Apuntes curso Neurodinámica 1-1

Apuntes del 1º seminario del curso de neurodinámica en la práctica clínica (1/2) Carlos López Cubas http://sites.google.com/site/osteonfisioterapia

Razonamiento clínico
Introducción a la neurodinámica.
Los trastornos neurógenos son frecuentes, y es probable que su incidencia esté subestimada (Bennet 1997) .
Los fisioterapeutas vemos mucha clínica relacionada con los nervios, sin aparecer en la exploración neurológica estándar.
Vemos perturbaciones intermitentes, dinámicas, relacionadas con el movimiento y la sensibilidad del SN, más que lesiones de origen patológico.

La primera descripción conocida de un test neurodinámico aparece en el Papiro Edwin Smith de Imhotep en 2800 a.C. (Beasley 1982, Dyck 1984) .
Los tests neurodinámicos del miembros superior están documentados ya en los años 20 (Bragard 1929) y posteriormente en los 50 (Von Lanz & Wachsmuth 1959) .

Durante los últimos 40 años, los estudios al respecto han avanzado considerablemente.
Importancia del papel de la sensibilidad de los tejidos neurales en la producción de síntomas (Grieve 1970) .
Tratados de neuroanatomía funcional (Breig 1960, Sunderland 1978, Butler 1991) .
Progresiones neurodinámicas clínicas de evaluación y tratamiento (Shacklock 1995) .
Integración de las actualizaciones en la neurociencia del dolor y la neurodinámica (Butler & Moseley 2001) .

Uno de los primeros términos relacionados con la disfunción neural ha sido el de “tension neural adversa” (Breig 1978) .
Se define como el conjunto de respuestas fisiológicas y mecánicas anormales producidas por las estructuras del sistema nervioso cuando se valora su amplitud de movimiento normal y su capacidad de estiramiento.

Un “test de tensión neural” es, por tanto, el término referido al examen de las capacidades físicas (mecánicas) del SN.
La referencia constante al término “tensión” tiene limitaciones significativas porque no tiene en cuenta los aspectos fisiológicos del SN.
Los tests de tensión neural pasan a denominarse tests neurodinámicos, teniendo así en consideración tanto los fenómenos mecánicos como los mecanismos fisiológicos (Shacklock 1995) .

La neurodinámica clínica es la aplicación clínica
de la mecánica y la fisiología del sistema nervioso,
su relación entre ellas y su integración
con la función del sistema músculoesquelético
(Shacklock 1995) .

El SN debe considerarse siempre en relación al sistema músculo-esquelético y al SNC (modelo biopsicosocial del dolor) (Butler 1 998, 2000; Shacklock 1999) .

El proceso de razonamiento clínico describe los pasos que sigue un clínico para alcanzar un diagnóstico y una decisión de tratamiento.
El fisioterapeuta, en el abordaje del problema del paciente, aplica :
el conocimiento pertinente ( hechos, procedimientos, conceptos y principios ).
las técnicas clínicas ( evaluación, diagnóstico y manipulación ).

El razonamiento clínico exige mente abierta, agilidad mental y disciplina, junto a una capacidad de valoración de las causas y efectos lógica y metódica (Hengeveld 2007) .
Supone la individualización del tratamiento, y se opone a las preferencias diagnósticas, prejuicios y protocolos de tratamiento.

Un correcto razonamiento se sostiene en la práctica basada en evidencia.
EBM (Evidence Based Medicine) es la habilidad para localizar, evaluar críticamente e incorporar la evidencia a la práctica clínica (Rosenberg & Sackett 1996).

Concepto de “muro permeable” de Maitland.
Administra las ideas en 2 compartimentos interdependientes, TEÓRICO y CLÍNICO, simbólicamente separados por un muro permeable por el que fluye la información para generar hipótesis.
El compartimento CLÍNICO es prioritario, de tal forma que es el que condiciona la toma de decisiones, por encima de la necesidad de un diagnóstico exacto.
CLÍNICA TEORÍA

Pilares del arte de los profesionales de la salud. (Gartland 1984) :
Conocimiento académico.
Experiencia.
Comunicación interpersonal.

Comunicación interpersonal.
Durante las re-evaluaciones es importante convertir la exposición de hechos en comparaciones.
La selección de objetivos debe hacerse con mejor que para el paciente (Mead 2000).
La conformidad con las recomendaciones, instrucciones y ejercicios puede aumentar si los objetivos del tratamiento se definen en colaboración con el paciente en vez de de forma directiva (Riolo 1993, Sluys et al 1993, Basset & Petrie 1997).

Fases del proceso terapéutico.
Examen subjetivo.
Generación de hipótesis.
Planificación del examen físico.
Examen físico.
Reconsideración de hipótesis.
Planificación compartida de objetivos.
Tratamiento.
Revaloración.
Educación del paciente y planificación medidas autoayuda.
Evolución del tratamiento con revaloraciones, reconsideración de hipótesis y actualización de objetivos de forma compartida con el paciente.

Categorías de hipótesis.
Categorías de hipótesis establecidas para la fisioterapia manipulativa y el tratamiento de los desórdenes músculoesqueléticos (Higgs & Jones, 2000).
El proceso de elaboración de hipótesis es dinámico, con revisiones dentro de la sesión y en sesiones posteriores.
Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

Mecanismos patobiológicos (procesos).
En la práctica clínica diferenciamos 2 categorías:
Mecanismos de los tejidos.
Mecanismos del dolor.
Tratamos procesos,
no necesariamente anatomía.

