Diabetes tipo 2 expo guias ada 2024 apuntes y materal
Quilotórax
1. QUILOTÓRAX
Y
SEUDO-QUILOTÓARAX
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
DIVISION DE CIRUGIA DE CARDIO-TÓRAX
DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGIA
Dr. Daniel Hernández Gordillo Medico titular y asesor de neumología
Dr. Carlos Ignacio GonzálezAndrade Residente de segundo año de neumología
2. EVALUACIÓN PREVIA
1. ¿Cuál es el nivel de triglicéridos presente en el líquido pleural para el diagnostico de Quilotórax?
2. ¿Cuál es la enfermedad de origen maligno más relacionada a la aparición de quilotórax?
3. Principal inconveniente en el drenaje del quilotórax con tubo torácico por tiempo prolongado (>14
días)
4. ¿Cuales son los objetivos del tratamiento del quilotorax?
5. ¿Mencione 3 causas que pueden dar pseudoquilotorax?
4. • DEFINICIÓN: El quilotórax se define como el acúmulo de líquido linfático en el espacio pleural,
en general como resultado de una fuga del conducto torácico o de una de sus ramas
• Es una entidad poco frecuente, de etiología diversa, cuya causa principal es la lesión del conducto
torácico.
• La linfa tiene característicamente un aspecto «lechoso y/o turbio». Sin embargo, no todos los
derrames lechosos son quilosos, y no todos los derrames quilosos son lechosos
• El diagnóstico definitivo se basa en el hallazgo de quilomicrones, que es patognomónico, o de un
concentración de triglicéridos superior a 110 mg/dL
5. ANATOMIA DEL CONDUCTO
TORACICO
• El conducto torácico mide aproximadamente de 38 a
45 cm de longitud, en los adultos
• Se extendié desde el abdomen hasta el cuello,
pasando por el diafragma, ascendiendo en la derecha
del mediastino posterior en la línea media, entre la
aorta torácica descendente y la vena ácigos y anterior
a la columna vertebral.
• Pasa de ser derecho a estar en el lado izquierdo a la
altura de la 5ta vértebra torácica
6.
7. FISIOPATOLOGÍA
Rotura del conducto torácico
T 7
T 7
Conducto torácico: transporta las
grasas de la dieta en forma de
quilomicrones.
1500 – 2500 ml de quilo diario
Quilotorax
derecho
Quilotorax
izquierdo
8. • Aunque la grasa es su principal constituyente,
es la pérdida de proteínas y vitaminas lo que
causa mayores defectos metabólicos y
nutricionales.
• El quilo estéril no es irritante y no da dolor
pleurítico ni reacción inflamatoria fibrótica.
• El empiema es una rara complicación por la
acción bacteriostática de la lecitina y ácidos
grasos.
10. Neoplasia
• Carcinoma metastásico
• Linfoma (75%)
• Leucemia
• Sarcoma de Kaposi
Cirugía y lesiones torácicas
penetrantes y no penetrantes
• Anomalías congénitas
Miscelánea
• Pancreatitis
• Espondilitis o linfadenitis tuberculosas
• Mediastinitis fibrosante
• Trombosis de la vena subclavia
• Sarcoidosis
• Insuficiencia cardíaca grave
• Bocio retroesternal
• Síndrome de Behçet
• Síndrome de Gorham
• Linfangioleiomiomatosis
• Tuberculosis
• Aneurisma de la aorta torácica
• Enfermedad de Castleman
• Cirrosis
• Pericarditis constrictiva
• Lupus eritematoso sistémico
• Radiación
11. QUILOTÓRAX
TRAUMATICO
• Herida de arma de
fuego
• Herida por arma
blanca
• Parto
• Tos o vómitos
intensos
• Trauma cerrado de
tórax o columna
vertebral
NO
IATROGENICO
IATROGENICO
• Cirugía de tórax
• Cirugía de
cuello y cabeza
• Radiación
NO TRAUMATICO
MALIGNIDAD ENFERMEDAD
• Sarcoidosis. Hemangiomatosis.Linfangioleiomatosis.
Filiariasis. Amiloidosis. Tuberculosis. Bocio
retroesternal. Obstrucción de vena cava superior.
Tumores benignos. Insuficiencia cardiaca.
