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Síndromes tóxicas 2010 2 parte_1_extrapiramidal_neuroléptica_maligna_serotoninérgica
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Síndromes tóxicas 2010 2 parte_1_extrapiramidal_neuroléptica_maligna_serotoninérgica

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Síndromes tóxicas parte 1. Manifestações clínicas, mecanismos de ação, agentes causais e tratamento das síndromes extrapiramidal, neuroléptica maligna e serotoninérgica

Síndromes tóxicas parte 1. Manifestações clínicas, mecanismos de ação, agentes causais e tratamento das síndromes extrapiramidal, neuroléptica maligna e serotoninérgica

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  • 1. Carlos Fernando Collares Médico do Centro de Controle de Intoxicações da Prefeitura de São Paulo (CCISP/ COVISA / SMS) Professor do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo Jaraguá do Sul, 21 de outubro de 2010. Síndromes tóxicas
  • 2. Objetivos <ul><li>Esta atividade tem como objetivos tornar o profissional apto a: </li></ul><ul><li>Reconhecer clinicamente as síndromes tóxicas e os principais agentes tóxicos que as causam. </li></ul><ul><li>Compreender os mecanismos fisiopatológicos que ocorrem em cada síndrome. </li></ul><ul><li>Identificar as condutas terapêuticas adequadas para o tratamento de cada síndrome. </li></ul>
  • 3. Hilária Grillo, 5 anos, foi trazida da escola por apresentar-se sonolenta, com “olhar estranho”, tremores faciais e torcicolo. A criança disse à professora que ingeriu três “comprimidinhos de cor azul” no dia anterior. A mãe relata que usa medicamento controlado. Na admissão, a criança apresentava-se com PA 80 x 50 mmHg, FC 100 bpm, FR 20 ipm, Dextro 96 mg/dL. Estava atáxica, lentificada, com dificuldade para falar e deglutir, com sialorréia e midríase isocórica fotorreagente. Foram observados movimentos estereotipados involuntários na musculatura da face e língua, além de torcicolo persistente e doloroso. Evoluiu com opistótono. 
  • 4.  
  • 5. SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL <ul><li>crises oculógiras e oftalmoplegia (“olhar estranho”) </li></ul><ul><li>espasmos faciais (lábios, língua, mandíbula) </li></ul><ul><li>rigidez de nuca </li></ul><ul><li>hipertonia de membros (roda dentada) </li></ul><ul><li>tremores em extremidades </li></ul><ul><li>movimentos involuntários </li></ul><ul><li>incapacidade ou dificuldade de deglutir (anorexia) </li></ul><ul><li>salivação </li></ul><ul><li>sonolência </li></ul><ul><li>opistótono </li></ul><ul><li>torpor e coma </li></ul>
  • 6. - haloperidol - droperidol - clorpromazina - flufenazina - pimozida - risperidona - tiotixeno - metoclopramida – PREFERIR IM SEMPRE - bromoprida - metronidazol Síndrome extrapiramidal: exemplos
  • 7. Dopamina Acetilcolina <ul><li>Os agentes causadores da síndrome extrapiramidal bloqueiam receptores de dopamina. </li></ul><ul><li>Isto provoca uma atividade colinérgica aumentada (ou melhor, “desinibida”) no corpo estriado. </li></ul><ul><li>O biperideno é o antídoto pois bloqueia os receptores colinérgicos. Dose inicial: 5mg IM 6/6h ou 0,1mg/kg em crianças. </li></ul>Balanço dopaminérgico-colinérgico
  • 8. Síndrome Neuroléptica Maligna <ul><li>Manifestações extrapiramidais, principalmente rigidez muscular intensa (“ lead pipe ”) </li></ul><ul><li>Hipertermia </li></ul><ul><li>Torpor e/ou coma </li></ul><ul><li>Rabdomiólise (aumento de CK) </li></ul><ul><li>Risco de necrose tubular aguda e CIVD </li></ul><ul><li>Tratamento inclui bromocriptina e dantrolene. </li></ul>
  • 9. Libby, 23 anos, é admitida no PS acompanhada pelo ex-marido, que estava alcoolizado e não sabia dar quaisquer informações. A paciente encontrava-se com rebaixamento do nível de consciência Glasgow 9 e pupilas midriátricas isocóricas, fotorreagentes. Rigidez muscular generalizada, tremores, hiperreflexia e sudorese. RHA normais. TA = 38,5°C, PA = 180 x 110 mmHg, FC = 128 bpm, FR = 12 mrm, satO2 = 83%.
