario con (Hyser 1999; Rojas-Ortega 2003; Waage 2003Ebner 2004). La stent biliar versus drenaje habitual con tubo en T en la exploración laparoscópica del colédoco puede ser tanto exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco. transcística (Thompson 2002; Rojas-Ortega 2003; Waage 2003) • Evaluar los riesgos y beneficios del cierre primario sin como mediante coledocotomía (Thompson 2002; Waage 2003), stent biliar versus drenaje habitual con tubo en T en la según el tamaño y ubicación de los cálculos (Jacobs 1991; exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco. Memon 2000). El drenaje con tubo en T sólo se realiza después de la coledocotomía y no después de la exploración transcística exitosa del colédoco (Thompson 2002; Rojas-Ortega 2003). La CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS exploración laparoscópica del colédoco suele ser exitosa en la ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN mayoría de los pacientes (Snow 1999; Thompson 2002; Rojas-Ortega 2003; Hemli 2004)). Tipos de estudios Después de la exploración del colédoco, las opciones son el En el protocolo (Gurusamy 2006) se declaró que sólo se drenaje con tubo en T, el cierre primario del conducto sin incluirían los ensayos clínicos aleatorios (independientemente drenaje (Decker 2003), o el cierre primario del conducto con del idioma, el cegamiento, o el estado de publicación) que inserción de stent biliar (Isla 2004; Kim 2004; Griniatsos 2005). cumplan con los criterios de inclusión. El drenaje con tubo en T del colédoco es realizado por los No se consideraron para su inclusión en esta revisión los siguientes motivos (Williams 1994)): ensayos cuasialeatorios (con métodos de asignación de los Página 2Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco participantes al tratamiento que no son estrictamente aleatorios, independiente. Se resolvió cualquier diferencia de opinión p.ej., la fecha de nacimiento, el número de historia clínica, la mediante discusión. alternancia), los ensayos en los que la asignación al tratamiento no se ocultó de manera adecuada, y los ensayos de casos de control. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Tipos de participantes Selección de ensayos y extracción de datos Pacientes que están por recibir exploración laparoscópica del La evaluación de la calidad metodológica de los ensayos colédoco por posibles cálculos en el colédoco. identificados se realizó de forma independiente, sin el enmascaramiento de los nombres del ensayo. Se extrajeron los Tipos de intervención datos de las medidas de resultado mencionadas. Además, se Se programó incluir sólo los ensayos que compararon extrajeron los datos de idioma de publicación y criterios de • el cierre primario del conducto sin inserción de stent biliar inclusión y exclusión de cada estudio, mediante un formulario versus drenaje con tubo en T después de la exploración de extracción de datos especialmente diseñado. Se estableció laparoscópica del colédoco contacto con los autores de los ensayos individuales para buscar y cualquier información incierta o faltante. Las diferencias se • el cierre primario del conducto con inserción de stent biliar resolvieron mediante discusión. versus drenaje con tubo en T después de la exploración Evaluación de la calidad metodología laparoscópica del colédoco. Se utilizaron las instrucciones del Manual Cochrane para Tipos de medidas de resultado Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005). Medidas de resultado primarias Debido al riesgo de sobrestimar los efectos de la intervención (1) Mortalidad perioperatoria, o sea, mortalidad a los 30 días. en los ensayos aleatorios con una calidad metodológica incierta (2) Mortalidad durante el seguimiento máximo. o inadecuada (Schulz 1995; Moher 1998; Kjaergard 2001), se (3) Pérdida de bilis que requiere reintervención. observó la influencia de la calidad metodológica de los ensayos Medidas de resultado secundarias en los resultados del ensayo mediante la evaluación de la (1) Migración del tubo en T / migración del stent (si asignación al azar y los procedimientos de seguimiento corresponde) que causa la obstrucción del colédoco. informados en cada ensayo. Se evaluó la generación de la (2) Infección de la herida secuencia de asignación, la ocultación de la asignación y el (3) Infección biliar (cultivo positivo en bilis). seguimiento. (4) Fístula biliar persistente. Generación de la secuencia de asignación (5) Excoriación