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Eficiencia concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana Estudio Económico
 

Eficiencia concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana Estudio Económico

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Estudio económico en base al gasto real 2012 de la eficiencia económica de la Concesiones Sanitarias Públicas de Gestión Privada (Modelos Alzira) en la Comunidad Valenciana

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    Eficiencia concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana Estudio Económico Eficiencia concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana Estudio Económico Document Transcript

    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 1 Eficiencia de las Concesiones Administrativas Sanitarias de la Comunidad Valenciana. Estudio de coste económico comparativo gestión directa pública vs Concesiones Administrativas (gestión privada). Versión 2.0 ajustada a los datos de cierre del gasto real del año 2012. Autor: Carlos Alberto Arenas Díaz. Lic. en Medicina y Cirugía, Especialista en Salud Pública, Diplomado en Gestión Sanitaria Gerente del Departamento de Salud de Orihuela Vocal Junta Directiva de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) Correspondencia a: carlosalbertoarenas@gmail.com RESUMEN Se han analizado el coste económico per capita comparado de los Departamentos de Salud de la Comunidad Valencia, que son los que se encargan de prestar asistencia sanitaria integrada que incluye atención primaria y especializada, con todos sus gasto reales incluida la farmacia de receta y coste de concursos centralizados como son el transporte sanitario, oxigenoterapia y prótesis. Los datos son de gasto real provisional de cierre el ejercicio presupuestario de 2012. Para poder establecer comparaciones más precisas entre los Departamentos de gestión pública directa y la Concesiones Administrativas, de gestión privada, se han eliminado tres outliers. Dos por ser Departamentos con hospitales de tercer nivel y de referencia, y otro por su escasa población. Se ha comparado los datos obtenidos con los datos oficiales con los que se calcula la cápita concesional en años anteriores. Los resultados arrojan que la diferencia media bruta del gasto per capita en Departamentos de Gestión Pública (19 Departamentos) frente a las Concesiones (5 Departamentos) es de un 27,39% superior, que se reduce al 14,3% si quitamos un outlier y a 9,25% si quitamos tres outliers. Tres Departamentos de gestión de pública de los diecinueve tienen un gasto per capita menor que la media de las Concesiones. Al tener las Concesiones unas carteras de servicios muy desarrollada para evitar derivar a otros Departamentos, si los comparamos con departamentos de gestión pública de cartera de servicios similar, la diferencia a favor de las concesiones en coste per capita frente a los centros de gestión pública es del 19,02% .
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 2 ABSTRAC I analyzed the economic cost per capita compared to the Departments of Health of Valencia Community which are in charge of providing integrated healthcare in Valencia, and including primary and specialty care with all their real cost, including prescription pharmacy, medical transport, oxygentherapy and prosthetics. The data are cost per capita of the year 2012. In order to establish more accurate comparisons between the Departments, the outliers were eliminated: two of them because they are third-level and reference Hospitals and one for having too little population. We have compared the data with official data used to calculate the “capita” in previous years. Our results show that the difference in average cost per capita on Public Management Departments (19 Departaments) against Concessions Private Management Dep. (5 Departaments) is up to 27.39%, which is reduced to 14.3% if we remove one outlier and to 9.25% if we remove three outliers. Three of the 19 Public Management Dep., have a per capita expenditure less than the average of the Concessions (private management). Concessions of private management have a highly developed range of services to avoid send patients to other departments: when we compared with public management departments like services offer, the difference of concessions in cost per capita compared to the centres of public governance is 19.02% cheaper. INTRODUCCIÓN. Esta de moda hablar de gestión sanitaria. Los planes de reforma del gobierno de Madrid y las escasa formación sobre la gestión sanitaria de los profesionales, unido a la desconfianza de la ciudadanía frente a la clase política, agravada por la crisis económica y la percepción de que la corrupción invade todas las esferas de poder en España, ya sean públicas o privadas, hace que se haya establecido un debate pasional, e incluso visceral, en torno a la gestión sanitaria. En España nuestro Sistema de Salud es un Sistema Nacional de Salud (SNS) modelo Beveridge1 , público, de vocación universal financiado por impuestos. Es bastante improbable que se transforme a uno de seguros privados, ya que ni legalmente, ni por inercia organizacional (ver concepto de path dependence2 ) es muy factible. En general los modelos SNS suelen ser más eficientes a nivel macroenconómico para conseguir buenos resultados en salud y más equitativos, lo cual está suficientemente acreditado. Se trata pues de, partiendo de la base sobre la que hay un gran consenso, de que nuestro sistema es un SNS tipo Beveridge público, de usar, dentro de ese marco, los modelos de gestión más adecuados para obtener el máximo valor del dinero que invertimos en el sistema de salud. Ya que es dinero público financiado por impuestos.
