O documento discute anestesia em neurocirurgia, focando no controle da pressão intracraniana e do fluxo sanguíneo cerebral. Aborda os efeitos dos anestésicos inalatórios, venosos e outros fármacos no sistema nervoso central, assim como fatores que regulam a perfusão cerebral, como a pressão de dióxido de carbono. Também discute hidratação e manejo de fluidos em pacientes neurocirúrgicos.

1. Anestesia em Neurocirurgia
Carlos Darcy Alves Bersot TSA.SBA
MD RESPONSÁVEL PELO CET H.F.LAGOA
Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa - SUS
Médico Anestesiologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ

5. Edema Cerebral
Citotóxico: hipóxia atividade bomba Na+/K+ acúmulo
intracelular Na+ edema
- hipoxemia ou isquemia
Vasogênico: lesão BHE c/ permeabilidade líquido
intracerebral edema
- HAS, tumores, lesão inflamatória, TCE
Intersticial: infusão solução cristalóide hipotônica -
hidrocefalia obstrutiva

6. CONTROLE DA PRESSÃO INTRACRANIANA E DO
RELAXAMENTO CEREBRAL
Crânio (osso) tem volume fixo: cérebro
(80%), sangue (12%) e LCR (8%)
Interação dos volumes cerebrais
exerce pressão no crânio = PIC
PIC = LCR (bloqueio circulação) ou
sangue (hematoma ou vasodilatação)
ou cerebral (TU ou edema)
volume PIC ↓ PPC e herniação
PIC normal < 10 mmHg

8. A compensação é atingida principalmente pela translocação de líquor (LCR) e sangue
venoso para o espaço LCR espinhal e veias extracranianas, respectivalmente. Finalmente,
se o potencial compensatório é exaurido, mesmo aumentos minúsculos no volume do
conteúdo intracraniano podem resultar em aumentos substanciais de PIC.

12. Hipertensão Intra-Craniana
Ciclo vicioso: ↑ PIC ↓ FSC 
isquemia cerebral ↓ atividade
bomba Na+/ K+ ATPase ↑ Na+
intracelular edema cerebral
citotóxico ↑ PIC

14. Controle da PIC:
Manitol ( 0,25 – 1g.kg-1 ):
 osmolaridade plasmática e promove diurese
osmótica
usado em BHE íntegra; início em 10 min, dura
até 2 h; ↑ volemia inicialmente (ICC)
vasodilatação inicial (dose e velocidade):
vasodilatação cerebral e ↑ transitório PIC
(apesar da ↓ PA) - infundir em > 10 min
usar somente após abertura craniana em
aneurisma, MAV e AVC

16. Pressão Perfusão Cerebral (PPC)
 PPC = PAM – PIC
 se PVC > PIC PPC = PAM – PVC
 PPC normal = 80 – 100 mmHg
 PPC baixa com PIC elevada ↓ FSC
 PPC < 50 mmHg achatamento EEG
 PPC < 25 mmHg (tempo prolongado) 
lesão neuronal irreversível

17. Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
 20 % debito cardiaco
 varia com atividade metabólica:
FSC = 50 ml.100g-1.min-1
 FSC 20–25 ml.100g-1.min-1 achata EEG
 FSC < 20 ml.100g-1.min-1EEG isoelétrico
 FSC < 10 ml.100g-1.min-1dano irreversível

18. Regulação do Fluxo
Sanguíneo Cerebral (FSC)
1) PaCO2
2) auto-regulação do FSC
3) temperatura
4) viscosidade

19. PaCO2
 Principal influência sobre FSC
( FSC diretamente proporcional ao PaCO2 )
PaCO2 ↑ 1 mmHg FSC ↑ 1 ml.100g-1.min-1
 CO2 atravessa BHE (vaso -
cérebro)
CO2 + H2O  H+ + HCO3
-

