Tratamientos periodontales

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Tratamientos periodontales

  1. 1. TÉCNICAS DE ELIMINACIÓN DE DEPÓSITOS MACROSCÓPICOSLa consolidación y mantenimiento de un periodonto sano es la meta del tratamientoperiodontal, la eliminación de superficies favorecedoras de formación y acumulación deplaca es esencial para conseguirlo. Se pueden usar instrumentos manuales y ultrasónicospara eliminar mecánicamente la placa, el cálculo y las restauraciones mal contorneadasque impiden conseguir una buena salud. En cualquier caso el tratamiento está destinadoa mantener y promover la salud de los tejidos blandos adyacentes al diente a través delos medios mecánicos que eliminan factores irritativos de las superficies del diente y laraíz. La instrumentación radicular se realiza durante la primera fase del tratamientoperiodontal conocida como fase higiénica que pretende eliminar los factores etiológicosque causan la enfermedad periodontal.La placa bacteriana es el principal factor etiológico, por lo que su eliminación será elprincipal objetivo de la instrumentación radicular, así como la eliminación de factores quefavorecen su acumulación o dificultan su eliminación, siendo el cálculo el principal factorretenedor de placa, pues al ser poroso, ésta se adhiere firmemente a él. Con lainstrumentación radicular se dejan las superficies dentales libres de placa dental y sarro.Dentro del término instrumentación radicular se engloban varios procedimientos que encierta medida se solapan y complementan, por ello tienden a confundirse.La eliminación de sarro de las superficies dentales se denomina detartraje o tartrectomíay alude a la eliminación de tártaro supragingival, que se realiza con instrumentos sónicosy ultrasónicos debido a su rapidez y comodidad de utilización.Raspado periodontal es la eliminación del cálculo de la superficie del diente y aunque nose especifica si se trata de cálculo supra o subgingival o de ambos, generalmente estetérmino se refiere principalmente a la eliminación de depósitos sobre la superficieradicular. El raspado radicular se realiza habitualmente combinando los instrumentossónicos y ultrasónicos con la instrumentación manual con curetas.Alisado radicular es la eliminación de cemento de la raíz contaminado por toxinas yenzimas bacterianas, consiguiendo una superficie radicular dura y lisa que permita a lostejidos blandos su reinserción. El alisado se hace con instrumentación manual después dela instrumentación radicular con instrumentos sónicos y ultrasónicos debido a que éstospueden rayar la superficie del cemento.Aunque el raspado y alisado radicular son dos procedimientos con objetivos distintos, enla práctica se efectúan uno a continuación del otro, siendo difícil delimitar cuando terminanlos movimientos cortos y potentes del raspado y cuando empiezan los suaves y largos delalisado radicular.El término curetaje se confunde con el raspado, debido a que en ambos casos se utilizanlas curetas, el curetaje es el desbridamiento con cureta de la pared de tejido blando de labolsa periodontal, incluyendo el epitelio de la bolsa, el de unión y el tejido conectivoinmediatamente subyacente.El desbridamiento periodontal es el tratamiento de la inflamación gingival y periodontal,que elimina la placa y sus tejidos metabólicos tóxicos para los tejidos periodontales, laeliminación del cálculo es secundaria a la localización y eliminación efectiva de la placa dela superficie dentaria y radicular. El desbridamiento periodontal incluye el supra ysubgingival y la eliminación de placa de la superficie dentaria y radicular.Hasta hace poco, el curetaje era un tratamiento habitual para eliminar bolsas supraóseas,ya que al desbridar el tejido inflamado de la pared blanda de la bolsa, se produce unaretracción del tejido edematoso agrandado con la consiguiente reducción de laprofundidad de la bolsa. Hoy día este procedimiento ha sido sustituido por cirugía decolgajo que además de eliminar también las bolsas infraóseas tiene unos resultados máspredecibles y un postoperatorio más agradable para el paciente.Al instrumentar subgingivalmente las raíces no se ve su superficie, por lo que se debeconocer su anatomía y sobre todo en áreas donde existen concavidades o irregularidades