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 3 Modelos de gestión posibles dentro de nuestro SNS. A partir de la ley de 19973 que habilitaba y legaliza las situaciones de gestión distinta a la administrativa directa, mediante derecho público, del sistema sanitario, se ensayan modelos de gestión diferentes, que ya existían a pesar de la ausencia de esta ley, como el Hospital Costa del Sol (empresa pública) o los Consorcios, Fundaciones y Empresas Públicas en el Cataluña o otros territorios. La diferencia entre los modelos alternativos de gestión y la gestión directa pública administrativa, básicamente, consiste en que en está última existe ausencia de personalidad jurídica propia y se rige por derecho administrativo. Lo que implica que el personal es mayoritariamente estatutario o funcionario y que, por ejemplo, las compras son a través de la ley de contratos de las administraciones públicas. Las formulas de gestión “alternativas” pueden ser de dos tipos 1. Directa de la Administra Pública pero con personalidad jurídica propia: regida por derecho mercantil y con personal laboral. Por ejemplo: las Fundaciones Públicas, los Consorcios Públicos, las Empresas Públicas y otros modelos. 2. Indirecta. La administración contrata a un proveedor privado que puede tener o no ánimo de lucro para la gestión de una institución sanitaria o un servicio sanitario concreto a través de una Concesión Administrativa o un Concierto. Concesiones administrativas como gestoras de la sanidad pública. La Concesión Administrativa es un formula de gestión indirecta de proveer un servicio sanitario público, a través de un gestor privado, que puede o no tener ánimo de lucro, dependiendo de la empresa o institución privada que gane el concurso público de concesión. En general sus características son: - Se puede licitar la asistencia sanitaria de un área poblacional, o de un centro concreto y puede incluirse, o no, la construcción de dicho centro y el equipamiento del mismo. - El servicio que se ofrece es de tutela pública y mantiene la titularidad pública. - El proveedor es privado y suele tener ánimo de lucro (empresa privada o unión temporal de empresas), en cuyo caso suele tener un límite al beneficio (7,5% en las concesiones sanitarias de la Comunidad Valenciana), aunque es posible concesionar con instituciones sin ánimo de lucro: Fundación privada, orden religiosa… - La propiedad de los centros a gestionar se mantiene pública. Revierte a la administración pública una vez agotado el período concesional. Si lo ha construido, la concesionaria debe ir amortizando los costes de construcción y equipamiento del centro a lo largo del contrato. - El proveedor puede pagar un canon por uso de las instalaciones, al ser estas de titularidad pública.
