Dolor musculo esquelético Dr J de Inocencio area 11 may 2011

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Dolores de crecimiento y otros más importantes en los niños
Dr Jaime de Inocencio Servicio de Reumatología del Hospital 12 de Octubre de Madrid

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Dolor musculo esquelético Dr J de Inocencio area 11 may 2011

  1. 1. DOLOR MUSCULO-ESQUELETICO enPEDIATRÍA de ATENCIÓN PRIMARIAJaime de InocencioUnidad de Reumatología Pediátrica CS San Andrés 26 de Mayo de 2011
  2. 2. DME en PEDIATRÍA  Epidemiología  Etiología  Evaluación Diagnóstica  Conclusiones
  3. 3. DME en PEDIATRÍAATENCIÓN PRIMARIA vs. ESPECIALIZADA  Atención Primaria:  “Inventores” de la accesibilidad  Cuadros de muy corta evolución con posibilidad de seguimiento ad infinitum, con sus ventajas e inconvenientes  Etiología en AP presenta una escasa correspondencia con lo publicado en la literatura
  4. 4. DME en PEDIATRÍAATENCIÓN PRIMARIA vs. ESPECIALIZADA  Atención Especializada:  Infecciones Osteoarticulares  Artritis Inflamatorias, Conectivopatías y Vasculitis  Neoplasias:  Leucemias, Linfomas, Neuroblastoma y Tumores óseos  Dolor músculo-esquelético idiopático difuso:  Fibromialgia, Eritromelalgia, Distrofia simpática refleja  Displasias óseas  Enfermedades Metabólicas
  5. 5. DME en PEDIATRÍAPREVALENCIA POBLACIONAL Patología frecuente en Pediatría Prevalencia de DME del 15% en escolares [Arch Dis Child 1951;26:134; Acta Paed Scand 1972; 61:329] y del 30% en adolescentes [Pediatrics 2005; 115:e152] Encuesta realizada en Finlandia en 1.756 niños de 3er [9,8 ± 0,4 años] y 5º grado [11,8±0,4 años]  32% referían DME [Pain 2004;550-9]
  6. 6. DME en PEDIATRÍA PREVALENCIA POBLACIONAL  Encuesta realizada en Holanda sobre 5.336 niños de 4-18 años [60%<12 años, 40% >12 años] 1 de cada 5 niños refería Cefalea [23%], Dolor abdominal [22%] o DME [22%]  Más prevalente conforme aumentaba la edad  50% referían dolor en más de una localización  Distribución preferencial de acuerdo a la edad:  Dolor abdominal más frecuente en ≤ 8 años  Cefalea y DME más frecuente en > 8 añosPain 2000; 87:51-58
  7. 7. DME en PEDIATRÍA PREVALENCIA POBLACIONAL  Encuesta Add Health [Estudio Longitudinal de Salud del Adolescente] realizada en EE.UU. sobre 18.722 niños de 7º [11-12 años] a 12ª curso [18-21años]  27% [n=5.038] referían DME  33% con algias múltiples:  11% DME + Cefalea  7,7% DME + EpigastralgiaPediatr Nursing 2005; 31:314-19
  8. 8. DME en PEDIATRÍAIMPACTO en ATENCIÓN PRIMARIA En EE.UU. representa el 7% de las consultas de AP, aumentando en adolescentes hasta el 10% [3er motivo de consulta] [Pediatrics 1999;104:35] En España constituye entre el 3,6% [Vizcaya] y el 6,1% [Madrid] de las consultas de AP de niños de 3-14 años [An Esp Pediatr 2002; 56:386; Arch Dis Child 2004; 89:431]
  9. 9. DME en PEDIATRÍA IMPACTO en ATENCIÓN PRIMARIA  Estudio epidemiológico realizado en la CAM  Centro de Salud urbano situado en Madrid [Área 4]  Estudio retrospectivo de todos los motivos de consulta de niños de 3 a14 años registrados a lo largo de 3 años [1997-99]  Se analizaron 6.500 consultas de las que 397 fueron por DME [6,1%; IC 95% 5,5-6,7%]Arch Dis Child 2004; 89:431-4
