Medicación y producción                       de leche                             Thomas W. Hale, Ph.D.                  ...
Volúmenes de la leche durante la primera semana                                    postparto                              ...
Fármacos con transportadores aparentes (Transportadores de                                                afluencia)      ...
Hypothalamic                                                               Releasing                        Pituitaria pos...
Medicamentos que estimulan la                               prolactina                         Metoclopramida            ...
Recomendaciones para la                             Metoclopramida              Uso de 30-45 mg/día dividido en 3 dosis (...
Mi sugerencia en relación a la                                                             Medicamentos que inhiben la    ...
Medicamentos que inhiben la                                 prolactina                                   Resumen – bloquea...
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Medicacion y produccion_de_leche T.W.Hale

  1. 1. Medicación y producción de leche Thomas W. Hale, Ph.D. Catedrático Departamento de Pediatría Texas Tech University Facultad de Medicina Copyright T.W. Hale, 2012 Fase Calostral De los días 1 al 4 postparto Suero Leche Sodio Sodio 134-146 8-15 Cloro Cloro 95-108 10-20 Lactosa 180 Albúmina Albúmina 35-50 g/L 0.3 g/LCopyright T.W.Hale, 2012 1
  2. 2. Volúmenes de la leche durante la primera semana postparto Riesgo para el niño   Depende de 3 factores principales   Eleccióndel medicamento   Edad del bebé  Prematuro…algún riesgo  Niño mayor…riesgo mínimo   Volumen de leche  Calostro….riesgo mínimo  Lactancia completa… algún riesgo  Fase final de la lactancia materna…riesgo mínimo Farmacocinética y niveles del fármaco en Fármacos que pasan a la leche materna la leche   Niveles en plasma   Cuánto más áltos, más fármaco pasa a la leche   Forma purista de la farmacocinética   Cuánto más bajos, menos fármaco pasa a la leche   Depende de: (fluticasona)   Peso Molecular (cortado a 800 Daltons)   Exclusión del tamaño realmente importa???? Peso molecular ?   Unión a las proteinas   Medicamentos > 800 daltons pasan poco a la leche   Liposolubilidad   Fármaco < 300 daltons pasa a la leche fácilmente   Volumen de distribución   Unión a las proteinas:   pKa   Cuanto mayor es la unión, menores los niveles en la leche   Vd   Cuanto más alto es el Vd, menor el nivel en la leche Difusión simple de los fármacos en la leche Otros factores cinéticos humana   Biodisponibilidad oral   Laexposición del fármaco vía leche depende de la biodisponibilidad del fármaco en el niño.  Morfina (26%)  Proteinas de gran tamaño no se absorben (heparina, etanercept, etc)  Sumatriptan (14%)  Domperidona (13%)  Tetraciclinas (peor absorbidos en la leche)   Laestabilidad en el tracto gastrointestinal es importante   Inhibidoresde la bomba de protones son inestables a un pH bajo.Copyright T.W.Hale, 2012 2
  3. 3. Fármacos con transportadores aparentes (Transportadores de afluencia) Proteínas extracelulares transportadas IgA Yodo Transportes IgM, IgG (mínimamente) Prolactina Aciclovir de proteinas IGF-1 Cimetidina ???? Nitrofurantoína Ranitidina ??? Célula plamática Los niveles en el plasma determinan los niveles en la leche. Preparados para el control de Si no hay en el plasma, no hay en la leche… natalidad   Evitar productos que contengan estrógenos   Preferiblemente sólo mini píldoras de progestina.   Los receptores de progestina no están presente en los “tejidos mamarios”   Se produce una supresión, se puede parar de inmediato.   Muchas de las llamadas sobre Merena DIU ???   Depo-Provera   Alguna controverisa sobre disminución de la producción (en el postparto inmediato), pero no ha sido probado.   No utilizar en el postparto inmediato, primero utilizar BCP y después Depo Prolactina   La prolactina es una hormona de 199 aminoácido Efecto de los fármacos en la péptido secretada por los lactotropos pituitarios   23,000 daltons producción de leche   Promueve:   Supervivencia alveolar   Mantenimiento de uniones herméticas   Síntesis de proteína y lactosa   Probablemente muchas más funciones.Copyright T.W.Hale, 2012 3