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 4 - Se financia a través de una capita poblacional, es decir, por habitante asignado a dicho centro. La cápita puede ser ajustada en función de edad o morbilidad o no. - En los pliegos de los contratos se establecen las formulas de actualización anual de la capita. En la Comunidad Valenciana el mínimo el IPC y el máximo el incremento del gasto sanitario medio del año anterior. En varios países de Europa y el mundo se han desarrollado Concesiones Administrativas Sanitarias, destacando Suecia, ya que permiten las construcción y gestión asistencial rápida de un área sanitaria. Una revisión amplia sobre el modelo concesional sanitario en Europa se acaba de publicar en la revista Health Affairs 4 Concesiones administrativas sanitarias en la Comunidad Valenciana. En la Comunidad Valenciana, cerca del 20% de la población está cubierta por concesiones administrativas sanitarias. Las cinco Concesiones Administrativas existentes (Departamentos de Salud de Manises, La Ribera de Alzira, Denia, Vinalopo-Elx y Torrevieja) incluyen la gestión de la atención primaria y especializada del Departamento: Gestionan áreas de salud integradas. Los gestores concretos, que coinciden con el accionista mayoritario, de cada una son: Ribera Salud Grupo en Torrevieja y Vinalopo, DKW en Denia, Adeslas en La Ribera de Alzira y Sanitas en Manises. No hay pues un operador monopolístico. En las Concesiones Administrativas de la Comunidad Valencia la capita se actualiza según los pliegos en función de la elevación del gasto real medio sanitario (del Estado y la Comunidad Valenciana), siendo el mínimo el IPC. En la cápita de financiación de las Concesiones en la Comunidad Valencia se excluyo de la mismas los gasto de farmacia de receta, prótesis, transporte sanitario y oxigenoterapia, principalmente porque la farmacia de receta se paga centralizadamente a los colegios oficiales de farmacia, y porque los concursos de prótesis, transporte sanitario y oxigenoterapia tambien están centralizados en la Conselleria de Sanitat. Para estimular a que las Concesiones se impliquen en estás partidas de gasto que gestionan pero no pagan directamente, en los contratos suele haber penalizaciones a las desviaciones por exceso de las mismas respecto a la media de la Comunidad Valenciana. Para evitar la selección de riesgos por parte de las Concesiones (posible tendencia a quedarse con los pacientes fáciles y derivar los complicados y caros) hay un sistema de facturación entre Departamentos de la Comunidad Valenciana que funciona muy bien a la hora de eliminar esta práctica, y que, de hecho, consigue el efecto contrario: que las Concesiones quieran recibir pacientes y eviten derivar. Por todo paciente adscrito a una Concesión que sea derivado a otro centro esta debe pagar integra su asistencia al Departamento Público donde lo deriven, según una lista de precios (Ley de Tasas de la Comunidad Valenciana) que se actualiza anualmente. Si la Concesión recibe pacientes de otros Departamentos Públicos, por ejemplo, para ser intervenidos quirúrgicamente, reciben sólo el 80% del coste del proceso según la citada Ley de Tasas. Quizá por ello muchas Concesiones tienen una amplísima cartera de servicios: Cirugía Plástica, Cirugía Cardiaca, Vascular, Torácica, Máxilofacial, etc. La cartera de servicios de cada Concesión está sometida a la autorización previa de la Conselleria de Sanitat.
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 5 El control de calidad y financiero de las Concesiones en la Comunidad Valenciana se realiza por cuatro órganos. - El Comisionado de la Conselleria de Sanitat. Es una figura con rango directivo de la Consellleria de Sanitat que tiene plena capacidad de control e inspección sobre la Concesión. Vela porque se mantenga la calidad asistencial de la misma y controla las quejas que se producen de los usuarios de la Concesión. Está informado de la evolución de los indicadores asistenciales y de calidad de la Concesión. - La Sindicatura de Cuentas de la Comunidad Valenciana. Es un organismo público de inspección financiera que se encarga de controlar y auditar anualmente las cuentas de las Concesiones. - La Intervención de la Generalitat Valenciana. Se encarga de controlar la facturación de las Concesiones y autoriza los pagos a las mismas. - Las Concesiones participan en los Acuerdos de Gestión de los Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana como un Departamento más, compartiendo indicadores de calidad y asistenciales con el resto de Departamentos que se evalúan de manera permanente, (estableciéndose un ranking anual) no mediante datos declarativos, sino mediante los registros que reportan los sistemas de información directamente. Quedando, normalmente, las Concesiones en buenos lugares del ranking de indicadores de calidad, así como en otros rankings externos como el TOP 205 (Benchmarking). EVALUACIONES PREVIAS DE LA EFICIENCIA ECONÓMICA Y CÁLCULO DE LA