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Adenopatias Dra. María Baro
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Adenopatias Dra. María Baro

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Actitud diagnóstica y terapeútica frente a las adenopatías de los niños

Actitud diagnóstica y terapeútica frente a las adenopatías de los niños

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  • 1. ADENOPATÍAS María Baro Fernández Unidad Hemato-Oncología Infantil Hospital 12 de Octubre Mayo 2009
  • 2. Caso 1 • Niño de 8 años • Fiebre • Odinofagia leve • Adenopatía submandibular 4x3 cm • Eritema y dolor local • No otras adenopatías • Faringe roja
  • 3. Introducción ADENOPATÍA : Aumento del tamaño de un ganglio linfático de tal manera que se convierte en visible y/o palpable 1. Hallazgo muy frecuente en la infancia:  44% niños menores 5 años sanos  64% niños menores 5 años enfermos Hergoz LW. Clin Pediatr 1983
  • 4. Introducción Hallazgo muy frecuente en la infancia INMADUREZ RELATIVA SISTEMA INMUNE EN LA INFANCIA Mayor penetración de patógenos a través barrera muco-cutánea Respuesta transitoria ante infecciones benignas en un huésped cuyo sistema inmune es aún inmaduro.
  • 5. Introducción ADENOPATÍA : Aumento del tamaño de un ganglio linfático de tal manera que se convierte en visible y/o palpable 1. Hallazgo muy frecuente en la infancia 2. Enfermedad grave subyacente : Biopsia ganglionar adenopatías periféricas (n=239):  Hiperplasia reactiva origen no filiado : 52%  Enfermedades granulomatosas : 32%  Infecciones bacterianas crónicas: 3%  Neoplasias : 13% Knight PJ, Mulne AF, Vassy LE. Pediatrics 1982
  • 6. Fisiopatología
  • 7. Fisiopatología 1. HIPERPLASIA REACTIVA: Aumento número de células fisiológicas  Estímulos antigénicos tanto infecciosos cómo inmunoalérgicos 2. INFLAMACIÓN: Infiltración por PMN  Drenaje linfático de un foco inflamatorio, generalmente bacteriano 3. TEJIDO LINFOPROLIFERATIVO 4. TEJIDO TUMORAL METASTÁSICO 5. T. RETICULO-HISTICITARIO “TUMORAL”: Proliferación células SRE propias de Síndromes histiocitarios 6. ENF. DEPÓSITO: Células SRE cargadas de lípidos
  • 8. Introducción ADENOPATÍA : Aumento del tamaño de un ganglio linfático de tal manera que se convierte en visible y/o palpable 1. Hallazgo muy frecuente en la infancia 2. Enfermedad grave subyacente 3. Múltiples causas
  • 9. Aproximación diagnóstica GANGLIO NORMAL vs PATOLÓGICO ADENOPATIA ALTO vs BAJO RIESGO ACTITUD ADENOPATÍA BAJO RIESGO
  • 10. ¿ Qué consideramos ganglio normal? O sobre que el tamaño finalmente SI importa NORMALES PATOLÓGICOS LOCALIZACIÓN Otras Supraclavicular < 1 cm > 1 cm TAMAÑO < 1,5 cervical o inguinal >1,5 cervical o inguinal < 0,5 cm epitroclear > 0,5 cm epitroclear Fijados a piel o ADHERENCIA Móviles estructuras subyacentes DOLOR No dolorosos Dolorosos INFLAMACIÓN Ausentes Presentes EDAD Otras Período neonatal
  • 11. Aproximación diagnóstica Historia clínica dirigida 1. Tiempo de evolución 2. Síntomas asociados locales y sistémicos 3. Antecedentes infecciones bucales o cutáneas 4. Ingesta leche no pasteurizada 5. Contacto con animales 6. Picaduras 7. Medicaciones 8. Viajes
  • 12. Aproximación diagnóstica Exploración física detallada 1. Adenopatía única o generalizada – Único territorio ganglionar – Dos o más áreas ganglionares afectas
  • 13. Aproximación diagnóstica Exploración física detallada 1. Adenopatía única o generalizada 2. Exploración territorio de drenaje
  • 14. Anatomía del drenaje linfático Áreas ganglionares en cabeza y cuello 1. Occipitales 2. Preauriculares 3. Submaxilares 4. Cervicales
  • 15. Anatomía del drenaje linfático Otras áreas ganglionares 1. Supraclaviculares 2. Axilares 3. Epitrocleares 4. Inguinales 5. Poplíteos
  • 16. Caso 2 • Niña de 6 años de edad • Lesión axilar de 5 cm • Evolución 1 semana • Dolorosa • Eritema piel suprayacente
  • 17. Aproximación diagnóstica Exploración física detallada 1. Adenopatía única o generalizada 2. Exploración territorio de drenaje 3. Diferenciación con otras masas
  • 18. Caso 3 • Niña de 2 años de edad • Lesión cervical progresiva desde el nacimiento • Blanda, no dolorosa • No síntomas infamatorios • No síntomas constitucionales
  • 19. Caso 4 • Niño de cinco años • Lesión redondeada, lisa e indolora ( a veces eritematosa) • Se mueve al deglutir o tirar al niño de la lengua
  • 20. Aproximación diagnóstica Exploración física detallada 1. Adenopatía única o generalizada 2. Exploración territorio de drenaje 3. Diferenciación con otras masas 4. Exploración local del ganglio – Localización – Tamaño – Signos inflamatorios – Adherencia y consistencia
