La nutrizione artificiale in ospedale e a domicilio - ASL VC 2009




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             i nuo...
NUTRIZIONE ARTIFICIALE



      complesso di procedure mediante le quali
è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali ...
La NA non è…


• non è una misura di ordinaria assistenza

• non è terapia eziologica
agisce su conseguenze non su cause

...
La NA è…



   • è un trattamento medico
   fornito a scopo preventivo o terapeutico

   • è un trattamento sostitutivo
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INDICAZIONI


• se a rischio o in presenza di malnutrizione


        ricostruzione massa magra


• in presenza di ipercat...
BMI = Kg/m2      v.n. 18/25



malnutrizione
• grave se < 16
• moderata se 16-17
• lieve se 17-18
                        ...
BILANCIO AZOTATO
g(N) introdotti/24ore – g(N) persi/24ore


                PERDITA DI AZOTO vn < 5g/die
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Bilancio azotato
 (g proteine introdotte/6,25) - (N ureico ur* + 3)

 *=Urea_ur(g/24h) x 0,466 (componente azotata dell’ur...
VANTAGGI della NE

•   Mantenimento integrità e funzione mucosa GE
•   Favorisce il trofismo dei villi intestinali e la pe...
CONTROINDICAZIONI della NE


• Fistole gastro-enteriche ad alta portata
• occlusioni intestinali meccaniche
• addome acuto...
 La diarrea non è controindicazione assoluta a NE


  presenza di almeno 3 scariche liquide al giorno
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FOS

miscele nutrizionali contenenti fibre solubili e non
          + frutto-oligo-saccaridi (~ 40%)



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QUANDO? COSA?
       Adeguata                 Funzione intestinale?             Inadeguata


     Via enterale            ...
NAD




      LG ministeriali 2006
• NP e NE non sono alternative da usarsi indifferentemente
  ma sono procedure con ben definiti campi di applicazione

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NA PERIOPERATORIA


• meglio NE se attuabile perché miglior outcome


 Early postoperative enteral nutrition is useful
fo...
• PREop
se pz malnutrito (calo ponderale >10% negli ultimi 6 mesi)
  se apporto alimentare previsto >5gg in elezione

    ...
TIMING

             induzione PRECOCE
     entro 24-48 ore dal ricovero in ICU



         tassi di mortalità più bassi
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MODALITA’                   1. Intermittente
                                2. Continua
                                3...
1g lipidi = 9Kcal
1g carboidrati = 4Kcal


                 GLUCIDI e LIPIDI
                   a scopo calorico

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FABBISOGNI calorici/azotati


 INSUFF.    BASALE        ELEVATO         STEP           N
            Kcal/Kg/die   Kcal/Kg...
ACQUA
 • adulto 30 ml/Kg/die (basale) ---> 50 (febbre, chir, fistole..)
 • >65aa 20-25ml/Kg/die


ELETTROLITI
            ...
VITAMINE


•   idrosolubili
    (gruppo B, vit. C, ac folici, biotina, ac. nicotinico)
    ogni giorno anche nelle nutrizi...
IMMUNONUTRIZIONE …


L-Alanyl-L-Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition
 Decreases Infectious Morbidity Rate in Patien...
COMPLICANZE della NE



• meccaniche
• gastroenteriche
• metaboliche
• da errata scelta dei nutrienti
• da errata tecnica ...
 Sindrome da refeeding

 Sindrome da overfeeding

•   alterazioni idro-elettrolitiche
•   iperglicemia/glicosuria
•   si...
il miglior trattamento è la prevenzione

   • avvio molto graduale della NA
      • monitoraggio frequente
CENNI DI FISIOLOGIA

                                     CARBOIDRATI

  amilasi salivari e pancreatiche




   idrolizzat...
PROTEINE


      idrolisi ad opera di enzimi presenti in
       saliva, pancreas e orletto a spazzola



                 ...
LIPIDI

90% Trigliceridi
                   MCT (8-12 C)
                   LCT (14-24 C)
10% colesterolo, fosfolipidi e s...
essenziali polinsaturi


ω3
                             in olio di soia, girasole,
= ALA alfa-linolenico
                ...
 NE in pz polmonari (ALI/ARDS)

• normoproteico
• < glucidi (< CO2 prodotta) e > lipidi
        MCT
        EPA ac. eicos...
SORVEGLIANZA BIOLOGICA