  10. 10. EPIDEMIOLOGIA del DME en la CAM DISTRIBUCIÓN POR EDADES [%]%DMEArch Dis Child 2004; 89:431-4 Edad en años
  11. 11. EPIDEMIOLOGIA del DME en la CAM DISTRIBUCIÓN POR SEXO [%]%DMEArch Dis Child 2004; 89:431-4 Edad en años
  12. 12. DME en PEDIATRÍA  Epidemiología  Etiología  Evaluación Diagnóstica  Conclusiones
  13. 13. DME en PEDIATRÍAETIOLOGÍA La etiología varía según la edad 2 grupos:  Preescolares: 3a 5 años  Escolares y Adolescentes: 6 a 14 años  Los >6 años presentan las mismas etiologías pero con distinta prevalencia  Las causas más frecuentes en preescolares son infrecuentes [<10%] en los demás grupos de edad
  14. 14. DME en PEDIATRÍA ETIOLOGÍA <6 años ≥6 años Traumatismos [31%] Traumatismos [44%] Dolores de Crecimiento [17%] S. Sobrecarga* [18-30%] DME Inespecífico [17%] Osteocondrosis [11%] Sinovitis Transitoria [11%] Hipermovilidad [11%] Artromialgias-Viriasis [9%] * S. por Sobrecarga ↑ con la edad, 18% en Escolares, 30% en AdolescentesArch Dis Child 2004; 89:431-4
  15. 15. PRESENTACIONES CLÍNICAS
  16. 16. DME en PEDIATRÍAPRESENTACIONES & ETIOLOGÍA Gonalgia Coxalgia Dorsalgia Preescolares 20% 14% 3% Escolares 13% 4% 9% Adolescentes 19% 2% 12%
  17. 17. DME en PEDIATRÍAPRESENTACIONES & ETIOLOGÍA Gonalgia Coxalgia Dorsalgia Preescolares 20% 14% 3% Escolares 13% 4% 9% Adolescentes 19% 2% 12% Gonalgia Preescolares 58% DME Inespecífico 30% Hipermovilidad Escolares 50% Síndrome Sobreuso 20% S. Osgood-Schlatter Adolescentes 20% Traumatismos
  18. 18. DME en PEDIATRÍAPRESENTACIONES & ETIOLOGÍA Gonalgia Coxalgia Dorsalgia Preescolares 20% 14% 3% Escolares 13% 4% 9% Adolescentes 19% 2% 12% Coxalgia Preescolares 11% Sinovitis Transit Escolares 3% Sinovitis Transit Adolescentes 0,8% Sinovitis Transit
  19. 19. DME en PEDIATRÍAPRESENTACIONES & ETIOLOGÍA Gonalgia Coxalgia Dorsalgia Preescolares 20% 14% 3% Escolares 13% 4% 9% Adolescentes 19% 2% 12%
  20. 20. DME en PEDIATRÍAETIOLOGÍA  Traumatismos  Dolores de Crecimiento  Sinovitis Transitoria  S. Hipermovilidad  S. por Sobrecarga  Osteocondrosis
  21. 21. ETIOLOGÍATRAUMATISMOS 1er motivo de consulta a todas las edades Preescolares: Predominan las contusiones y los traumatismos de partes blandas Conforme ↑ la edad y la participación en actividades deportivas [federadas, monopatín, patines en línea, bicicleta] aumentan las fracturas:  Escolares: 11%  Adolescentes: 17%
  22. 22. ETIOLOGÍATRAUMATISMOS Fracturas específicas de la edad pediátrica Pueden cursar SIN deformidad NI impotencia funcional pero siempre CON dolor a punta de dedo  Epifisiolisis  Fractura en Rodete  Fractura en Tallo Verde Sospecha clínica y Diagnóstico radiológico Fractura característica de la adolescencia:  Fractura de Escafoides Carpiano
  23. 23. ETIOLOGÍA TRAUMATISMOS  Epifisiolisis Clasificación de Salter y Harris:J Bone Joint Surg 1963;45A:587
  24. 24. ETIOLOGÍATRAUMATISMOS En la Epifisiolisis tipo I la exploración, no la radiología, da la clave [dolor en fisis]
  25. 25. ETIOLOGÍATRAUMATISMOS Fractura en Rodete  Telescopaje del hueso  Se manifiesta como una protrusión de la cortical  Puede ser difícil de apreciar en la radiografía
