9. Anestesia

INTRODUCCIÓN A LA ANESTESIA EN PEQUEÑOS ANIMALES. CARLOS PIEDRAHITA M.V. Esp. Fundaci ó n Universitaria San Mar í in.

Revisar… Evaluaci ón preanestesica. Blog.

INTRODUCCIÓN
Nuevos medicamentos.
Disponibilidad y costo de algunos medicamentos.
Mayor acceso diario a mayor número de medicamentos.

INTRODUCCIÓN.
El Médico Veterinario desea que con medicamentos de bajo costo, de propiedades farmacológicas definidas, y disponibles en nuestro medio, se puedan llevar a cabo procedimientos anestésicos adecuados, que al mismo tiempo provean una adecuada estabilidad cardiovascular y respiratoria.

CONCEPTOS
Anestesia quir úr g ica no es equivalente a paciente que no se mueve
Anestesia quir úr gica es equivalente a paciente que es insensible al estímulo producido durante el procedimiento, lo cual es vital desde el punto de vista ético.

CONCEPTOS BÁSICOS.
ANESTESIA BALANCEADA: Uso de una combinación de medicamentos que provean, durante el tiempo anestésico, analgesia, sedación e hipnosis (inconsciencia)
Reducir al máximo las dosis de inducción y anestesia de los agentes hipnóticos inyectables e inhalados.
El uso de anestésicos locales puede considerarse como una técnica analgésica, que en algunas ocasiones obviaráel uso de otros anestésicos

NINGUN PACIENTE DEBE SER
ANESTESIADO SIN TENER ABIERTA
UNA V IA INTRAVENOSA Y UNA V IA
AEREA

APNEA
Verificar que no exista arresto cardiaco.
Ventilaci ó n asistida.
Responsable de profundidad anestésica.
Respiración asistida hasta que el paciente respire espontáneamente.

MONITOREO.
Durante la anestesia se pueden presentar todo tipo de problemas
Hipoventilación (esto no es equivalente a apnea; el paciente puede estar respirando, pero puede estar haciéndolo de manera inadecuada)
Arritmias cardiacas que en algunos casos (contracciones ventriculares prematuras) pueden llegar a fibrilación ventricular y muerte
Períodos severos de hipotensión que pueden llevar a colapso cardiovascular

HIPOTERMIA
Otro problema que debe ser controlado adecuadamente
Uso de mantas eléctricas (teniendo cuidado de no quemar al paciente!)
Administración de soluciones tibias

FACTORES DE RIESGO Y PROTOCOLOS ANESTÉSICOS

CLASIFICACIÓN ASA.
ASA I: Pacientes sanos. Castración
ASA II: Pacientes con enfermedad sistémica leve. Geriátricos, Fracturas simples
ASA III: Pacientes con enfermedad sistémica moderada. Enfermedad renal cronica, anemia
ASA IV: Pacientes con enfermedad sistémica que amenaza la vida. Uremia, diabetes, dilatación gástrica.
ASA V: Pacientes que no se espera sobrevivan en 24 horas
ASA VI: Pacientes donantes.

PROTOCOLO
Condición del paciente
Duración del procedimiento.
En la medida de lo posible utilizar sólo restricción física para llevar a cabo procedimientos diagnósticos

FARMACOLOGIA ANESTESICA. CARLOS EDUARDO PIEDRAHITA VADON. MV. Esp. Fundaci ón Universitaria San Martín.

Anestesia. Sin sensibilidad.
Estado reversible de depresi ón del SN, caracterizado por perdida de:
conciencia (hipnosis).
Sensibilidad ( analgesia).
Actividad refleja (Proteccion neurovegetativa)
Motilidad (Relajacion muscular)

El manejo razonable de los preanestesicos, anestésicos generales y locales, resulta indispensable para el MV, por razones técnicas y éticas.

Anestesia general

Grado de depresión reversible de la corteza cerebral, del cerebelo, de la medula espinal y el bulbo raquídeo, llegando a la depresión de las funciones espinales sin llegar a la depresión bulbar.

Preanestesia.
Anestesia
Postanestesia.