  2. 2. que hacen difícil el raspado, durante la instrumentación subgingival se deben combinar lassensaciones táctiles recibidas a través de las curetas o los exploradores, con larepresentación mental de la anatomía de la superficie que se está raspando. Esto, juntocon la evaluación periodontal es la base para determinar las necesidades de tratamiento yseleccionar los instrumentos adecuados para llevarlo a cabo, una vez conocida anatomíay evaluación se puede realizar un tratamiento manual y sónico o ultrasónico.TIPOS DE DEPÓSITOSFormada la placa bacteriana, al envejecer se van depositando sobre ella sales de fosfatocálcico, de forma que a las dos semanas de su formación la placa se ha calcificado, loque se traduce en la aparición de cálculo o sarro que se presenta como masas duras,firmemente adheridas sobre los dientes, prótesis dentales, otros aparatos bucales, inclusosobre la encía. La superficie del cálculo está siempre cubierta de placa no calcificada(microorganismos de distintos tipos, células epiteliales descamadas y leucocitos), ya queel cálculo es rugoso, poroso y facilita la retención de la placa dental, además espermeable y puede retener productos tóxicos nocivos a la encía adyacente, que seinflama dónde está en contacto con él, la experiencia ha demostrado que la remoción delcálculo reduce o elimina la inflamación gingival, por lo que el clínico debe ser capaz deremover el cálculo y alisar las superficies radiculares mediante una instrumentaciónadecuada y cuidadosa.El cálculo no es frecuente en niños, suele aparecer en la adolescencia y aumenta con laedad. Se clasifica según su relación con el margen gingival:Cálculo o sarro supragingival: se encuentra en dirección coronal al margen gingival yes visible dentro de la cavidad bucal. Son abundantes frente a los orificios de salida de lasglándulas salivares mayores, por lo que aparecen con mayor frecuencia en superficiesvestibulares de molares superiores, frente al conducto de Stenon, y en las superficieslinguales de los dientes antero-inferiores, frente al conducto de Warton. La mayoría de losadultos desarrollan cantidades de cálculo supragingival, como consecuencia de una seriede factores: - Higiene bucal inadecuada - Malposiciones dentarias - Superficies rugosas o depósitos existentes que favorecen su aposición.El cálculo supragingival es de color blanco cremoso o amarillento, salvo que esté teñidopor tabaco u otros pigmentos. La consistencia es moderadamente dura y después de suremoción, la concurrencia puede ser rápida.Cálculo o sarro subgingival: puede encontrarse en cualquier pieza dentaria y encualquier bolsa periodontal. Sin embargo en un diente específico es más frecuenteencontrarlo sobre las superficies proximales y menos sobre las vestibulares. Son másdensos que los anteriores y los viejos pueden ser más duros que el cemento.De color pardo oscuro a negro, se encuentra como una concreción sobre el diente, en loslímites del surco gingival o en una bolsa periodontal, la extensión de su aposición puedeindicar aproximadamente la profundidad de la bolsa. Los depósitos siempre se extiendenhasta la base de la bolsa y su porción más apical es siempre placa no calcificada.