cutánea. • Adecuada, si la secuencia de asignación fue generada por (6) Duración de la cirugía. un ordenador o por una tabla de números aleatorios. Se (7) Estancia hospitalaria consideraron adecuados: el sorteo, el lanzamiento de una Se registraron otras medidas de resultado para cada ensayo moneda, barajar las cartas o tirar los dados, si el mencionadas en los ensayos individuales. procedimiento lo realizaba una persona no involucrada en la inclusión de participantes. • Incierta, si el ensayo se describió como aleatorio, pero no ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA se describió el método que se utilizó para la generación IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS de la secuencia de asignación. • Inadecuada, si para la asignación de los pacientes se utilizó Ver: Estrategia del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Gluud 2006)). un sistema que incluyera fechas, nombres, o números de Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados ingreso. Estos estudios se conocen como cuasialeatorios del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary y se excluyeron de la revisión. Group Controlled Trials Register), en el Registro Cochrane Ocultación de la asignación Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register • Adecuada, si la asignación de los pacientes incluyó una of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, unidad central independiente, un sistema informatizado MEDLINE,EMBASE, y Science Citation Index Expanded (Royle in situ sin acceso, o sobres cerrados. 2003) hasta enero 2006. Las estrategias de búsqueda y la • Incierta, si el ensayo se describió como aleatorio, pero no duración de las mismas se presentan en la Tabla 01. También se describió el método utilizado para la ocultación de la se realizaron búsquedas en las referencias de los estudios asignación. identificados para obtener ensayos adicionales. • Inadecuada, si los investigadores que asignaron a los No se aplicó ninguna restricción de idioma o de nivel de participantes conocían la secuencia de asignación, o si el publicación. Los ensayos a incluir se identificaron de forma estudio fue cuasialeatorio. Página 3Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco El cegamiento no se evaluó porque no se previeron ensayos DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS doble ciego. Sin embargo, se registró si los ensayos utilizaron una evaluación cegada de los resultados. El único ensayo Se identificó un total de 851 referencias mediante búsquedas incluido no cegó la evaluación de los resultados. electrónicas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group) y Seguimiento en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados • Adecuado, si se describieron los números y los motivos (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) de los abandonos y retiros en todos los grupos de en The Cochrane Library (n = 84), MEDLINE (n = 197), intervención, o si se especificó que no hubo abandonos ni EMBASE (n = 363) y en el Science Citation Index Expanded retiros. (n = 207). Se excluyeron 175 duplicados y 675 referencias que • Incierto, si el informe dio la impresión de que no tuvo eran claramente irrelevantes, a través de la lectura de los abandonos o retiros, pero esta información no se resúmenes. Se recuperó una referencia adicional para evaluación especificó. adicional. Era un ensayo finalizado, y éste proporcionó datos • Inadecuado, si no se describieron el número o los motivos para los análisis (Zhang 2004)). Los detalles del ensayo se de los abandonos y retiros. presentan en la tabla "Características de los estudios incluidos". Métodos estadísticos Se intentó realizar los metanálisis según las recomendaciones Participantes del Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Dicho ensayo asignó al azar a 55 participantes con exploración Intervenciones (Higgins 2005)). laparoscópica de cálculos en el colédoco. La proporción de mujeres fue del 58,2%. La edad promedio fue de 43,5 años. Se utilizó el paquete de programas informáticos RevMan Analyses 1.0 (RevMan 2003) proporcionado por la Intervención experimental Colaboración Cochrane. Para las variables dicotómicas, se Cierre primario del colédoco después de la exploración calculó el odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95%. laparoscópica del colédoco para los cálculos sin stent biliar. Para las variables continuas, se calculó la diferencia de medias Intervención de control ponderada (DMP). Para realizar el metanálisis se eligió el Drenaje con tubo en T del colédoco después de la exploración modelo de efectos fijos (DeMets 1987) de RevMan, con pleno laparoscópica del colédoco para los cálculos. conocimiento de que el modelo de efectos aleatorios (DerSimonian 1986) también daría el mismo resultado debido Medidas de resultado a la inclusión de un solo ensayo para la revisión. En caso de Las medidas de resultado informadas fueron la mortalidad, las que aparezcan más ensayos, se aplicarán ambos modelos. reintervenciones, las complicaciones biliares, "otras complicaciones", la duración de la cirugía, y la estancia Se intentó realizar los análisis de subgrupos según la calidad hospitalaria. metodológica de los ensayos para comparar el efecto de la intervención en los ensayos de calidad metodológica adecuada con la de los ensayos con calidad metodológica poco clara o CALIDAD METODOLÓGICA inadecuada. También se intentó realizar los análisis de subgrupos para la exploración del colédoco realizada La generación de la secuencia de asignación y la ocultación de exclusivamente en la fase de colecistitis aguda y la realizada la asignación fueron poco claras. No se cegó la evaluación de después de la colecistitis. El otro análisis de subgrupos que se los resultados. Por lo tanto, se consideró que el ensayo tuvo intentó realizar consistió en comparar los ensayos que utilizan calidad metodológica incierta o inadecuada, y, en consecuencia, profilaxis antibiótica sistemática, y los que no utilizan profilaxis alto riesgo de sesgo. El seguimiento se describió adecuadamente antibiótica sistemática. Sin embargo, esto no fue posible debido en el ensayo. a la inclusión de un único ensayo. También se intentó explorar la heterogeneidad mediante la RESULTADOS prueba ji cuadrado con un valor de p de 0,10; y cuantificar la Se incluyó en esta revisión un ensayo con 55 pacientes. heterogeneidad mediante la I2 (Higgins 2002)). Sin embargo, Veintisiete pacientes fueron asignados al azar al grupo de cierre nuevamente no fue posible debido a que sólo un ensayo era primario, y 28 pacientes al grupo con tubo en T. elegible para la revisión. Se verificaron los valores de p con la prueba exacta de Fisher y se observaron resultados similares. Mortalidad No hubo muertes en ningún grupo. Todos los análisis se realizaron en base al principio de intención de tratar (Newell 1992)). No se pudo explorar el sesgo mediante Reintervenciones los gráficos en embudo debido a la inclusión de un sólo ensayo No hubo reintervenciones en el grupo de cierre primario en en la revisión. comparación con tres reintervenciones en el grupo con tubo en T. Los motivos para estas reintervenciones se declararon como Página 4Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco "complicaciones biliares graves", cuyo origen se desconoce. En otra revisión Cochrane, que incluyó a 324 pacientes, se halló Cualesquiera que hayan sido los motivos, la diferencia no fue que el cierre primario del colédoco sin stent fue al menos tan estadísticamente significativa (OR 0,13; IC del 95%: 0,01 a seguro como el drenaje con tubo en T en la exploración abierta 2,69). del colédoco, y podría reducir las infecciones biliares, las complicaciones por infecciones y la estancia hospitalaria Complicaciones biliares (Gurusamy 2007). En esa revisión, se halló que todos los casos Hubo tres complicaciones biliares en el grupo de cierre primario de mortalidad relacionada con el procedimiento que ocurrió en en comparación con siete complicaciones biliares en el grupo el grupo con tubo en T estuvieron relacionados con la sepsis o con tubo en T. Se desconoce el origen de estas complicaciones la pérdida de bilis (estadísticamente no significativa) (Gurusamy biliares. La diferencia no fue estadísticamente significativa (OR 2007)). 