CAPITA No es cierto, como se dice, que el modelo Concesional no esté evaluado, al menos económicamente y en cuanto a calidad en la Comunidad Valencia. De facto se hace cada año, por imperativo legal y contractual, pues es imprescindible hacerlo para calcular la cápita con las que se financiarán las Concesiones cada año. Otra cosa es que esas evaluaciones no se publiquen, ya que es una evaluación cotidiana y permanente que hace la Agencia Valenciana de Salud a sus Departamentos. De estas evaluaciones los datos oficiales de gasto sanitario per cápita en la Comunidad Valenciana para el cálculo de la cápita concesional de los últimos años son los siguientes: Figura 1. Costes medios calculados por la Consellería de Sanitat en capitas homegeizadas según contrato 668 680 717 770 857 899 913 423 458 501 535 593 622 632 0 200 400 600 800 1000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Concesiones Dep Públicos
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 6 En euros. Fuente: Elaboración propia en base a las capitas calculadas por la Conselleria de Sanitat Las siguientes cifras se han obtenido de la siguiente manera: Al gasto total en asistencia sanitaria de la Agencia Valenciana de Salud se le ha detraído el gasto de farmacia de receta, prótesis, transporte sanitario y oxigenoterapia. El número resultante se divide por la población de derecho con tarjeta sanitaria que está atendida por Departamentos de Gestión Pública Directa y el resultado será el gasto poblacional per capita de los Departamentos de Salud Públicos, sin receta de farmacia, prótesis, transporte sanitario ni oxigenoterapia, para que sea comparable a la capita por la que se financian las Concesiones. Es decir, la cápitas expresadas en el anterior gráfico son homogeneizadas para ser comparables y todas ellas son sin gasto de farmacia de receta, transporte sanitario, prótesis y oxigenoterapia. Según está aproximación, que es la que se usa para fijar la cápita concesional anual, el gasto per cápita de las Concesiones ha sido en el período 2004-2010 un 31,77% inferior que el gasto per capita de los Departamentos de gestión pública directa de la Comunidad Valenciana según la siguiente tabla: Tabla 1. Año 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Media Diferencia gasto per capita Dep Públicos vs coste Concesiones gestión privada en % 36,68 32,65 30,13 30,52 30,81 30,82 30,78 31,77 Incremento del gasto per capita Dep Sanitarios Públicos % 1,80 5,17 6,89 10,16 4,68 1,54 5,04 Acu: 30,24 Incremento del coste de la cápita en la concesión (gestión privada) en % 7,65 8,59 6,06 9,78 4,67 1,59 6,39 Acu: 38,34 Fuente: Elaboración Propia en base a las cápitas homogenizadas calculadas por la Conselleria de Sanitat. Una evaluación similar independiente ha sido realizada por Acerete, Stafford y Stapelton6 basada en el Departamento de la Ribera de Alzira con resultados muy parecidos: una diferencia media de 31,38% entre 2004 y 2008. Esta aproximación basada en gasto sanitario total bruto per capita sumado de todos los Departamentos públicos, aunque representa la diferencia total real entre el gasto asistencial (con las exclusiones descritas) en ambos modelos de gestión, sobrestima la diferencia entre el coste de los Departamentos Concesiones y los de gestión pública, ya que no permite establecer una comparación más ajustada entre Departamentos de características asistenciales comparables, al estar incluidos los Departamentos públicos que se pueden considerar outliers en gasto per capita, por tenerlo alto. No son comparables a las Concesiones los Departamentos con Hospital de referencia (hospitales
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 7 de tercer nivel) o los Departamentos de muy escasa población. Tambien se sobreestimaría la diferencia entre las cápitas de ambos modelos en el supuesto que las Concesiones gasten de media más que los Departamentos públicos en alguna de las partidas que están excluidas de su capita: receta de farmacia, oxigenoterapia, transporte sanitario y prótesis. UNA NUEVA EVALUACIÓN BASADA EN GASTO REAL ASISTENCIAL PER CAPITA POR DEPARTAMENTO COMPARATIVAMENTE METODOLOGÍA Se ha accedido a los datos de cierre de gasto real provisional según la contabilidad de la Conselleria de Sanitat de Sanitat del ejercicio presupuestario 2012. La capita que se paga en 2012 a las Concesiones se ha cifrado en 639 €. Esta es la capita que se les adjudico en 2012 por la Conselleria de Sanitat en base al incremento del IPC 2011. En esta aproximación trabajamos con gasto per cápita asistencial total que incluye: gasto de personal, de funcionamiento, de conciertos, farmacia de receta, transporte sanitario, prótesis, oxigenoterapia, etc., incluyendo tanto atención primaria como especializada. No está incluido en este gasto el gasto en inversiones, amortizaciones u otros gastos financieros como los intereses de deuda o prestamos. Las Concesiones tienen un compromiso de inversión y además deben amortizar la construcción