1. Medicación y producción
de leche
Thomas W. Hale, Ph.D.
Catedrático
Departamento de Pediatría
Texas Tech University
Facultad de Medicina
Copyright T.W. Hale, 2012
Fase Calostral
De los días 1 al 4 postparto Suero Leche
Sodio Sodio
134-146 8-15
Cloro Cloro
95-108 10-20
Lactosa
180
Albúmina Albúmina
35-50 g/L 0.3 g/L
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2. Volúmenes de la leche durante la primera semana
postparto Riesgo para el niño
 Depende de 3 factores principales
 Eleccióndel medicamento
 Edad del bebé
 Prematuro…algún riesgo
 Niño mayor…riesgo mínimo
 Volumen de leche
 Calostro….riesgo mínimo
 Lactancia completa… algún riesgo
 Fase final de la lactancia materna…riesgo mínimo
Farmacocinética y niveles del fármaco en
Fármacos que pasan a la leche materna la leche
 Niveles en plasma
 Cuánto más áltos, más fármaco pasa a la leche
 Forma purista de la farmacocinética
 Cuánto más bajos, menos fármaco pasa a la leche
 Depende de:
(fluticasona)
 Peso Molecular (cortado a 800 Daltons)
 Exclusión del tamaño realmente importa???? Peso molecular ?
 Unión a las proteinas
 Medicamentos > 800 daltons pasan poco a la leche
 Liposolubilidad
 Fármaco < 300 daltons pasa a la leche fácilmente
 Volumen de distribución
 Unión a las proteinas:
 pKa
 Cuanto mayor es la unión, menores los niveles en la leche
 Vd
 Cuanto más alto es el Vd, menor el nivel en la leche
Difusión simple de los fármacos en la leche
Otros factores cinéticos humana
 Biodisponibilidad oral
 Laexposición del fármaco vía leche depende de la
biodisponibilidad del fármaco en el niño.
 Morfina (26%)
 Proteinas de gran tamaño no se absorben (heparina,
etanercept, etc)
 Sumatriptan (14%)
 Domperidona (13%)
 Tetraciclinas (peor absorbidos en la leche)
 Laestabilidad en el tracto gastrointestinal es importante
 Inhibidoresde la bomba de protones son inestables a
un pH bajo.
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3. Fármacos con transportadores aparentes (Transportadores de
afluencia)
Proteínas extracelulares
transportadas
IgA
Yodo Transportes IgM, IgG (mínimamente)
Prolactina
Aciclovir
de proteinas IGF-1
Cimetidina ????
Nitrofurantoína
Ranitidina
???
Célula
plamática
Los niveles en el plasma determinan los niveles en la leche. Preparados para el control de
Si no hay en el plasma, no hay en la leche…
natalidad
 Evitar productos que contengan estrógenos
 Preferiblemente sólo mini píldoras de progestina.
 Los receptores de progestina no están presente en los “tejidos
mamarios”
 Se produce una supresión, se puede parar de inmediato.
 Muchas de las llamadas sobre Merena DIU ???
 Depo-Provera
 Alguna controverisa sobre disminución de la producción (en
el postparto inmediato), pero no ha sido probado.
 No utilizar en el postparto inmediato, primero utilizar BCP y
después Depo
Prolactina
 La prolactina es una hormona de 199 aminoácido
Efecto de los fármacos en la péptido secretada por los lactotropos pituitarios
 23,000 daltons
producción de leche  Promueve:
 Supervivencia alveolar
 Mantenimiento de uniones herméticas
 Síntesis de proteína y lactosa
 Probablemente muchas más funciones.
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4. Hypothalamic
Releasing Pituitaria posterior Pituitaria Anterior
Hormones Liberación de factores
Desde el celulares
pezón
Portal Venoso
Dopamina
Incisión Periareolar
Reducción de pecho
Domperidona o Reglan-
bloquean los receptores de
Anterior Pituitary dopamina en los lactotropos
FSH
GH
Posterior Pituitary TSH
Lactotropos
Oxytocin, ADH ACTH
LH Oxitocina
Prolactin
Prolactina
Aumento de la prolactina en la
Niveles de prolactina No-lacante lactancia
 Normal PRL (mujeres)= 5-27 ng/mL
 Normal PRL (Hombres) = 13 ng/mL
 Rango en la lactancia = 59 – 120 ng/mL
Secreción de la prolactina durante la
lactancia
 Episodios y picos durante el sueño.