  26. 26. ETIOLOGÍATRAUMATISMOS Fractura en Tallo Verde  Fractura transversa incompleta [1 cortical]  Cuidado con las proyecciones  Se asocia a deformidad plástica
  27. 27. ETIOLOGÍATRAUMATISMOS Fractura de Escafoides Carpiano:  Caídacon muñeca flexionada y brazo en extensión  Dolor en la tabaquera anatómica Dolor e inflamación localizados Zona de Fx
  28. 28. DME en PEDIATRÍAETIOLOGÍA  Traumatismos  Dolores de Crecimiento  Sinovitis Transitoria  S. Hipermovilidad  S. por Sobrecarga  Osteocondrosis
  29. 29. ETIOLOGÍADOLORES de CRECIMIENTO Dolor miofascial de etiología desconocida Localizado en cara anterior de tibia, gemelos o hueco poplíteo; ocasionalmente MM.SS. o difuso Más frecuente en 3-8 años Patrón característico  Vespertinos o nocturnos  Evolucionan en brotes de duración variable  Ceden con calor y masaje  Asintomáticos por la mañana, sin rigidez, tumefacción ni alteraciones de la movilidad Diagnóstico clínico
  30. 30. ETIOLOGÍA DOLORES de CRECIMIENTO Características A Favor En Contra Dolor Intermitente Persistente Lateralidad Bilateral Unilateral Localización Muslo / Gemelo / Hueco Articular poplíteo Hora de inicio Tarde / Noche Presente por la mañana Exploración Normal Tumefacción / Limitación de movilidad / Cojera Analítica Normal Variable Limitación actividad No VariableJ Foot Ankle Res 2008; 1:4
  31. 31. DME en PEDIATRÍAETIOLOGÍA  Traumatismos  Dolores de Crecimiento  Sinovitis Transitoria  S. Hipermovilidad  S. por Sobrecarga  Osteocondrosis
  32. 32. ETIOLOGÍASINOVITIS TRANSITORIA de CADERA Causa más frecuente de coxalgia en Pediatría Más frecuente en niños de 3-10 años Bilateral en 5% Cojera o Impotencia funcional aguda/subaguda Dolor referido a ingle o rodilla Escasas manifestaciones sistémicas Antecedentes de episodio infeccioso previo
  33. 33. ETIOLOGÍASINOVITIS TRANSITORIA de CADERA Exploración:  Limitación de la RI y abducción Maniobras útiles:  “Rolling”, si rotación de cadera muy limitada por dolor sospechar A. Séptica
  34. 34. ETIOLOGÍASINOVITIS TRANSITORIA de CADERA Exploración:  Limitación de la RI y abducción Maniobras útiles:  “Rolling”  Rotación Interna
  35. 35. ETIOLOGÍASINOVITIS TRANSITORIA de CADERA Exploración:  Limitación de la RI y abducción Maniobras útiles:  “Rolling”  RotaciónInterna  Abducción
  36. 36. ETIOLOGÍASINOVITIS TRANSITORIA de CADERA Primera causa de cojera en la infancia, se tiende a abusar de este diagnóstico  Lasinovitis de cadera SIEMPRE cursa con una exploración de cadera alterada Importante para evitar errores diagnósticos:  Exploración del eje columna-cadera-rodilla  Si la exploración de la cadera es patológica:  Programar control clínico en 48-72 hr  Si la exploración de la cadera es normal:  Buscar otros motivos de cojera
  37. 37. ETIOLOGÍA SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA  Episodios repetidos NO se asocian a Perthes  n=39, mediana de 2 episodios y un rango de 2-10  69% presentaron recurrencia en 1os 12 meses  13% durante 2º año  64% recurrencia en misma cadera  8% desarrollaron enfermedades reumáticasJ Rheumatol 2006; 33:810-1
  38. 38. ETIOLOGÍASINOVITIS TRANSITORIA de CADERA Signos de alarma:  Edad < 3 años  Limitación significativa de la movilidad de cadera  Afectación del estado general  Fiebre Tratamiento:  AINEs  Control en 48-72 horas