Movimiento transdiafragmatico (ascitis quilosa).
IDIOPATICO
12. ETIOLOGIA Lesiones penetrantes en
tórax
Y en cuello
Trauma con
hiperextensión de la
columna vertebral
Fractura de una vertebra
Menos común:
Levantamiento de pesos,
esfuerzo, ataques de tos
o vomito, partos.
13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No traumático
• Disnea al esfuerzo
• Tos
• Sintomatología asociada a
patología de base
Traumático
• Disnea
• Periodo latente de 2 – 10
días
Neonatal
• Respiración difícil (1 semana
de vida).
• Primera causa de derrame
pleural en neonatos
Poco frecuentes:
Dolor torácico
Fiebre
Drenaje diario de 700-1.200 ml
al día, no siempre lechoso,
inodoro, tras un traumatismo o
una cirugía
Si drenaje prolongado (>10-14 días)
Desnutrición
Hipovitaminemia
Inmunocompromiso
14. DIAGNOSTICO
Liquido pleural
blanco,
inholoro y
lechoso nos
sugiere el
diagnostico
Triglicéridos en
liquido pleural:
> 110 mg/dl
Cociente de
colesterol <1.0
en LP/Sérico
pH 7.4-7.8
Proteínas 3-6 g
80%-90% Linfos
Quilomicrones
el liquido
pleural
(electroferesis)
Toracentesis:
15.
16. Tinción
lipófidica
Ingestión de comida
grasosa copiosa con
tinte lipofidico
(Verde No. 6)
30-60 minutos
después se realiza
toracocentesis = LP
de color verde
• Aunque de utilidad para localizar la fuga de quilo, ni los linfogramas ni la
gammagrafía con tecnecio se suelen utilizar.
• Se puede distinguir el quilotorax del pseudoquilotorax añadiendo 1-2 ml de éter
etilico en el pseudoquilotorax el aspecto lechoso desaparece.
17. TRATAMIENTO
Objetivos: Mantener un estado nutricional adecuado
y disminuir la producción de quilo
Aliviar la afectación respiratoria y
remover quilo
Cierre del defecto
20. • NUTRICIÓN
• Evitar la vía oral + Dietas ricas en ácidos grasos de cadena media resuelven hasta el
50% de los quilotórax congénitos o traumáticos.
• Nutrición parenteral total
• Con el empleo exclusivo de medidas dietéticas se ha comunicado el cierre
espontáneo de la fístula del conducto torácico en al menos un 75% de pacientes.
21. • Con la administración de NPT se han comunicado tasas de éxito entre el 54% y
81% en quilotorax traumáticos.
• La fórmula de NPT debe cubrir las necesidades nutricionales del paciente,
además de compensar las pérdidas proteicas y energéticas que se producen a
través del drenaje torácico
• La NPT se mantiene en la mayoría de los casos durante una o dos semanas, y, en
general, hasta que el débito quiloso permite la retirada del tubo de drenaje (50-
100 mL/día).
22. OCTREOTIDE Y SOMATOSTATINA
• El octreotide es una análogo de la somatostatina el cual reduce la producción de
quilo intestinal y por lo tanto su flujo a tórax.
• Las dosis habituales son:
• Somastotatina 3.5 mcg iv c/hora, pudiéndose aumentar hasta 10 mcg
• Octreotide 50-100 mg sc c/8 horas
24. • En quilotorax de origen maligno no se a observado que la quimioterapia o
radioterapia conduzcan a una mejoría clara, la mejor opción en estos casos es la
pleurodesis química.
• Mares et al. Demostró que la pleurodesis química con talco tiene una efectividad
del 100% en quilotorax relacionados a linfoma.
25. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Reservado para pacientes en los que a pesar del tratamiento adecuado presentan:
• Drenaje de >1.5 lts por día
• Drena >1 lts x 5 días continuos
• Flujo persistente de quilo x más de 2 semanas
• Rapido deterioro del estado nutricional o inmune
28. • El pseusdoquilotorax aparece cundo un derrame exudativo permanece por mucho
tiempo en el espacio intrapleural (años), enriqueciéndose con Colesterol.
