Gestión Clínica
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Presentación de la Charla de Gestión Clínica del Cursos de Gestión Clínica del Departamento de Salud de Orihuela

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Gestión Clínica Gestión Clínica Presentation Transcript

  • Gestión ClínicaCurso de Gestión de Procesos Carlos Alberto Arenas Orihuela 6 de noviembre de 2012
  • Los años venideros son de Gestión Clínica inevitablemente• El Déficit público conlleva un empobrecimiento nacional• Necesitamos avanzar hacía un sistema más transparente con responsabilidad sobre los costes
  • Cambia el contexto de la gestión • El Médico es el Rey. La Eminencia • Planificación, Ordenación Calidad •Medicina Basada en la Evidencia. Gestión Clínica •Riesgo Compartido. Cronicidad. Medicina de AVACs
  • Encrucijada de cambios de paradigmas clínico• Paradigma biomedico mecanicista – Altos costes inducidos por las decisiones médicas – El hombre reducido a síndromes• Despotismo ilustrado: Todo para el paciente sin el paciente• Paradigma de Práctica clínica razonable. “Primun non nocere”
  • Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable80,070,060,050,040,0 Y volvemos a recordar esto siempre! No por gastar mÁs en30,020,0 el sistema sanitario10,0 conseguimos mÁs salud!!! 0,0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 Ga st o S a n i t a r i o t ot a l pe r c áp i t a e n $ i n t
  • Eficacia vs Efectividad vs Eficienciaa) Eficacia: medida en condiciones ideales: estudios, ensayos, laboratorio…b) Efectividad. Eficacia en situaciones reales de campo: pacientes y poblacionesc) La Efectividad es siempre menor o igual a la Eficacia teórica ideald) Eficiencia: La mejor relación entre el coste y la efectividade) Gestión Clínica: Máximizar la Eficiencia
  • Camino Intermedio
  • ¿Profesionales implicados en la gestión de los recursos?• Ya vimos los factores que impulsan el gasto sanitario al alza casi permanentemente• El profesional controla el proceso• El profesional debe gestionar el proceso• La clave es la acción del profesional
  • Gestión del proceso y de la indicación: ¿Qué margen tenemos?• Pruebas: Entre el 20- 30% innecesarias y no todas son inocuas.• Tratamientos: Entre el 25-35 son inútiles, innecesarios o inadecuados.• Tendencia a Hiperdiagnosticar
  • HAY MÚLTIPLES INTERESES PARA HIPERMEDICALIZAR A LA SOCIEDAD• Big Farma.• Industria Alimentaría.• Multinacionales de equipos de técnicas diagnósticas• Crecimientos de plantillas• Crear necesidades de productos y profesionales
  • Cómo las gasta la Big Farma RANIBIZUMAD VS BEVACIZUMAB: IGUAL EFICACIA EN ENSAYOS CLÍNICOS EN DEGENERACIÓN MACULAR• Ranibizumab (Lucentis): 850 € por inyección, Tiene la indicación aprobada• Bevacizumab (Avastin) Preparado para inyección vítrea de fórmula magistrale en Servicio de Farmacia: 18 € por inyección.• Roche por acuerdo con Novartis no solicita la indicación. No está pues en entre la indicaciones de la ficha técnica de Abastin la degeneración macular
  • INTERESES CORPORATIVOS
  • ¿Cómo se articulará el sistema sanitario español?• ¿Los 17 Reinos de Taifas decidirán cada uno por separado?• ¿Será un sistema coordinado centrado en la atención primaria de salud?• ¿Será un sistema descoordinado en el que se compite por los pacientes?• ¿El dinero seguirá realmente al paciente?• ¿Se impondrá una financiación capitativa ajustada?
  • ¿Integramos la asistencia AP y AE?• ¿Dejamos de ser compartimentos estancos?• ¿Hacemos procesos asistenciales conjuntos?• ¿Qué podemos aportarnos los unos a los otros?• ¿Como gestionar la persona, el paciente, individual juntos?• ¿Convertimos al paciente en el centro?• ¿Apostamos por la excelencia como práctica clínica razonable y medicina basada en pruebas y no en la eminencia?
