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  1. 1. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56 - Nº 6, Diciembre 2004; págs. 523-527 / Nelson Barrientos D. Monitoreo de presión intracraneana: indicaciones y técnica 523 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Monitoreo de presión intracraneana: indicaciones y técnica Dr. NELSON BARRIENTOS D. Servicio de Neurología-Neurocirugía, Hospital del Trabajador, Santiago RESUMEN La comprensión de la fisiopatología de la hipertensión intracraneal está basada en la doctrina deMonro-Kellie y con los estudios de Lundberg se inició la aplicación clínica del monitoreo de la presiónintracraneana (PIC). El único recurso existente y seguro para confirmar o excluir una hipertensiónintracraneal es el monitoreo de PIC, que puede efectuarse mediante diversos métodos y en diferentescompartimentos, con sus respectivas ventajas y desventajas. Las complicaciones son infrecuentes en estosprocedimientos. La indicación más frecuente, en general, es en el monitoreo multimodal del traumatismocraneoencefálico. PALABRAS CLAVES: Monitoreo presión intracraneal, presión intracraneal INTRODUCCIÓN entonces se conoce como doctrina de Monro- Kellie, refiriéndose básicamente a que si hay un La relación entre, sangre y líquido cefalorra- aumento de volumen dentro del cráneo que noquídeo (LCR) al interior del cráneo rígido, es la logra ser compensado, aumenta la presión intra-característica esencial en la fisiopatología de la craneal.hipertensión intracraneal. Las primeras mediciones de la presión del El contenido del cráneo está formado por tejido LCR, fueron efectuadas por medio de la puncióncerebral (80%), normalmente constante en volu- lumbar, Quincke (1897) y se usaron como unamen y fluidos correspondientes a LCR (10%) y medición indirecta de la presión intracraneal.sangre (10%). La presión intracraneal (PIC) es de Los pioneros en el desarrollo del monitoreo8 dealrededor de 7-15 mmHg en adultos, considerándo- la PIC fueron Guillaume y Janny (1951) y Lundbergse como normal hasta 20 mmHg y sobre este valor (1960), estableciendo que la presión del LCR den-se inician las acciones terapéuticas. Existen varia- tro de la cavidad intracraneal es la expresión de laciones fisiológicas que aumentan la PIC, como ocu- PIC. La presión del LCR tiene un carácter pulsátil,rre con el aumento de la presión intratorácica al con dos diferentes frecuencias, una sincrónica contoser, estornudar y con las maniobras de Valsalva. las ondas de pulso arterial y otra con la respiración.Existen algunas variaciones también durante el Lundberg identificó diferentes tipos de ondas6sueño. en relación a situaciones fisiopatológicas. Las de Los postulados de Monro (1783) y de Kellie mayor significación fueron las ondas A, plateau que(1824)4 explicaban la hipertensión intracraneal como son clínicamente las más importantes porque indi-la relación entre un continente rígido y su contenido can peligrosamente una disminución de la com-(cerebro y sangre), posteriormente Burrow (1846) pliance intracraneal, observándose frecuentementeincorpora el LCR como otro componente y desde en pacientes con lesión expansiva o hidrocefálica,
  2. 2. 524 Monitoreo de presión intracraneana: indicaciones y técnica / Nelson Barrientos D.es un fenómeno hemodinámico asociado con desarrollado la American Nacional Standard forvasodilatación, disminuyendo la presión de perfu- intracranial Pressure Monitoring, en asociación consión cerebral (PPC). Las ondas B se observan en comités de neurocirujanos con el propósito de ase-pacientes con respiración periódica y están directa- gurar un razonable nivel de seguridad y efectividadmente en relación a cambios en la pCO2 y las de los equipos para su uso en el monitoreo de laondas C son menos importantes y se manifiestan PIC, los que deben cumplir con las siguientes espe-con cambios en la presión arterial. Por otro lado, las cificaciones: rango de presión de 0 a 100 mmHg,curvas de la PIC tienen una morfología especial, precisión de ±2 mmHg, en un rango de 0 a 20que corresponden a 3 fases. El segmento P1, onda mmHg y máximo error de 10% en rango de 20 ade percusión, representa la presión sistólica, el 100 mmHg.segmento P2 refleja la distensibilidad cerebral El drenaje ventricular externo (DVE), históri-(compliance) y el segmento P3, onda dicrota, está camente se ha usado como referencia standarden relación con la presión diastólica (Figura 1). para comparar la precisión del monitoreo de PIC en otros compartimentos. Es considerado el “goldTipo de monitoreo de PIC standard” en