  3. 3. FORMACIÓN DEL CÁLCULOLa formación del cálculo puede dividirse en tres fases: la adherencia inicial de materialorgánico a una superficie sólida en la cavidad bucal, desarrollo de la placa ymineralización de la misma.El cálculo se une al esmalte dental de tres formas posibles: -Por medio de una película o estructura del tipo de cutícula orgánica -Adherencia directa a la superficie dentaria mediante oposición de matriz orgánica -Penetración de la matriz en las caries y otras irregularidades de la superficie.El proceso de mineralización o calcificación de la placa para formar el cálculo pasanecesariamente por los siguientes procesos: • Metabolismo y degeneración de la placa bacteriana: las bacterias a través de sus metabolismos, producen cambios locales conduciendo a la aposición de sales de Ca • Pérdida de CO2 desde la saliva en el momento de su secreción: la saliva pierde CO2 hacia el aire atmosférico ya que su concentración es mucho más alta, entonces aumenta el pH de la saliva por lo que se produce disociación del ácido fosfórico ⇒ aumento de iones fosfato ⇒ formación de cristales • Epitaxis: implica la formación de cristales de un compuesto (Ej hidroxiapatita)La formación del cálculo puede ser controlada mediante la desestructuración mecánicadiaria del cepillado dental, que elimina la placa dental y evita así la calcificación.TRATAMIENTO MANUAL DE DEPÓSITOSLa mayoría de los instrumentos manuales de eliminación de depósitos se toman conprensión de lápiz modificada, con fulcro en la superficie oclusal o incisal de los dientescercanos a la zona de trabajo, dando a los instrumentos control y estabilidad.El desbridamiento con instrumentos manuales utiliza movimientos de raspado y alisadoradicular y se debe ser cauteloso para evitar el exceso de instrumentación que causa unapérdida innecesaria de estructura dentaria y puede ser responsable de producir pequeñasmuescas o indentaciones en la superficie radicular, que favorecen la retención de placa.La eliminación de cálculo, aunque secundaria a la eliminación de placa, es importante eimprescindible para el tratamiento ya que sobre el cálculo anida placa y lipopolisacáridosque deben ser eliminados de los tejidos para que se produzca la curación, además estohace que la información táctil de la morfología radicular se interprete con mayor precisióny finalmente los tejidos blandos se adapten con mayor firmeza a la superficie radicularcuando ésta está libre de cálculo.
  4. 4. Los movimientos utilizados son de tres tipos, de exploración, de raspado y de alisadoradicular, el tipo de movimiento que se realiza depende de la angulación de la hoja conrespecto al diente, la cantidad de presión lateral y el procedimiento que se lleva a cabo.La presión lateral varía con respecto a la resistencia del depósito que se quiere eliminar yes importante mantener en todo momento el contacto entre el instrumento y el diente.Los movimientos exploratorios son de sensibilidad, el instrumento se toma con prensiónde lápiz modificada y ligera presión lateral para detectar el cálculo y las irregularidades dela superficie dentaria.Los movimientos de raspado son cortos y potentes, se usan para desprender losdepósitos duros, requieren una presión lateral y una prensión firmes, se usan una serie demovimientos de tracción cortos y superpuestos.Los movimientos de alisado radicular, se realizan a continuación de los anteriores paracompletar el desprendimiento del cálculo, suaviza las irregularidades causadas por lainstrumentación y alisa la raíz para facilitar la reinserción del periodonto. Son continuaciónde los anteriores, a medida que avanzan los movimientos cortos, firmes y potentes delraspado, progresan hacia los movimientos más largos de presión moderada, que secontinúa con una presión lateral ligera a medida que la raíz se va alisando. El alisadorequiere destreza y suavidad.Instrumentos para detección y eliminación de cálculoSe denominan instrumentos periodontales y constan de tres partes básicas igual que losdemás instrumentos dentales: mango—tallo—parte activa. La clasificación incluye: Sondas periodontales Exploradores Curetas Hoces Azadas Cinceles LimasSondas periodontales: son instrumentos de exploración, se emplean para medir laprofundidad de las bolsas periodontales. La parte calibrada está medida en mm aintervalos variables según la sonda, para facilitar la lectura de las mediciones. Seconsidera que cuantas más marcas haya en la sonda, más precisa será la medición. Algunos ejemplos de sondas periodontales son: - Sonda de Wiliams: 1-2-3-5-7-8-9-10 mm - “ “ Marquis: 3-6-8-11 mm - “ “ Hofredy: 3-6-9-12 mm - “ “ OMS : 3,5- 5,5-8,5-11,5 mm
  5. 5. • Sondas electrónicas: son instrumentos de precisión que miden de forma exacta, repetible y automática la profundidad del surco o bolsa periodontal y algunas permiten recoger los registros en soportes informáticos.Exploradores: se usan para detectar el cálculo en la superficie del diente, además decaries y otras irregularidades.
