Causa do erro humano

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Trabalho realizado no ambito do Curso de Tec Superior de Higiene e Segurança do Trabalho em 2011 no CICCOPN pelos Eng.s Carlos Ferreira, José Romão, Antonio Silva, Eusébio Oliveira e Rui Botelho, Para o Modulo de Psicosssociologia do Trabalho

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Causa do erro humano

  1. 1. CAUSAS PARA OHERRO UMANO erro | s. m. 1ª pess. sing. pres. ind. de errarPSICOSSOCIOLOGIA DO TRABALHO Acto de errar.DEZEMBRO 2011 Inexactidão. Desvio do bom caminho. Engano. Desacerto. Incorrecção
  2. 2. ERRO HUMANO
  3. 3. INTRODUÇÃOO comportamento humano nem sempre éconstante e racional por isso não segue padrõesrígidos pré-estabelecidosO factor humano pode influenciar de maneirasubstancial a confiabilidade de um sistema e asperdas decorrentes de um acidenteO erro humano é um desvio anormal em relação auma norma ou padrão estabelecido.Os processos de percepção e aceitação do risco ede tomada de decisão, caracterizam-se como osprincipais catalisadores do erro humano.
  4. 4. ANÁLISE DO ERRO1930 • “Unicausal” – (homem) • Predisposição ao risco; • Análise estatística que separava Factores materiais e individuais;
  5. 5. ANÁLISE DO ERRO1960 • “Multicasualidade”; • Sistema Homem-Maquina; • Acidente é sintoma de disfunção do sistema; • Análise Homem-Sistema.
  6. 6. ANÁLISE DO ERRO1970 • Árvore de Causas; • Análise do Factor Humano; • Identificar causas e Factores de risco; • Explicações sobre o evento – inferir consequências em eventos similares; • Procedimento “reactivo”.
  7. 7. ANÁLISE DO ERRO1980 • Vínculos: acidente – segurança – confiabilidade- erro humano – prevenção. • Confiabilidade Humana: • Avaliada em relação a um dada dispositivo; • medida para o erro humano.
  8. 8. ANÁLISE DO ERRO1990 • Procedimento Proativo; • Erros são dinâmicos: organizacionais, de concepção ou latentes; • Gestão da Segurança; • Auditorias de Segurança.
  9. 9. CAUSAS DO ERRO HUMANO HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Falta de Informação/ Formação 5 4 6 2 3 1 Falta de Atenção
  10. 10. 1 - ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENÇÃO Inerente a natureza humana
  11. 11. EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR FALTA DEATENÇÃO Fazer uma tarefa de trabalho esquecendo-se de cumprir o passo anterior Abrir duas válvulas que nunca poderiam estar abertas simultaneamente Accionamento de tecla ou botão errado Não perceber uma mensagem/informação Erros em cálculos que são feitos de forma automática Falhar em ter mais cuidado
  12. 12. 2 - ERRO HUMANO POR CONDIÇÕESERGONÓMICAS INADEQUADAS A situação/condições de trabalho
  13. 13. EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕESERGONÓMICAS INADEQUADAS Instrumento de leitura inadequado para a situação Comandos confusos (uso errado de botão porque existe um outro semelhante mas com alguma diferença) Uso errado porque os comandos ou botões não estão em ordem Comandos fora do estereótipo universal
  14. 14. EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕESERGONÓMICAS INADEQUADAS Alavancas sem diferenciação de forma Posição ergonómica do corpo Processos lentos, comando errado Tarefas difíceis ou impossíveis de serem feitas Sobrecarga de informações ou tarefas
  15. 15. 3 - ERRO HUMANO POR AUSÊNCIA DE APTIDÃOFÍSICA OU COGNITIVA Erro de selecção Efeitos de condições ambientais Perda temporária de aptidão física ou mental devido problemas emocionais ou financeiros Pressão de tempo Sobrecarga de trabalho
