Síndromes tóxicas 2010 2 parte_1_extrapiramidal_neuroléptica_maligna_serotoninérgica
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Síndromes tóxicas 2010 2 parte_1_extrapiramidal_neuroléptica_maligna_serotoninérgica

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Síndromes tóxicas parte 1. Manifestações clínicas, mecanismos de ação, agentes causais e tratamento das síndromes extrapiramidal, neuroléptica maligna e serotoninérgica

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Síndromes tóxicas 2010 2 parte_1_extrapiramidal_neuroléptica_maligna_serotoninérgica Presentation Transcript

  • 1. Carlos Fernando Collares Médico do Centro de Controle de Intoxicações da Prefeitura de São Paulo (CCISP/ COVISA / SMS) Professor do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo Jaraguá do Sul, 21 de outubro de 2010. Síndromes tóxicas
  • 2. Objetivos
    • Esta atividade tem como objetivos tornar o profissional apto a:
    • Reconhecer clinicamente as síndromes tóxicas e os principais agentes tóxicos que as causam.
    • Compreender os mecanismos fisiopatológicos que ocorrem em cada síndrome.
    • Identificar as condutas terapêuticas adequadas para o tratamento de cada síndrome.
  • 3. Hilária Grillo, 5 anos, foi trazida da escola por apresentar-se sonolenta, com “olhar estranho”, tremores faciais e torcicolo. A criança disse à professora que ingeriu três “comprimidinhos de cor azul” no dia anterior. A mãe relata que usa medicamento controlado. Na admissão, a criança apresentava-se com PA 80 x 50 mmHg, FC 100 bpm, FR 20 ipm, Dextro 96 mg/dL. Estava atáxica, lentificada, com dificuldade para falar e deglutir, com sialorréia e midríase isocórica fotorreagente. Foram observados movimentos estereotipados involuntários na musculatura da face e língua, além de torcicolo persistente e doloroso. Evoluiu com opistótono. 
  • 4.  
  • 5. SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL
    • crises oculógiras e oftalmoplegia (“olhar estranho”)
    • espasmos faciais (lábios, língua, mandíbula)
    • rigidez de nuca
    • hipertonia de membros (roda dentada)
    • tremores em extremidades
    • movimentos involuntários
    • incapacidade ou dificuldade de deglutir (anorexia)
    • salivação
    • sonolência
    • opistótono
    • torpor e coma
  • 6. - haloperidol - droperidol - clorpromazina - flufenazina - pimozida - risperidona - tiotixeno - metoclopramida – PREFERIR IM SEMPRE - bromoprida - metronidazol Síndrome extrapiramidal: exemplos
  • 7. Dopamina Acetilcolina
    • Os agentes causadores da síndrome extrapiramidal bloqueiam receptores de dopamina.
    • Isto provoca uma atividade colinérgica aumentada (ou melhor, “desinibida”) no corpo estriado.
    • O biperideno é o antídoto pois bloqueia os receptores colinérgicos. Dose inicial: 5mg IM 6/6h ou 0,1mg/kg em crianças.
    Balanço dopaminérgico-colinérgico
  • 8. Síndrome Neuroléptica Maligna
    • Manifestações extrapiramidais, principalmente rigidez muscular intensa (“ lead pipe ”)
    • Hipertermia
    • Torpor e/ou coma
    • Rabdomiólise (aumento de CK)
    • Risco de necrose tubular aguda e CIVD
    • Tratamento inclui bromocriptina e dantrolene.
  • 9. Libby, 23 anos, é admitida no PS acompanhada pelo ex-marido, que estava alcoolizado e não sabia dar quaisquer informações. A paciente encontrava-se com rebaixamento do nível de consciência Glasgow 9 e pupilas midriátricas isocóricas, fotorreagentes. Rigidez muscular generalizada, tremores, hiperreflexia e sudorese. RHA normais. TA = 38,5°C, PA = 180 x 110 mmHg, FC = 128 bpm, FR = 12 mrm, satO2 = 83%.