  6. 6. Existe una sonda para explorar lesiones de la furca llamada Sonda de Nabers, que seusa para determinar la extensión de la afectación de los dientes multirradiculares. Poseeun extremo de trabajo curvado para acceder a la zona de la lesión de la furca y la puntaroma para no dañar los tejidos blandos, la hay también calibrada.Curetas: se usan para remover el tártaro o sarro fino y alisar la raíz, para obtenersuperficies de cemento suaves y pulidas, también para eliminar tejido necrosado en elmargen gingival y en la pared de la bolsa. Las hay de dos tipos:• Universal: con superficie de corte en los dos lados de la parte activa
  7. 7. • Gracey: con superficie de corte en un solo lado de la parte activa, van numeradas ½, ¾ etc, y cada cureta se usa para unas piezas dentales determinadas, incluso para unas superficies dentalesExisten incorporaciones relativamente recientes al juego básico de las curetas Gracey,como son las nº 15-16 y nº 17-18 que son modificaciones de las 11-12 y 13-14respectivamente, para permitir soluciones específicas a problemas concretos.Se han desarrollado recientemente curetas con distintas características, pero basadas enel diseño de Gracey ◦ Curetas de vástago extendido: el vástago terminal mide 3mm más de
  8. 8. largo y son más delgadas que los modelos estándar, permitiendo un mejor acceso a las zonas profundas ◦ Curetas de hoja miniatura: la parte activa tiene la mitad de la longitud de las estándar y de vástago extendido, permitiendo mejor acceso a zonas estrechas y profundas ◦ American Gracey Curvettes: se basan en el concepto anterior, son cuatro minicuretas que permiten instrumentar todas las superficies de la bocaComo todas las curetas, las universales se usan principalmente para el raspadosubgingival y el alisado radicular, también en raspado supragingival de zona cervical ypara el curetaje gingival.Las Gracey se usan para raspado suave y alisado radicular en bolsas periodontales, sonideales para las afecciones de las furcas, los defectos del desarrollo y las concavidadesde las raíces.Hoces: instrumentos de raspado en forma de hoz, diseñados para eliminar depósitossupragingivales, especialmente grandes cúmulos de sarro. Debido a su diseño, nopermite inserción subgingival porque se pueden lesionar los tejidos.Azadas: diseñadas para desintegrar y eliminar cálculo grueso. Se suelen emplear en lossextantes anteriores de la boca sobre todo en mandibulares anteriores, generalmente ensuperficies vestibulares y linguales o zonas proximales adyacentes a áreas desdentadasSe pueden situar ligeramente subgingival para eliminar fragmentos grandes de depósitosLimas: se utilizan para aplastar, fracturar o raspar cálculo duro para que otros
  9. 9. instrumentos puedan eliminarlos. Hay limas de acabado para pulir las raíces despuésde la eliminación del cálculo, además las limas se pueden usar para alisar la líneaamelocementaria y las restauraciones de amalgama rugosas o desbordantes.Cincel: se usa para desintegrar y eliminar depósitos de cálculo gruesos supragingivales,se utiliza en superficies proximales cuando han desaparecido las papilas interdentales yse adapta perfectamente al sextante mandibular anterior de la boca. TIPOS DE APOYO DIGITAL O FULCROLos instrumentos para trabajar con ellos necesitan estabilización, lo que seconsigue con el fulcro o apoyo digital. La mano, muñeca y el antebrazofuncionan como una unidad en la que el centro del movimiento es el punto deestabilización. El fulcro ofrece estabilidad y control, limita la extensión delmovimiento y determina la presión que se aplica al diente.Existen criterios establecidos para la localización de un fulcro efectivo:◦ El fulcro o apoyo digital debe situarse lo más cerca posible de la zona de trabajo, preferiblemente en el cuadrante o arcada de trabajo◦ Por lo tanto el fulcro ideal es el intraoral
