Trastornos hipertensivos en el embarazo

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Trastornos hipertensivos en el embarazo

  1. 1. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO JESSICA RIVERA LAURA CORREA CARLOS BUSTILLO GINECOLOGÍA ROTACIÓN A-5 UNIVERSIDAD DEL SINÚ – ELÍAS BECHARA ZAINÚM SECCIONAL CARTAGENA
  2. 2. 2 PRECLAMPSIA Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  3. 3. La hipertensión en el embarazo como causa de morbilidad y mortalidad materna y fetal Complicación medica más frecuente. Relación entre hipertensión –estado nutricional previo Hipertensión única caracteristica comúnentre los trastornos, 5-15% asociado a proteinuria Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances 3
  4. 4. 4 FISIOPATOLOGÍA   Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances Semana 10-16 primera etapa de migración trofoblástica Semana 16-22 segunda etapa de migración trofoblástica
  5. 5. Las arterias espirales y utero-placentarias tienen rica inervación drenergica En la preeclampsia persiste esta inervasión Niveles de norepinefrina 5 veces más altos en pctes con preeclampsia Norepinefrina inhibe producción de Pg12 sin afectar producción de TxA2 La placenta tiene receptores adrenergicos (Pueden ser estimulados por norepinefrina); Estos estimulan producción de progesterona placentaria Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances 5
  6. 6. 6 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Endotelio: Barrera mecanica entre medio vascularespacio intersticial Endotelio y organos blancos más sensitivos en el embarazo por activacion cascada de Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar inflamación Rivas perdomo y Antonio Soto Yances Pg12: vasodilatado ra TxA2: vasocontrict ora; se rompe el equilibrio a favor del TXA2  Vasocontricción  Aumento agregación plaquetaria  Activación de la coagulación
  7. 7. Óxido nítrico (NO) Gas hidro y *Monofosfato cíclico 7 de guanidina liposoluble Sintetizado aa Larginina por acción NOS=óxido nítrico sintetasa NO activa guanidil ciclasa Cataliza producción de GMPc*  relajación musculatura lisa Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances En el embarazo, NOS 4 veces aumentada  (animalesexperimento) infusión de inhibidor del NOS  HTA
  8. 8. 8 *CID: Coagulación intravascular Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar diseminada Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  9. 9. 9 DEFINICIÓN  La Preeclampsia se define como la aparición de hipertensión y proteinuria después de la semana 20 del embarazo.  Se suele acompañar de edemas pero no es necesaria la presencia de éstos para ser diagnosticada.  Se pueden tratar los síntomas, pero sólo se cura con la finalización del mismo y si no se trata adecuadamente puede ser causa de graves complicaciones tanto para la mujer embarazada como para el feto Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  10. 10. 10 EPIDEMIOLOGÍA  Complica 1/10 embarazos  Incidencia del 7% total de embarazos  Complican del 5-7% de todos los embarazos  En Colombia, según en información del DANE, la PREECLAMPSIA se constituye en la principal causa de mortalidad materna con más del 42% de fallecimientos atribuibles a esta causa; además, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor. Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  11. 11. 11 CLASIFICACIÓN Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  12. 12. 12 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipertensión Valores que no exceden 160/110 Proteinuria Concentración de proteína >300 mg en orina de 24hrs. Edema Se presenta de forma precoz, por un aumento de peso exagerado. Otros síntomas Cefalea, visión borrosa, dolor abdominal o alteraciones en pruebas de laboratorio Hepático Nauseas, vómitos, dolor epigástrico y pocas veces ictericia Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  13. 13. 13 EXAMEN FÍSICO Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  14. 14. 