las mediciones de la PIC y se puede drenar LCR en un evento de hipertensión intracra- El transductor ideal debe ser preciso en sus neal. Presenta potenciales riesgos de desplazamientomediciones, seguro para el paciente, simple en su del catéter, infección, hemorragia y obstrucción.uso y en lo posible ser de bajo costo económico. En La infección es la complicación más frecuente1general pueden dividirse en equipos acoplados a y el riesgo de ventriculitis-meningitis es de 0-22%,fluidos y aquellos que no usan líquidos como trans- con una tasa promedio de 10% y la preocupaciónmisión de señal de presión. fundamental es la detección precoz. Sin embargo, Los sistemas intraventriculares acoplados a en la literatura no existe una claridad para la defi-fluidos o con transductor en la punta y los sistemas nición de infección del LCR6-15 y se sugiere tomarintraparenquimatosos son los más usados y fiables muestra de LCR diariamente y cultivar 3 veces poren el monitoreo de PIC. Al usar sistemas intrapa- semana,9 dando importancia al aumento en larenquimatosos, el sensor debe colocarse siempre celularidad.en el lado de mayor lesión, debido a la existencia Se discute si colocado en pabellón quirúrgicode gradientes de presión interhemisféricas, que tiene menor tasa de infección que colocado en lapuedan subestimar la PIC o sobreestimar PPC, en UTI, pero con la tunelización del catéter, con salidapacientes con desplazamiento significativo de la a más de 5 cm de la incisión disminuyeron categó-línea media.12 ricamente las infecciones. La profilaxis con antibió- Existen en la actualidad una gran variedad de ticos es otra situación6 controversial y hay quienessistemas de monitoreo de PIC,7,8 destacándose el lo usan preoperatorio y otros lo mantienen durantecatéter intraventricular o drenaje ventricular exter- todo el tiempo de permanencia del catéter, a pesarno, el tornillo subaracnoideo, el monitoreo epidural del peligro de que se desarrolle una infección cony los monitoreos intraparenquimatosos. Cada uno de gérmenes seleccionados y multirresistentes. Seellos presenta características especiales de funcio- sugiere cambiar el catéter cada 5 días, pero el pornamiento, ventajas y desventajas. The Association el estudio de Coob, citado por Lozier6 sería reco-for the Advancement of Medical Instrumentation ha mendable mantenerlo por el tiempo que sea necesa- rio, porque los cambios no previenen las infecciones y pueden producir iatrogenia. En los pacientes con hemorragia intraventri- cular, se puede obstruir el catéter y tienen un alto riesgo de infección, puesto que la sangre y sus derivados son un excelente medio de cultivo para el desarrollo de gérmenes y en estos casos el catéter debe permanecer por largo tiempo para controlar el desarrollo de una hidrocefalia obstructiva. Una dificultad de éste procedimiento es la existencia de ventrículos pequeños, como sucede en un swelling cerebral, o en un edema difuso y en aquellas situaciones en que existen un gran des- plazamiento de la línea media por un efecto deFigura 1. Curvas de la PIC. masa.
  3. 3. Monitoreo de presión intracraneana: indicaciones y técnica / Nelson Barrientos D. 525 La colocación de éste sistema de monitoreo se traslado del paciente a exámenes y luego volver aefectúa en pabellón, bajo una meticulosa técnica conectar sin necesidad de calibrar. El monitor debeaséptica y con un riguroso aseo de la piel. La inci- permanecer siempre conectado a la red de energía,sión se sitúa delante de sutura coronal y a 3 cm de para que las baterías de emergencia no se descar-la línea media. La trepanación se centra en la línea guen. Existe una discreta pérdida de sensibilidad10medio-pupilar, se abre la duramadre y se efectúa con los días de uso de la fibra, pero que en la prácticauna pequeña coagulación pial y cortical. Se introdu- clínica no reviste gran importancia8 (Figura 2).ce el catéter en dirección al ventrículo lateral y Su instalación es fácil, se efectúa una pequeñacuando el LCR fluye libremente, se puede compro- incisión frontal anterior en el lado de mayor lesiónbar su posición con radioscopia en pabellón y se y con kit del equipo se hace un minitrépano, sedebe cuidar de que no drene LCR en forma exce- perfora la duramadre con un trocar de punción lum-siva. A continuación se tuneliza el catéter hasta bar, se conecta la fibra al monitor y se calibra a 0,sacarlo a unos 5 cm de la incisión, luego se fija y se se introduce la fibra 15 a 20 mm en la sustanciaune a la bolsa de drenaje, conectándose el sistema blanca, se fija el sistema y se espera la estabiliza-a un