Pre-anestesia.
Fase de evaluación.
Fase de restablecimiento.
Fase de premedicación o anestesia basal.
Sedacion.
Disminuir secreciones.
Disminuir tasa metabólica.
Facilitar inducción anestésica.
Disminuir excitación y reflejos.
Reducir dolor.

anestesia
Analgesia.
Sueño.
Relajacion muscular.
Abolición de los reflejos.
No hay ningún fármaco capaz de producir todos los efectos anteriores.

Postanestesia.
Recuperación.
Convalecencia.

MEDICAMENTOS

PREANESTESICOS
Anticolinergicos.
Tranq. Mayores.
Tranq. Menores.
Agonista receptores 2  .

PREANESTESICOS.
ANTICOLINERGICOS.
Bloquean receptores muscarinicos.
Disminuyen secreciones.
Midriasis, rel. Musculatura lisa.
Atropina. 0,02-0,04 mg/K

TRANQUILIZANTES MAYORES / NEUROLEPTICOS.
Ejerce modificaciones en el cerebro.
NO tiene fectos hipnóticos.
Depresores del SNC.
Actúa como antagonista competitivo de
Dopamina.
Histamina.
Serotonina.
Fenotiazinicos.
Butirofenonas.

FENOTIAZINICOS.
Acepromazina
P. 0,02-0,2 mg / K IM, SC, IV
G. 0,02-0,2 mg / K IM, SC, IV
BUTIROFENONA
Azaperona
Stresnil (cerdos)

TRANQUILIZANTES MENORES O ANSIOLITICOS.
Se fija al SNC, efecto relajante muscular e hipnotizante.
Benzodiacepinas.
Diazepam
P y G. 0,3 - 0,5 mg/K SC, IM, IV.
Midazolam.
P y G. 0,1 - 0,25 mg /K IM, IV

TRANQUILIZANTES AGOSNISTAS DE RECEPTORES 2  .
Estimulan los receptores 2  presinapticos, disminuyendo la liberación de catecolamina inhibiendo conducción motora.
Relajacion muscular, sedacion, analgesia.
Xilacina. P y G. 0,2 - 2 mg/K IM, IV.
Medetomidina. P y G. 0,01 - 1 mg/K IM, IV

ANESTESICOS INTRAVENOSOS

Barbitúrico.
Disociativo.
Propofol.

BARBITURICO.
Depresi ó n del SNC.
Redistribuci ón.
Causa depresión respiratoria.
Incrementa FC.
Produce hipnosedación, relajación muscular, no es analgésico, diminuye presión IC.

Atraviesa barrera placentaria.
Tiopental sodico.
P 10-25 mg/K IV
G. 5-10 mg/K IV.
Pentobarbital sodico.
P y G. 10-30 mg/K IV.

KETAMINA
Antagonista de receptores glutamato. NMDA. Bloque transmisión neuronal de serotonina, dopamina y NA. Causando disociaci ón de la actividad del SNC.
Produce analgesia.

Aumento del gasto cardiaco y la PA.
Aumenta presión craneana.
Aumenta secreciones, salivación y actividad del músculo esquelético.
P. 5 -20 mg/K IM, IV.
G. 2-25 mg/K IM, IV

PROPOFOL
Rápido, corta duración, no acumulativo, recuperación rápida.
Deprime SNC, incrementando GABA.
Altera respiración.
Depresor del SNC, no analgésico.
Seguro.
P y G. 2-5 mg/K IV (Ind)
Mant 0,3 mg/K/min

ANALGESIA

ANALGÉSICOS NARCÓTICOS

GENERALIDADES
Los receptores de los opiáceos se localizan en cerebro, médula espinal, plexo mió entérico del aparato digestivo, corazón, riñones, glándulas adrenales y cápsulas articulares

Los opiáceos actúan en el sistema nervioso central de tres modos:
1. Supresión de la transmisión del dolor en el asta posterior
2. Bloqueo de las aferencias somatosensitivas a nivel supraespinal
3. Activación de las vías inhibitorias ascendentes

Sulfato de morfina
Prototipo de narcóticos agonistas
Produce analgesia y cierto grado de sedación
Su uso como preanestésico se limita en general a los caninos
Estimula el vómito
Puede causar la liberación de histamina tras su aplicación intravenosa

Oximorfona
Narcótico agonista con potencia 10 veces superior a la de la morfina, con duración de acción similar
Si se administra al final de la cirugía se produce un retardo en la recuperación anestésica
No causa liberación de histamina
Puede producir depresión respiratoria cuando se administra durante la anestesia