14 DATOS DE LABORATORIO  Sirven para diferenciar la preeclampsia de la HTA crónica y la transitoria. BUN Creatinina >1,5mg% Calcio <12mg/dl en 24 hrs Transaminasas séricas elevadas Acido úrico 24-28 : 3.02 y 4,03mg/dl 3740: 4.4 y 5,28mg/dl Elevación hemoglobinemia y hematocrito Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  15. 15. 15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  La Preeclampsia-eclampsia pueden imitar y ser confundida con muchas otras enfermedades, incluida la hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, trastornos de vesícula biliar y páncreas, patologías inmunológicas o del colágeno (síndrome antifosfolípido) por lo que debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de preeclampsia ante cualquier mujer embarazada, más allá de 20 semanas de gestación. Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  16. 16. 16 PLAN TERAPÉUTICO Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  17. 17. 17 PLAN TERAPÉUTICO  Manejo de paciente ambulatorio. De preferencia debe considerarse el manejo de la preeclampsia independiente de su severidad como patología hospitalaria, pero en algunos casos muy específicos se podría esperar hasta completar estudios que permitan clasificar el trastorno hipertensivo, soportar el diagnostico de preeclampsia y su clasificación.  Manejo farmacológico. En pacientes con preeclampsia leve y embarazo pre término se debe tratar de llevar a la mayor viabilidad posible siempre que haya una buena respuesta al tratamiento, sin embargo debe interrumpirse si hay mala respuesta o mucho riesgo materno. En todo embarazo pre término con preeclampsia leve debe aplicarse esquema de maduración pulmonar cuando sean embarazos menores de 34 semanas de gestación con betametasona 12 mg intramuscular por 2 dosis con intervalo de 24 horas ente ellos. Por último la recomendación en estas gestantes es no dar tratamiento anti-hipertensivo y dar parto por cesárea solo por razones obstétricas Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  18. 18. PLAN TERAPÉUTICO PREECLAMPSIA LEVE Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances 18
  19. 19. PLAN TERAPÉUTICO PREECLAMPSIA SEVERA  Los objetivos del tratamiento son:  1. Evaluar la oportunidad de efectuar el parto lo antes posible, de acuerdo con la condición  fetal, dado que la enfermedad se resuelve con la finalización del embarazo.  2. Controlar la hipertensión arterial.  3. Prevenir las convulsiones.  4. Tratar la repercusión de la hipertensión arterial sobre órganos blancos: isquemia y hemorragia cerebral, necrosis centrolobulillar hepática, glomeruloendoteliosis, necro sis subendocárdica. Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances 19
  20. 20. PLAN TERAPÉUTICO PREECLAMPSIA SEVERA La terminación del embarazo es en ultimas el tratamiento curativo de la preeclampsia; no obstante, el objetivo final es prolongar la gestación lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal. Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances 20
  21. 21. Plan terapéutico Preeclampsia Severa  El uso de drogas para el control de la presión arterial deberá contemplar: la inocuidad del fármaco para el feto, mantener el flujo sanguíneo úteroplacentario, cerebral y renal; evitando la caída brusca de los valores hipertensivos iníciales, los valores tensiónales sistólicos menores de 140-150 mmHg y los diastólicos por debajo de 90 mmHg. Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances 21
  22. 22. PLAN TERAPÉUTICO PREECLAMPSIA SEVERA Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances 22
  23. 23. 23 ECLAMPSIA Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  24. 24. 24 ECLAMPSIA  Episodios nuevos de convulsiones durante el embarazo o posterior al parto.  La patogenia permanece discutible y se atribuye a coagulopatía y la deposición de fibrina.  Cuadros mas graves de la patología obstétrica.   Tasas de 1 en 2000 a 1 en 3000 partos en el mundo occidental. Vasoconstricción es muy selectiva y la vasoconstricción cerebral puede ocurrir cuando la vasoconstricción periférica es menos evidente. Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  25. 25. 25 CUADRO CLINICO Cuadro de convulsiones y coma Tres fases, seguido de coma Fase de invasión (< 30 segundos) Fase de contracción clónica Fase de contracciones clónicas (15 a 20 segundos) (> 2 min) Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances Fase de coma (Al cesar la convulsión)