• valutare efficacia NA
• prevenire le complicanze
• individuarle precocemente


più frequente
  ...
INDICI
• linfociti ematici/mm3
       <1500 malnutrizione lieve
       <1200 malnutrizione moderata
       <800 malnutrizi...
Inizio NA  stabilizzazione



• ogni giorno           elettroliti, glicemia, Mg

• 1 volta/settimana     transferrina e b...
Esempio di monitoraggio in corso di NAD




• ogni 1-3 mesi   emocromo, glicemia, Na, K, Cl, Ca, P,
                  crea...
INSULINA in corso di NA


           glicemia < 200mg/dL
           glicosuria/24h <20-10gr/L


       a richiesta
      ...
if the gut works, use it




                    Nutr Clin Pract. 2003
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Corso Na 2009

  1. 1. La nutrizione artificiale in ospedale e a domicilio - ASL VC 2009 NE i nuovi confini di una vecchia terapia Dr. ssa Carlotta Fontaneto
  2. 2. NUTRIZIONE ARTIFICIALE complesso di procedure mediante le quali è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pz non in grado di alimentarsi sufficientemente per via naturale  PARENTERALE  ENTERALE SINPE 2007
  3. 3. La NA non è… • non è una misura di ordinaria assistenza • non è terapia eziologica agisce su conseguenze non su cause • non è terapia sintomatica non rimuove un sintomo ma agisce sul deficit da esso procurato • non è terapia palliativa convenzione internazionale: NA se aspettativa di vita > 3mesi Precisazioni bioetica - SINPE 2007
  4. 4. La NA è… • è un trattamento medico fornito a scopo preventivo o terapeutico • è un trattamento sostitutivo temporaneo o permanente Precisazioni bioetica - SINPE 2007 Nutritional Therapy & Metabolism 2008
  5. 5. INDICAZIONI • se a rischio o in presenza di malnutrizione ricostruzione massa magra • in presenza di ipercatabolismo contenimento perdita di azoto
  6. 6. BMI = Kg/m2 v.n. 18/25 malnutrizione • grave se < 16 • moderata se 16-17 • lieve se 17-18 obesità • I se 25-29 • II se 30-40 • III se >40
  7. 7. BILANCIO AZOTATO g(N) introdotti/24ore – g(N) persi/24ore PERDITA DI AZOTO vn < 5g/die • Catabolismo lieve se 5-10 • Catabolismo moderato se 10-15 • Catabolismo grave se >15  1g di azoto = 6,25g di proteine = 30-32g di massa magra • Urea_ur = 80% azoto urinario • N_ur = urea + NH3, creatinina • N extraurinario (cute, feci…) = 3g/die ~
  8. 8. Bilancio azotato (g proteine introdotte/6,25) - (N ureico ur* + 3) *=Urea_ur(g/24h) x 0,466 (componente azotata dell’urea) non confondere Iperazotemia  da bilancio positivo  disidratazione in pz malnutrito
  9. 9. VANTAGGI della NE • Mantenimento integrità e funzione mucosa GE • Favorisce il trofismo dei villi intestinali e la peristalsi • Migliore utilizzazione dei substrati • Migliore tolleranza a glucosio • Riduce la traslocazione batterica • Riduce l’incidenza delle infezioni nosocomiali • Facile utilizzazione • Costi contenuti
  10. 10. CONTROINDICAZIONI della NE • Fistole gastro-enteriche ad alta portata • occlusioni intestinali meccaniche • addome acuto intestino non funzionante Il tratto GE va usato ogniqualvolta sia possibile anche quando la funzionalità globale sia parzialmente compromessa  Sempre se non controindicata SINPE Milano 2008
  11. 11.  La diarrea non è controindicazione assoluta a NE presenza di almeno 3 scariche liquide al giorno con un volume totale >400ml
  12. 12. FOS miscele nutrizionali contenenti fibre solubili e non + frutto-oligo-saccaridi (~ 40%) effetto prebiotico • miglior trofismo intestinale • < rischio di traslocazione batterica • ottimizzazione tempo di transito intestinale