20. FSC e PaCO2
 Acidose respiratória (CO2 )
- H+ (pH cerebral) vasodilatação
 Alcalose respiratória (CO2 )
- H+ (pH cerebral) vasoconstricção
- em 6 - 8 h ocorre ajuste do pH cerebral e
liquórico PaCO2 perde seu efeito sobre a
contração vascular

21. FSC e PaCO2
 na acidose metabólica (
HCO3
- )
ou alcalose metabólica ( HCO3
- ):
H+ e HCO3
- são íons: não cruzam
BHE  pH cerebral não muda 
contratilidade vascular não muda

22. PaCO2
 hipotensão profunda: PaCO2 não compensa
queda PAM FSC não aumenta
 neonatos respondem menos ao CO2

23. PaCO2 e PaO2
PaCO2 < 20 mmHg vasoconstricção importante 
hipóxia cerebral

25. Auto-regulação do FSC

26. Metabolismo Cerebral
 Consome 20% O2 total (2% peso total)
(alto consumo metabólico basal)
 60% gasto na atividade eletrica basal: bomba
Na+/ K+ ATPase
CMRO2 (cerebral metabolic rate O2)
CMRO2 = 3,5 ml. min-1. 100g-1
Glicose = 5,5 mg. min-1. 100g-1

27. Metabolismo Cerebral
Glicose: principal fonte energética
Jejum: cérebro utiliza corpos cetônicos
hipoglicemia tão danosa quanto hipóxia
lesão cerebral
hiperglicemia hiperosmolaridade e
acidose lática injúria neurológica
manter normoglicemia

28. Metabolismo Cerebral
Glicólise aeróbica (glicose + O2):
- produz 38 ATPs / glicose
Glicólise anaeróbica (pouco O2):
- produz 2 ATPs / glicose
 cérebro é altamente sensível à isquemia:
- reserva de ATP dura até 8 min morte
neuronal (hipocampo e cerebelo)

29. Temperatura e FSC
 Hipotermia ↓ CMRO2 e FSC
- 20 º C EEG isoelétrico
 Hipertermia é o oposto
- ↑ 10 º C dobra CMRO2
- ↑ 1º C FSC ↑ 5%
- > 42 º C dano cerebral
Já houve muitas demonstrações de laboratório da eficácia de hipotermia leve (32° C a 34° C) na redução da lesão
neurológica que ocorre após insultos isquêmicos padronizados ao cérebro e à medula espinhal

30. Viscosidade e FSC
 Ht é o principal determinante
 Ht   viscosidade  FSC
 Ht  diminui carreamento O2 risco
de hipóxia cerebral
 policitemia viscosidade 
FSC
 Ht ideal = 30%

31. Efeitos dos Anestésicos Inalatórios no
SNC

32. Anestésicos Inalatórios e
CMRO2
↓ CMRO2 dose-dependente
Isoflurano: maior ↓ CMRO2 ( > 50%)
Isoflurano ↓ CMRO2 até EEG ficar isoelétrico
(silêncio elétrico)
Halotano: menor ↓ CMRO2 ( < 25%)
Sevo e Desflurano similar ao Isoflurano
Sevo e Desflurano não produzem EEG isoelétrico:
padrão“burst-supression”

33. Anestésicos Inalatórios e
FSC
todos vasodilatam
todos alteram auto -regulação FSC
Halotano > 1% abole auto-regulação
- ↑ FSC em todo cérebro
Isoflurano ↑ FSC subcortical
2 – 5 h após uso anestésico: fluxo retorna ao
normal

34. Anestésicos Inalatórios e auto-regulação do
FSC

36. Anestésicos Inalatórios e
PaCO2
resposta ao CO2 está mantida 
hiperventilação compensa o efeito
anestésico vasodilatador
Halotano: iniciar hiperventilação antes de
seu uso
Sevorane e Isoflurano: pode-se hiperventilar
em qualquer momento
Isoflurano:
hiperventilação tem um bom efeito

37. Efeitos dos Anestésicos Venosos no SNC
são vasoconstrictores: ↓ FSC, ↓ CMRO2
e PIC
preservam auto-regulação do FSC e resposta ao CO2
Quetamina:
↑ FSC e ↑ PIC