  10. 10. ◦ Se utiliza el dedo corazón que permite la estabilización más próxima a la zona de trabajo, también el dedo anular, pero en este caso el fulcro se aleja ligeramente de la zona de trabajo.◦ El fulcro ideal es la superficie oclusal o incisal de un diente de la misma arcada, el punto de contacto interdental es una alternativa cuando la superficie incisal u oclusal no es aceptable.◦ Se debe realizar mejor en una estructura sólida en lugar de tejidos blandos.◦ La cantidad de fuerza aplicada al fulcro es directamente proporcional a la fuerza requerida para realizar la tarea.◦ A veces el fulcro no es el ideal debido a dientes ausentes, en mala posición o limitaciones en la apertura de la boca, estos fulcros se llaman alternativos.Estos fulcros alternativos pueden ser de diversos tipos:- Fulcro en cuadrante contralateral: se localiza en la misma arcada pero en cuadrante opuesto- Fulcro en arcada opuesta: en la arcada contraria a la de trabajo, disminuye la estabilidad- Fulcro extraoral: cuando se requiere poca fuerza y mayor acceso. Se sitúa fuera de la boca, en tejidos blandos.- Fulcro sustitutivo: se consigue a través de una superficie adicional, algodolina, gasa, dedo índice de la mano no dominante etc, se utiliza cuando faltan dientes- Fulcro reforzado: requiere visión directa, el dedo índice de la mano no dominante se sitúa en el tallo del instrumento, para aplicar más fuerza.- Fulcro suplementario: permite al operador aumentar la presión lateral. El dedo índice de la mano no dominante se sitúa en la superficie oclusal del diente y se convertirá en la superficie de estabilización.INSTRUMENTACIÓN SÓNICA Y ULTRASÓNICALos instrumentos sónicos y ultrasónicos se utilizan durante el tratamiento periodontal.Usan la acción de los ultrasonidos para producir una vibración que fractura y desintegralos depósitos de las superficies dentarias, con ellos la eliminación de placa y cálculosubgingival es rápida y efectiva, siendo bien tolerada por el paciente.Los aparatos ultrasónicos utilizados en odontología utilizan frecuencias entre 25.000 y45.000 ciclos/seg, mientras que los sónicos o neumáticos que obtienen la energía através de aire comprimido, su frecuencia es inferior a 20.000, por lo que no llegan afrecuencias ultrasónicas, la mayoría funciona entre 6.000 y 15.000 ciclos/seg, lo que haceque produzcan un efecto mecánico que por frotamiento desgasta poco a poco el sarro.Existen dos tipos de unidades ultrasónicas que convierten la energía eléctrica enmecánica para fracturar los depósitos de la superficie dentaria.El aparato ultrasónico magnetostrictivo posee un generador que produce una corrienteeléctrica alterna dentro del mango del instrumento que alberga la punta. Cuando se activael ultrasonido, se crea un campo magnético que hace que la punta vibre de 24.000 a42.000 ciclos/seg, generando mucho calor por lo que es necesario suministrar agua.La unidad ultrasónica piezoeléctrica utiliza un cristal de cuarzo o metales para convertirla energía eléctrica en acción vibratoria. Las dimensiones de la punta son menores, pero
  11. 11. la porción de punta en contacto con el diente es variable. La punta de este aparato vaunida al mango y vibra de 25.000 a 45.000 ciclos/seg y debido a que no crea un campomagnético genera menos calor, sin embargo es necesario suministrar agua a la puntapara evitar el sobrecalentamiento debido a la fricción.Las vibraciones acústicas de alta frecuencia tienen la propiedad de producir efectoscavitatorios en los fluidos, lo que es importante en odontología, estos aparatos producenburbujas (cavidades), llenas de vapor saturado de agua, este fenómeno se puede usar deforma positiva tanto para la limpieza de instrumentos como para la eliminación de tumoresmalignos oncología. Las altas frecuencias causan dos fenómenos en el líquido deirrigación, que se aprovechan para la limpieza y refrigeración de los dientes durante eltratamiento:- Vibración mecánica del agua, estas microvibraciones son enérgicas microsacudidas que provocan y favorecen el desprendimiento de las partículas adheridas a los dientes y permiten transformar el líquido de irrigación en un aerosol.