0,38; IC del 95%: 0,09 a 1,64). Se encontró un único ensayo que no utilizó stent biliar. No es Otras complicaciones posible, por consiguiente, evaluar el impacto de la colocación También se desconoce el origen de las otras complicaciones. de stents (si es que existe alguno) en los resultados de los El grupo de cierre primario no tuvo otras complicaciones pacientes. En la revisión que comparó el cierre primario con el diferentes de las complicaciones biliares, mientras que el grupo drenaje con tubo en T en la exploración abierta del colédoco, con tubo en T tuvo una complicación más, aparte de las se identificó un ensayo con 81 pacientes que no halló diferencias complicaciones biliares. Nuevamente, la diferencia no fue estadísticamente significativas entre el cierre primario con stent estadísticamente significativa (OR 0,33; IC del 95%: 0,01 a y el drenaje con tubo en T (Gurusamy 2007). Sin embargo, 8,55). hubo un caso de migración de stent en el cierre primario en el Complicaciones totales grupo con stent, y dicho stent no pudo ser recuperado tras dos En general, el grupo de cierre primario tuvo tres complicaciones, intentos de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y el grupo con tubo en T tuvo ocho complicaciones. La (CPRE). Por lo tanto, el uso de stent expone a los pacientes a diferencia no fue estadísticamente significativa (OR 0,31; IC un riesgo adicional (Gurusamy 2007)). del 95%: 0,07 a 1,34). Se necesitan más ensayos aleatorios para investigar los riesgos Duración de la cirugía y beneficios del cierre primario comparado con el tubo en T La duración de la cirugía fue de 157 minutos para el grupo de con o sin un stent biliar después de la exploración laparoscópica cierre primario, y de 172 minutos para el grupo con tubo en T. del colédoco. La diferencia no fue significativa (DMP -15 minutos; IC del 95%: -48 a 18). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Estancia hospitalaria La estancia hospitalaria fue de 5,3 días para el grupo de cierre Implicaciones para la práctica primario, y de 8,1 días para el grupo con tubo en T. Esta No se pueden establecer conclusiones debido a la escasez de diferencia fue estadísticamente significativa (DMP -2,8 días, ensayos que comparen el cierre primario con o sin un stent biliar IC del 95%: -3,67 a -1,93). versus cierre primario después de la exploración laparoscópica del colédoco. DISCUSIÓN Implicaciones para la investigación Se necesitan ensayos aleatorios para investigar los riesgos y Además de la estancia hospitalaria, que fue significativamente beneficios del cierre primario con o sin stent en comparación inferior en el grupo de cierre primario, no hubo diferencias con el tubo en T después de la exploración laparoscópica del estadísticamente significativas en ninguno de los resultados. colédoco. Deben poseer un tamaño de la muestra suficiente, Las complicaciones y las reintervenciones fueron menos en el alta calidad metodológica, y al menos una evaluación de grupo de cierre primario en comparación con el grupo con tubo resultados realizada por asesores cegados. Dichos ensayos en T. Sin embargo, se desconocía el origen de estas deberían ser informados según las guías CONSORT complicaciones. En consecuencia, no se pueden establecer (http://www.consort-statement.org). conclusiones a partir de este ensayo debido a lo ya expuesto y a la calidad metodológica inadecuada. La razón de una mayor estancia hospitalaria en el grupo con AGRADECIMIENTOS tubo en T puede deberse al colangiograma realizado antes del (1) Dr Martyn Parker (Peterborough District Hospital, Thorpe alta del paciente. Según se declara en la sección "Antecedentes", Road, Peterborough, PE3 6DA, UK), quién es autor de más de el colangiograma con tubo en T es uno de los motivos para 15 revisiones Cochrane y me inspiró a redactar revisiones emplear el tubo en T. El otro motivo posible podrían ser las tres Cochrane. reintervenciones en el grupo con tubo en T. Página 5Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco (2) Profesor Brian Davidson por su ánimo y apoyo en la cálculos en el colédoco" (ver: Gurusamy KS, Yu Z. Drenaje preparación de revisiones Cochrane. con tubo en T para la exploración laparoscópica de cálculos en (3) El Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary el colédoco. (Protocolo) Base de Datos Cochrane de Revisiones Group), que brindó apoyo y orientación. Sistemátivas (Cochrane Database of Systematic Reviews) 2006, (4) Sra. Maoling Wei, del Centro Cochrane Chino, que ayudó número 1. Art. No.: CD005641. DOI: a traducir un documento chino. 