  4. 4. Hypothalamic Releasing Pituitaria posterior Pituitaria Anterior Hormones Liberación de factores Desde el celulares pezón Portal Venoso Dopamina Incisión Periareolar Reducción de pecho Domperidona o Reglan- bloquean los receptores de Anterior Pituitary dopamina en los lactotropos FSH GH Posterior Pituitary TSH Lactotropos Oxytocin, ADH ACTH LH Oxitocina Prolactin Prolactina Aumento de la prolactina en la Niveles de prolactina No-lacante lactancia   Normal PRL (mujeres)= 5-27 ng/mL   Normal PRL (Hombres) = 13 ng/mL   Rango en la lactancia = 59 – 120 ng/mL Secreción de la prolactina durante la lactancia   Episodios y picos durante el sueño.   Niveles más bajos a media mañana   Picos de 0500-0700   Los niveles de referencia se producen durante los picos de la lactancia.   La producción de leche NO presenta relación- dosis con la prolactina.   Los niveles de prolactina sólo deben de estar “Elevados” para producir leche.Copyright T.W.Hale, 2012 4
  5. 5. Medicamentos que estimulan la prolactina   Metoclopramida (Reglan)   Domperidona (Motilium) (No en USA)   Amitriptyline(Elavil)   Androgenoss   Sulpiride   Clorpromacina (Toracina)   Cimetidina (Tagamet)   Flupenazina   Haloperidol(Haldol)   Inhibidores MAO (Nardil, Parnate) Producción de leche vs Dosis de Metoclopramida La Metoclopramida Tratamiento Suero PRL Volumen leche una Cambio de (ng/ml) toma(ml) peso no siempre funciona. (grs) Before After Meto. (5mgTID) 69 106 92 104 380 Meto. (10mgTID) 77 175 96 138 439 Meto. (15mgTID) 45 189 80 130 480 Placebo .. 28 .. 80 449 n=37 Kauppila Eur.J.Clin.Pharm. 25:819,1983 Kauppila A. et.al. The Lancet 1:1175-77, 1981. Respuesta de la prolactina a la extracción de leche Efectos secundarios   Calambres gástricos, diarrea   Nausea   Síntomas extrapiramidales (sacudidas)   Nerviosismo, somnolencia   Depresión en uso prolongado (3 semanas)   Agravado por los analgésicos opiáceos   Ataque   Discinesia tardía Enrenkranz RA. Pediatrics 78:614, 1986Copyright T.W.Hale, 2012 5
  6. 6. Recomendaciones para la Metoclopramida   Uso de 30-45 mg/día dividido en 3 dosis (inicialmente).   Si la producción de leche aumenta en unos días, utilizar un mes como   mucho y luego ir reduciendo gradualmente durante unas semanas. Si no hay aumento del volumen durante la primera semana, dejar de Domperidona (Motilium) utilizarlo.   Problablemente útil medir los niveles basales de prolactina antes del tratamiento.   Amamantar…esperar 3 horas…tomar una muestra de sangre para la prolactina.   Si es alta, Metoclopramida probablemente no funcionará.   Si es menor de50 ng/ml probablemente funcionará. Domperidona (Motilium)   Dopamina periférica antagonista Suero de prolactina   Al contrario que el Reglan, no penetra en el Average 2 horas después de compartimento cerebral y tiene pocos efectos SNC como la la Domperidona depresión. (10 mg oral)   Tomando 10 mg 3 veces al día… la concentración media en la leche fue de 2.6 ng/mL. Hofmeyr. Brit. J. Obs. and Gyn. 92:141-144, 1985.   Dosis recomendada = 10-20 mg TID   Disponible en farmacias en EEUU y Nueva Zelanda Hofmeyr. Brit. J. Obs. and Gyn. 92:141-144, 1985 Domperidona Efectos secundarios   En 16 madres con bebés prematuros:   Nivelesde leche son muy bajos.   Los niveles de la leche aumentaron de 112 a 162 ml/d   Calambres gástricos   Placebo 48 a 56 ml/d   Boca seca   La prolactina aumentó de   Erupción cutánea , prurito   12.9 to 119.3 ng/mL.   Dolor de cabeza   Domperidona en la leche = 1.2 ng/mL   Calambres abdominales, diarrea   Dosis = 0.4 ug/kg/d   ¡¡¡¡NO depresión SNC!!!!   Intervalo de QT prolongado, pero raramente. deSilva CMAJ 2001Copyright T.W.Hale, 2012 6