  16. 16. 4 - ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE Deficiência na formação Falta de formação base Polivalência empírica Empreiteiros
  17. 17. 5 - ERRO HUMANO POR FALTA DEFORMAÇÃO/INFORMAÇÃO Falta de informação/formação Avaliação errada de informações confusas Pessoas ausentes ou de férias quando a informação é comunicada Falhas na comunicação verbal Erros na comunicação em situações críticas Arquivo técnico desactualizado
  18. 18. 6 - ERRO HUMANO POR FALTA DE MOTIVAÇÃO Motivação incorrecta intencional Valores diferentes Situações conflituantes Decisões deliberadas de níveis superiores Factores no ambiente de trabalho induzem para a acção errada
  19. 19. Árvore de causas do erro humano Sequência de condições que levam ao erro humano Unicausal: erro humano Y causado por um factor X Multicasual: erro humano Y causado por X1 + X2 + X3... factores
  20. 20. Árvore de causas do erro humano Há regras para a função? Em geral os trabalhadores conhecem as regras? NÃO ERRO HUMANO POR FALHA As regras são revistas periodicamente? DE INFORMAÇÃO A informação escrita corresponde à realidade? Compreendeu-se a ordem transmitida? Alguém sabia algo que o executante A informação foi passada de forma completa? não sabia? SIM NÃO A pessoa tem competências para a função que ERRO HUMANO POR FALTA exercia? DE CAPACIDADE SIM Alguém melhor preparado teria tido a atitude adequada? Houve algum factor que tenha contribuído para eliminar ou reduzir o grau de aptidão física ou mental para o trabalho? (ex.: stress, tensão, SIM ERRO HUMANO POR FALTA doença, ruído alto, calor, vibração, alcoolismo, DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL medicamentos, drogas) Havia a suspeita prévia de que o indivíduo possivelmente não NÃO estivesse em condições adequadas? (ou precipitada pelo ambiente?
  21. 21.  A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa? Árvore de causas do erro humano Baseou o seu comportamento no exemplo dos superiores? ou na tolerância da supervisão? A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da empresa, porém utilizando caminhos que não deveria? A pessoa vem adoptando práticas erradas, contrariando conhecimentos básicos do curso SIM ERRO HUMANO POR profissionalizante? Ou contrariando as práticas ou MOTIVAÇÃO INCORRETA regras da empresa? A pessoa foi negligente? Ou imprudente? Quando sabendo-se observado o indivíduo desenvolve a tarefa correctamente? NÃO SIM ERRO HUMANO POR A condição de trabalho contém situações de CONDIÇÃO ERGONÓMICA dificuldades práticas para a maioria das pessoas? DESFAVORÁVEL Se melhorar alguma coisa na área NÃO ou na condição de trabalho a hipótese do acto inadequado fica muito reduzida?O trabalhador que cometeu a falha: Conhece bem a tarefa e os riscos? SIM Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? ERRO HUMANO POR Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa DESATENÇÃO rotineira/obrigatória? É difícil para o próprio indivíduo explicar as razões daquela falha?
  22. 22. CONSEQUÊNCIAS - Acidente (mortal, incapacidade permanente, doença profissional) - Custos directos e indirectos - Mau ambiente de trabalho - Falta de motivação - Má imagem da empresa - Perda de clientes
  23. 23. O CUSTO DO ERROHUMANO FACTOS E CONSEQUENCIAS DO ERRO HUMANO EM SITUAÇÕES REAIS O CUSTO DA DERROCADA DE UMA PARTE DE UM MURO DE ALVENARIA DE PEDRA EM FASE DE INICIO DE OBRA
  24. 24. OBRA AV. MARECHAL GOMES DA COSTA - PORTOFase de escavação e contenção de terreno, fundações e muros suporte.