- Cavitación, confiere a los raspadores automáticos unas propiedades interesantes, como son una limpieza profunda de los dientes y un grado de desinfección notable.A la cavitación es debido el halo típico que se observa en la punta, la micronebulizacióndel fluido tiene un efecto refrigerante del diente y contribuye al efecto antimicrobiano delaparato, a medida que las burbujas se colapsan las paredes bacterianas se rompen ydesintegran, además algunas unidades pueden liberar un agente microbiano a través dela punta del aparato durante la instrumentación. La eficacia de la acción cavitatoria se incrementa con la temperatura, en los instrumentosultrasónicos el fluido (agua) sale al exterior del mango con una cierta temperatura antesde ser cavitado, en cambio los sónicos provocan un efecto cavitatorio menos acusado.Indicaciones• Desbridamiento periodontal, eliminación de tinciones y cálculo de difícil eliminación.Reduce la fatiga del clínico por necesitar menos tiempo y presión para eliminar losdepósitos, además aumenta la comodidad del paciente en las áreas de inflamacióngingival, por haber menos manipulación del tejido.• Eliminar las restauraciones desbordantes de amalgama• La mayor utilidad es la preparación de los dientes para la terapéutica periodontaldefinitiva, los dientes con depósitos macroscópicos se pueden limpiar de forma que solosean necesarias las fases finales del alisado radicular.• Eliminación de cemento ortodóncico, pero hay casos de pérdida de estructura dentariadespués de la eliminación de aparatos ortodóncicos con instrumentos ultrasónicos.Se suele indicar el uso de flúor tópico en estos casos.• Eliminar irritantes locales en la pericoronaritis y en abscesos gingivales y periodontales.• Su acción antimicrobiana los hace ser la opción más apropiada para situacionesdentales en que debe reducirse el número de bacterias, como la enfermedad periodontal yel tratamiento endodóncico.• El desbridamiento con ultrasonidos de los conductos radiculares esteriliza más el áreaque la instrumentación manual. La cantidad de placa y el número de bacterias es menorcon los aparatos ultrasónicos, la instrumentación manual tiende a dejar placa cerca del
  12. 12. límite apical de las bolsas y en las áreas próximas al cálculo residual.•Tienen un comportamiento semejante al de las curetas manuales en afectaciones clase Ide las furcas, pero son más eficaces en tratamientos de furcas clases II y III, el recuentode bacilos móviles y espiroquetas fueron menores en estas áreas con el uso de raspadoultrasónico que con curetas manuales.Ventajas del uso de aparatos sónicos y ultrasónicos son:- Disminución del tiempo necesario para la eliminación de placa y cálculo- El chorro de agua elimina los desechos, la sangre y los tejidos necróticos- Efecto antimicrobiano- Menos fatiga del clínico- Administración de agentes antimicrobianos- Aumento de la comodidad del paciente.Contraindicaciones• Pacientes con enfermedades infecciosas que se pueden transmitir a través de losaerosoles generados por efecto de estos aparatos.• Pacientes susceptibles a las infecciones o con inmunodeficiencias.• Pacientes diabéticos no controlados.• Pacientes sometidos a trasplantes renales u otros similares.• Pacientes con problemas respiratorios, debido a que podrían aspirar algúnmicroorganismo y sufrir una infección potencialmente peligrosa•Pacientes con problemas pulmonares crónicos, enfermedades cardiovasculares opulmonares secundarias.•Los pacientes con marcapasos no deben tratarse con ultrasonidos sin antes consultar asu cardiólogo, ya que las frecuencias sonoras del raspador pueden alterar el mecanismoelectrónico del marcapasos con interferencias electromagnéticas, los nuevos marcapasossuelen estar protegidos contra estas interferencias, pero siempre debe verificarse el tipode sistema implantado al paciente y es poco prudente someter al paciente a dicho riesgo.•Se desaconseja en niños, pues las vibraciones de la punta pueden dañar los tejidos encrecimiento.• No es aconsejable en estructuras dentarias desmineralizadas•.Deben evitarse en restauraciones de resinas compuestas, sobre todo clases IV y V yaque tiende a causar filtrado marginal que provoca tinción marginal y pérdida de retención.