 Niveles más bajos a media mañana
 Picos de 0500-0700
 Los niveles de referencia se producen durante los picos
de la lactancia.
 La producción de leche NO presenta relación- dosis
con la prolactina.
 Los niveles de prolactina sólo deben de estar
“Elevados” para producir leche.
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5. Medicamentos que estimulan la
prolactina
 Metoclopramida (Reglan)
 Domperidona (Motilium) (No en USA)
 Amitriptyline(Elavil)
 Androgenoss
 Sulpiride
 Clorpromacina (Toracina)
 Cimetidina (Tagamet)
 Flupenazina
 Haloperidol(Haldol)
 Inhibidores MAO (Nardil, Parnate)
Producción de leche vs Dosis de
Metoclopramida
La Metoclopramida
Tratamiento Suero PRL Volumen leche una Cambio de
(ng/ml) toma(ml) peso no siempre funciona.
(grs)
Before After
Meto. (5mgTID) 69 106 92 104 380
Meto. (10mgTID) 77 175 96 138 439
Meto. (15mgTID) 45 189 80 130 480
Placebo .. 28 .. 80 449
n=37 Kauppila Eur.J.Clin.Pharm. 25:819,1983
Kauppila A. et.al. The Lancet 1:1175-77, 1981.
Respuesta de la prolactina a la extracción de leche
Efectos secundarios
 Calambres gástricos, diarrea
 Nausea
 Síntomas extrapiramidales (sacudidas)
 Nerviosismo, somnolencia
 Depresión en uso prolongado (3 semanas)
 Agravado por los analgésicos opiáceos
 Ataque
 Discinesia tardía
Enrenkranz RA. Pediatrics 78:614, 1986
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6. Recomendaciones para la
Metoclopramida
 Uso de 30-45 mg/día dividido en 3 dosis (inicialmente).
 Si la producción de leche aumenta en unos días, utilizar un mes como

mucho y luego ir reduciendo gradualmente durante unas semanas.
Si no hay aumento del volumen durante la primera semana, dejar de
Domperidona (Motilium)
utilizarlo.
 Problablemente útil medir los niveles basales de prolactina antes del
tratamiento.
 Amamantar…esperar 3 horas…tomar una muestra de sangre para la
prolactina.
 Si es alta, Metoclopramida probablemente no funcionará.
 Si es menor de50 ng/ml probablemente funcionará.
Domperidona (Motilium)
 Dopamina periférica antagonista Suero de prolactina
 Al contrario que el Reglan, no penetra en el Average
2 horas después de
compartimento cerebral y tiene pocos efectos SNC como la
la Domperidona
depresión.
(10 mg oral)
 Tomando 10 mg 3 veces al día… la concentración media en
la leche fue de 2.6 ng/mL. Hofmeyr. Brit. J. Obs. and Gyn.
92:141-144, 1985.
 Dosis recomendada = 10-20 mg TID
 Disponible en farmacias en EEUU y Nueva Zelanda
Hofmeyr. Brit. J. Obs. and Gyn. 92:141-144, 1985
Domperidona Efectos secundarios
 En 16 madres con bebés prematuros:  Nivelesde leche son muy bajos.
 Los niveles de la leche aumentaron de 112 a 162 ml/d  Calambres gástricos
 Placebo 48 a 56 ml/d  Boca seca
 La prolactina aumentó de  Erupción cutánea , prurito
 12.9 to 119.3 ng/mL.  Dolor de cabeza
 Domperidona en la leche = 1.2 ng/mL  Calambres abdominales, diarrea
 Dosis = 0.4 ug/kg/d  ¡¡¡¡NO depresión SNC!!!!
