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  • 1. ERA(PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL ADULTO) E.U CAROLA CARRASCO SOTO 2012 (Loreto Jara 2011)
  • 2. OBJETIVOS DE LA CLASE IDENTIFICAR LA NORMA VIGENTE DE ERA SEGÚN MINSAL Y SUS CONTENIDOS RECONOCER PATOLOGIAS RESPIRATORIAS DEL ADULTO DESCRIBIR LA FISIOPATOLOGIA Y SINTOMAS DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DELADULTO MENCIONAR ESTRATEGIAS DE PREVENCION DESARROLLAR UN PLAN DE CUIDADOS EN PERSONAS CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA SEGÚN SU CONDICION INDIVIDUAL ACTIVIDADES DE ESTUDIO
  • 3. (Sala Apoyo Respiratorio Adulto)
  • 4. Cuantificar Aumentar Actividades de problemas capacidad fomento yrespiratorios resolutiva prevención Mejorar Educación Análisis de la diagnóstico acomposición de través de la morbilidad capacitación Prevención Mejorar alternativas antitabaco terapéuticas Vacunación Optimizar el Antiinfluenza control de crónicos respiratorios
  • 5. • Averiguar • RelevanciaEstrategia 5 A’ s • Aconsejar • Riesgos Estrategia 5 R’ s • Acordar • Recompensas • Ayudar • Resistencias • Acompañar • Repetición
  • 6. Edad: mayores de 65 años.Enfermedad crónica coexistente.TabaquismoBajo nivel socio-económicoContaminación ambientalAspecto nutricional
  • 7. Afecciones que comprometen el aparato respiratorio porsobre el nivel anatómico de la carina traqueal, puntodesde donde se originan los bronquios.En general representan menor riesgo vital que lasafecciones que comprometen los niveles anatómicos másbajos.Dentro de ellas se encuentran el Resfrío Común y laFaringitis Aguda.
  • 8. Resfrío Común Es probablemente la enfermedad más común. Es causada por virus y es altamente contagiosa. Se puede contraer un resfrío al tocarse los ojos o la nariz después de haber tocado superficies con los gérmenes, los que también pueden ser inhalados. Los síntomas suelen comenzar 2 o 3 días después de la infección y durar entre 2 y 14 días. El lavado frecuente de manos y mantenerse alejado de las personas resfriadas puede ayudar a evitar la enfermedad. Sintomas: se caracteriza por estornudos, secreción nasal, dolor de cabeza, de garganta, algo de tos y malestar general. no tiene cura, sòlo aliviar los síntomas: - Descansar - Beber mucho líquido - Uso de AINEhttp://redsalud.uc.cl/link.cgi/VidaSaludable/Glosario/R/3774 Enfermedad respiratoria alta
  • 9. Faringitis Aguda Es una inflamación de la faringe, la cual se encuentra en la parte posterior de la garganta, entre las amígdalas y la laringe. Muchos gérmenes pueden causar la faringitis: Los virus son la causa más común de faringitis. Las bacterias que pueden causar la faringitis abarcan estreptococos del grupo A, que llevan a la amigdalitis estreptocócica en algunos casos. Otras bacterias menos comunes comprenden Corynebacterium, Arcanobacterium, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia pneumoniae. La mayoría de los casos de faringitis ocurre durante los meses más fríos y la enfermedad con frecuencia se propaga entre los miembros de la familia. Los síntomas pueden abarcar: - Faringe inflamada: dolor. - Fiebre - Dolor de cabeza - Dolores musculares y articulares - Erupción cutánea - Ganglios linfáticos inflamados en el cuelloTratamiento: Paliativo:beber líquidos fríos y AINE. Amigdalitis bacteriana (cultivo): Antibióticoshttp://redsalud.uc.cl/link.cgi/VidaSaludable/Glosario/F/3641 Enfermedad respiratoria alta
  • 10. NACEn personas de 65 años y más (GES)
  • 11. Enfermedades respiratorias:3ª causa de muerte en la población chilena • siendo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignosEn Chile, el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumonía ocurren enpersonas de 65 años y más. • La incidencia estimada de neumonía en Adulto Mayor en Chile es 7.3%.La Neumonia Adquirida en la Comunidad se eleva en las edades extremasde la vida.Sobre los 65 años de edad alcanza a 6,6 muertes por 1000 personasCerca del 20% de los pacientes con NAC requieren ser manejados en el hospital debido a lagravedad y la infección pulmonar. NAC