  39. 39. DME en PEDIATRÍAETIOLOGÍA  Traumatismos  Dolores de Crecimiento  Sinovitis Transitoria  S. Hipermovilidad  S. por Sobrecarga  Osteocondrosis
  40. 40. ETIOLOGÍAS. de HIPERMOVILIDAD BENIGNA No asociado a trastornos del tejido conectivo Variante de la normalidad presente en 25-50% de los menores de 8 años [♀>♂] Dolor de tipo “Mecánico”  Relacionado con la actividad física  Vespertino o Nocturno Habitualmente referido a articulaciones de carga: Rodillas, Tobillos o Pies
  41. 41. ETIOLOGÍAS. de HIPERMOVILIDAD BENIGNA Diagnóstico: Criterios de Beighton  Flexión dorsal de dedos  Aposición del pulgar  Hiperextensión de codo >100  Hiperextensión de rodilla >100  Hiperflexión de columna Puntuaciones ≥4/9 se consideran diagnósticas
  42. 42. DME en PEDIATRÍAETIOLOGÍA  Traumatismos  Dolores de Crecimiento  Sinovitis Transitoria  S. Hipermovilidad  S. por Sobrecarga  Osteocondrosis
  43. 43. ETIOLOGÍAS. por SOBRECARGA o SOBREUSO Producidos por la aplicación de una carga fisiológica a un tejido con una frecuencia tan repetitiva que no permite que éste se recupere La carga es insuficiente para producir una lesión aguda pero al aplicarse de manera cíclica resulta en una lesión crónica  Latríada “Carga + Repetición + Tiempo inadecuado de recuperación” termina resultando en lesiones
  44. 44. ETIOLOGÍAS. por SOBRECARGA o SOBREUSO Se produce en muchos deportes pero más en aquellos que requieren movimientos repetitivos [fútbol, carrera, tenis, gimnasia] Son favorecidos por:  Entrenamientos inadecuados o deficientemente supervisados  Uso de material deportivo inadecuado  Alteraciones biomecánicas [trastornos angulares o torsionales de MM.II., pie plano]
  45. 45. ETIOLOGÍAS. por SOBRECARGA o SOBREUSO Pueden afectar a cualquier estructura del aparato locomotor:  Huesos: Fracturas de estrés  Cartílago: S. de Dolor Patelofemoral  Tendones: Tenosinovitis, Epitrocleítis [codo del golfista], Epicondilitis [codo del tenista]  Fascias: Fascitis plantar
  46. 46. ETIOLOGÍAS. por SOBRECARGA o SOBREUSO Prevalencia varía según la forma clínica [Fx estrés, S. dolor patelofemoral], la edad y el sexo [♀>♂] Fracturas de estrés: Desde 1-3% de adolescentes que practican deporte hasta 10% de corredores Dolor Patelofemoral ~ 1% de los adolescentes
  47. 47. ETIOLOGÍA S. por SOBRECARGA o SOBREUSO  Recomendaciones de la AAP  Limitar las actividades deportivas [entrenamiento y competición] a un máximo de 5 días a la semana con al menos 1 día/semana de reposo deportivo total  Realizar incrementos del tiempo de entrenamiento, número de repeticiones y distancia de carrera no superiores a un 10% semanal  Reposo deportivo de 2-3 meses/añoPediatrics 2007; 119:1242-5
  48. 48. ETIOLOGÍA S. por SOBRECARGA o SOBREUSO  Clínica  Dolor de inicio insidioso que aumenta con la actividad física hasta obligar a interrumpirla  Inicialmente desaparece con el reposo  No interfiere con las actividades diarias  No produce dolor nocturno  Localización preferente  Fracturas de estrés: Tercio proximal de tibia y peronéCurr Opin Pediatr 2008; 20:58-61; J Pediatr Orthop B 2008;17:195-8