38. Efeito do Barbitúrico no
SNC
↓ CMRO2 EEG isoelétrico
vasoconstricção cerebral: ↓ FSC
↓↓↓ CMRO2 > ↓ FSC
( ↓ demanda > ↓ oferta )
↑ absorção LCR
possui ação anti-convulsivante
Tiopental é o melhor indutor venoso

39. Efeito do Barbitúrico no
SNC
Efeito Robin Hood:
- área isquêmica não sofre
vasoconstricção, somente área normal 
benéfico na isquemia focal
↓ edema cerebral
↓ influxo Ca++
inibe formação de radical livre

40. Efeito do Propofol no
SNC
↓ PIC, ↓ FSC e ↓ CMRO2
↓↓↓ FSC > ↓ CMRO2
( ↓ oferta > ↓ demanda )
dose alta grande ↓ PA ↓ PPC
amplamente utilizado em TIVA

41. Efeito do Etomidato no
SNC
↓ FSC, ↓ CMRO2 (córtex >
tronco cerebral), ↑ absorção
LCR e ↓ produção LCR = ↓ PIC
estabilidade hemodinâmica 
boa PPC
inibição adreno-cortical limita
uso prolongado

42. Efeito do Etomidato no
SNC
útil para mapear foco convulsivo 
produz EEG de convulsão sem
movimento tônico-clônico
↑ amplitude PESS: útil em
monitorização com sinal fraco
- fórmula contém propileno glicol 
hipóxia cerebral, acidose e déficit
neurológico

43. Efeito do Opióide no SNC
pouco efeito direto na fisiologia cerebral
depressão respiratória ↑ PaCO2 ↑ FSC
doses altas  PA vasodilatação cerebral reflexa ↑
PIC
normeperidina (insuf. renal) convulsão
dose alfentanil em epiléptico convulsão
morfina hidrofílica penetração lenta BHE sedação
prolongada

44. Efeito do BDZ no SNC
 FSC e CMRO2 em grau menor que outros
anestésicos
não produz EEG isoelétrico: efeito teto na 
CMRO2
importante anti-convulsivante (status epilepticus)
Midazolam é escolhido: menor ½ vida
não têm efeito neuroprotetor

45. Efeito da Quetamina no
SNC
reações psicomiméticas
vasodilatador cerebral: ↑ FSC, edema cerebral
e ↓ absorção LCR = PIC
CMRO2 aumenta pouco
ativa focos epilépticos
contra-indicada em neuroanestesia
Obs: isquemia cerebral libera glutamato 
antagonista NMDA iria conferir proteção isquêmica

46. Outras Drogas no SNC
Succinilcolina: ativa EEG e ↑
PIC
- usar em IOT difícil: ↑ PIC é tão
prejudicial quanto hipoxemia e
hipercapnia
BNM que liberam histamina
são evitados

48. Anestesia em Neurocirurgia
 Indução e extubação suave evitando
aumento da PIC
 monitorização com PAM: manter PPC
estável, coleta de Ht, Na+, glicose,
cálculo da osmolaridade e
acompanhamento da PaCO2
- manter transdutor ao nível do meato
acústico (crânio aberto) para obter
PPC = PAM

49. Anestesia em Neurocirurgia
 preferir vasopressor a volume
 acesso venoso central para
infusão de drogas vasoativas
- subclávia é melhor que jugular
interna: menor risco de trombose ↑
PIC ?
veia basílica é uma opção

50. Anestesia em Neurocirurgia
 cateter vesical para
controlar diurese
 manter PaCO2 entre 32 – 35
mmHg
 evitar ↑ pressão insuflação
pulmonar e evitar PEEP 
↑ PVC e ↑ PIC