  • 21. Caso 5 • Niño de cuatro años • Adenopatía submaxilar 4x5 cm. • 5 semanas de evolución • Piel suprayacente violácea • Progresiva fistulización
  • 22. Aproximación diagnóstica Historia y EF DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO INCIERTO Adenitis bacterianas IRVA o FAA EAG Micobacterias
  • 23. Aproximación diagnóstica GANGLIO NORMAL vs PATOLÓGICO ADENOPATIA ALTO vs BAJO RIESGO ACTITUD ADENOPATÍA BAJO RIESGO
  • 24. Signos de alarma 1. Localización supraclavicular 2. Síntomas sistémicos no explicados: • Fiebre (> 1 semana) • Perdida de peso (10%) • Sudoración profusa 3. Tamaño mayor a 3 cm sin signos inflamatorios locales 4. Ganglio adherido a piel sin signos inflamatorios locales 5. Hepato/esplenomegalia en ausencia de síntomas y signos de enfermedad benigna 6. Adenopatía 1 cm de aparición en periodo neonatal
  • 25. Adenopatías de alto riesgo Pruebas complementarias 1. Hemograma y VSG 2. Bioquímica 3. Mantoux 4. Radiografía de tórax 5. Guiadas según sospecha (opcionales) – Serología CMV, VEB, Toxoplasma, B. henselae – Cultivo faríngeo para EGA – Ecografía de la región ganglionar afecta
  • 26. Adenopatías de alto riesgo Biopsia ganglionar precoz 1. Adenopatías supraclaviculares 2. Síntomas sistémicos no explicados 3. Ganglios adheridos en ausencia de signos inflamatorios 4. Alteraciones en radiografía de tórax 5. Citopenias en hemograma 6. VSG > 50 mm/h
  • 27. Caso 6 • Niño de 5 años • Adenopatía cervical 12x9 cm. • 7-8 semanas de evolución • No signos inflamatorios • No síntomas sistémicos
  • 28. Caso 6 • Hemograma N • Bioquímica N • Mantoux negativo • VSG: 70 mm • Radiografía: efecto masa en mediastino superior izquierdo
  • 29. Aproximación diagnóstica Historia y EF DIAGNÓSTICO INCIERTO Supraclavicular Adheridos SIGNOS ALARMA Síntomas sistémicos Hepatoesplenomegalia > 3 cm sin inflamación Período neonatal ALTO RIESGO BAJO RIESGO
  • 30. Aproximación diagnóstica ALTO RIESGO VALORAR BIOPSIA PRECOZ Mantoux Hemograma y VSG P. COMPLEMENTARIAS Radiografía de tórax Bioquímica Normal Alteradas BAJO RIESGO Valorar biopsia
  • 31. Aproximación diagnóstica GANGLIO NORMAL vs PATOLÓGICO ADENOPATIA ALTO vs BAJO RIESGO ACTITUD ADENOPATÍA BAJO RIESGO
  • 32. Adenopatía de bajo riesgo 1. Actitud expectante y controles semanales 2. Antibioterapia empírica 10-14 días y control clínico : • Cefadroxilo vo: 30 mg/kg/día • Amoxicilina.clavulánico: 40 mg/kg/día • TMP-SFM (10 mg/kg/día) 3. En caso de no respuesta : pruebas complementarias como en adenopatías de alto riesgo
  • 33. Adenopatías de bajo riesgo Biopsia ganglionar 1. Aumentan de tamaño en 2 semanas de seguimiento 2. No modificación de tamaño en 4-6 semanas de seguimiento 3. No normalizan su tamaño pese a haber disminuido en 12 semanas de seguimiento 4. Alteraciones en radiografía de tórax 5. Citopenias en hemograma 6. VSG > 50 mm/h
  • 34. Aproximación diagnóstica BAJO RIESGO ANTIBIOTERAPIA vs OBSERVACIÓN Ausencia de respuesta en 2 semanas P. COMPLEMENTARIAS Normal Alteradas Valorar biopsia Observación Evolución
  • 35. Criterios de derivación Nuestra propuesta … 1. Adenopatía origen incierto que requiere biopsia 2. Adenitis infecciosa con evolución desfavorable con AB oral • ¿ Antibioterapia IV ? 3. Adenitis infecciosa con fluctuación • Desbridamiento 4. Sospecha adenitis por micobacterias • Tratamiento quirúrgico 5. Sospecha de enfermedad tuberculosa
  • 36. Conclusiones 1. Las adenopatías son un hallazgo muy frecuente en la infancia 2. Signos de alarma • Localización supraclavicular • Síntomas sistémicos no explicados • Adherida sin signos inflamatorios • > 3 cm sin signos inflamatorios • Hepato/esplenomegalia • Neonatal
  • 37. Conclusiones 1. Las adenopatías son un hallazgo muy frecuente en la infancia 2. Signos de alarma. PC: Hemograma, VSG, Mantoux y Radiografía de tórax 3. Antibioterapia empírica vs actitud expectante en adenopatías sin signos de alarma 4. Indicaciones de biopsia ganglionar: • • Supraclavicular Tamaño 2 sm • • DIFERIDA Síntomas sistémicos Tamaño igual 4-6 sm. PRECOZ • • Adherida Tamaño anormal 12 sm • • RX tórax alterada RX tórax alterada • • VSG > 50 VSG > 50 • • Citopenias Citopenias
  • 38. ¿ Dónde estamos? Unidad de Hemato-Oncología Infantil Hospital 12 de Octubre Dr. José Luis Vivanco Martínez Dra Carmen Melero Moreno Dra. María Baro Fernández Tfno: 91-3908344 ó 91-3908868 (DIRECTOS)
  • 39. MUCHAS GRACIAS