  7. 7. Mi sugerencia en relación a la Medicamentos que inhiben la Domperidona lactancia   No utilizar en pacientes que tienen propensión a   Inhibidores fuertes arritmias.   Algunos alcaloides Ergot (DHE45, Cafergot, etc)   No sorprenderse de encontrar alguna vez un paciente que   Cabergolina (Dostinex) tenga un intervalo prolongado de QT cuando se le receta   Bromocriptina (Parlodel) dosis altas de Domperidona.   Inhibidores débiles   Evitar dosis de domperidona más altas de 10-20 mg TID.   Ergonovina No hay evidencia de que funcione mejor.   Pseudoefedrina (Estado tardío de lactancia) (??)   Aparentemente, la retirada lenta no reduce la producción de leche.   Estrógenos/Progestinas   Bupropion (Zyban) (???) La tasa media de producción de leche por hora y producción en 24 horas Ratio por hora (mL/hr) 70 Algunos datos recientes sobre la Left Right 50 domperidona 30 10 0 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 24hr 24hr Tiempo (Horas) N=10 madres C.T. LAI, T. HALE, J. KENT, K. SIMMER, and P.E. HARTMANN Leche Fase de ensayo (ambos pechos) Run-in 30 mg 60 mg Volumen extraído (mL/ 8.1 ± 2.3 17.9 ± 5.7* 22.4 ± 5.6** 15min) Data (mean ± SE, n=4) for “Responders” RM-ANOVA on log transformed data c.f. run-in: * P=0.003, ** P=0.01, Power 98%Copyright T.W.Hale, 2012 7
  8. 8. Medicamentos que inhiben la prolactina Resumen – bloqueadores de dopamina   Ergotamina y otros   Los bloqueadores de dopamina estimulan la liberación de   DHE45, Cafergot, Ergomar, Migranol la prolactina.   Ergonovina   Sólo estimulan la producción de leche en aquellas   Cabergolina(Dostinex) mujeres con niveles de prolactina BAJOS ??   Con la dosis apropiada, la madre puede continuar   La experiencia con Reglan sugiere que la domperidona amamantando. puede tener un mejor perfil de seguridad.   Bromocriptina (Parlodel)   Prolactina es permisiva para la producciónde leche.   Receptor agonista de Dopamina (antiparkinson)   Los niveles PRL baja de 50-70 ng r y la lactancia   Pramipexola(Mirapex) continúa.   Pergolida(Permax)   Los niveles más bajos que estos PUEDEN llevar a una   Ropinirola(Requip) síntesis de reducción de leche. Resumen – bloqueadores de dopamina Fenogreco   La Metoclopramida estimula dramáticamente la PRL y la   Preparado herbal utilizado comúnmente producción de leche en algunas madres.   Gran cantidad de datos anecdóticos   Puede ocurrir depresión, sacudidas extrapiramidales, temblores faciales, discinesia tardía.   Nuevos estudios muestran que no funciona mejor que el placebo   La Domperidona en gran parte carece de efectos sobre el SNC pero puede causar sintomas GI.   Induce el olor del sirope de arce en la madre y el bebé.   Sugiero evitar la pseudoefedrina más adelante en la   Dosis: 6 gramos por día lactancia .   Cuidado con las progestinas. Comience primero con mini pildoras de progestinas. Medicamentos a evitar Algunas sugerencias   Drogas de abuso   Medicamentos radioactivos   Evaluar siempre el momento de la lactancia.   Alcaloides Ergot   Breve suspensión   Prematuro…riesgo más alto   Primeros 4 días, volumen de leche bajo…..riesgo bajo   Preparados de Migraína   Radioactivo I-131   Estado tardía…volumen de leche bajo….riesgo bajo   Ergotamina   No utilizar.   Calcular y utilizar la Dosis relativa del niño. Si es menor   Cabergolina   Uso crónico de sedantes del 10%, entonces probablemente es segura.   Pseudoefedrina   Estrógenos   Medicamentos Anti-   Progesterona durante las cancerosos primeras 48 después del nacimiento. DRI = Dosis infantil (leche) ( mg/kg/día) Dosis Materna (mg/kg/día)Copyright T.W.Hale, 2012 8

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