  • 5 mensajes del sistema sanitario para la primaria (de JR Repullo)1. Dejad de ver gente sana y dad más prioridad a crónicos, graves y frágiles2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su familia3. Automatizad y matad la burocracia con tecnología, inteligencia, e ingenio4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los hospitales • Necesitamos directores de orquesta • No necesitamos que aprendáis a tocar más instrumentos5. Decargarse y trabajar con los servicios sociales
  • 5 mensajes del sistema sanitario para la especializada (de JR Repullo)1. Dejad de secuestrar pacientes como si fuerais “especialistas de cabecera”2. Confiad y delegad hacia la primaria; y si no funciona bien al principio, invertir tiempo y recursos y acabará funcionando3. Recordar que además de especialistas sois médicos: no hace falta una interconsulta por cada problema menor o comorbilidad4. No os dejéis atrapar por la tecnología; poneros vosotros en el timón de mando: un profesional no es un tecnólogo del conocimiento, sino un artista (o artesano).5. No se trata de pedalear más fuerte, sino de dirigir adecuadamente la bicicleta: habla con ellos (los pacientes), habla con otros (tus compañeros) y, especialmente, habla contigo
  • El decálogo de la Medicina Basada en el Atolondramiento (de JR Repullo)1. Cada síntoma una exploración2. Cada órgano una especialidad3. Cada parámetro anormal un medicamento corrector4. Cada problema una intervención5. Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás)6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses)7. Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica9. Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro )10.Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”
  • ¿Qué pueden aprender los especialistas de losgeneralistas para superar la crisis de racionalidad? (1)• Tolera incertidumbre• Alto umbral diagnóstico (decidir cuando y porqué vale la pena emprender alguna actividad diagnóstica)• Limitado recorrido diagnóstico (uso limitado externamente o autolimitado de medios, ¿podemos resolver con menos pruebas?)• Umbral terapéutico: “ha llegado el momento de actuar con la información disponible”• Usa mucha información contextual (conocimiento de familia y entorno social, ocupacional y de morbilidad): gran valor predictivo de la información.Tomado de: Gervas J, Pérez-Fernández M. Aventuras y desventuras de losnavegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria 2005; 35(2):95-8
  • ¿Qué pueden aprender los especialistas de losgeneralistas para superar la crisis de racionalidad? (2)• La relación longitudinal (contactos sucesivos y continuados) le da un margen para la no acción (“expectación expectante”)• Mayor comprensión de debilidades científicas de la medicina, de la relatividad de etiquetas diagnósticas, de lo probabilístico• Más conciencia de las limitaciones de la medicina: NO SALVAMOS VIDAS, sino que en el mejor de los casos retrasamos algo la mortalidad prematura evitable...• Y de los riesgos ...
  • ¿Qué necesitamos mejorar?• ¿Tiempo por paciente?• ¿Resolutividad: más formación?• ¿Entender la globalidad del paciente?• ¿Entender que es más importante la calidad de vida que el parámetro?• Comprender que nuestras decisiones muy similares o iguales en eficacia pueden suponer enormes diferencias económicas pare el sistema?
  • ¿Cuestiones a preguntarnos en la gestión del proceso?• Gestionar las decisiones clínicas: – ¿Por qué hacerlo? ¿Mejora la calidad de vida? – ¿A quién atender? – ¿Cómo hacerlo para que sea más costo eficiente?, – ¿Dónde es el lugar y la forma más recomendable de hacerlo? – ¿Se puede hacer más cerca del paciente y más sencillo? – ¿Se puede involucrar al paciente y a la familia? – ¿Cómo hacer las revisiones más eficientes? – ¿Presencial o a distancia?
  • ¿NOS HACEMOS ESTÁS PREGUNTAS?Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev CalidadAsistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html
  • Definición. Tomada de J.R. Repullo• GESTIÓN CLÍNICA (1) es – La aplicación de conceptos, métodos y técnicas de organización y dirección – para coordinar y motivar a profesionales y otros empleados sanitarios – que componen los “microsistemas asistenciales” – de manera que los servicios sanitarios que se prestan a los pacientes – tengan la máxima seguridad, efectividad, calidad y eficiencia posible
  • Definición 2• GESTIÓN CLÍNICA (2) es – la incorporación de enfoques, conceptos y resultados de la investigación (biomédica, de servicios sanitarios y de salud pública), de la medicina basada en la evidencia, de la evaluación de tecnologías, de la garantía de calidad, y otros campos afines – a la función directiva general y médica de los centros sanitarios – tomando en consideración los valores, visiones y cultura profesional existente, – para dar una base científica, técnica y profesional a la planificación estratégica de la institución y sus servicios – así como para coordinar el funcionamiento general y garantizar el necesario apoyo de servicios generales y centrales al trabajo de las unidades clínicas.
  • BIDIRECCIONALIDAD: INFLUENCIA• DE LA GESTIÓN A LA CLÍNICA – Hacer más Gestión en la Clínica • Los clínicos asumen responsabilidades de gestión: de sus decisiones y procesos• DE LA CLÍNICA A LA GESTIÓN – Hacer más Clínica la Gestión • Horizontalización de la organización con más clínicos desempeñando responsabilidades gestoras. • Los directivos deben conocer más medicina basada en la evidencia y apoyando sus decisiones en ella.