del centro durante el período concesional (en nuestra Comunidad 15 años). Se ha calculado por estos conceptos una media de 160 millones de € por Departamento Concesional, en base a los costes de construcción y equipamiento de Manises y de la inversión total prevista en el contrato. Además las concesiones pagan una canon del 2% a la administración por uso de las instalaciones. Todo ello hay que detraerlo de la cápita de las Concesiones para que sea comparable con la de los departamentos de gestión pública. Hay que detrae pues 12,7 € en concepto de canon y 53 € anuales en concepto de inversión. Finalmente la capita real de cada Departamento Concesión se ha calculado mediante la capita reconocida 2012 (639€) menos 12,7€ de canon, menos 53€ de amortización de inversiones, más el gasto per capita específico de cada Departamento Concesional en farmacia de receta, prótesis, oxigenoterapia y transporte sanitario. Mediante este método el gasto per capita de los Dep. de Gestión Pública y la cápita de los Dep. Concesiones tienen exactamente los mismos conceptos, por lo que son ahora totalmente comparables de una manera mucho más exacta y precisa, al poder también calcular diferencias sin outliers. Se han calculado las diferencias de gasto entre los Departamentos de gestión pública y los Departamentos Concesiones primero el total bruto, y luego quitando un outlier (Departamento de la Fe) y después quitando tres outliers: Departamento de La Fe y Departamento del Hospital General de Alicante, (ambos por ser de referencia de tercer nivel con alrededor de mil camas) y el Departamento de Requena, por ser un Departamento de poco más de 50.000 habitante con un pequeño Hospital, que tiene un gasto per cápita elevado por su escasa población.
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 8 Los demás Departamentos se han considerado pueden compararse con las Concesiones, pues están entre 150.000 y 300.000 habitantes de cobertura y tienen un nivel tecnológico y de cartera de servicios de Hospitales Generales en parte comparable a las Concesiones. RESULTADOS El gasto real per cápita total de 2012 (provisional) de cada Departamento se muestra en la figura 2. Los Departamentos de gestión pública están representados por números no precedidos de letra y los de gestión privada están numerados y precedidos por la C (Concesiones). La barra GP es la media del gasto per cápita de los Dep. de gestión pública, GPA es la media de los Dep. gestión pública sin el outlier 7 y MCon es la media de la cápita de las Concesiones. Figura 2. Gasto per capita Departamentos de Salud 2012 Para visualizar mejor las cifras ha procedido a retirar del gráfico el outlier, número 7 en la Figura 3. Además se hizo el calculo de medias de los de gestión pública considerándose los Dep. 16 y el 8 de esté gráfico también outliers para afinar más la comparación. 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 C1 C2 C3 C4 C5 GP GPAM Con
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 9 Figura 3. Gasto per capita sanitario Departamental en la Com Valenciana sin 1 outlier Hay tres Departamentos Públicos de diecinueve que tienen un gasto per cápita más bajo que el coste per cápita medio de las Concesiones, el resto es más alto, aunque en uno es sólo muy ligeramente. En el calculo comparativo de las medias para ofrecer resultados más comparables se ha considerado como un primer outlier el Departamento de La FE de Valencia, como segundo outlier el Dep. Alicante-Hospital General Universitario, en ambos casos por ser departamentos de tercer nivel asistencial de referencia, con Hospitales cercanos a las 1000 camas y amplísima cartera de servicios, aunque las cifras gasto per capita de ambos centros difieren sustancialmente. El tercer outlier se ha considerado el Departamento e Salud de Requena por tener una población muy reducida de poco más de 50.000 habitantes, que hace que el coste de la capita sea elevado a pesar de tener una infraestructura hospitalaria pequeña. En la tabla 3 se muestran los gasto per capita medios obtenidos. 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 C1 C2 C3 C4 C5 GPA M Con
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 10 Tabla 3. Comparativas y diferencias gastos per capita medios Gasto per capita Departamentos sin inversiones/amortizaciones 2012 Valor % Gasto per capita medio Departamentos gestión pública. 