Mecanismos de los tejidos.
PROCESOS PERIFÉRICOS
Inflamación, lesión nerviosa PROCESOS CENTRALES
neuroplasticidad, cambios en los receptores
Más central
Más periférico

Mecanismos del dolor.
Aferencia al sistema nervioso ( input ).
Procesamiento del dolor por el SN.
Eferencia o sistemas homeostáticos ( output ).

TODOS los mecanismos están implicados en cualquier experiencia de dolor.
La labor del clínico es determinar qué mecanismos del dolor predominan en cada caso, además de identificar el tipo de tejido comprometido.

Disfunción.
Es la expresión clínica de los procesos patobiológicos.
La disfunción es el conjunto de síntomas y signos obtenidos a partir del examen subjetivo y la exploración física del paciente.
Es, en definitiva, el problema del paciente.

Disfunción.
Disfunción general: problema que refiere el paciente y que afecta a su nivel de actividad.
Disfunción específica: lo que el clínico encuentra en la exploración.
Disfunción psicológica: lo que el paciente piensa y siente sobre su lesión, sobre el terapeuta, el tratamiento y lo que la sociedad opina de su discapacidad.

Fuentes.
La fuente es la expresión anatómica del problema .
Resulta más evidente en relación con los mecanismos del dolor relacionado con el input , pero menos con los relacionados con el procesamiento o el output .
Es útil valorar la fuente, y la causa de la fuente.

Mecanismos – disfunción - fuentes.
Mecanismo patobiológicos Disfunción Fuentes Procesos relacionados con los mecanismos de los tejidos y del dolor Expresión clínica Expresión anatómica Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento Labor diagnóstica principal

Factores contribuyentes.
Deben identificarse y justificar su influencia en el trastorno del paciente para ser corregidos.
Permiten comprender el problema y “hacer que los datos encajen”.

Factores de Riesgo Psicosocial: YELLOW FLAGS. (Waddell 1998, Kendall & Watson 2000).
Pensamiento constante de que algunos estados son dañinos o incapacitantes.
Comportamientos de miedo y evitación.
Tendencia al mal humor y evitación de la intera cción social.
Dependencia del tratamiento.
Falta de motivación.

El comportamiento de miedo y evitación ha sido descrito como uno de los principales factores contribuyentes en el desarrollo de la discapacidad debida al dolor. (Klenermann et al 1995, Vlaeyen & Linton 2000).
La evitación de actividades, de contacto social y de estímulos interesantes se incluyen como factores contribuyentes importantes. (Philips 1987).

Precauciones y contraindicaciones.
Precauciones generales: RED FLAGS (Waddell 2004) .
Traumatismo importante.
Malestar sistemático, pérdida de peso.
Historia de cáncer.
Fiebre.
Drogadicción intravenosa.
Consumo de esteroides.

Primer episodio de dolor en paciente <20a o >50a.
Dolor nocturno importante y continuo.
Dolor que empeora al tumbarse.
Rigidez matutina muy marcada.
Rx: Colapso vertebral o destrucción ósea.

Indicativos de síndrome de cauda equina:
problemas de retención urinaria.
clínica neurológica bilateral.
anestesia glúteo-perineal.
pérdida de tono del esfínter anal.
incontinencia fecal.

Precauciones relacionadas con la neurodinámica.
Síntomas relacionados predominantemente con los mecanismos de procesamiento central.
Empeoramiento en signos neurológicos, o lesión con posibilidad de causar déficit neurológico rápido.
Lesión o anormalidad importante en tejidos de interfaces mecánicas.

Pronóstico.
Predicción de la posible evolución de un caso de una enfermedad o lesión, o arte de hacer esa predicción (Shorter Oxford Dictionary 1980) .

Pronóstico.
El fisioterapeuta, tras 3 o 4 sesiones, en la evaluación retrospectiva, debe contar con información suficiente para hacer predicciones (Hengeveld 2007) .
Permite establecer los objetivos del tratamiento a corto y largo plazo, así como el momento del fin del tratamiento.

Tratamiento.
Razones de una respuesta lenta al tratamiento en fisioterapia:
Elección incorrecta de las técnicas.
Método de aplicación incorrecto.
Malas capacidades de comunicación / evaluación.
Trastorno más allá de la capacitación del terapeuta.

Tratamiento.
Neurodinámica NO es estirar nervios.
Estiramientos neuromeningeos Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento ?

Tratamiento.
Importancia de la prescripción de ejercicios.
Hacen que el paciente tome un rol activo, se “adueñe” de su problema, y adopte las medidas necesarias.
Ayudan a que el paciente comprenda qué provoca el trastorno y qué debe evitar.
Hay que educar al paciente en el manejo de su dolor, mediante técnicas físicas (ejercicio, reposo, calor) o biopsicosociales (información acerca de los mecanismos de dolor).

RAZONAMIENTO CLÍNICO
Aplicación del conocimiento relevante
(información, procedimientos, conceptos)
y las habilidades clínicas,
al tratamiento individualizado
del paciente (Jones & Rivett, 2004) .

Evaluación de la disfunción neural.
Examen subjetivo.
Examen físico.
Disfunción somática
Disfunción neural Disfunción muscular Disfunción articular Disfunción de control motor

Evaluación de la disfunción neural.
Signos físicos de la disfunción neural (Elvey 1997) .
Postura antálgica.
Alteración del movimiento activo.
Alteración del movimiento pasivo = activo.
Respuestas anómalas en los tests neurodinámicos.
Alodinia mecánica en respuesta a la palpación de los nervios.
Evidencia de una causa local que justifique la disfunción neural.

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Apuntes curso Neurodinámica 1-1

by Carlos López Cubas. OSTEON Alaquas Centro de Fisioterapia on Dec 10, 2009

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