51. O manejo de fluidos e eletrólitos em pacientes neurocirúrgicos objetiva diminuir
o risco de edema cerebral, reduzir a PIC e ao mesmo tempo, manter a
estabilidade hemodinâmica e a perfusão cerebral. Pacientes neurocirúrgicos
comumente recebem diuréticos (manitol e furosemida), desenvolvendo
complicações, tais como sangramento e diabetes insípidus. Esses pacientes
podem exigir grandes volumes de líquidos intravenosos e até transfusões
sanguíneas para realização de reanimação volêmica, tratamento de
vasoespasmo cerebral, correção de desidratação pré-operatória ou manutenção
de estabilidade hemodinâmica
Hidratação em Neurocirurgia

52. A restrição hídrica já foi recomendada no manejo de pacientes com patologias neurológicas.
Esta prática surgiu a partir da preocupação de que a administração de fluidos poderia resultar
em edema cerebral e exacerbação da hipertensão intracraniana. Weed e McKibben em 1919
observaram que a baixa osmolaridade sérica (por exemplo, através da infusão de grandes
volumes de água ou solução cristalóide não isotônica) poderia acarretar edema cerebral;
inversamente, o aumento da osmolaridade, reduz o conteúdo de água no cérebro.27 No
entanto, sua eficácia nunca foi comprovada e suas consequências, como ocorrência de
hipovolemia, se mostraram danosas.28
A manutenção da pressão arterial, preservando a normovolemia é fundamental na maioria dos
procedimentos neurocirúrgicos
Hidratação em Neurocirurgia

53. Barreira Hemato-Encefálica
(BHE)
capilares cerebrais têm células endoteliais
justapostas: BHE = barreira lipídica
Íons (H+, HCO3
-, Na+) passam com dificuldade
proteínas do plasma (alto peso molecular)não
passam BHE
Substancias lipossolúveis e não-ionizadas passam:
CO2, O2, H2O e anestésicos gerais
HAS, CA, trauma, AVC, infecção, convulsão, hipóxia
e hipercapnia alteram BHE  edema cerebral

54. Osmolaridade plasmática
2 x Na+ + (glicose/18) + (uréia/2,8) = 280 – 290
mOsm
força de atração (pressão osmótica) que
movimenta passagem de H2O livre através das
membranas celulares
 osmolaridade plasmática 
volume cerebral
osmolaridade plasmática 
volume cerebral
Osmometro sensível

55. Pressão Oncótica
exercida pelas proteínas do plasma
(albumina e outras) de alto peso
molecular
pressão oncótica total plasma = 1 mOsm
- participação mínima no edema cerebral
- Na+ e glicose ultrapassam livremente
os vasos da periferia: não há BHE 
edema periférico é determinado pelas
proteínas do plasma

56. Hidratação em Neurocirurgia

57. Hidratação em
Neurocirurgia
albumina 5% e colóides: boa
opção
não há diferença entre
cristalóides e colóides
salina hipertônica: ↓ edema
cerebral e ↓ PIC, porém rápido ↑↑
[Na+] lesão neurológica
(mielinólise pontina central)

58. Hidratação em Neurocirurgia

59. Complicações per-
operatórias
Cirurgia supra-tentorial
- basicamente ocorre ↑ PIC
Cirurgia infra-tentorial:
- efeito de massa no tronco cerebral,
complicações da posicão sentada e
hidrocefalia obstrutiva

60. Efeito de massa no tronco
cerebral
lesão em centros vitais resp. e circulat:
- hipertensão, ↑ FC e arritmias no perop.
lesão de pares cranianos:
- dificuldade em deglutir e sentir a faringe e
laringe
dano ao centro respiratório ocorre junto
com dano ao centro circulatório:
instabilidade hemodinamica indica risco
na extubação

61. Complicações da Posição sentada
Hipotensão postural
Pneumoencéfalo
Embolia aérea
cabeça fixa em três pontos com flexão do
pescoço:
- obstrução VJ com
↑ PIC e edema VAS
- lesão medular: plegia

62. Complicações da Posição sentada:
Pneumoencéfalo
pressão liquórica (perdido na
cirurgia) cria pressão negativa ar
penetra espaço subaracnóideo 
pneumoencéfalo em periferia
cerebral e ventrículos laterais
expansão do pneumoencéfalo  ↑
PIC despertar prolongado
não usar N2O