10.1002/14651858.CD005641.) Para lograr una mayor claridad, (5) El revisor Dr. Wille Jorgensen por sugerir las mejorías para se cambió el título de la revisión, ahora dice, en proceso de la revisión. preparación de la revisión. (6) Dr. Zhengyang Yu, que contribuyó con la sección "Antecedentes" del protocolo. FUENTES DE FINANCIACIÓN POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Recursos externos • No se suministraron las fuentes de financiación Ninguno conocido. Recursos internos NOTAS • No se suministraron las fuentes de financiación El protocolo de la presente revisión se publicó bajo el título "Drenaje con tubo en T en la exploración laparoscópica de ✦ Duensing 2000 REFERENCIAS Duensing RA, Williams RA, Collins JC, Wilson SE. Common bile duct stone characteristics: correlation with treatment choice during laparoscopic Referencias de los estudios incluidos en esta revisión cholecystectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery 2000;4(1):6-12. Zhang 2004 {published data only} Ebner 2004 Zhang LD, Bie P, Chen P, Wang SG, Ma KS, Dong JH. [Primary duct Ebner S, Rechner J, Beller S, Erhart K, Riegler FM, Szinicz G. Laparoscopic closure versus T-tube drainage following laparoscopic choledochotomy]. management of common bile duct stones. Surgical Endoscopy Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2004;42(9):520-3. 2004;18(5):762-5. Referencias adicionales Enochsson 2004 Enochsson L, Lindberg B, Swahn F, Arnelo U. Intraoperative endoscopic Bernstein 1994 retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct Bernstein DE, Goldberg RI, Unger SW. Common bile duct obstruction stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong following T-tube placement at laparoscopic cholecystectomy. hospitalization: a 2-year experience. Surgical Endoscopy 2004;18(3):367-71. Gastrointestinal Endoscopy 1994;40(3):362-5. Fullarton 1994 Burhenne 1973 Fullarton GM, Bell G. Prospective audit of the introduction of laparoscopic Burhenne HJ. Nonoperative retained biliary tract stone extraction. A new cholecystectomy in the west of Scotland. West of Scotland Laparoscopic roentgenologic technique. American Journal of Roentgenology Radium Cholecystectomy Audit Group. Gut 1994;35(8):1121-6. Therapy and Nuclear Medicine 1973;117(2):388-99. Gluud 2006 Cuschieri 1999 Gluud C, Als-Nielsen B, DAmico G, Fingerhut A, Gluud LL, Khan S, et Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, Croce E, Lacy A, Toouli J, et al. al. Hepato-Biliary Group. About The Cochrane Collaboration (Cochrane E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs Review Groups (CRGs)) 2006, Issue 3. Art. No.: LIVER single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surgical Endoscopy 1999;13(10):952-7. Griniatsos 2005 Griniatsos J, Karvounis E, Arbuckle J, Isla AM. Cost-effective method for Decker 2003 laparoscopic choledochotomy. ANZ Journal of Surgery 2005;75(1-2):35-8. Decker G, Borie F, Millat B, Berthou JC, Deleuze A, Drouard F, et al. One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the Gurusamy 2006 common bile duct. Surgical Endoscopy 2003;17(1):12-8. Gurusamy KS, Yu Z. T-tube drain in laparoscopic common bile duct stone exploration. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, DeMets 1987 Issue 1. Art. No.: CD005641. DOI: 10.1002/14651858.CD005641. DeMets DL. Methods for combining randomized clinical trials: strengths and limitations. Statistics in Medicine 1987;6(3):341-50. Gurusamy 2007 Gurusamy KS, Samraj K. Primary closure versus T-tube drainage after DerSimonian 1986 open common bile duct exploration. Cochrane Database of Systematic DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Controlled Clinical Reviews 2007, Issue 1. Trials 1986;7(3):177-88. Página 6Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco Hemli 2004 Memon 2000 Hemli JM, Arnot RS, Ashworth JJ, Curtin AM, Simon RA, Townend DM. Memon MA, Hassaballa H, Memon MI. Laparoscopic common bile duct Feasibility of laparoscopic common bile duct exploration in a rural centre. exploration: the past, the present, and the future. American Journal of ANZ Journal of Surgery 2004;74(11):979-82. Surgery 2000;179(4):309-15. Higgins 2002 Moher 1998 Higgins JPT, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Moher D, Pham B, Jones A, Cook DJ, Jadad AR, Moher M, et al. Does Statistics in Medicine 2002;21(11):1539-58. quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses?. Lancet 1998;352(9128):609-13. Higgins 2005 Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews Newell 1992 of Interventions 4.2.5 [updated May 2005]. 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Bile leak after T-tube removal - a scintigraphic study. Hepato-gastroenterology RevMan 2003 1995;42(6):975-8. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre. Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.2 for Windows. Copenhagen: The Nordic Kama 2001 Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration 2003. Kama NA, Atli M, Doganay M, Kologlu M, Reis E, Dolapci M. Practical recommendations for the prediction and management of common bile duct Rojas-Ortega 2003 stones in patients with gallstones. Surgical Endoscopy 2001;15(9):942-5. Rojas-Ortega S, Arizpe-Bravo D, Marin Lopez ER, Cesin-Sanchez R, Roman GR, Gomez C. Transcystic common bile duct exploration in the Keus 2006 management of patients with choledocholithiasis. Journal of Gastrointestinal Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic Surgery 2003;7(4):492-6. versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue Royle 2003 4. Art. 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    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco Turcu 2000 Williams 1994 Turcu F. The laparoscopic approach to cholecysto-choledocholithiasis. The Williams JA, Treacy PJ, Sidey P, Worthley CS, Townsend NC, Russell "rendez-vous " technique [Tehnica "rendez-vous" in abordul EA. Primary duct closure versus T-tube drainage following exploration of laparo-endoscopic al litiazei colecistocoledociene]. Chirurgia Bucharest the common bile duct. The Australian and New Zealand Journal of Surgery 2000;95(5):463-7. 1994;64(12):823-6. Waage 2003 Wills 2002 Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, Arvidsson D. Long-term results Wills VL, Gibson K, Karihaloot C, Jorgensen JO. Complications of biliary from laparoscopic common bile duct exploration. Surgical Endoscopy T-tubes after choledochotomy. ANZ Journal of Surgery 2002;72(3):177-80. 2003;17(8):1181-5. Página 8Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco TABLAS Characteristics of included studies Study Zhang 2004 Methods Randomised clinical trial Generation of the allocation sequence: unclear. Allocation concealment: unclear. Follow-up: adequate. Intention-to-treat analysis: unclear. Sample size calculation: no. Participants Country: China Number randomised: 55. Mean age: 44 years. Females: 32. Inclusion criteria: (1) age from 12 to 80 years old; (2) cholecystolithiasis and secondary common bile duct stones; (3) diameter of common bile duct more than 0.8 cm. Exclusion criteria: (4) combined with acute pancreatitis or acute purulent cholangitis before operation; (5) stone left in bile duct during operation; (6) blockage at sphincter of Oddi. Interventions Participants were randomly assigned to two groups. Group 1: primary closure group (n = 27) 4-0 continuous sutures without stenting. Group 2: T-tube group (n = 28) 18 or 20 Fr. Outcomes (1) Mortality. (2) Re-operations. (3) Biliary complications. (4) Other complications. (5) Operating time. (6) Hospital stay. Notes Contacted authors for further information (in English and in Chinese). No reply. Allocation concealment D - Not used Notas: Fr. = French gauge TAB LAS ADICIONALES Table 01 Search strategies for identification of studies Database Timespan Search strategy The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register January (CHOLELITHIASIS OR GALLSTONE* 2006. CHOLECYSTOLITHIASIS OR GALLBLADDER DISEASE*) AND (CHOLESTASIS OR BILE DUCT* OR CHOLEDOCHOLITHIASIS OR OBSTRUCTIVE JAUNDICE) AND (DR OR DECOMPRESSION) Página 9Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco Table 01 Search strategies for identification of studies Cochrane Central Register of Controlled Trials in The Cochrane Library Issue 1, #1 MeSH descriptor Cholelithiasis expl (CENTRAL) 2006. all trees in MeSH products #2 MeSH descriptor Gallstones explode trees in MeSH products #3 MeSH descriptor Common Bile Duc explode all trees in MeSH products #4 MeSH descriptor Cholestasis explod trees in MeSH products #5 MeSH descriptor Jaundice, Obstruc explode all trees in MeSH products #6 gall stone* or gallstone* or cholelithi or common bile duct* or cholecystolithia or cholestasis or choledocholithiasis or obstructive jaundice in All Fields in all products #7 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #8 MeSH descriptor Drainage explode trees in MeSH products #9 MeSH descriptor Decompression, Su explode all trees in MeSH products #10 drain* or decompression in All Fiel all products #11 (#8 OR #9 OR #10) #12 (#7 AND #11) MEDLINE 1987 to #1 "Cholelithiasis"[MeSH] OR January "Gallstones"[MeSH] OR "Common Bile 2006. Duct"[MeSH] OR "Cholestasis"[MeSH] "Jaundice, Obstructive"[MeSH] #2 gall*stone* or cholelithiasis or comm bile duct* or cholecystolithiasis or choles or choledocholithiasis or obstructive jau #3 #1 or #2 #4 drain* or surgical decompression #5 "Drainage"[MeSH] OR "Decompress Surgical"[MeSH] #6 #4 or #5 #7 #5 AND #6 #8 randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomiz controlled trials [mh] OR random alloca [mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] OR clinical tria OR clinical trials [mh] OR ("clinical trial" OR ((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR treb OR tripl* [tw]) AND (mask* [tw] OR blin [tw])) OR (placebos [mh] OR placebo* [ OR random* [tw] OR research design [mh:noexp]) NOT (animals [mh] NOT hu [mh]) #9 #7 AND #8 AND ("1987"[PDAT] : "3000"[PDAT]) Página 10Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco Table 01 Search strategies for identification of studies EMBASE 1987 to 1. January RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL# 2006. OR RANDOMIZATION#.W..DE. OR CONTROLLED-STUDY#.DE. OR MULTICENTER-STUDY#.DE. OR PHASE-3-CLINICAL-TRIAL#.DE. OR PHASE-4-CLINICAL-TRIAL#.DE. OR DOUBLE-BLIND-PROCEDURE#.DE. O SINGLE-BLIND-PROCEDURE#.DE. 2. RANDOM$ OR CROSSOVER$ OR CROSS-OVER OR CROSS ADJ OVER FACTORIAL$ OR PLACEBO$ OR VOLUNTEER$ 3. (SINGLE OR DOUBLE OR TREBLE TRIPLE) NEAR (BLIND OR MASK) 4. 1 OR 2 OR 3 5. 4 AND HUMAN=YES 6. CHOLELITHIASIS#.W..DE. 7. CHOLESTASIS#.W..DE. 8. OBSTRUCTIVE-JAUNDICE#.DE. 9. 6 OR 7 OR 8 10. gallstone$ OR gall ADJ stone$ OR gall-stone$ OR cholelithiasis OR comm ADJ bile ADJ duct$ OR cholecystolithia OR cholestasis OR choledocholithiasis obstructive ADJ jaundice 11. 9 OR 10 12. DRAIN#.W..DE. 13. drain$ or decompression 14. 12 OR 13 15. 11 AND 14 16. 5 AND 15 Science Citation Index Expanded 1987 to #1 TS=(gall stone* or gallstone* or (http://portal.isiknowledge.com/portal.cgi?DestApp=WOS&Func=Frame) January cholelithiasis or common bile duct* or 2006. cholecystolithiasis or cholestasis or choledocholithiasis or obstructive jaund #2 TS=drain* or decompression #3 #1 and #2 #4 TS=(random* OR blind* OR placebo meta-analysis) #5 #3 and #4 CARÁTULA Titulo Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco Autor(es) Gurusamy KS, Samraj K Contribución de los autores K Gurusamy redactó la revisión. K Samraj identificó los ensayos de forma independiente y extrajo los datos. Página 11Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco Número de protocolo publicado 2006/1 inicialmente Número de revisión publicada 2007/1 inicialmente Fecha de la modificación más 15 noviembre 2006 reciente" "Fecha de la modificación 13 setiembre 2006 SIGNIFICATIVA más reciente Cambios más recientes El autor no facilitó la información Fecha de búsqueda de nuevos El autor no facilitó la información estudios no localizados Fecha de localización de nuevos estudios aún no El autor no facilitó la información incluidos/excluidos Fecha de localización de nuevos 03 febrero 2006 estudios incluidos/excluidos Fecha de modificación de la sección conclusiones de los El autor no facilitó la información autores Dirección de contacto Dr Kurinchi Selvan Gurusamy Research Fellow Surgery Royal Free Hospital 291 Greenhaven Drive Thamesmead London SE28 8FY UK Télefono: +44 208 311 0875 E-mail: kurinchi2k@hotmail.com Número de la Cochrane Library CD005641 Grupo editorial Cochrane Hepato-Biliary Group Código del grupo editorial HM-LIVER Página 12Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco RESUMEN DEL METANÁLISIS 01 Cierre primario versus tubo en T después de la exploración del colédoco Resultado Nº de Nº de Método estadístico Tamaño del efecto estudios participantes 01 Reintervenciones 1 55 Odds ratio (efectos fijos) IC 0.13 [0.01, 2.69] del 95% 02 Complicaciones biliares 1 55 Odds ratio (efectos fijos) IC 0.38 [0.09, 1.64] del 95% 03 Otras complicaciones 1 55 Odds ratio (efectos fijos) IC 0.33 [0.01, 8.55] del 95% 04 Complicaciones generales 1 55 Odds ratio (efectos fijos) IC 0.31 [0.07, 1.34] del 95% 05 Duración de la cirugía 1 55 Diferencia de promedios -15.10 [-48.16, 17.96] ponderados (Efectos fijos) IC del 95% 06 Estancia hospitalaria 1 55 Diferencia de promedios -2.80 [-3.67, -1.93] ponderados (Efectos fijos) IC del 95% GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Cierre primario versus tubo en T después de la exploración del colédoco 01.01 Reintervenciones Página 13Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco 01.02 Complicaciones biliares 01.03 Otras complicaciones 01.04 Complicaciones generales Página 14Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
    • Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco 01.05 Duración de la cirugía 01.06 Estancia hospitalaria Página 15Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.