• Las patologías mas comunes son:
• Tuberculosis pleural
• Neumotórax crónico
• Pleuritis en artritis reumatoide
• Hemotórax crónico
• Empiemas mal drenados
30. PATOGÉNESIS
PSEUDOQUILOTORAX
Derrame exudativo persistente
(meses – años)
Superficies pleurales engrosadas y
a veces calcificadas
Hipótesis:
inflamación aguda aumento de
la filtración de colesterol en el
liquido pleural
Colesterol se puede originar a partir
de la degeneración de los
eritrocitos y los leucocitos que
entran en el espacio pleural como
parte de la enfermedad subyacente
y la pleura engrosada inhibe la
salida de colesterol del espacio
pleural
PATOGENESIS
35. BIBLIOGRAFÍA
• Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 2008.
• Richard W. Light Pleural Diseases (2013), 6th edition. 2013 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a Wolters Kluwer
business.
• REVIEW Chylothorax: Aetiology, diagnosis andtherapeutic options, Emmet E. McGrath, Department of Respiratory
Medicine, Northern General Hospital, Sheffield S5 7AU, UK. 2009.
• Quilotórax: frecuencia, causas y desenlaces, Arturo Cortés-Télles, Neumol Cir Torax Vol. 69 - Núm. 3:157-162 Julio-
septiembre 2010.
• Soporte nutricional y tratamiento con octreótido del quilotórax, M. Sirvent Ochando, Nutr Hosp. 2010;25(1):113-
119 ISSN 0212-1611. CODEN NUHOEQ S.V.R. 318
Editor's Notes
VARIANTES ANATOMICAS HASTA EN EL 40% DE LA POBLACION
El quilo puede refluir desde el conducto torácico obstruido por dos rutas, los linfáticos intercostales posteriores izquierdos hasta los linfáticos pleurales parietales, y el tronco
broncomediastínico izquierdo hasta los linfáticos del parénquima pulmonar y la pleura visceral. A continuación, el quilo se extravasa hacia la cavidad pleural desde los linfáticos pleurales viscerales o parietales.
TRAUMATICO: anatomía impredecible (variable*) del conducto t. vulnerable a LESIONES durante QX cardiovascular o toracica
El linfoma es la neoplasia asociada más frecuentemente con quilotórax, y se considera responsable de alrededor del 75% de los casos relacionados con enfermedad maligna
Cuando está causado por cáncer, el derrame es con frecuencia bilateral y se suele acompañar de ascitis quilosa
Las manifestaciones clínicas del quilotórax no son diferentes a las del derrame pleural de otras etiologías.
Pacientes sin datos de trauma: linfangioma o tumores en mediastino TC para identificarlo
Colesterol <200 mg y triglicéridos >110 diagnostico. Solo 1% de liquido pleural con triglicéridos <110 NO es quiloso, y 5% es quiloso con triglicéridos <110
Colesterol >200 mg y triglicéridos <50 mg indica pseudoquilotorax
La tinción con Gram muestra linfocitos hasta en un 90% y no hay bacterias
TRATAR SIEMPRE LA CAUSA SUBYACENTE
Nutricion:Los principales peligros para el paciente son la desnutrición y la inmunodeficiencia de la eliminación de un gran volumen de quilo
Quilotorax tras esofagectomía mortalidad del 50%
Los acidos grasos de cadena media son absorbidos directamente el el sistema porta, bypass al sistema linfático intestinal, reduce flujo de quilo al conducto toracico
Octrotide reduce el flujo sanguíneo esplénico y hepatico disminuyendo la motilidad intestinal.
Faltan estudios largos para comparar el uso de octreotide con otros tratamientos
La derivación pleuroperitoneal: tubo con válvulas para flujo en un solo sentido que permiten transferir fluido del espacio pleural al espacio peritoneal, donde el fluido crea menos riesgo y de donde se extrae con mayor facilidad
Traumatica: Frecuentemente cierra espontáneamente
Tratamiento de los anteriores y no ha mejorado por mas de 7 días pasar a cierre del defecto.
Embolizacion : aguja en la cisterna de quilo(abordaje posterolateral derecho) se localiza la lesión con TAC y se colocan microcoils y pegamento biológico de fibrina
Cirugia torácica vídeoasistida (VATS),
Pleuresia tuberculosa : Exudado linfocítico (más de 3 g de proteína por 100 ml) acompañando a una pleuritis granulomatosa en respuesta a una infección tuberculosa.