  • 10. <ul><li>Exame toxicológico positivo para metanfetamina e opióide. Diagnóstico: síndrome serotoninérgica potencializada pela interação com opióide. </li></ul><ul><li>Interações medicamentosas podem causar quadros de síndrome serotoninérgica mais graves que aqueles causados pela superdosagem isolada. </li></ul><ul><li>Cuidado com a interação de opióides, especialmente meperidina, fentanil, tramadol e dextrometorfano, com antidepressivos ISRS ou outros agentes com alguma ação serotoninérgica (p. ex. ecstasy, sibutramina). </li></ul>
  • 11. Libby Zion (1965 – 1984)
  • 12. Centeio contaminado pelo esporão ( Claviceps purpurea )
  • 13.  
  • 14. The Dancing Mania by Hendrick Hondius (1642) after Pieter Brueghel
  • 15. <ul><li>Os alcalóides do ergot incluem diversas substâncias contidas no esporão do centeio que apresentam similaridade molecular com as monoaminas. </li></ul><ul><li>Entre as monoaminas estão as catecolaminas (dopamina, noradrenalina e adrenalina) e as indolaminas (serotonina e melatonina). </li></ul><ul><li>Os alcalóides do ergot podem ter afinidade aos receptores desses neurotransmissores tanto como agonistas quanto como antagonistas. </li></ul>Ergot
  • 16. <ul><li>Similar ao “ERGOTISMO CONVULSIVO” </li></ul><ul><li>Critério diagnóstico (nem sempre utilizável): </li></ul><ul><li>- Uso de agentes serotoninérgicos nas últimas cinco semanas E: </li></ul><ul><li>tremor E hiperreflexia OU </li></ul><ul><li>clônus espontâneo OU </li></ul><ul><li>rigidez muscular, temperatura > 38°C e clônus induzido ou ocular OU </li></ul><ul><li>clônus ocular ou induzido E agitação OU diaforese </li></ul><ul><li>Outros sinais importantes: hipertensão, sudorese, midríase, taquicardia, agitação, peristaltismo aumentado e/ou diarreia </li></ul>Síndromes Serotoninérgicas
  • 17.  
  • 18. <ul><li>Antidepressivos (IMAO, tricíclicos, ISRS, IRSN) </li></ul><ul><li>Estabilizadores do humor (lítio, carbamazepina) </li></ul><ul><li>Estimulantes/anorexígenos (anfetaminas, sibutramina) </li></ul><ul><li>Ergotamínicos, sumatriptano </li></ul><ul><li>Inibição do citocromo P450 (ritonavir, claritromicina, linezolida, fluconazol, cetoconazol) </li></ul><ul><li>Drogas de abuso (Ecstasy - MDMA, LSD, DMT) </li></ul><ul><li>Triptofano </li></ul><ul><li>Hypericum perforatum </li></ul>Síndromes Serotoninérgicas
  • 19. <ul><li>MDMA (ecstasy): aumento de ADH = hiponatremia, risco de edema cerebral = tratamento cauteloso da hiponatremia (risco de mielinólise pontina). </li></ul><ul><li>LSD e ergotamínicos: vasocontrição periférica, cianose de extremidades, trombose venosa, risco de gangrena = vasodilatadores (p. ex: nitroprussiato de sódio), heparina e eventual intervenção intravascular. Mais associados ao “ERGOTISMO GANGRENOSO”. </li></ul><ul><li>Ciproheptadina e clorpromazina tem ação antagonista sobre receptores serotoninérgicos </li></ul>Síndromes Serotoninérgicas
  • 20.  
  • 21. <ul><li>Início em 1 a 3 dias </li></ul><ul><li>Sem midríase </li></ul><ul><li>Pode ter hiper ou hipotensão </li></ul><ul><li>RHA normais ou reduzidos </li></ul><ul><li>Mais hipertonia </li></ul><ul><li>Rigidez generalizada </li></ul><ul><li>Mais torpor e coma </li></ul><ul><li>Neurolépticos e antagonistas dopaminérgicos </li></ul><ul><li>Bromocriptina é benéfica por ser agonista dopaminérgico </li></ul><ul><li>Início mais precoce </li></ul><ul><li>Midríase comum </li></ul><ul><li>Normo ou hipertensão </li></ul><ul><li>RHA aumentados </li></ul><ul><li>Mais hiperreflexia </li></ul><ul><li>Rigidez nos MMII, casos graves </li></ul><ul><li>Mais agitação </li></ul><ul><li>Agentes pró-serotoninérgicos e interações medicamentosas </li></ul><ul><li>Bromocriptina é maléfica por ser também agonista serotoninérgico </li></ul>Neuroléptica maligna Serotoninérgica

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