1056,20 Gasto per capita medio Departamentos gestión pública sin un outlier (La Fe) 947,72 Gasto per capita medio Departamentos gestión pública sin tres outliers (La Fe, General de Alicante y Requena) 905,83 Gasto per capita medio Departamentos Concesión Gestión Privada PPP 829,12 Diferencia gasto medio per capita Gestión Pública versus Concesión Gestión Privada (PPP) 227,08 27,39 % Diferencia gasto medio per capita Gestión Pública sin un outlier versus Concesión (PPP) 118,60 14,30 % Diferencia gasto medio per capita Gestión Pública sin tres outlier versus Concesión (PPP) 76,71 9,25 % Diferencia gasto medio per capita Dep Gestión Pública cartera de servicios similar a Concesión VS Concesiones 157,68 19,02 % Fuente: Elaboración propia en base a gasto real 2012 en €. La diferencia bruta total sin excluir ningún outlier entre el gasto per capita en los Dep. de gestión pública y las Concesiones es de 227,08 € lo que suponen un 27,39%. La diferencia excluyendo el outlier La Fe se reduce a 118,6 € per capita, un 14,30%, y excluyendo los tres outliers se reduce a 76,71 € per capita, un 9,25%. Para tratar de explicar la diferencia entre el resultado del 27,39% de diferencia bruta entre el coste de ambos tipos de Departamentos y el 31% obtenido en años anteriores por la Conselleria de Sanitat se han analizado las partidas que no están incluidas en la capita Concesional para ver si estas explican parte de la diferencia, al estar incluidas en esté método de calculo. Está partidas son transporte sanitario, oxigenoterapia, prótesis y farmacia de receta. Las capitas de transporte sanitario son iguales per capita para todos los departamentos puesto que es un concurso de capita poblacional y tarifa plana independientemente del uso. Respecto a la oxigenoterapia no tengo los datos desagregados por Departamentos. En cuanto a las prótesis y las farmacia de receta sí tengo los datos desagregados por departamento y las diferencias de medias entre los Departamentos Concesiones de los de gestión pública se muestran en la tabla 4. Tabla 4. Diferencias gasto per capita medio en conceptos concretos 2012 CONCEPTO Gasto medio per capita en las Concesiones Gasto medio per capita Gestión Pública Dif Farmacia Receta 209,07 218,92 -4,50 Prótesis 24,73 19,46 27,9 Fuente: Elaboración propia en base a datos contabilidad Conselleria de Sanitat 2012.
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 11 Estas cantidades pueden explicar en gran medidad la diferencias encontradas con el método usado para calcular la capita en años anteriores. DISCUSIÓN La financiación per capita ajustada puede ayudar a una distribución más justa y equitativa de los recursos y se relaciona con una contención de costes mayor que si la financiación es por acto o proceso. Está financiación es la preferida actualmente para tratar de mantener la equidad y como marco para evaluar la eficiencia de la atención sanitaria7 . Es más importante medir el gasto poblacional real que el coste cama u otros parámetros que han quedado obsoletos. Llama la atención que al valorar el gasto real Departamental e incluir todos los conceptos asistenciales como la receta de farmacia, el transporte sanitario, oxigenoterapia y las prótesis, que se excluían en cálculos con métodos anteriores, para homogenizar la cápita a la que cobran las Concesiones, la diferencia en coste entre Concesiones y Departamentos públicos disminuye. Este método permite neutralizar las diferencias de costes asociados a un posible menor esfuerzo de los Dep. Concesiones en las partidas que no pagan, además de esta manera podemos quitar los departamentos outliers, con los que conseguimos realmente que los costes sean más comparables. Una vez analizadas tres de las cuatro partidas concretas no incluidas en la capita de la las Concesiones en cuanto a gasto per capita medio entre los Dep. Concesiones y los Dep. de gestión pública, se puede asegurar que la disparidad del dato del 31% de diferencia entre cápitas según el calculo del gasto poblacional de años anteriores (ver tabla 1), con el 27,39% que sale bruto en 2012 por esté método, esta relacionado con el hecho de que el gasto real 2012 de los Departamentos Públicos ha bajado un 9,52% y el 2011 casi se congeló según la contabilidad de la Conselleria de Sanitat en relación al 2011, lo que ha hecho que el gap entre ambas capitas baje ostensiblemente, además de un mayor gasto medio en endoprótesis en los Departamentos concesión Administrativa. Ya que las capitas de las Concesiones se revalorizan al menos el IPC. Este es un aspecto muy a tener en cuenta en los contratos de Concesión Administrativa. Hay que prever siempre, a la hora de buscar proveedores para la administración pública, que crisis como las que estamos viviendo son posibles, y por tanto no se puede establecer contratos de servicios públicos que se revaloricen automáticamente según el IPC en todos los supuestos, puesto que a la vez puede haber una contracción real del presupuesto y del gasto público, como en este caso. Por ello los contratos deben ajustarse a un límite de revalorización que sea favorable para la administración, para mejorar la eficiencia y poder incluso minorarse en situaciones como las actuales, que hay una disminución real de los presupuestos y gasto. Por otra parte según los resultados unos pocos departamentos públicos pueden tener un gasto per capita más bajo o similar a las Concesiones (cuatro de diecinueve). Sin embargo al ajustar por Departamentos de cartera de servicios similar a las Concesiones, la media de coste de las Concesiones es un 19,02% menor.