•Tampoco se debe usar en incrustaciones o coronas de porcelana, se pueden fracturar odecolorar debido a las vibraciones ultrasónicas.Diseño de la puntaExisten varios diseños de punta de estos aparatos: cola de castor, cincel, jaquette, sondaperiodontal o puntas universales. Las nuevas puntas más finas consiguen que el accesosubgingival sea más sencillo y se ejerza una presión mínima, ya que la eliminación dedepósitos apenas requiere presión alguna. Las puntas, además, abren una vía de entradaa las soluciones antimicrobianas, de forma que pueden aplicarse directamente al área detratamiento con un flujo controlado. Las puntas deben estar siempre en perfecto estado,ya que una punta desgastada puede dañar la superficie del diente, lo que indica quedeben cambiarse al menor síntoma de desgaste.Punta universal: Se utiliza para la instrumentación fina que sigue al desbridamiento dedepósitos de cálculo grueso. Se usan supra y subgingivalmente, aplicando movimientosde empuje y de tracción con muy poca presión.Punta de sonda periodontal: efectiva sobre todo para instrumentación subgingival, enzonas de difícil acceso, incluyendo furcaciones radiculares, con movimientos solapadoshorizontales y verticales, se coloca paralela a la superficie radicular.Punta de cola de castor: se usa en todas las superficies dentales supragingivales parala eliminación de cálculo y manchas gruesas. Debe adaptarse a unos 15º con respecto al
  13. 13. diente. Para eliminar manchas se usa un movimiento de borrado, mientras que para losdepósitos de cálculo se utilizan movimientos solapados verticales y oblicuos.Punta de cincel: efectiva para la eliminación de rescoldos supragingivales de cálculo endientes anteriores y premolares y para eliminar márgenes desbordantes. Se aplica presiónligera a la vez que se empuja horizontalmente la superficie proximal del diente.Punta Slimline: son más estrechas que las puntas tradicionales. Acceden a áreassubgingivales de forma similar a las puntas periodontales. Al ser más fina aumenta lasensibilidad táctil del clínico y permite la instrumentación de furcaciones. Se usanmovimientos verticales, horizontales y oblicuos con una presión ligera. Se pueden adaptara cualquier parte de la boca. (segunda foto) (tercera foto) (A) recta (A) y (B) universales (B) derecha (C) periodontal (C) izquierdaTÉCNICALa elección entre sónicos y ultrasónicos depende de la cantidad de acreciones de la zona A.Preparación del paciente: la fase más importante es disponer al paciente para el procedimiento.٠Explicar al paciente el motivo del tratamiento, las consecuencias de no realizarlo y losefectos secundarios. Con un espejo se le muestran los depósitos y sus efectos, entreotros la dificultad de realizar una correcta higiene dental, se le informa de los efectos de laeliminación de los depósitos: sensibilidad al frío, dolor de encías y que a veces lasensibilidad se siente también durante el procedimiento. Un paciente bien informadocoopera más y está más relajado.٠Colocar una talla plástica y una servilleta absorbente y ponerle en la posición adecuada,generalmente supina ya que la semisupina puede producir náuseas.٠ Asegurar una buena succión, no es suficiente con eyector, es esencial el aspirador dealto volumen.٠Ajustar la temperatura del agua y la potencia utilizada con la punta seleccionada.٠El paciente y el clínico deben llevar gafas protectoras debido a las salpicaduras. B.Preparación de la unidad٠La unidad de control se pone cerca del sillón para tener fácil acceso a los ajustes.٠Una vez montada la unidad se conecta al agua, algunos llevan un frasco de agua que semonta en la unidad.٠Después de varias horas de inactividad, se ajusta al máximo y se activa el pedal paraeliminar el agua estancada y las contaminaciones asociadas.٠Generalmente las unidades se sintonizan automáticamente, simplemente se conecta lapieza de mano, se activa el pedal y la punta queda sintonizada en segundos, cuando lapunta está sintonizada el agua saldrá de la punta en un halo de fina niebla.٠El flujo de agua se ajusta de modo que refrigere correctamente y produzca un spraymanejable en la boca.٠Como hay mucha variedad se deben seguir en general las instrucciones del fabricante.٠Luego se debe elegir la postura del clínico y paciente. El paciente en posición supina y el