Citrato de fentanil
Narcótico agonista sintético con potencia 100 a 150 veces superior a la de la morfina
Analgésico de elección para uso intraoperatorio
Los efectos secundarios más importantes son la bradicardia y la disminución de la presión arterial.
Puede aparecer un cuadro de psialorrea y defecación espontánea
No se recomienda su uso en gatos

Butorfanol
Narcótico agonista-antagonista
Efecto antitusivo potente
Causa sedación moderada
No causa liberación de histamina

ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO
Reconocer cuando no se debe usar.
Reconocer y manejar los efectos colaterales.
Bradicardia.
De presión respiratoria.
Rigidez muscular.
Reconocer si los efectos son relacionados con la dosis.
Fenotiazina.
Alfa 2 agonistas.
Barbitúricos.

NO es indispensable administrar atropina a todos los pacientes
El Xilazine , el Tiopental y el Halotano son arritmogénicos, una dosis de 0,022 mg/kg IV puede estar indicada, debido a su efecto anti-arrítmico

El Xilazine, el Tiopental y el Halotano, sensibilizan al miocardio a los efectos arritmogénicos de las catecolaminas
En pacientes sanos esto no constituye un gran problema, en pacientes con enfermedades subyacentes puede ser letal

Práctica privada: Xilazine y Ketamina en dosis altas.
Existen reportes que indican que esta combinación puede inducir isquemia al miocardio y muerte súbita, tanto durante como después del procedimiento, incluso en pacientes sanos
Usar el Xilazine en dosis bajas
Todos los alfa-2 agonistas producen depresi ón marcada del miocardio y se recomienda su uso exclusivamente en animales sanos.

Es muy frecuente que los pacientes inducidos con Propofol o Tiopental presenten apnea inmediatamente después de la inducción
Ventilación asistida por el tiempo que sea necesario (2-5 minutos), hasta que empiecen a respirar espontáneamente de nuevo.

PACIENTES ADULTOS SANOS
Animales desde los 5 meses hasta los 6 años de edad
Riesgo anestésico es mínimo
Posibilidades anestésicas casi ilimitadas
El protocolo a utilizar depende principalmente del procedimiento Qx.

ACEPROMACINA
Vía intramuscular, con el fin de minimizar su efecto hipotensor
30 minutos antes de administrar los demás medicamentos,
Buena tranquilización pero no produce analgesia
Es excelente en pacientes jóvenes y sanos, pero se debe evitar en pacientes viejos y/o con predisposición racial (Bóxer)

TIOPENTAL
Agente hipnótico que no produce analgesia
Produce acumulación y recuperaciones prolongadas
Es aconsejable evitarlo en gatos, aunque su uso no estáestrictamente contraindicado

KETAMINA
Agente disociativo con un buen efecto analgésico (
Seguro, pero no provee hipnosis

HALOTANO - ISOFLUORANO
Los agentes anestésicos inhalados son irremplazables para llevar a cabo un adecuado y seguro mantenimiento anestésico
Su uso es costo-efectivo, y en este sentido la limitante es el costo inicial de adquisición del equipo de administración.
Sensibiliza al miocardio a los efectos arritmogénicos de la epinefrina
En general, los anest ési cos inhalados producen una depresi ón cardiaca y respiratoria dependiente de la dosis utilizada

PROPOFOL
Alquifenol.
Agente hipnótico n o barbitúrico.
No provee analgesia.
Rápido metabolismo y ausencia de efectos acumulativos.

Biopsias de piel
Drenaje de abscesos
Sutura de heridas
Castraciones en gatos
Anestesia de corta duración (máximo 30’)
Rápida recuperación
PROCEDIMIENTOS CORTOS, SUPERFICIALES Y POCO DOLOROSOS

Procedimientos cortos Pacientes ASA I – ASA II

Xilazine
Induce arritmias cardíacas
Depresor severo del miocardio
Utilizar únicamente en adultos sanos
No cachorros
No pacientes geriátricos
Atropina como antiarrítmico y para contrarrestar a bradicardia

KETAMINA
Agente disociativo, NO anestésico
Buena estabilidad cardiovascular, pero tener cuidado al usarlo en animales geriátricos
Buen efecto analgésico pero de corta duración