transductor y monitor para medir la PIC, deján- ción. El monitor permite observar la morfología dedolo a la altura deseada de manejo de PIC y calibra- la curva y la expresión numérica digital. Las hemo-do en 0 a nivel del agujero de Monro. Debe calibrarse rragias focales infecciones son complicacionescada vez que cambia la posición de la cabeza del muy frecuentes.paciente o sale de la unidad a algún examen. b) El microsensor de Codman, es un sensor de El captor subdural, con columna de LCR, es presión, sólido, montado en un pequeño estuche deotra forma de monitoreo de PIC, pero es menos titanio en la punta de un tubo flexible, que lo prote-confiable que el catéter ventricular y que los siste- ge de posibles fracturas por acodamiento, y elmas intraparenquimatosos, su instalación es fácil, transductor posee un microchip, de silicio. Puedeal igual que la calibración, se conecta a monitores ser acoplado a cualquier monitor que posea unmultimodales de intensivo y sí requiere de un pa- canal invasivo. Entre sus desventajas está su costobellón para su instalación, lo que aumenta su bajo y que no puede recalibrarse una vez insertado. Lacosto de base y pierde precisión con los días, en técnica de colocación es similar a la fibra óptica y lamayor porcentaje que otros sistemas. Puede obs- PIC se puede medir en los distintos comparti-truirse la columna de transmisión líquida por coá- mentos8 (Figura 3).gulos o detritus y requieren de la inyección de c) El monitor de Spiegelberg difiere de los an-pequeños volúmenes de suero para la limpieza, lo teriores en que tiene su transductor de presión enque aumenta el riesgo de infecciones. el monitor y el catéter tiene en su punta un balón Los monitoreos intraparenquimatosos, se re- que se llena de aire y el sistema asegura que lafiere básicamente a equipos como la fibra óptica de presión de aire al interior del reservorio es equiva-Camino, el microsensor de Codman y el catéter de lente a la presión a su alrededor, sea intraparenqui-Spiegelberg y cada uno de ellos tiene principios matosa, subdural o intraventricular.5 Es el único depropios en su funcionamiento.3-14 los sistemas actuales de monitoreo de PIC que a) La fibra óptica de la empresa Camino, que tiene la capacidad de autocalibrarse cada 1 hora, lopuede ser utilizada intraventricular, subdural e que aseguraría una mayor estabilidad en la infor-intraparenquimatosa, ésta última, es la variedad mación de la PIC.más usada. La presión es medida en la punta de uncatéter de pequeño calibre, de fibra óptica, con un Indicaciones de monitoreo de presióndiafragma flexible. La luz es reflejada en el dia- intracráneafragma y los cambios en la intensidad lumínica soninterpretados en términos de presión. Una de las La monitorización de la PIC facilita un manejoventajas de éste método es que no necesita pabe- más racional y selectivo de los pacientes con pre-llón para su instalación, se coloca en la mismaunidad de intensivo y es altamente confiable en suprecisión. Las desventajas son el costo, requiere demonitor propio, debe calibrarse antes de su coloca-ción y después ya no puede recalibrarse. Con lanueva tecnología la fibra ya no se fractura y tiene laopción de medir la temperatura cerebral. El monitormantiene memoria de los registros, que permitenestablecer tendencias y se puede desconectar para Figura 2. Fibra óptica.
  4. 4. 526 Monitoreo de presión intracraneana: indicaciones y técnica / Nelson Barrientos D.sión intracraneal aumentada, evita actuaciones te- patía, incluyendo la coagulación intravascular dise-rapéuticas innecesarias y define en forma individual minada, situación frecuente en un TEC grave.el momento más adecuado para las determinacio-nes terapéuticas, médicas o quirúrgicas y además COMENTARIOSpermite controlar la efectividad de las acciones to-madas.11 Desde los trabajos clásicos de Lundberg, que- El uso más frecuente y mejor estudiado del daron sentadas las bases de la utilidad y ventajasmonitoreo de PIC está relacionado con el trauma- del monitoreo de la PIC y el desarrollo de lostismo craneoencefálico, pero su uso está difundido monitores y sensores ha sido progresivo y en latambién a otras patologías que pueden cursar con actualidad existe la necesidad de contar conhipertensión intracraneal, como hemorragias intra- sensores compatibles con resonancia magnéticacraneales espontáneas (aneurismmas, MAV, de campo alto, para efectuar estudios funcionales.hipertensivas), lesiones vasculares oclusivas (hi- Conociendo los valores de la PIC y de la pre-pertensión maligna por infarto masivo de la arteria sión