  • 12. NACDefinición: es un proceso inflamatoriopulmonar de origen infecciosocontraída en el medio comunitario.Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades:Bronconeumonía (Todas las de manejoambulatorio)Neumonía (Todas las de manejo ambulatorio)
  • 13. Los criterios de Exclusión paraManejo Ambulatorioen personas de 65años y mas, serán: Inmunosupresión Tuberculosis activa Alcohólicos Insuficientes renales EPOC Con asistencia ventilatoria Rehospitalización dentro de 30 días desde el alta Neumonias no comunitarias Neumonias con fracaso terapéutico previo Antecedentes de reacción adversa severa a antibióticos NAC
  • 14. GESa)Acceso:Beneficiario de 65 años y más:• Con sintomatología respiratoria aguda tendrá acceso a diagnóstico• Con sospecha de NAC tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento de medicamentos durante las primeras 48 horas.• Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.b)Oportunidad:• DiagnósticoConfirmación diagnóstica: dentro de 48 horas desde primeraconsulta.• TratamientoInicio desde primera consulta. NAC
  • 15. NAC
  • 16. Factores de riesgo de NAC en población general:• >65 años, comorbilidad.• Colonización orofaringea por gérmenes patógenos, micro o macroaspiración,• Alteración del sistema de transporte mucociliar
  • 17. Prevención de NAC VACUNACIÓN VACUNACIÓN NEUMOCCÓCICA ANTIINFLUENZA
  • 18. 1. Sospecha : Presencia de 2 o + de los siguientes signos y síntomas : fiebre, tos, expectoración, dolor torácico y crepitaciones pulmonares.1. Confirmación: Infiltrado radiológico. NAC
  • 19. Si la Rx tórax no muestra infiltrado:Se descarta diagnóstico de NeumoníaLos diagnósticos alternativos son:• Infecciones respiratorias altas (resfrío común, influenza, y sinusitis aguda)• Bronquitis aguda• Embolia pulmonar NAC
  • 20. Si la radiografía de tórax muestra lesiones pero el pacienteno responde al tratamiento, los diagnósticos alternativos son:• Tuberculosis activa.• Imágenes radiológicas secuelares (TBC, bronquiectasias )• Cáncer pulmonar• Fibrosis pulmonar• Edema pulmonar NAC
  • 21. FACTORES DE RIESGO:  Compromiso de conciencia  Frecuencia respiratoria > 30 por minuto  Compromiso radiológico multilobar o derrame pleural  Nitrogeno ureico > 30 mg/dl, o saturación  de oxígeno < 90 % NAC
  • 22. COMORBILIDADES : Insuficiencia renal crónica Enfermedades hepática crónica Diabetes insulino dependiente Insuficiencia cardiaca congestiva Limitación crónica del flujo aéreo avanzada ( VEF1< 50 % ) Daño neurológico severo Desnutrición clínicamente evidente
  • 23. Grupo 1: Pacientes < 65 años, sin comorbilidades y sin factores de riesgo.Grupo 2: Pacientes ≥ 65 años, sin comorbilidades y sin factores de riesgoGrupo 3: Pacientes de cualquier edad + comorbilidad o factor de riesgo.
  • 24. Tratamiento Ambulatorio NAC
  • 25. Tratamiento Ambulatorio NAC
  • 26. Evolución y SeguimientoLos pacientes del Grupo 1 se controlaránen 48 a 72 horas. Si en ese plazo no haymejoría, se deben hospitalizar.No es recomendable hacer cambios deterapia antes de ese plazo. NAC
  • 27. Evolución y SeguimientoLos pacientes del Grupo 2 se controlaránmás estrechamente y frente a dudas en suevolución, se deben hospitalizar.En caso de buena evolución la radiografíadebe controlarse en 15 a 21 días.Si no hay normalización, especialmente enfumadores, debe referirse al especialistapor la posibilidad de un cáncer pulmonar. NAC
  • 28. Flujograma NAC A. primariaConsultante Sospecha Día 10 48 hrs. Inmediatamente Sala ERA Sala ERAMédico sector Sala ERA Control por Confirmación término deDiagnóstico NAC por equipo tratamiento clínico de Rx Tórax ERA. antibiótico sospecha Continúa Tratamiento tratamiento antibiótico por 3 días antibiótico Día 21 (hasta confirmación NAC) Seguimiento por sala ERA Sala ERA Control con Rx de tórax. Alta con buena evolución clínica.