63. Complicações da Posição sentada:
Embolia Aéreapressão venosa negativa
permite entrada de ar pela ferida
operatória (localizada acima do
nível do átrio direito) embolia
aérea
20 - 40% em craniotomia
sentada
gravidade depende da
velocidade e volume do ar

64. Complicações da Posição sentada:
Embolia Aérea
“foramen ovale”patente (em 20
a 30 % dos pactes) embolia
paradoxal coronariana ou
cerebral
PEEP ou hipovolemia 
passagem D > E
embolia pulmonar piora com
N2O

65. Complicações da Posição sentada:
Embolia Aérea
Monitorização:
mais sensíveis (0,25 ml de ar):
- Doppler precordial (à D do esterno entre 3º e 6º
costelas, detecta bolha atrial)
- Ecotransesofágico
menos sensíveis:
- ↓ SpO2, ↓ EtCO2 e ↑ PaCO2, hipotensão arterial e
hipertensão pulmonar (VPH)

66. Complicações da Posição sentada:
Embolia Aérea
Tratamento:
cobrir ferida operatória: cera óssea, solução
salina
parar N2O O2 100%
compressão jugular bilateral
aspiração de ar: ponta do cateter em átrio
direito (junção VCS com átrio)
↑ PVC : ↑ volemia, vasopressor e ↑ PEEP
(risco embolia paradoxal)

67. Anestesia em
Hipofisectomia
avaliar dosagem hormonal e repor no
pré-operatório
repor corticóide em todos pacientes
Acromegalia: ↑ nariz, mandíbula, língua,
epiglote, palato mole e laringe IOT
difícil, usar TOT menor (chance edema
VAS pós-extubação)
tampão nasal na via transesfenoidal

68. Aneurisma Cerebral
Aneurismas: comum na bifurcação da
porção anterior do Círculo de Willis
Incidência geral = 5% (minoria rompe)
causa mais comum de hemorragia
subaracnóide (HSA)
mortalidade imediata após romper = 10%
50% dos sobreviventes têm déficit
neurológico

69. Vasoespasmo cerebral
30% dos pacientes, 4 a 14 dias após HSA
Diagnóstico:
- angiografia e doppler transcraniano
Nimodipina VO previne isquemia,
mas não trata
Tratamento mais efetivo:
- Triplo H (↑ FSC)
Hipertensão + Hipervolemia + Hemodiluição

70. Anestesia no Aneurisma Cerebral
evitar nova ruptura, manter PPC e ↓
edema cerebral (facilita exposição
cirúrgica)
manter pressão trans-mural (PAM – PIC)
↓ PIC facilita ruptura do aneurisma
manitol promove rápida ↓ PIC cai
pressão trans-mural  ↑ risco de
rompimento
manitol somente após abertura da dura

71. Anestesia no Aneurisma Cerebral
PIC normal = pré-medicar para
prevenir ↑ PA com nova ruptura
aneurismática ( 20% no per-op.)
PIC ↑ = não pré-medicar
antes da clipagem: solução isotônica
(volume pequeno) → evita edema
cerebral
repor volemia após clipagem
CHA disponível p/ possível
sangramento

72. Anestesia no Aneurisma
Cerebral
Proteção cerebral:
- bolus Tiopental (3-5 mg.kg-1)
- hipotermia leve (32 - 34ºC)
- hemodiluição: Ht 30 - 35% (↓vasoespasmo)
maioria tem PIC normal manter PaCO2 em
35 mmHg
PIC elevada PaCO2 em 25-30 mmHg

73. Hipotensão controlada
durante cirurgia aneurismática
risco de isquemia cerebral e outros
orgãos: não é indicada em paciente
coronariano, AVC isquêmico,
nefropata, c/ febre e anêmicos
Nitroprussiato, Nitroglicerina,
Isoflurano
clip vascular temporário: PA normal ou
hipertensão leve no per-operatório