  25. 25. CONDIÇOES DE OBRA- Novembro de 2009- Previsão de chuva intensa INICIO- Fase de Escavação de taludes Periféricos DA- Muro M6 c/ orientação SW paralelo ao Mar MANHÃ- Construções a 3,0 m do limite do Terreno- Escavação Faseada com contenção imediata Inicio da escavação Muro M6 10hr DA Equipa de Apoio c/ 5 operários MANHÃ 1 escavadora c/ Manobrador 1 Encarregado Termino da escavação do 1º troço Muro M6 Director de Obra contacta o e Encarregado afim 12:15 hr de aferir se as condições de segurança e os trabalhos estavam a decorrer na normalidade. Reforço da indicação da previsão de chuva intensa para a tarde e reforço das condições de segurança em obra
  26. 26. “ENGENHEIRO… NÃO SE PREOCUPE… ESTÁ TUDO TRATADO… ATÉ Á MEIA HORA FICA TUDO NO SITIO…” “JÁ FALEI COM O FISCAL E ESTÁ TUDOO ENCARREGADO OK…”
  27. 27. 13:00 hrChuva intensaVento forte…Tentativa de contactotelefónico do Director de Obracom o Encarregado…Sem Resposta… …Chamada de resposta do Encarregado:…
  28. 28. “ENGENHEIRO… O MURO CAIU… VEI-O UMA CARGA DE AGUA E FOI TUDO POR AÍ A BAIXO… MAS NÃO MAGOOU NINGUEM!!!…”“MAS VOCES PROTEGERAM O TALUDE???…PUSERAM OS TAIPAIS E ESCORAS???...” “ ERA HORA E MEIA E O PESSOAL FOI COMER… EU AINDA AVISEI MAS ELES NÃO QUISERAM SABER…”
  29. 29. RESULTADO E QUEM PAGA??? PERGUNTOU LOGO O PATRÃO… …Nos dias a seguir caiu o resto do muro
  30. 30. FOI EFECTUADO UM INQUÉRITO PARA VERIFICAR OS CUSTOS E CONSEQUÊNCIAS DO ERRO… QUEDA DO MURO M6 CUSTO EFECTIVO DE REPARAÇÃO PU €/hr MO MULTAS DIASTAREFAS MATERAIS EQUIPAMENTOS SUBEMPREITADAS TOTAL Total Horas PENALIZAÇÕES 1.630,00 PARAGEM IMEDIATA DE TRABALHOS 2 815,00 € € 250,00 1.314,00 LIMPEZA E REMOÇÃO DE ENTULHOS 2 56 9,50 € € € 90,00 828,00 REFORÇO DOS PARAMENTOS CONEXOS 2 32 9,50 € 130,00 € € € 53,00 301,50 BETONAGEM DE REFORÇO 1 12 9,50 € 94,50 € € 40,00 € € 200,00 RECTIFICAÇÃO DA VEDAÇÃO VEGETAL DO VIZINHO 1 24 7,50 € 20,00 € € 15,00 170,00 440,00 RECTIFICAÇÃO DO PAVIMENTO DO VIZINHO 2 15 7,50 € 30,00 € € € € 420,00 420,00 ARRANJOS EXTERIORES ADICIONAIS APOS CONCLUSÃO 1 € € 1.320,00 SOBRECUSTO POR FALHA DE RENTABILIDADE (ESTIMADA PELA ADMINISTRAÇÃO) 4 330,00 € € TOTAL 6.453,50 €Equipa envolvida: 1 Eng/DdeO 5 Oficiais 1 Encarregado 3 Serventes 1 Tecnico de Segurança (Nivel IV) Sub de Jardinagem 1 Manobrador/Motorista Sub de Cofragem FORAM EFECTUADOS REGISTOS DE CULPA AOS OPERÁRIOS E ENCARREGADO AFIM DE IMPOR PROCESSOS DISCIPLINARES
  31. 31. PATRÃO De quem foi a responsabilidade do ERRO??? AFINAL QUEM PAGA…CONCLUSÃO
  32. 32. COMO PREVENIRLivrar-se de sistemas complexosPartir do princípio de que se existe uma situaçãopassível de erro, um dia alguém o cometerá Bloquear a acção errada
  33. 33. COMO PREVENIRMantenha seus sistemas utilizáveisDar às pessoas um incentivo para ser responsávelPoliticas de manuntenção
  34. 34. COMO PREVENIRAplicação de recomendações ergonómicasSistemas com bloqueio de segurançaSubstituição do homem pela máquina
  35. 35. COMO PREVENIRAprender com os próprioserros e com os de outrosElaboração de um planopara evitar a ocorrência doerroIdentificar e investigar a origem do erro, e asfragilidades do sistema.
  36. 36. COMO PREVENIRSupervisão e programas de treino nas atividadesRitmo adequado, pausasConforto e satisfação do operador
  37. 37. OBRIGADOPela Atenção António Silva Carlos Ferreira Eusébio Oliveira José Romão Rui Botelho

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