Tranquilizante menor sin efecto analg és i co
Buena estabilidad cardiovascular y es especialmente ú i l en pacientes pedi át ricos, geri át ricos y cr ít i cos
Evita los efectos indeseables de la Ketamina
DIAZEPAM
No usar en:
Cachorros
Pacientes traumatizados
Razas como el Greyhound
Evitar en:
Pacientes geriátricos

Procedimientos cortos, superficiales y poco dolorosos Pacientes ASA III –ASA IV

Zoletil 50®
50 mg/ml de la combinación
3-7 mg/kg IM, IV
Consideraciones
Combinación anestésica segura
Evitar repetir las dosis
Efectos colaterales marcados
BENZODIAZEPINA + DISOCIATIVO Tiletamina + Zolazepam

No representan un riesgo anestésico tan alto como los pediátricos.
La función hepática, cardiaca y/o renal puede encontrarse comprometida, debido al proceso “normal” de envejecimiento
PreQx.
Creatinina
ALT
PACIENTES GERIÁTRICOS (>7 AÑOS DE EDAD)

PACIENTES GERIÁTRICOS (>7 AÑOS DE EDAD)

Excelente estabilidad cardiovascular y respiratoria
Muy bajo costo
ACCEQUIBLES
Fondo Nacional de Estupefacientes
Comvezcol
NARCÓTICOS

Llevar a cirugía en el mejor estado posible
Rehidratación
Accidentes intestinales
Piómetras
Traumas (p.ej. hernias diafragmáticas)
A todos los pacientes traumatizados, así parezcan sanos (especialmente los fracturados), se les debe practicar un ECG
PACIENTES CON ENFERMEDADES CONCOMITANTES

CONDICIONES ESPECIALES
Aspectos generales
Evitar alfa-2 agonistas, fenotiazínicos y barbitúricos
Evitar disociativos
Trauma craneoencefálico
Trauma ocular / condiciones oculares
Miocarditis traumática (que se manifiesta con contracciones ventriculares prematuras).
Retrasar la cirugía al menos 48 horas

CONDICIONES ESPECIALES
ASPECTOS GENERALES
Llevar a cabo exámenes paraclínicos de acuerdo con la condición del paciente
ECG
ALT
BUN / Creatinina
Hto / PPT
PACIENTES TRAUMATIZADOS Es mucho más importante estabilizar al paciente que tomar una radiografía !!!

PACIENTES TRAUMATIZADOS
No usar
Alfa-2 agonistas
Arritmias cardíacas
Depresión del miocardio
Barbitúricos
Arritmias cardíacas
Depresión del miocardio

Combinación en la misma jeringa
Atropina (0.022 mg/kg, IM)
Xilazine (0.25 mg/kg, IM)
Ketamina HCl (5 mg/kg, IM)
Continuar con
Otra dosis igual
Bolos de Tiopental (2 mg/kg, IV)
(Halotano -Isoflurano)
PACIENTES AGRESIVOS PACIENTES ASA I – ASA II

Combinación en la misma jeringa
Midazolam (0.5 mg/kg, IM)
Ketamina HCl (5 mg/kg, IM)
Continuar con
Otra dosis igual
Bolos de Propofol (2 mg/kg, IV)
(Halotano -Isoflurano)
PACIENTES ASA III – ASA IV PACIENTES AGRESIVOS

Espacio lumbosacro
Lidocaína sin epinefrina o Bupivacaína
1 ml de solución anestésica por cada 10 cm de columna
Lidocaína (5 mg/kg) y Bupivacaína (0.25 mg/kg)
CESÁREAS La anestesia siempre es un gran riesgo para los cachorros ANESTESIA EPIDURAL

Un ayudante debe permanecer siempre en la cabeza del paciente con el fin de disminuir el stress y ayudarlo a mantener en posición durante el procedimiento quirúrgico
El animal puede perder la sensibilidad y la actividad motora en los miembros posteriores, pero en el momento de incidir la cavidad abdominal, se presenta dolor
CESÁREAS ANESTESIA EPIDURAL

Cachorros
Naloxona sublingual
Doxapram
CESÁREAS
Anestesia general de la madre
Deprime los cachorros

ANESTESIA GENERAL INTRAVENOSA

CONSIDERACIONES GENERALES
Necesidad mínima de equipos
Acceso directo al SNC
Disponibilidad de agentes y técnicas
Económica
Los agentes no son explosivos
Inducción suave y rápida
VENTAJAS