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 12 Las revisiones sistemáticas de estudios sobre titularidad pública o privada y eficiencia en las ciencias sociales y empresariales, llegan la mayoría a la conclusión de que no es tan importante la titularidad pública o privada, como las herramientas gestoras y las ausencia de mercados cautivos, monopolios u oligopolios con prácticas de fijación de precios8 . En Sanidad es difícil conseguir mercados competenciales libres, por la relación de agencia del profesional y la asimetría de información entre las partes, por lo que siempre será importantísima la necesidad de un regulador para, por ejemplo, eliminar o no financiar las prácticas ineficaces. Centrando el debate en las herramientas gestoras que pueden ser facilitadoras u obstructoras a la buena gestión, el objetivo de las reformas en nuestro SNS debe ser eliminar las herramientas obstructoras y limitantes para hacer buena gestión9 y para ello deben mejorar de manera continua todos lo modelos sin ser inmovilistas. Las ventajas competitivas de las Concesiones Administrativas o simplemente otros modelos de gestión pública distintos a la gestión directa administrativa, como son las Fundaciones Públicas, Empresas Públicas o Consorcios, pueden ser debidas a que se rigen por el derecho privado tanto laboral como mercantil que permite una mayor flexibilidad y adaptabilidad al entorno. El informe IASIST10 de este año, de evaluación de los modelos de gestión, a pesar de sus limitaciones metodológicas, sugiere que en nuestro medio los modelos alternativos a la gestión pública directa administrativa, incluyendo los modelos públicos citados, tienen de media mejores resultados en el benchmarking, sin que ello signifique que algunos centros de gestión pública directa administrativa no pueda también estar entre los mejores en resultados. Este estudio debe complementarse con otros comparativo de indicadores de resultado y proceso que midan la calidad comparativa de la asistencia en ambos tipos de Departamentos. Aunque esa monitorización de la calidad, como ya he explicado, en la Comunidad Valenciana es continua y se hace a través de indicadores no declarativos que se registran directamente a través del sistema de información, lo que los hace más fiables. En base al cumplimiento de los mismos se elabora un ranking en el cual las Concesiones siempre han quedado en muy buenos lugares. En 2102 los 2 primeros del ranking en base al cumplimiento de los indicadores han sido Concesiones y entre los 10 primeros encontramos a todas las Concesiones. Este modelo se desarrolla en los llamados “Acuerdos de Gestión” que está basado en el Plan Estratégico de la Conselleria de Sanitat11 . El estudio también puede afinarse si se analizan los flujos de facturación entre los departamentos (información a la que no he tenido acceso), ya que permite calcular los costes que se producen en unos Departamentos al asistir pacientes de otros, sin embargo dicha información no afectaría al gasto sanitario total sino sólo a imputar de una manera más justa los gastos a cada Departamento.