  • 29. En Adulto
  • 30. DefiniciónEnfermedad inflamatoria crónica deLas vías aéreas que causa episodiosrecurrentes de tos, disnea y sibilancias Asma Bronquial
  • 31. DiagnósticoLa sospecha clínica de asma se basa en lapresencia de AL MENOS 3 de los siguientes criterios: Historia de asma en la infancia. Historia de sibilancias recurrentes. Disnea o “pecho apretado” recurrentes. Tos o disnea inducidas por: risa, frío, ejercicio o irritantes. Alivio inmediato con el uso de Broncodilatador. Alivio espontáneo en horas. Asma Bronquial
  • 32. Confirmación DiagnosticaFrente a la sospecha clínica, si además cumpleUNO de los siguientes criterios. Espirometría con obstrucción reversible. Flujometría (PEF), < 70 % que se normaliza con 2 puff de salbutamol o después de una semana de 0.5 mg/kg de prednisona y puff de salbutamol. PEF o espirometría normal, pero mejoría fundada de síntomas con Broncodilatador. Asma Bronquial
  • 33. Clasificación Síntomas Despertar PEF diurnos por asma (% teórico)Nivel 1 < 1v/semana NO > 80 %intermitenteNivel 2 > 1/Sem. NO > 80 %Persistente < 1 v/díaleveNivel 3 Diarios Ocasional 60-80%PersistentemoderadoNivel 4 Continuos Habitual < 60 %Persistentegrave Asma Bronquial
  • 34. Consideraciones generales La presencia de un criterio basta Si hay dos criterios escoger el mas grave Cualquier grado de severidad puede presentar una crisis obstructiva grave
  • 35. Tratamiento de mantención Permanente S.O.S Nivel 1 Ninguno B2 Agonista Nivel 2 DPB o equivalente B2 Agonista 250 ug 2 v/día Nivel 3 DPB o equivalente B2 Agonista 500 ug 2 v/día Nivel 4 Manejo especialista B2 AgonistaDPB: Dipropionato de Beclometasona Asma Bronquial
  • 36. Gravedad de la Crisis LEVE MODERADO GRAVE R.VITALDisnea Caminar Hablar Reposo TóraxF.Resp. <30 <30 >30 silencioso Disnea en reposoF.Card <100 100-120 >120 ó Bradicardi Bradicardia a HipotensiónPEF >80 50-80 <50 LetargoConciencia Normal Normal Agitado Asma Bronquial
  • 37. Tratamiento en crisis  O2 naricera 2 a 4 lts (saturación >90%).  Salbutamol inhalador 4-8 puff c/20` X 3 V.  Prednisona 0.5 mg/kg. (V.O.) 1 dosis.Si mejora:Observar 2ª hora para decidir su destino posterior.  Amoxicilima 500 mg c/8hrs X 7 días. SOLO frente a sospecha de infección bacteriana. Asma Bronquial
  • 38. Indicaciones posterior a lacrisis Asma Bronquial
  • 39. Flujograma manejo ambulatorio de Asma Sospecha Clínica, historia, antecedentes Confirmación diagnóstica espirometría o No Sí flujometría (PEF) Atención Primaria Especialista tratamiento por 2 Inicio tratamiento: Salbutamol, meses corticoides inhalatorios (15 días) Responde al tratamiento Refractario al Fijar y adecuar dosis tratamiento Salmeterol+ Fluticasona Dosis estándar AsmaResponde al Refractario al complejatratamiento tratamientoContinúa manejo en Continúa manejo con atención primaria especialista
  • 40. Tratamiento Ambulatorio
  • 41. Definición • Enfermedad caracterizada por el desarrollo progresivo de limitación crónica del flujo aéreo • Usualmente progresivo • De carácter irreversible • Asociada a una respuesta inflamatoria anormal ante la inhalación de partículas o gases nocivos, principalmente cigarrillos EPOC
  • 42. ¿Es importante un diagnostico precoz?Enfermedad progresiva e irreversiblePuede desencadenar una insuficienciarespiratoriaTratamiento disminuye las exacerbacionesEntre un 15 a 20 % de fumadoresdesarrollan EPOCA los fumadores no les gusta consultar. EPOC
  • 43. Individuos de 40 años o más con factores de riesgo especialmente fumadoresQue presenten tos crónica, por más de 30 días y/o disnea Considerar que los pacientes fumadores suelen minimizar los síntomas
  • 44. EPOC Cuadro ClínicoANTECEDENTES ANAMNESIS EXAMEN FISICOTabaquismo asociado a Disnea, acompañada Signos de obstrucciónuna condición genética o no de tos y bronquial o de expectoración hiperinsuflaciónExposición a humo de pulmonarleña o decontaminantes en elambiente laboral
  • 45. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICAPara establecer el diagnóstico de EPOC es necesario demostrar Historia compatible, incluyendo un factor de riesgo. Obstrucción crónica irreversible (espirométrica). Descartar otras enfermedades que causan LCFA.