DESVENTAJAS
La duración de su efecto depende de la distribución, metabolismo y excreción del medicamento
Variaciones en la respuesta individual de un paciente a una dosis en particular
Acumulación del medicamento al usar dosis repetidas, lo cual prolonga la recuperación
No es recomendable en animales en gestación, muy jóvenes o muy viejos

VIAS DE ADMINISTRACION
Generalmente es preferible administrarlos vía IV
Algunos agentes pueden ser administrados vía SQ, IP, PO o vía rectal
Los resultados son menos predecibles
Es recomendable usarlos únicamente para la inducción y reservar el mantenimiento anestésico para los anestésicos inhalados

ANESTESIA CON BARBITURICOS
Barbitúricos comúnmente usados
Fenobarbital sódico
Oxibarbitúrico de acción larga
Pentobarbital sódico (Penthal®)
Oxibarbitúrico de acción corta
Tiopental sódico (Pentothal®)
Tiobarbitúrico de acción ultracorta

CARACTERISTICAS QUIMICAS GENERALES
Sales de sodio
Solubles en agua o SSF
Altamente alcalinos –pH tiopental 10.5
Son muy irritantes para los tejidos si son inyectados perivascularmente y pueden causar necrosis y caída de los tejidos (se debe infiltrar con lidocaína y SSF en caso de infiltración)

MECANISMO DE ACCION
Deprime las respuestas polisinápticas en el SNC
Disminuye la liberación de neurotransmisores
Efecto sobre el GABA
Deprime el sistema de activación reticular
Deprime la transmisión en el sistema nervioso simpático

Usos clinicos Tiopental
Solo o en combinación con otros agentes para la inducción de la anestesia general.
Puede ser usado solo para procedimientos cortos (No recomendado!!!)
Si se administran dosis repetidas, la recuperación se puede prolongar debido a la saturación de los sitios de redistribución y/o vías metabólicas

Usos clínicos
No provee analgesia
Se necesita una anestesia muy profunda para lograr niveles adecuados de anestesia en procedimientos dolorosos
Usualmente es administrado a efecto
En dosis bajas se pueden observar reacciones adversas como excitación
Bajo margen de seguridad

Efectos cardiovasculares
Arritmogénico
Sensibiliza el miocardio a las catecolaminas
Frecuentemente se presentan arritmias de diferentes tipos
Asístoles ventriculares –Bigeminismo
Las arritmias usualmente desaparecen con soporte ventilatorio
Acidosis favorece la presentación de las arritmias
Estabilizar el animal antes de la anestesia

Disminuye la presión sanguínea
Este efecto es marcado cuando se administra en dosis excesivas o repetidamente durante la anestesia
Disminuye la contractilidad cardiaca
Es muy peligroso usarlo solo en animales debilitados

Efectos pulmonares
Deprimen la respiración!
Una apnea transitoria es común después de la inducción
Se debe estar preparado para realizar ventilación asistida
Tiene un efecto aditivo con otras drogas
depresoras de la respiración

Efectos sobre otros sistemas
Disminuye la motilidad del TGI
Efecto mínimo sobre el riñón
Secundario a los cambios en la presión arterial
Efecto mínimo sobre el hígado
Puede haber inducción enzimática con dosis repetidas
Otros efectos secundarios a los cambios en la presión arterial
Cruza rápidamente la placenta
Depresión cardiorrespiratoria en el feto.

Absorción destino
El pentobarbital toma 5-10 minutos para alcanzar su efecto pico después de una administración intravenosa
El tiopental toma 15-30 segundos para obtener el mismo efecto
La recuperación completa tarda mucho más que la duración de la actividad
Destino
Metabolismo hepático y excreción renal
La cantidad de medicamento acción (no ionizado, no unido a proteínas) aumenta con hipoproteinemia y acidosis –reducir dosis.