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 13 CONCLUSIONES: La media de gasto sanitario completo (atención primaria y especializada) Departamental de los Departamentos de Salud Concesiones de gestión privada durante 2012 es menor a la de los Departamentos de gestión pública directa, de forma bruta un 27,39%, pero esa diferencia disminuye a medida que se homogenizan los tipos de Departamentos a comparar, hasta el 9,25% si se calcula sin los Departamentos outliers (Departamentos con Hospitales de tercer nivel y los de escasa población). Algunos departamentos de gestión pública tienen un gasto per capita menor que el de las Concesiones en concreto tres de diecinueve. Al ajustar por cartera de servicios que ofrecen la Concesiones gastan un 19,02% menos de media per capita que los Departamentos públicos de similar cartera de servicios. La diferencia entre esté abordaje frente al resultado histórico realizado por la Conselleria de Sanitat para el cálculo de la capita es poder establecer comparaciones más precisas entre los Departamentos, teniendo en cuenta su nivel asistencial y cartera de servicios, además de introducir todos los gastos posibles y por tanto analizar mejor las variaciones de aquellos que no están en la cápita por contrato. La actualización de la cápita es un aspecto clave a tener en cuenta en futuros contratos concesionales y a revisar en los ya existente, como he explicado en la discusión, para evitar que el gap de eficiencia disminuya, o cuando se necesiten, como ahora, ajustes en el sector público, poder hacerlos también en los servicios sanitarios ofrecidos por Concesiones. Agradecimientos: A la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana por los datos. A Eloy Jiménez, Fidel Campoy por sus indicaciones y datos. A SEDISA especialmente a su Junta Directiva por su apoyo. A todos los trabajadores de la Agencia Valenciana de Salud ya sea de Dep de gestión pública o Concesiones por conseguir unos excelentes resultados asistenciales con un prepuesto per cápita muy ajustado. Conflicto de intereses: Ninguno. El autor declara que no trabaja ni recibe ninguna subvención, beca o cualquier otro emolumento o beneficio monetario o en especie por parte de ninguna empresa gestora o dueña de Concesiones Administrativas Sanitarias.
    • Eficiencia Concesiones Sanitarias Comunidad Valenciana. Estudio Económico. Carlos Alberto Arenas Díaz. 14 REFERENCIAS 1 Healthmatters. The Beveridge Model Accesible en: http://4.blogspot.com.es/2010/12/beveridge-model.html 2 Wikipedia. Path Dependence. Accesible en: http://en.wikipedia.org/wiki/Path_dependence. 3 Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formulas de gestión en el SNS. BOE num. 100, de 26 de de abril de 1997. 4 Europe Sees Mixed Results From Public-Private Partnerships For Building And Managing Health Care Facilities And Services. Health Aff January 2013 32:1. 146-154; 5 IASIST Resultados Hospitales TOP 20 – 2011. Accesible en: http://www.iasist.com/files/TOP_20_2011_Resultados.pdf 6 Acerete B, Stafford A, Stapelton P Spanish healthcare public private partnerships: The ‘Alzira model’ Critical Perspectives on Accounting Vol 22, 6, 2011, 533–549 Accesible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.cpa.2011.06.004 7 Cornejo Ovalle M. MECANISMOS DE DISTRIBUCIÓN DEL SISTEMA DE PAGO CAPITATIVO: Revisión de algunas experiencias internacionales TESINA Master en Salud Pública 2007-2008 Universidad Pompeu Fabra julio de 2008. Accesible en: http://www.consorci.org/accessos-directes/servei- destudis/documents-sepps/Marco%20Cornejo_2008_%20Mecanismos%20distribucion%20sistema%20pago%20- Master.pdf 8 Vergés, Joaquim. La eficiencia comparativa Empresa Pública vs. Empresa Privada: Evidencia empírica. Versión abril 2011. Accesible en: http://webs2002.uab.es/jverges/pdf%20GEP&R/Eficiencia%20comparativa%20Empresas%20Publicas%20vs%20Privadas ,%20.pdf 9 Arenas CA y Junta Directiva SEDISA. Declaración de Sedisa sobre las reformas en el Sistema nacional de Salud en España 2013. Revista SEDISA Siglo XXI, nº 28, febrero 2013. Accesible en: http://sedisasigloxxi.es/spip.php?mot30 10 IASIST. Evaluación de resultados de los Hospitales en España según su modelo de gestión. 2012. Accesible en: http://www.iasist.com/files/Modelos_gestion_0.pdf 11 Ministerio de Sanidad. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2008: Comunidad Valenciana. Accesible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/informeAnual2008/ComunidadValencianaSNS2008. pdf