arterial media (PAM), nos permite evaluar lacerebral media), oclusiones venosas, tumores, PPP, que es uno de los estímulos para la auto-pseudotumor, hidrocefalia, luego de la remoción rregulación cerebral (PPC= PAM - PIC). El manejoquirúrgica de colecciones, síndrome de Reye, insu- moderno de un TEC grave requiere de un moni-ficiencia hepática aguda y otras causas. toreo multimodal,13 en que el índice más importante En relación al TEC y siguiendo las recomenda- a medir es la PIC, que es el punto de partida paraciones de las Guidelines for the Managemnt of tomar decisiones terapéuticas, constatar los efec-Severe Head Injury, publicadas por la Brain Trauma tos que ellas producen y elegir nuevas acciones. EnFundation,2 el monitoreo de PIC debe efectuarse el estudio del Traumatic Coma Data Bank (TCDB)en los pacientes con TEC severo, que se define americano y otras comunicaciones han demostra-como la persistencia de un puntaje en la Escala de do, más allá de cualquier duda razonable que laComa de Glasgow (GCS), postreanimación de 8 o mortalidad y morbilidad de un TEC grave está aso-menos y con una tomografía cerebral (TAC) altera- ciada a una PIC elevada en la fase aguda delda, con presencia de hematoma, contusiones, traumatismo.swelling, edema, desviaciones de la línea mediacompresión de las cisternas basales. También se BIBLIOGRAFÍArecomienda el monitoreo en la presencia de unTEC grave con un TAC normal si presenta 2 de las 1. Bader M, Littlejohns L, Palmer S: Ventriculostomysiguientes situaciones al ingreso: edad mayor de 40 and intracranial pressure monitoring: in search of aaños, posturas anormales motoras uni o bilaterales 0% infection rate. Heart Lung 1995; 24: 166-72.o presión arterial sistólica menor de 90 mmHg. 2. Bullock R, Chesnut RM: Guidelines for the Existe una extensa documentación por expe- management of severe head injury. The Brain Trau-riencia clínica, que indica que la disminución de una ma Foundation, Inc, 1995.PIC elevada reduce el riesgo de herniación y mejo- 3. Butron OM: Monitoreo de presión intracraneana en niños. Rev Chil Neurocirug 2002; 19: 35-40.ra adecuadamente la PPC, maximizando las posi- 4. Lang EW, Chesnut RM: Intracranial pressure andbilidades de recuperación. cerebral perfusión pressure in severe head injury. Las contraindicaciones son relativas y no debe New Horiz 1995; 3: 40-09.efectuarse monitoreo si es posible efectuar un se- 5. Lang JM, Beck J, Zimmermann M, Raabe: Clinicalguimiento clínico. Debe descartarse una coagulo- evaluation of intraparenchymal Spiegelberg pressure sensor. Neurosurgery 2003; 52: 1455-59. 6. Lozier A, Sciacca R, Romagnoli M: Ventriculostomy- related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51: 170-82. 7. Marquardt G: Intracranial pressure monitoring and prognosis in traumatic brain injury, in Advances in the diagnosis treatment of traumatic brain injury. Kli & Go 1998; S5: 21. 8. North B: Intracranial pressure monitoring, in Head injury edited. P. Reilly and R. Bullock, 1997; 209-16. 9. Pfisterer W, Mühlbauer M, Czech: Early diagnosis of external ventricular drainage infection: results of prospective study. J Neurol Neurosurg PsychiatryFigura 3. Microsensor Codman. 2003; 74: 929-32.
  5. 5. Monitoreo de presión intracraneana: indicaciones y técnica / Nelson Barrientos D. 52710. Piper I, Barnes A, Smith D, Dunn L: The Camino 13. Stocchetti N, Rossi S, Longhi I, Rotelli S: The role of intracranial pressure sensor: Is it optimal technolo- intensive care management of severe head injury in gy? An internal audit with a review of current intra- the new millennium. Eur J Anaesthesiol Suppl 2000; cranial pressure monitoring technologies. Neurosur- 17: 2. gery 2001; 49: 1158-65. 14. Valdivia F, Saito G, Podestá A, Meza S: Evaluación11. Sahhuquillo J, Biestro A, Mena MP et al: Medidas de del sistema de fibra óptica para el monitoreo de la primer nivel en el tratamiento de la hipertensión presión intracerebral. Rev Chil Neurocirug 1993; 7: intracraneal en el paciente con un traumatismo 34-39. craneoencefálico grave. Propuesta y justificación de 15. Wong G, Poon W, Wai S: Failure of regular external un protocolo. Neurocirugía 2002; 13: 78. ventricular drain exchange to reduce cerebrospinal12. Sahuquillo J, Poca MA, Pedraza S, Munar X: Actua- fluid infection: result of a randomized controlled trial. lizaciones en la fisiopatología y monitorización de los J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 759-61. traumatismos craneoencefálicos graves. Neuroci- rugía 1997; 8: 260-83.

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