 Intervalo de QT prolongado, pero raramente.
deSilva CMAJ 2001
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7. Mi sugerencia en relación a la Medicamentos que inhiben la
Domperidona lactancia
 No utilizar en pacientes que tienen propensión a  Inhibidores fuertes
arritmias.  Algunos
alcaloides Ergot (DHE45, Cafergot, etc)
 No sorprenderse de encontrar alguna vez un paciente que  Cabergolina (Dostinex)
tenga un intervalo prolongado de QT cuando se le receta  Bromocriptina (Parlodel)
dosis altas de Domperidona.
 Inhibidores débiles
 Evitar dosis de domperidona más altas de 10-20 mg TID.
 Ergonovina
No hay evidencia de que funcione mejor.
 Pseudoefedrina (Estado tardío de lactancia) (??)
 Aparentemente, la retirada lenta no reduce la producción
de leche.  Estrógenos/Progestinas
 Bupropion (Zyban) (???)
La tasa media de producción de leche por hora y producción en 24 horas
Ratio por hora (mL/hr)
70
Algunos datos recientes sobre la Left Right
50
domperidona
30
10
0
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
24hr
24hr
Tiempo (Horas) N=10 madres
C.T. LAI, T. HALE, J. KENT, K. SIMMER, and P.E. HARTMANN
Leche Fase de ensayo
(ambos pechos)
Run-in 30 mg 60 mg
Volumen
extraído (mL/ 8.1 ± 2.3 17.9 ± 5.7* 22.4 ± 5.6**
15min)
Data (mean ± SE, n=4) for “Responders”
RM-ANOVA on log transformed data c.f. run-in:
* P=0.003, ** P=0.01, Power 98%
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8. Medicamentos que inhiben la
prolactina Resumen – bloqueadores de dopamina
 Ergotamina y otros
 Los bloqueadores de dopamina estimulan la liberación de
 DHE45, Cafergot, Ergomar, Migranol la prolactina.
 Ergonovina  Sólo estimulan la producción de leche en aquellas
 Cabergolina(Dostinex) mujeres con niveles de prolactina BAJOS ??
 Con la dosis apropiada, la madre puede continuar  La experiencia con Reglan sugiere que la domperidona
amamantando. puede tener un mejor perfil de seguridad.
 Bromocriptina (Parlodel)  Prolactina es permisiva para la producciónde leche.
 Receptor agonista de Dopamina (antiparkinson)  Los niveles PRL baja de 50-70 ng r y la lactancia
 Pramipexola(Mirapex) continúa.
 Pergolida(Permax)  Los niveles más bajos que estos PUEDEN llevar a una
 Ropinirola(Requip)
síntesis de reducción de leche.
Resumen – bloqueadores de dopamina Fenogreco
 La Metoclopramida estimula dramáticamente la PRL y la
 Preparado herbal utilizado comúnmente
producción de leche en algunas madres.
 Gran cantidad de datos anecdóticos
 Puede ocurrir depresión, sacudidas extrapiramidales,
temblores faciales, discinesia tardía.  Nuevos estudios muestran que no funciona mejor que el
placebo
 La Domperidona en gran parte carece de efectos sobre el
SNC pero puede causar sintomas GI.  Induce el olor del sirope de arce en la madre y el bebé.
 Sugiero evitar la pseudoefedrina más adelante en la  Dosis: 6 gramos por día
lactancia .
 Cuidado con las progestinas. Comience primero con mini
pildoras de progestinas.
Medicamentos a evitar Algunas sugerencias
 Drogas de abuso  Medicamentos radioactivos  Evaluar siempre el momento de la lactancia.
 Alcaloides Ergot  Breve suspensión  Prematuro…riesgo más alto
 Primeros 4 días, volumen de leche bajo…..riesgo bajo
 Preparados de Migraína  Radioactivo I-131
 Estado tardía…volumen de leche bajo….riesgo bajo
 Ergotamina  No utilizar.
 Calcular y utilizar la Dosis relativa del niño. Si es menor
 Cabergolina  Uso crónico de sedantes
del 10%, entonces probablemente es segura.
 Pseudoefedrina  Estrógenos
 Medicamentos Anti-  Progesterona durante las
cancerosos primeras 48 después del
nacimiento. DRI = Dosis infantil (leche) ( mg/kg/día)
Dosis Materna (mg/kg/día)
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