  • 46. Diagnósticomediante laespirometría Relación VEF1/CVF menor al 70% VEF1 menor al 80% del valor teórico
  • 47. Diagnostico EPOC en A. primaria EPOC Sospecha Hoja GES APS/Médico Canasta: 30 días - Espirometría -Rx Tórax - Tratamiento Confirmación no Hoja GES APS/ cerrar caso IC pertinentes SIGGES sí Hoja GES APS/ médico45 días Nivel secundario VEF 1 <50% Controles (M-E-K) Hoja Auge APS Refractario a Tratamiento APS/tratamiento VEF1 > 50% Tratamiento. Exacerbaciones mensual/exacerbaciones
  • 48. • VEF 1 > ó = al 50% del Etapa B valor esperado • VEF 1 inferior al 50% del valor esperado Etapa A
  • 49. Objetivos del Tratamiento• Detener la progresión de la enfermedad• Mejorar la capacidad física• Disminuir los síntomas• Prevenir las exacerbaciones• Mejorar la calidad de vida• Mejorar la sobrevida
  • 50. Cesación del tabaquismo Medicamentos Manejo Ambiental VacunaOxigenoterapia Domiciliaria EducaciónRehabilitación respiratoria
  • 51. Salbutamol en aerosol, idealmente con aerocámara, SOS TERAPIAESCALONADA Salbutamol 2 PUFF c/6 hrs. Agregar a lo anterior si está disponible, Salmeterol. Probar Corticoide Oral en la dosis más baja posible, de preferencia en días alternos, sólo en casos de haberse demostrado su utilidad con prueba esteroidal.
  • 52. EPOC ingresa GES (sala ERA) Leve-moderado estable Indicación general Severo inestableSalbutamol – Ipatropio SOS No Fumar Salbutamol/ Ipratropio C/6 hrs. caminar 30 min/día Derivación al nivel 2 No logra control En 6-8 semanas Nivel 2 No logra Inicia Salmeterol c/12 hrs. Control Ipatropio c/6hrs Continua Salbutamol/ Salbutamol SoS En APS Ipatropio c/6 hrs. No logra Control Logra Control/ sin riesgo vital Asocia Laba + Fluticasona No requiere control mensual o Budesonida
  • 53. SALBUTAMOL:En aerosol presurizado, con aerocámara, 4 a 6puff cada 20 minutos por 3 veces. • Sólo si no se dispone de aerosol presurizado, se puede administrar una nebulización con solución de salbutamol 0.5 a 1 ml diluido en 3 ml de solución fisiológica (en este caso preferir aire comprimido, administrando separadamente el oxígeno, si está indicado)CORTICOIDES:Prednisona 0.5 mg/kg por vía oral o una dosisequivalente de hidrocortisona por vía parenteral
  • 54. El uso de antibióticos está indicado en pacientesque presenten 2 de los siguientes hechos: Fiebre Aumento de volumen de la expectoración Expectoración mucopurulenta
  • 55. OXIGENOTERAPIA: Se indica cuando la saturación de oxígeno está bajo 90%, en dosis suficientes para alcanzar esa cifra. Si no se dispone de oxímetro de pulso, sedebe indicar oxígeno en todos los pacientesmediante cánula binasal en dosis de 0,5 a 2 L/mín.