  14. 14. clínico debe mantener una postura equilibrada a lo largo de toda la instrumentación.Se utiliza una prensión de lápiz modificada, con una ligera presión, un fulcro intraoral oextraoral lo más cerca posible al área de trabajo. C.Selección de instrumentosEs esencial la elección de instrumentos apropiados para obtener unos buenos resultados.La punta debe ser suficientemente potente para eliminar de forma adecuada los depósitosy se ha de adaptar fácilmente a las superficies dentales. Los más potentes se usan paralos depósitos más duros, para puentes de cálculo entre los dientes se usará una punta decincel, aplicada horizontalmente con movimiento de presión plano contra las superficiesproximales y moviendo de vestibular a lingual. Después se puede usar la punta en cola decastor para eliminar las acumulaciones más pesadas y tenaces. Esta punta no se puedeusar para depósitos profundos o pequeños.Los clínicos suelen usar después la punta universal, que en la práctica es la más usada,su forma es similar a la cureta Gracey 7/8 pero sin borde cortante. Esta punta se insertaen bolsas de 3-4 mm, se adapta mejor a las curvas y elimina fácilmente los depósitosduros. Después se puede usar la punta periodontal que elimina depósitos finos y ayuda aalisar irregularidades radiculares, residuos pequeños y es muy útil en las furcas, surcosradiculares y otras depresiones anatómicas, pero es ineficaz para la eliminación dedepósitos muy duros.Cuando se usa una punta concreta hay que raspar toda el área a completar antes decambiarla por otra, se debe detectar la presencia de depósitos en cada área mientras seraspa, con la punta bien activada, pero la detección con un explorador o con una sondaperiodontal proporcionará una valoración más precisa y minuciosa.En definitiva, tras utilizar la punta cincel o la punta cola de castor tanto supra comosubgingivalmente, se explora el área utilizando aire para desviar el tejido en examen, siaún existen depósitos, se deja la punta gruesa hasta eliminarlos y después se cambia.El extremo de la punta nunca se pone perpendicular al diente, ya que actuaría como unmartillo sobre el diente causando dolor y lesión en su estructura, se debe poner en ángulode 10º a 30º con el diente para trabajar tangencialmente al mismo y no golpearlo como unmartillo, además la punta debe mantenerse siempre en movimiento para evitar elsobrecalentamiento del diente. La dirección de los movimientos variará en función del tipode punta utilizado.Se sigue una secuencia para completar un orden de instrumentación que minimice elcambio de puntas y maximice la limpieza de la estructura dental. El clínico debe detenerregularmente la instrumentación, para succionar y comprobar el éxito del desbridamiento.Debido a que las unidades generan calor y que el agua es esencial para eliminar losdetritus, un spray de agua debe acompañar al raspado ultrasónico, cuando está fríareduce la hemorragia y cuando está caliente ayuda a disolver detritus. Cuando el aguaencuentra la punta vibradora se cavita en un spray de burbujas que se colapsan hacia elinterior, dando el aspecto de halo en la punta. Si los dientes están hipersensibles incluso atemperatura moderada, se reducirá la potencia de la unidad, de manera que se reduzca lasensibilidad sin que la punta deje de ser efectiva, si el paciente sigue teniendo molestias,se puede anestesiar la zona.A todo raspado ultrasónico debe seguir una exploración definitiva para asegurar que sedetectan y eliminan partículas finas remanentes o depósitos muy profundos, una curetauniversal es el instrumento adecuado a estas necesidades.Después del raspado ultrasónico se debe realizar inmediatamente un curetaje de la paredde las bolsas, para eliminar el cálculo móvil que queda alojado en la pared del surco.A veces se debe utilizar una instrumentación manual, después del tratamiento ultrasónicopara completar el proceso de desbridamiento. La meta de la instrumentación sónica yultrasónica es dejar la superficie dentaria biológicamente aceptable. Para evitar lasobreinstrumentación se debe evaluar la textura y topografía de la superficie dentaria, así
  15. 15. como la respuesta del tejido blando colindante.Cuando se han completado todas las áreas y se ha visto la respuesta de los tejidosblandos, llegando a la conclusión que el tratamiento ha finalizado, el paciente debe recibirinstrucciones postoperatorias para cepillarse todas las áreas con un cepillo blando variasveces al día e irrigarse con una solución salina caliente o con un colutorio antimicrobiano,a veces también es recomendable el uso de hilo dental, según los casos.Aparato sónicoAparato ultrasónico

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