  • Gestión + Clínica• Gestionar es • Clínica – Planificar la acción – Hacer más Clínica la – Controlar práctica gestora. * Monitorizar Gestión y evidencia – Coordinar • Las actividades – Procesos y decisiones – Motivar – Clínico como • A la acción más ética asignador y gestor – Evaluar consciente y responsable de los • Resultados recursos sanitarios
  • Coordinar ¿qué problemas? JR Repullo• Tendencia natural a la hiperespecialización• El paciente repartido y escindido• Fallos esenciales de coordinación – Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro conocimiento o tecnología – Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se centra al lado, no atrás) – El otro servicio lo trata como problema principal – Se le prescribe una medicación por tiempo indeterminado (¿hasta la eternidad?) – Se le re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con devolverlo al marco de resolutividad del médico de atención primaria
  • Gestionar la evidencia• La efectividad al mejor precio es la eficiencia• Y también buscar calidad, respuesta a preferencias y expectativas del paciente, en la medida razonable• Calidad científico-técnica al mejor coste disponible• Estar atentos a las nuevas evidencias disponibles• Forjar Alianzas: Farmacéuticos. Epidemiólogos
  • Algunas HerramientasReingeniería de Procesos: • Rediseño de los procesos para lograr mejoras en costos, calidad, rapidez, resultadoLean Sanidad – Trabajar mejor, no más. • La gestión eficaz y eficiente de las operaciones en procesos asistenciales y no asistenciales. Eliminar todas aquellas tareas que no aportan valor y conseguir el máximo de satisfacción de todos los involucrados. Eliminación de despilfarros.Historia Clínica Digital – Historia de Salud Única • Mejora la seguridad • Facilita extraordinariamente la continuidad asistencial y la integralidad de la asistencia
  • CRONICIDAD
  • ¿Hemos interiorizado YA el paradigma de la crónicidad?
  • ¿Y tenemos en cuenta al paciente?
  • Planes diversos. ¿Interconectados?• Plan de Atención a la Cronicidad• Plan de Pluripatológicos• Plan del Anciano Frágil• Plan de Cuidados Paliativos• Plan de Humanización.• Plan de Diabetes.• Plan de Cáncer• Plan de Salud Méntal• Plan Polimedicados
  • Ante la dispersión: Integración• ¡Que alguien ponga orden!• Liderazgo y estímulo de los Servicios Centrales con adaptación local• Acuerdos de gestión clínica• ¿Hay que avanzar en acuerdos individuales?
  • ¿Podríamos llamar gestión clínica a los acuerdos de gestión actuales?• TENDENCIA A NO ASUMIR RIESGOS• Blindaje estatutario en propiedad.• El sistema se asume como poco motivador pero muyseguro• Hay pocos emprendedores y pocos líderes de estímulo lí estí• Hay líderes del Mínimo comÚn. Mejor no hacer más lí Mí máque otros• Falta competencia interna• Monopolio: el paciente no elige
  • Dónde influir• Apelar a la ética del bien común y social: gestionamos dinero público y todo lo pagamos con impuestos nuestros y de otros.• Benchmarking; compararnos con los mejores – No queremos ser los peores, al menos estar por encima de la média – Pero cuando salimos mal buscamos mil escusas• Variabilidad en la práctica clínica comparando con indicadores de resultado.
  • Modelo directivo y del mando intermedio • Establecer vínculos basados en acuerdos de PRINCIPIOS Y VALORES • Dejar el frentismo y pensar que tenemos unos objetivos comunes • Asistencia éfectiva (Adecuada) – Al precio más eficiente – Prudente para no dañar y evitar efectos adversos (Segura)
  • Guías de Práctica Clínica, Protocolos: Los LIBROS GORDOS DE PETETE • SIPLIFIQUEMOS!!! • NECESITAMOS GÚIAS SIMPLE • PRINCIPIOS INTERIORIZADOS • RECONOCER LAS EXCEPCIONES • FACILITADORAS E INTEGRADORAS lo que se nos queda grabado para la acción realmente:Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”Ethnographic study of knowledge management in primary careJohn Gabbay, Andrée le May BMJ 2004;329:1013 (30 October)
  • Mind – lines eficientes• El paciente es un todo la expresiones variables• Buscar la forma de hacerlo más rápida y efectiva• Con menos riesgo para el paciente. Siempre tenerlo en cuenta!!!• En el entorno en que nos manejamos ni más ni menos! Dejar de quejarnos por el sistema y aprovechar lo que tenemos• Controlando la contingencia con experiencia
  • Diréis que todos hacéis gestión clínica y de procesos pero ¿y el extra?• ¿Habrá que superar la estructura tradicional de servicio?• ¿Se puede trabajar realmente en horizontal integrando la atención primaria?• ¿Se pueden integrar incluso servicios multihospital?• ¿Deberemos de definir las masas críticas para ser eficientes y excelentes?• ¿Un solo líder o líderes por procesos?
  • Excelencia por tamaño Narayana Hrudayalaya Health City 5000 camas• Más cirugías, mejores resultados, menor estancia: excelencia• Suministros más baratos• El volumen atrae talento y pacientes• Costes fijos más bajos y repartidos• Importante actividad académica
  • Yo creo que llegará el día, en que el enfermo se abandonará a las manosde los médicos. Sin preguntarle nada, estos médicos le extraerán sangre,calcularán algunas variables, multiplicarán unas por otras, curarán aeste enfermo con sólo una píldora.Sin embargo, si yo caigo enfermo, me dirigiré a mi viejo médico defamilia. El me mirará en el ángulo del ojo, me tomará el pulso, mepalpará el vientre, me auscultará. Después toserá, prenderá su pipa, sefrotará el mentón, y me sonreirá para calmar mi dolor. Desde luego yoadmiro la ciencia, pero también admiro la sabiduría".A SAINT EXUPERY 1936