  • 56. Signos de descompensación grave, como cianosis, disnea que dificulten elsueño o la alimentación, hipotensión arterial, evidencias de fatiga muscularrespiratoriaComorbilidad de alto riesgo (neumonía con criterio de gravedad, insuficienciacardíaca, arritmias)Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en el plazo máximo de 2 horasTres o más tratamientos de urgencia en 48 horasCondiciones sociales inadecuadas para tratamiento domiciliario
  • 57. Destinada a que el Comprender la naturaleza de la enfermedad, paciente dando especial énfasis en dejar de fumar logre: Comprender el objetivo del tratamiento Conocer el empleo de los medicamentos, especialmente el uso de inhaladores Conocer los efectos secundarios del tratamiento Conocer conducta en caso de exacerbaciones
  • 58. El equipo de APS debeaconsejar claramente el cese del tabaquismo en todo consultante fumadorPara realizar un diagnóstico precoz idealmente todofumador de más de 40 años debe hacerse una espirometría.
  • 59. Limitación Crónica del Flujo Aéreo (LCFA)Trastorno funcional irreversibleCausado por obstrucción bronquialy/o disminución de la capacidadelastica del tejido pulmonarExamen que mide el flujo aéreo:Espirometría
  • 60. EspirometríaConsiste en la medición de los flujos espiratorios desde CPT hastaVolumen Residual durante una espiración forzada máxima.La prueba se realiza con el paciente de pies o sentado, con o sinuna pinza nasal. El operador conecta al paciente con elespirómetro (Figura 3.1) mediante una boquilla y le solicita querespire tranquilamente durante unos pocos ciclos. Luego solicita alpaciente que haga una inspiración máxima, seguidainmediatamente de una espiración máxima. Con esta maniobra seobtiene una curva como la que se muestra en la Figura, en la cualse miden tres índices de uso clínico habitual.
  • 61. Capacidad Vital Forzada (CVF).Es el máximo volumen de aire que puede espirar un individuodespués de una inspiración máxima. Es un indicador del tamañopulmonar. Por lo tanto, la CVF disminuirá en todas lasenfermedades en que exista disminución del volumen pulmonarfuncionante (enfermedades restrictivas), por relleno o colapsoalveolar, por aumento de la rigidez de las paredes alveolares opor otros mecanismos.Volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1).Como su nombre lo indica, es el volumen de aire que espira unindividuo en el primer segundo de la maniobra.El valor absoluto de VEF1 es dependiente de dos factores: Existencia de obstrucción bronquial, que es lo que deseamos evaluar. Tamaño pulmonar, ya que los individuos con mayor CVF tendrán un mayor VEF1.Por lo tanto, un valor absoluto de VEF1 inferior a lo normal puededeberse a la existencia de obstrucción de las vías aéreas o a unaenfermedad restrictiva, que disminuya el volumen pulmonar,Aunque no exista obstrucción.
  • 62. VEF1/CVF. Para aislar el efecto del tamañopulmonar, se calcula el VEF1 como porcentaje dela CVF. Los individuos normales espiran duranteel primer segundo entre un 70 y 80% de la CVF.Por lo tanto, una relación VEF1/CVF menor que loesperado indica obstrucción de las vías aéreas.en cambio, los pacientes con enfermedadesrestrictivas tienen una caída proporcional de laCVF y del VEF1, por lo que la relación entreambos parámetros se mantiene dentro de loslímites normales.
  • 63. ESPIROMETRIA
  • 64. Bibliografìa Norma Técnica Programa de Control de Enfermedades Respiratorias en Chile, Minsal 2006. Guía Clínica. Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo Ambulatorio. En personas de 65 años y más, Minsal 2005. Guía Clínica Asma Bronquial en Adultos, Minsal 2010. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de Tratamiento Ambulatorio, Minsal 2006. La Cesación del Consumo del Tabaco, Manual para el equipo de Salud. OPS/OMS Gobierno de Chile. Jaffe, Skidmore-Roth. 1998, Atención Domiciliaria Editorial Harcourt Brace, Madrid España Evaluación Funcional de la obstrucción de las vías aéreas, extraído de: http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod4/EspiroEspirom etria.html
  • 65. ACIVIDADES DE ESTUDIO

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