Interaccion con otros medicamentos
Los efectos son aditivos con otros medicamentos anestésicos
Reducir dosis
Otros medicamentos que se unan a proteínas pueden aumentar su actividad
Ej. Fenilbutazona

resumen
Ventajas
Economía
Disponibilidad
“ Bien conocidos”
Desventajas
Bajo índice terapéutico
Irritantes a los tejidos
Algunos son controlados
Recuperaciones tormentosas y/o prolongadas
Usar premedicación
Usar con cuidado en pacientes debilitados

Anestesia intravenosa con no barbituricos
Propofol (Diprivan®)
Aprobado para el uso en humanos en 1989, y en perros en 1997
Es de gran aceptación en anestesia humana y veterinaria
No es soluble en agua: Solubilizado en una solución de aceite de soya al 10%, glicerol al 2.25% y fosfatido de huevo purificado al 1.2%, que le da su color blanco
El vehículo es un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano

caracteristicas
Propofol
Rápido comienzo de acción (segundos)
Corta duración (5-15 minutos)
No acumulativo (rápido metabolismo y redistribución)
Recuperación rápida, suave y completa en minutos

Efectos adversos.
Hipotensión
Depresión respiratoria
Bradicardia ocasional
Igual a los barbitúricos, pero de duración más corta y sin efectos acumulativos

Propofol
Es relativamente costoso
Puede ser usado como agente de inducción, o mantenimiento de procedimientos cortos
Útil para cirugías ambulatorias

Anestesia disociativa.
Agentes disponibles:
Ketamina (Imalgene®, Ketamina 50®)
Tiletamina (Zoletil 50®)
Acción anestésica
Produce amnesia, analgesia superficial y catalepsia
Altera la entrada de estímulos del sistema nervioso periférico a la corteza cerebral (“disocia la corteza del resto del cuerpo”)
Algunas áreas del cerebro muestran depresión, mientras que otras son activadas (hiperacusia)
Se pueden observar convulsiones

Aumento en la frecuencia cardiaca
Aumento de la presión sanguínea
Aumenta la contractilidad cardiaca y gasto cardíaco
Esto se debe a la liberación endógena de catecolaminas (pueden observarse efectos negativos en pacientes debilitados)
Mínima sensibilización a las arritmias
cardíacas inducidas por catecolaminas

Efectos respiratorios.
Depresión respiratoria leve
Apnea transitoria si es combinada con otros medicamentos
La combinación Tiletamina-Zolazepam (Zoletil 50®) es la que tiene más tendencia a producir apnea
Se puede observar un patrón respiratorio
apnéustico

Efectos en otros organos y sistemas.
Efectos mínimos en otros sistemas
Cruza la placenta y puede deprimir el feto
Rigidez muscular
Aumento en la presión intracraneana e intraocular
Pueden producir salivación

Usos clinicos
Restricción química
Cirugía menor y SUPERFICIAL
Inducción anestésica
Muy usados en gatos
Buena absorción IM
Deben ser usados en combinación con otros
medicamentos que controlen los efectos
adversos

problemas
Convulsiones
Son más comunes en perros que en gatos. Pueden ocurrir incluso 24 horas post anestesia
Se pueden prevenir con benzodiazepinas
Rigidez muscular
Muy pobre analgesia visceral
Recuperaciones tormentosas(se pueden controlar usando otros sedantes o tranquilizantes)

Duracion del efecto
La duración del efecto es variable, dependiendo de la dosis, ruta, y otros medicamentos administrados
Usualmente proveen un período relativamente corto de anestesia (15-30 minutos), con una recuperación de 2-3 horas
Los efectos anestésicos y adversos son mucho más marcados con la combinación Tiletamina-Zolazepam (Zoletil 50)

Absorcion y metabolismo.
Rápidamente absorbidos por vía IM, SC y por las membranas mucosas
En el canino la recuperación se debe a redistribución y metabolismo hepático
En el gato el medicamento es excretado sin cambio por la orina
Excreción es prolongada por enfermedad renal

NEUROLEPTOANALGESIA
Combinación de un opiáceo/opioide con un alfa 2 agonista
Puede ser usada para proveer un plano superficial de anestesia, o para inducción
Los efectos colaterales de cada medicamento son menos severos debido a que las dosis usadas son menores (sinergismo en su acción, pero no en sus efectos adversos)
Puede ser usada para pacientes debilitados o geriátricos

AGENTES USADOS.
Medetomidina + Buprenorfina
0.5 mg/m2+ 10 μgr/kg
Muy buen efecto
Suturas de piel
Drenaje de abscesos
Butorfanol + Xilazine
Morfina + Xilazine

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9. Anestesia

by CARLOS PIEDRAHITA on Feb 23, 2009

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