  13. 13. QUANDO? COSA? Adeguata Funzione intestinale? Inadeguata Via enterale Via parenterale totale Quanto tempo è previsto? Quanto tempo è previsto? < 30 giorni > 30 giorni <15 giorni > 15 giorni SNG / SND PEG Via periferica Via centrale La copertura dei fabbisogni è assicurata? SI NO NE + NP SINPE 2007 NE
  14. 14. NAD LG ministeriali 2006
  15. 15. • NP e NE non sono alternative da usarsi indifferentemente ma sono procedure con ben definiti campi di applicazione quindi • la NP deve essere usata solo quando è preclusa la via GE → NPT oppure • quando la NE non è sufficiente a coprire i fabbisogni del pz → nutrizione mista (NP + NE)
  16. 16. NA PERIOPERATORIA • meglio NE se attuabile perché miglior outcome  Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status Surg Today 2009  Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial Ann Surg 2009
  17. 17. • PREop se pz malnutrito (calo ponderale >10% negli ultimi 6 mesi) se apporto alimentare previsto >5gg in elezione • POSTop (se preop pz aveva uno stato nutrizionale normale) se previsto insuff. nutrizione orale > 10gg per prevenire deficit nutrizionali  in elezione 25-30Kcal/Kg/die e 0.2-0.25 gN/Kg
  18. 18. TIMING induzione PRECOCE entro 24-48 ore dal ricovero in ICU tassi di mortalità più bassi Chest 2006 comunque a pz stabilizzato mai AGGRESSIVA
  19. 19. MODALITA’ 1. Intermittente 2. Continua 3. Continua ciclica • boli rapidi (max 300ml x pasto;30ml/min; solo nello stomaco) 1 • richiede buona motilità GE, stabilità emodinamica • rischio di rigurgito e distensione addominale • se transito intestinale insufficiente • velocità max 2 SNG 100ml/h (200ml se pz competente) in duodeno 150ml/h; digiuno 120ml/h; ileo 60ml/h • < diarrea e inalazioni bronchiali • solo la notte in genere 3 • preserva deambulazione diurna
  20. 20. 1g lipidi = 9Kcal 1g carboidrati = 4Kcal GLUCIDI e LIPIDI a scopo calorico PROTEINE a scopo anabolico TOLLERANZA • glucosio 4-5 mg/Kg/die pz critico <4 mg/Kg/die • lipidi 2,5 g/Kg/die “ < 1 g/Kg/die ev
  21. 21. FABBISOGNI calorici/azotati INSUFF. BASALE ELEVATO STEP N Kcal/Kg/die Kcal/Kg/die Kcal/Kg/die g/Kg/die ORGANO NESSUNA 20 35 5 0.16- 0.35 RENALE 20 35 5 0.05- 0.15 EPATICA CARDIACA 10 25 2.5 0.16- 0.35 POLMONARE
  22. 22. ACQUA • adulto 30 ml/Kg/die (basale) ---> 50 (febbre, chir, fistole..) • >65aa 20-25ml/Kg/die ELETTROLITI mEq/die ENTERALE PARENTERALE SODIO 22 1-2/Kg POTASSIO 51 1-2/Kg CALCIO 60 20-25 MAGNESIO 35 8-20 FOSFORO 23 mmoli 20-40mmoli
  23. 23. VITAMINE • idrosolubili (gruppo B, vit. C, ac folici, biotina, ac. nicotinico) ogni giorno anche nelle nutrizioni a breve termine • liposolubili (A, D, E, K) settimanalmente e comunque sono importanti nelle nutrizioni a medio-lungo termine MICRO e OLIGOELEMENTI
  24. 24. IMMUNONUTRIZIONE … L-Alanyl-L-Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition Decreases Infectious Morbidity Rate in Patients With Severe Acute Pancreatitis JPEN 2008 We recommend that diets supplemented with arginine not be used for critically ill patients.
  25. 25. COMPLICANZE della NE • meccaniche • gastroenteriche • metaboliche • da errata scelta dei nutrienti • da errata tecnica di somministrazione SINPE 2003
  26. 26.  Sindrome da refeeding  Sindrome da overfeeding • alterazioni idro-elettrolitiche • iperglicemia/glicosuria • sindromi carenziali (passaggio intracell di Mg, K, P) • obnubilamento del sensorio (carente somm. B1) osmolarità nutrienti velocità infusionale intolleranza a lattosio/glutine BMJ 2009 ASPEN 2005 Nutrition 2001
  27. 27. il miglior trattamento è la prevenzione • avvio molto graduale della NA • monitoraggio frequente
  28. 28. CENNI DI FISIOLOGIA CARBOIDRATI amilasi salivari e pancreatiche idrolizzati a monosaccaridi da enzimi dell’orletto a spazzola 95% assorbiti nel piccolo intestino (> digiuno distale)