  26. 26. - Embarazo >24 semanas. - No hay relajación de esfínteres. - No hay signos neurológicos de focalización. - Eclampsia de segundo trimestre (antes de la semana 24). -Eclampsia tardía post-parto. - Aparición súbita sin signos de inminencia. - Fondo de ojo: edema generalizado de la retina. Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances Eclampsia Complicada - Uno o dos episodios de convulsiones tónico clónicos. Eclampsia Atípica Eclampsia Típica ECLAMPSIA SEGÚN SEVERIDAD DEL COMPROMISO NEUROLÓGICO 26 - Edema cerebral - Hipertensión endocraneana. - Coma prolongado - Signos de lateralización neurológica. - Signos meníngeos. - Babinski +
  27. 27. 27 Hemorragia subaracnoidea Neurocisticercosis Encefalopatia Hipertensiva Epilepsia Neurosis conversiva DX DIFERENCIAL Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances Hiponatremia
  28. 28. 28 TRATAMIENTO  Soporte vital (vía aérea, constantes, vía intravenosa...)  Oxigeno húmedo por mascara nasal, a 6 L/min  Estabilizar la tensión arterial: Nifedipina sublingual cada 40 min hasta alcanzar una TAM de 100 mmHg. Se puede usar captopril sublingual o nitroprusiato de sodio.  Tratamiento anticonvulsivante con SO4Mg (4-6 g iv en 5-20 mm., y 1,5-2g/hora de mantenimiento para prevenir nuevas convulsiones, ajustando los niveles a 4,8-9,6 mg/dL de magnesemia, siendo necesario mantener los controles clínicos continuados.  Acabar la gestación en cuanto la situación clínica materna esté estabilizada y lo permita. Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  29. 29. 29 SÍNDROME DE HELLP Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  30. 30. 30 SÍNDROME DE HELLP  El nombre viene del acrónimo compuesto por la abreviación en ingles de los signos que lo caracterizan: hemólisis (HE) elevación de los enzimas hepáticos (EL), y bajo recuento de plaquetas (LP).  Síndrome grave de comienzo insidioso  Forma temprana de la preclampsia severa  Suele presentarse en un gestante antes de las 36 semanas  Mayor frecuencia en mujeres de raza blanca  Incidencia de un 2 al 12%  Incidencia mayor en multíparas Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  31. 31. 31 CUADRO CLINICO  Epigastralgia, nauseas, vómitos en 30-90%  Al examen físico:  Dolor a la palpación en hipocondrio derecho (80% de los casos).  Edema o aumento de peso reciente (60% de los casos).  Hipertensión arterial es grave en un 50%, pero leve en un 30% e inexistente en un 20%. Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  32. 32. 32 DIAGNOSTICO HEMOLISIS Equistocitos o equinocitos ENZIMAS HEPATICAS Bilirrubinas > 1,2 mg/100cc Transaminasas GOT > 70 UI LDH > 600 UI LDH > 600 UI Plaquetas < 100.000/ML Clasificación de acuerdo al recuento de plaquetas Clase I Clase II < 50.000/ml 51.000 – 100.000/ml Clase III 100.001 – 150.000/ml Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  33. 33. 33 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hepatitis PTI Gastroenteritis Sindrome Uremico Hemolitico Litiasis Biliar Glomerulonefritis Aguda Litiasis Renal Encefalopatia Pielonegritis Apendicitis Ulcera Gastrica Brote de LES Trombocitopenia Idiopatica Higado Graso del Embarazo Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  34. 34. 34 TRATAMIENTO  La prioridad es asegurar y estabilizar la condición materna particularmente las anomalías de las coagulación.  El mismo manejo de la preeclampsia severa.  SIBAI recomienda dosis de carga de sulfato de magnesio de 6 gr y dosis de mantenimiento de 2gr/hora.  Labetalol 20-40 mg I.V 15 min/hora (max: 220 mg).  Nifedipina 10-20 mg V.O. 30 min/hora (max: 50 mg).  Transfusión de plaquetas si el recuento es < 40.000 Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances
  35. 35. 35 Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances

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