  49. 49. DME en PEDIATRÍAETIOLOGÍA  Traumatismos  Dolores de Crecimiento  Sinovitis Transitoria  S. Hipermovilidad  S. por Sobrecarga  Osteocondrosis
  50. 50. ETIOLOGÍAOSTEOCONDROSIS Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la presencia de un trastorno de la osificación encondral [desde los centros de osificación] Radiológicamente se detecta una fase inicial de necrosis ósea con fragmentación y esclerosis de los núcleos de osificación, que se sigue de una revascularización con regeneración ósea
  51. 51. ETIOLOGÍAOSTEOCONDROSIS Características  Procesos propios del hueso inmaduro  Predilección por epífisis o apófisis  Predilección por varones  Resolución generalmente completa excepto en la Enfermedad de Perthes Cuadros más habituales  Enf. de Osgood Schlatter  Enf. de Sever
  52. 52. ETIOLOGÍA OSTEOCONDROSIS Nº Niños Edad en añosArch Argent Pediatr 2006; 104:275-83
  53. 53. ETIOLOGÍAOSTEOCONDROSIS. ENF de PERTHES Enfermedad de Perthes  Osteocondrosis de la cabeza femoral  Más frecuente en ♂ [5:1] entre los 5 y los 8 años  Bilateral en 10-15%  Inicio insidioso con cojera, dolor leve y/o limitación de movilidad de la cadera  No fiebre ni síntomas sistémicos  Exploración inicial generalmente con algo de limitación de la RI y de la abducción  Movilidad muy restringida en fase de fragmentación
  54. 54. ETIOLOGÍAOSTEOCONDROSIS. ENF de PERTHES Diagnóstico  Clínico de sospecha  Más limitación o cojera que dolor  No mejoría con AINEs  Radiológico de confirmación  Irregularidad de la epífisis  Esclerosis de la cabeza  “Signo de la media luna” [30%]  Gammagrafía y RM dx precoz Tratamiento  Derivación a COT
  55. 55. ETIOLOGÍAOSTEOCONDROSIS. ENF de SEVER Enfermedad de Sever  Osteocondrosis del núcleo de osificación 2rio del calcáneo [esclerosis]  Afecta a escolares y preadolescentes  Produce una talalgia mecánica  Talonera de descarga
  56. 56. ETIOLOGÍAOSTEOCONDROSIS. ENF de OSGOOD Enfermedad de Osgood Schlatter  Osteocondrosis tuberosidad tibial anterior  Apofisitis por tracción del tendón rotuliano  Preadolescentes o Adolescentes  Dolor referido a la epífisis proximal de tibia o difusamente a la rodilla  Dolor mecánico [empeora con la actividad física, subir y bajar escaleras, cuclillas] de predominio vespertino
  57. 57. ETIOLOGÍAOSTEOCONDROSIS. ENF de OSGOOD Exploración  Dolor a la presión sobre tuberosidad tibial anterior  Ocasionalmente tumefacción localizada Tratamiento  Reposo relativo  Aplicación local de frío  Ibuprofeno
  58. 58. DME en PEDIATRÍA  Epidemiología  Etiología  Evaluación Diagnóstica  Conclusiones
  59. 59. DME en PEDIATRÍAORIGEN del DOLOR El DME puede originarse en  Huesos  Articulaciones  Partes Blandas  Músculos, Tendones  Ligamentos  Bursas, Fascias
  60. 60. DME en PEDIATRÍAANAMNESIS La historia clínica proporciona gran parte de la información necesaria para alcanzar un diagnóstico  Tiempo de evolución  Localización e Irradiación  Tumefacción o cambios en la zona dolorosa  Patrón del dolor y presencia de dolor nocturno  Antecedentes de traumatismos y relación con ejercicio  Infecciones concomitantes o previas [ORL /GI]  Manifestaciones sistémicas y síntomas acompañantes  Limitación de actividades.