  29. 29. PROTEINE idrolisi ad opera di enzimi presenti in saliva, pancreas e orletto a spazzola di/tripeptidi assorbiti con specifici sistemi di trasporto (piccolo intestino prossimale) + AA liberi
  30. 30. LIPIDI 90% Trigliceridi MCT (8-12 C) LCT (14-24 C) 10% colesterolo, fosfolipidi e steroidi vegetali • MCT sono sufficientemente idrosolubili x assorbimento passivo nei microvilli senza micelle • LCT lipasi pancreas  mono e digliceridi sali biliari: micellazione superficie intestino integra x assorbimento
  31. 31. essenziali polinsaturi ω3 in olio di soia, girasole, = ALA alfa-linolenico lino, pesce EPA eicosapentaenoico DHA docosaeesaenoico ω6 = GLA gamma-linolenico in olio di borragine linoleico arachidonico ω9 olio d’oliva neutro da un punto di vista = oleico immunologico Vit E, tocoferoli
  32. 32.  NE in pz polmonari (ALI/ARDS) • normoproteico • < glucidi (< CO2 prodotta) e > lipidi MCT EPA ac. eicosapentaenoico GLA ac. gamma linolenico due lipidi antinfiammatori • competono con l’ac. Arachidonico x lipossigenasi e ciclossigenasi • modificano composizione lipidica delle membrane • < sintesi mediatori pro-infiammatori ideale anche in pz settici
  33. 33. SORVEGLIANZA BIOLOGICA • valutare efficacia NA • prevenire le complicanze • individuarle precocemente più frequente se pz acuto o in fase d’induzione della NA se pz metabolicamente instabile  la canalizzazione è fondamentale x NE
  34. 34. INDICI • linfociti ematici/mm3 <1500 malnutrizione lieve <1200 malnutrizione moderata <800 malnutrizione severa • albuminemia (g/dL) (scarso valore come marker nutrizionale avendo emivita 18gg) • transferrinemia (mg/dL) <200 malnutrizione lieve <150 malnutrizione moderata <100 malnutrizione grave • prealbumina (mg/dL) 18-22 malnutrizione lieve 10-17 malnutrizione moderata <10 malnutrizione grave
  35. 35. Inizio NA  stabilizzazione • ogni giorno elettroliti, glicemia, Mg • 1 volta/settimana transferrina e bilancio azotato • 2-3 volte/settimana azotemia, creatinina, Ca, P, prealbumina, transaminasi colesterolo, trigliceridi • ogni 10-15gg proteine totali e albumina SINPE 2006
  36. 36. Esempio di monitoraggio in corso di NAD • ogni 1-3 mesi emocromo, glicemia, Na, K, Cl, Ca, P, creatinina, prealbumina, GOT, GPT, PT, PTT, d-dimero, esame urine • ogni 6 mesi rxT, Fe, Cu, Se, Zn, vit. A D E B12, ac. folico • ogni anno eco epatica, MOC, PTH SINPE 2006
  37. 37. INSULINA in corso di NA glicemia < 200mg/dL glicosuria/24h <20-10gr/L  a richiesta fino a 1UI/kg peso corporeo die frazionarla in 3-4 somministrazioni sc glicemia/6-8h  continua se necessari dosaggi più alti iniziando con 1UI/h glicemia/2-4h
  38. 38. if the gut works, use it Nutr Clin Pract. 2003
  39. 39. Quest'opera è stata rilasciata sotto la licenza Creative Commons Attribuzione-Non commerciale- Condividi allo stesso modo 2.5 Italia. Per leggere una copia della licenza visita il sito web http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/it/ Tu sei libero di riprodurre, distribuire, comunicare al pubblico, esporre in pubblico, rappresentare, eseguire e recitare quest'opera di modificare quest'opera alle seguenti condizioni: Attribuzione. Devi attribuire la paternità dell'opera nei modi indicati dall'autore o da chi ti ha dato l'opera in licenza e in modo tale da non suggerire che essi avallino te o il modo in cui tu usi l'opera. Non commerciale. Non puoi usare quest'opera per fini commerciali. Condividi allo stesso modo. Se alteri o trasformi quest'opera, o se la usi per crearne un'altra, puoi distribuire l'opera risultante solo con una licenza identica o equivalente a questa.

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