  • 10.
    • Exame toxicológico positivo para metanfetamina e opióide. Diagnóstico: síndrome serotoninérgica potencializada pela interação com opióide.
    • Interações medicamentosas podem causar quadros de síndrome serotoninérgica mais graves que aqueles causados pela superdosagem isolada.
    • Cuidado com a interação de opióides, especialmente meperidina, fentanil, tramadol e dextrometorfano, com antidepressivos ISRS ou outros agentes com alguma ação serotoninérgica (p. ex. ecstasy, sibutramina).
  • 11. Libby Zion (1965 – 1984)
  • 12. Centeio contaminado pelo esporão ( Claviceps purpurea )
  • 13.  
  • 14. The Dancing Mania by Hendrick Hondius (1642) after Pieter Brueghel
  • 15.
    • Os alcalóides do ergot incluem diversas substâncias contidas no esporão do centeio que apresentam similaridade molecular com as monoaminas.
    • Entre as monoaminas estão as catecolaminas (dopamina, noradrenalina e adrenalina) e as indolaminas (serotonina e melatonina).
    • Os alcalóides do ergot podem ter afinidade aos receptores desses neurotransmissores tanto como agonistas quanto como antagonistas.
    Ergot
  • 16.
    • Similar ao “ERGOTISMO CONVULSIVO”
    • Critério diagnóstico (nem sempre utilizável):
    • - Uso de agentes serotoninérgicos nas últimas cinco semanas E:
    • tremor E hiperreflexia OU
    • clônus espontâneo OU
    • rigidez muscular, temperatura > 38°C e clônus induzido ou ocular OU
    • clônus ocular ou induzido E agitação OU diaforese
    • Outros sinais importantes: hipertensão, sudorese, midríase, taquicardia, agitação, peristaltismo aumentado e/ou diarreia
    Síndromes Serotoninérgicas
  • 17.  
  • 18.
    • Antidepressivos (IMAO, tricíclicos, ISRS, IRSN)
    • Estabilizadores do humor (lítio, carbamazepina)
    • Estimulantes/anorexígenos (anfetaminas, sibutramina)
    • Ergotamínicos, sumatriptano
    • Inibição do citocromo P450 (ritonavir, claritromicina, linezolida, fluconazol, cetoconazol)
    • Drogas de abuso (Ecstasy - MDMA, LSD, DMT)
    • Triptofano
    • Hypericum perforatum
    Síndromes Serotoninérgicas
  • 19.
    • MDMA (ecstasy): aumento de ADH = hiponatremia, risco de edema cerebral = tratamento cauteloso da hiponatremia (risco de mielinólise pontina).
    • LSD e ergotamínicos: vasocontrição periférica, cianose de extremidades, trombose venosa, risco de gangrena = vasodilatadores (p. ex: nitroprussiato de sódio), heparina e eventual intervenção intravascular. Mais associados ao “ERGOTISMO GANGRENOSO”.
    • Ciproheptadina e clorpromazina tem ação antagonista sobre receptores serotoninérgicos
    Síndromes Serotoninérgicas
  • 20.  
  • 21.
    • Início em 1 a 3 dias
    • Sem midríase
    • Pode ter hiper ou hipotensão
    • RHA normais ou reduzidos
    • Mais hipertonia
    • Rigidez generalizada
    • Mais torpor e coma
    • Neurolépticos e antagonistas dopaminérgicos
    • Bromocriptina é benéfica por ser agonista dopaminérgico
    • Início mais precoce
    • Midríase comum
    • Normo ou hipertensão
    • RHA aumentados
    • Mais hiperreflexia
    • Rigidez nos MMII, casos graves
    • Mais agitação
    • Agentes pró-serotoninérgicos e interações medicamentosas
    • Bromocriptina é maléfica por ser também agonista serotoninérgico
    Neuroléptica maligna Serotoninérgica