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Síndromes tóxicas 2010 2 parte_1_extrapiramidal_neuroléptica_maligna_serotoninérgica
 

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Síndromes tóxicas parte 1. Manifestações clínicas, mecanismos de ação, agentes causais e tratamento das síndromes extrapiramidal, neuroléptica maligna e serotoninérgica

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    Síndromes tóxicas 2010 2 parte_1_extrapiramidal_neuroléptica_maligna_serotoninérgica Síndromes tóxicas 2010 2 parte_1_extrapiramidal_neuroléptica_maligna_serotoninérgica Presentation Transcript

    • Carlos Fernando Collares Médico do Centro de Controle de Intoxicações da Prefeitura de São Paulo (CCISP/ COVISA / SMS) Professor do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo Jaraguá do Sul, 21 de outubro de 2010. Síndromes tóxicas
    • Objetivos
      • Esta atividade tem como objetivos tornar o profissional apto a:
      • Reconhecer clinicamente as síndromes tóxicas e os principais agentes tóxicos que as causam.
      • Compreender os mecanismos fisiopatológicos que ocorrem em cada síndrome.
      • Identificar as condutas terapêuticas adequadas para o tratamento de cada síndrome.
    • Hilária Grillo, 5 anos, foi trazida da escola por apresentar-se sonolenta, com “olhar estranho”, tremores faciais e torcicolo. A criança disse à professora que ingeriu três “comprimidinhos de cor azul” no dia anterior. A mãe relata que usa medicamento controlado. Na admissão, a criança apresentava-se com PA 80 x 50 mmHg, FC 100 bpm, FR 20 ipm, Dextro 96 mg/dL. Estava atáxica, lentificada, com dificuldade para falar e deglutir, com sialorréia e midríase isocórica fotorreagente. Foram observados movimentos estereotipados involuntários na musculatura da face e língua, além de torcicolo persistente e doloroso. Evoluiu com opistótono. 
    •  
    • SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL
      • crises oculógiras e oftalmoplegia (“olhar estranho”)
      • espasmos faciais (lábios, língua, mandíbula)
      • rigidez de nuca
      • hipertonia de membros (roda dentada)
      • tremores em extremidades
      • movimentos involuntários
      • incapacidade ou dificuldade de deglutir (anorexia)
      • salivação
      • sonolência
      • opistótono
      • torpor e coma
    • - haloperidol - droperidol - clorpromazina - flufenazina - pimozida - risperidona - tiotixeno - metoclopramida – PREFERIR IM SEMPRE - bromoprida - metronidazol Síndrome extrapiramidal: exemplos
    • Dopamina Acetilcolina
      • Os agentes causadores da síndrome extrapiramidal bloqueiam receptores de dopamina.
      • Isto provoca uma atividade colinérgica aumentada (ou melhor, “desinibida”) no corpo estriado.
      • O biperideno é o antídoto pois bloqueia os receptores colinérgicos. Dose inicial: 5mg IM 6/6h ou 0,1mg/kg em crianças.
      Balanço dopaminérgico-colinérgico
    • Síndrome Neuroléptica Maligna
      • Manifestações extrapiramidais, principalmente rigidez muscular intensa (“ lead pipe ”)
      • Hipertermia
      • Torpor e/ou coma
      • Rabdomiólise (aumento de CK)
      • Risco de necrose tubular aguda e CIVD
      • Tratamento inclui bromocriptina e dantrolene.
    • Libby, 23 anos, é admitida no PS acompanhada pelo ex-marido, que estava alcoolizado e não sabia dar quaisquer informações. A paciente encontrava-se com rebaixamento do nível de consciência Glasgow 9 e pupilas midriátricas isocóricas, fotorreagentes. Rigidez muscular generalizada, tremores, hiperreflexia e sudorese. RHA normais. TA = 38,5°C, PA = 180 x 110 mmHg, FC = 128 bpm, FR = 12 mrm, satO2 = 83%.
      • Exame toxicológico positivo para metanfetamina e opióide. Diagnóstico: síndrome serotoninérgica potencializada pela interação com opióide.
      • Interações medicamentosas podem causar quadros de síndrome serotoninérgica mais graves que aqueles causados pela superdosagem isolada.
      • Cuidado com a interação de opióides, especialmente meperidina, fentanil, tramadol e dextrometorfano, com antidepressivos ISRS ou outros agentes com alguma ação serotoninérgica (p. ex. ecstasy, sibutramina).
    • Libby Zion (1965 – 1984)
    • Centeio contaminado pelo esporão ( Claviceps purpurea )
    •  
    • The Dancing Mania by Hendrick Hondius (1642) after Pieter Brueghel
      • Os alcalóides do ergot incluem diversas substâncias contidas no esporão do centeio que apresentam similaridade molecular com as monoaminas.
      • Entre as monoaminas estão as catecolaminas (dopamina, noradrenalina e adrenalina) e as indolaminas (serotonina e melatonina).
      • Os alcalóides do ergot podem ter afinidade aos receptores desses neurotransmissores tanto como agonistas quanto como antagonistas.
      Ergot
      • Similar ao “ERGOTISMO CONVULSIVO”
      • Critério diagnóstico (nem sempre utilizável):
      • - Uso de agentes serotoninérgicos nas últimas cinco semanas E:
      • tremor E hiperreflexia OU
      • clônus espontâneo OU
      • rigidez muscular, temperatura > 38°C e clônus induzido ou ocular OU
      • clônus ocular ou induzido E agitação OU diaforese
      • Outros sinais importantes: hipertensão, sudorese, midríase, taquicardia, agitação, peristaltismo aumentado e/ou diarreia
      Síndromes Serotoninérgicas
    •  
      • Antidepressivos (IMAO, tricíclicos, ISRS, IRSN)
      • Estabilizadores do humor (lítio, carbamazepina)
      • Estimulantes/anorexígenos (anfetaminas, sibutramina)
      • Ergotamínicos, sumatriptano
      • Inibição do citocromo P450 (ritonavir, claritromicina, linezolida, fluconazol, cetoconazol)
      • Drogas de abuso (Ecstasy - MDMA, LSD, DMT)
      • Triptofano
      • Hypericum perforatum
      Síndromes Serotoninérgicas
      • MDMA (ecstasy): aumento de ADH = hiponatremia, risco de edema cerebral = tratamento cauteloso da hiponatremia (risco de mielinólise pontina).
      • LSD e ergotamínicos: vasocontrição periférica, cianose de extremidades, trombose venosa, risco de gangrena = vasodilatadores (p. ex: nitroprussiato de sódio), heparina e eventual intervenção intravascular. Mais associados ao “ERGOTISMO GANGRENOSO”.
      • Ciproheptadina e clorpromazina tem ação antagonista sobre receptores serotoninérgicos
      Síndromes Serotoninérgicas
    •  
      • Início em 1 a 3 dias
      • Sem midríase
      • Pode ter hiper ou hipotensão
      • RHA normais ou reduzidos
      • Mais hipertonia
      • Rigidez generalizada
      • Mais torpor e coma
      • Neurolépticos e antagonistas dopaminérgicos
      • Bromocriptina é benéfica por ser agonista dopaminérgico
      • Início mais precoce
      • Midríase comum
      • Normo ou hipertensão
      • RHA aumentados
      • Mais hiperreflexia
      • Rigidez nos MMII, casos graves
      • Mais agitação
      • Agentes pró-serotoninérgicos e interações medicamentosas
      • Bromocriptina é maléfica por ser também agonista serotoninérgico
      Neuroléptica maligna Serotoninérgica