  61. 61. DME en PEDIATRÍAANAMNESIS. PATRÓN del DOLOR Dolor Inflamatorio  Más intenso tras reposo, mayor cuanto más prolongado sea éste = Matutino Dolor Mecánico  Empeora con el ejercicio y la actividad física, peor al final del día = Vespertino / Nocturno
  62. 62. DME en PEDIATRÍAEXPLORACIÓN La exploración debe ser sistemática y completa  Explorar siempre toda la extremidad [dolores referidos] Dejar el examen de la zona dolorosa para el final Comparar con la extremidad contralateral  Patologíasgeneralmente unilaterales, buscar asimetrías  Rango de movilidad habitualmente ↑ en preescolares  Pérdidas de movilidad articular difícil de valorar si no se conoce el “rango normal” de cada niño
  63. 63. DME en PEDIATRÍAEXPLORACIÓN Inspección [Hematomas, Exantemas] Palpación [Huesos, Músculos] Análisis de la marcha Exploración articular  Tumefacción o Asimetrías  Movilidad articular [Limitación o Hipermovilidad]  Distensión ligamentosa Dolores referidos [Columna / Cadera / Rodilla]
  64. 64. DME en PEDIATRÍAEXPLORACIÓN de CADERAS Valorar la Rotación Interna y la Abducción  Decúbito supino: Rolling y Abducción [40-500]  Decúbito prono: Rotación Interna [45-600]
  65. 65. DME en PEDIATRÍAEXPLORACIÓN de RODILLAS Valorar si existe limitación de la flexión  Decúbito supino o prono  Al menos 1200 900 1200
  66. 66. DME en PEDIATRÍAEXPLORACIÓN de RODILLAS Valorar si existe derrame: Signo del Peloteo Rotuliano  Decúbito supino y rodilla en extensión  Exprimir el fondo de saco suprarrotuliano  Presionar la rótula: Si existe derrame da la sensación de que “rebota” contra el fémur
  67. 67. DME en PEDIATRÍAEXPLORACIÓN de RODILLAS Valorar si existe derrame: Signo de la Oleada  Decúbito supino y rodilla en extensión  Exprimir el fondo de saco suprarrotuliano  Desplazar el posible derrame del compartimento interno al externo
  68. 68. DME en PEDIATRÍAEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Utilidad muy limitada Laboratorio  Recuentos y Reactantes [Infecciones, Neoplasias]  ANA y FR [habitualmente negativos]  1ª causa de ANA/FR+ en Pediatría son las Infecciones  HLA-B27 [8% de la población es +] Radiología  Fracturas, Enf. de Perthes, Epifisiolisis de cadera  Tumores óseos, Osteomielitis
  69. 69. DME en PEDIATRÍADIAGNÓSTICO El diagnóstico del DME se basa en 3 principios  Una buena anamnesis  Una buena exploración física  Una buena exploración física
  70. 70. DME en PEDIATRÍA  Epidemiología  Etiología  Evaluación Diagnóstica  Conclusiones
  71. 71. DME en PEDIATRÍACONCLUSIONES Existen múltiples causas de DME en Pediatría Generalmente benignas El diagnóstico diferencial incluye enfermedades cuyo pronóstico depende de un diagnóstico precoz  Neoplasias [Leucemias, Linfomas, Tumores óseos]  Artritisinfecciosas e inflamatorias  Patología ortopédica [Epifisiolisis, Enf. de Perthes]
  72. 72. DME en PEDIATRÍASIGNOS de ALARMA Edad igual o inferior a 3 años  Infecciones Osteoarticulares, Neoplasias Síntomas sistémicos  Infecciones Osteoarticulares, Neoplasias Patrón de dolor Inflamatorio  Artritis Inflamatorias Síntomas persistentes Impotencia o Alteración funcional.
  73. 73. GRACIAS

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